Текст книги "Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией"

Практическое задание

Заполните в группе таблицу (прил. 3) для клиента с конкретным случаем заболевания (дезадаптации).

1.3. Образовательные программы в практике социально-психологической помощи

Наиболее широкое распространение в рамках социально – психологической реабилитации получили психообразовательные программы. Но мы считаем, что более правильно (с клинической точки зрения) говорить не только об обучении клиентов, но и в целом о создании образовательно-реабилитационной среды.

Понятие «психообразование» (psychoeducation) занимает сегодня особое место в структуре реабилитационных мероприятий, это поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, предусматривающих информирование клиента и его родственников о психической дезадаптации и их обучение методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболеваний (например, игровой зависимости).

Психообразование включает обучение клиентов и их социального окружения, тренинги, создание особых условий в лечебном учреждении, домах временного пребывания и непосредственно дома. Таким образом, психообразование можно понимать как часть медико-психолого-педагогической реабилитации, которая, в свою очередь, подчиняется базовым законам образования.

Важность проблемы создания образовательно-реабилитационной среды в научно-исследовательском плане дополняется ее актуальностью в клинико-прогностическом отношении при условии раннего комплексного терапевтического вмешательства и дальнейшего ведения этих пациентов в наименее ограничительных условиях. Последнее предполагает значимый организационный аспект данной проблемы (И. Я. Гурович, А. С. Дороднова, J. D. Addington, Н. Jackson, Р. D. McGorry)[25]25
  Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: Медпрактика-М, 2004; Addington J., Addington D. Early intervention for psychosis: the Calgary Early Psychosis Treatment and Prevention Program // Canadian Psychiatric Association Bulletin. 2001. Vol. 33. P. 11–13; McGorry P. D., Jackson H. J. The recognition and management of early psychosis. N. Y.: Cambridge University Press, 1999.


[Закрыть].

Работы зарубежных исследователей свидетельствуют об эффективности разработки программ оптимизации психосоциальной помощи психически больным в США (F. К. Judd, А. В. Santos, М. Stout, М. О. Wagenfeld, Е. Yurkovich), Германии (F. М. Bocker, Т. W. Kallert, М. Leisse) и Австрии (U. Meise). Так, А. В. Santos показал, что благодаря этой программе количество дней стационарного лечения в год уменьшилось на 79 %, количество госпитализаций – на 64 %, средняя продолжительность одной госпитализации – на 75 %. Стоимость лечения удалось снизить на 52 %. Таким образом, мы видим, что социально-психологическая работа существенно дополняет и усиливает клиническую (лечебную) работу.

Результаты двухлетнего катамнеза клиентов, участвовавших в «интегративной» психосоциальной программе в течение двух лет в Дании, показали существенные различия экспериментальной и контрольной групп по следующим показателям: позитивные симптомы, общий уровень когнитивного и аффективного функционирования и в особенности негативные симптомы (Н. Jeppesen, A. Thorup). Интенсивная групповая семейная социально-психологическая помощь эффективнее групп поддержки – по результатам катамнеза (18 месяцев) наблюдалось более строгое поддержание больными медикаментозного режима и меньшая выраженность у них психотических симптомов (Т. L. Patterson).

В зарубежной литературе имеются указания на предпочтительность раннего включения поддержки на дому в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий уже на этапе становления терапевтической ремиссии, в том числе и в случае рецидивирования (G. A. Hinrichsen, L. Tennakoon, М. Zhang). Одновременно с этим различными исследователями высказывается суждение о необходимости раннего предоставления психообразовательных программ родственникам клиентов.

У лиц с самыми различными формами социальной дезадаптации, включая и психотический уровень, и членов их семей имеется высокий уровень потребности в медицинской информации, отражающей вопросы психических расстройств, основных и побочных действий лекарственных препаратов, а также необходимости обучения навыкам совладания со стрессом и болезнью. Одновременно существует выраженное в большей или меньшей степени сопротивление членов семьи части доносимой им информации.

Ресурсосберегающий эффект психосоциальной помощи показан как в условиях социума (И. Я. Гурович, G. Thorni-croft[26]26
  Гурович И. Я. Реформирование психиатрической помощи: организационно-методический уровень // Материалы XIV съезда психиатров России. М.: Медпрактика-М., 2005. С. 49–50; Thornicroft G., Tartsella М. What are the arguments for community based mental health care? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, Health Evidence Network, 2003.


[Закрыть]), так и в больничных условиях (М. I. Herz, В. D. Stein, Y. Z. Weng).

Качественная образовательно-реабилитационная среда является основным условием эффективности реабилитационных и образовательных процессов. Из множества определений понятия «среда», данных в исследованиях, наиболее полно в контексте исследуемой нами темы, на наш взгляд, отражает сущность этого понятия определение, предложенное Л. И. Новиковой, понимающей под средой окружение, которое человек воспринимает, на которое реагирует, с которым вступает в контакт, взаимодействует.

Дополняя такое понимание образовательной среды, Г. А. Ковалев рассматривает три ее области: физическое окружение (архитектура здания, предметы, мебель); человеческие факторы (личностные особенности, статусы и роли субъектов и т. д.); программа обучения (деятельностная структура, стиль преподавания и др.)[27]27
  Ковалев Г. А. Субъективная оценка студентами образовательной среды вуза: дне… канд. пед. наук. М., 2000.


[Закрыть].

Систематизируя содержание понятия «образовательная среда», О. Ю. Мондонен показывает, что она представляет собой совокупность следующих компонентов: информационного, социального и технологического[28]28
  Мондонен О. Ю. Влияние образовательной среды педагогического колледжа на профессиональное самоопределение студентов // Аналитика культурологии. 2010. № 15. С. 73–79.


[Закрыть].

Мы согласны с приведенными выше результатами исследований и считаем, что все они в полной мере относятся и к образовательной среде лиц с социальной дезадаптацией. При этом отмечаем, что все компоненты образовательной среды должен объединять, увязывать в единое пространство именно реабилитационный компонент, поскольку, как уже отмечалось ранее, образование лиц с психическими расстройствами должно носить реабилитационный характер.

Проанализируем условия эффективности образовательно-реабилитационной среды. О. Ю. Мондонен принципиальным показателем качества образовательной среды считает способность этой среды посредством предоставляемых возможностей обеспечивать удовлетворение всего иерархического комплекса потребностей всех субъектов образовательного процесса, создавая таким образом соответствующую мотивацию их активности. Нужно отметить, что у лиц с социальной дезадаптацией потребности не всегда носят социально одобряемый характер. Поэтому необходимо говорить о реализации тех потребностей, которые действительно способны обеспечивать социальную адаптацию личности.

Применительно к процессу реабилитации лиц с психическими расстройствами условиями эффективности образовательно-реабилитационной среды нам представляются следующие:

– развитие всех аспектов личностного потенциала лиц в условиях дефицитарных состояний;

– соблюдение преемственности и единства образования (больница – дом временного пребывания – семья);

– комплексный характер содержания образовательно-реабилитационных программ (т. е. включающий все аспекты влияния на личность, поведение клиента);

– дифференцированное воздействие на клиентов, имеющих разный характер и различную глубину социальной дезадаптации;

– сочетание групповой и индивидуальной работы;

– опора на ведущую форму общения (наиболее сохранную функцию).

Также можно выделить следующие принципы организации образовательно-реабилитационной среды:

– научный подход к содержанию и организации реабилитационных мероприятий;

– системность и последовательность мероприятий;

– сознательное и активное отношение обучающихся к образовательно-реабилитационному процессу (на практике это одна из самых сложных проблем);

– доступность процесса реабилитации (удобство времени, места, возможность коммуникаций);

– применимость на практике, выраженное прикладное значение проводимых мероприятий (клиент должен видеть, ощущать, понимать, насколько это возможно для него, что

– происходят реальные достижения и эти достижения применимы в повседневной жизни);

– широкое использование принципа наглядности в образовательно-реабилитационном процессе. Например, авторы рекомендуют в ходе занятий активно использовать простые схемы и графики;

– клиническая ориентированность образовательно-реабилитационного процесса. Для того чтобы реабилитационный процесс протекал наиболее эффективно, ряд авторов рекомендует проводить тщательный клинико-психологический анализ клиента.

Вопросы

1. Раскройте роль психообразовательных программ в практике реабилитации и социально-психологической помощи.

2. Дайте понятие образовательно-реабилитационной среды.

3. Каковы условия эффективности образовательно-реабилитационной среды?

4. Перечислите принципы организации образовательно-реабилитационной среды.

Задания

1. Подготовьте обучающую программу для клиентов с какой-либо конкретной формой дезадаптации, обоснуйте методику ее преподавания, содержание, опишите ожидаемый результат.

2. Используя таблицу «Преимущества и недостатки форм и методов обучения клиентов и членов их семей» (прил. 4), опишите, какие вы видите преимущества и недостатки при реализации образовательно-реабилитационных программ лиц с различными формами дезадаптации.

Глава 2
Когнитивно-поведенческая модель социально-психологической помощи

2.1. Основные понятия поведенческой модели социально-психологической помощи

Когнитивно-поведенческая модель реабилитации лиц с различными формами социальной дезадаптации (и пограничными нервно-психическими расстройствами в том числе) является синтезом и прикладным результатом объединения когнитивной психологии и бихевиоризма («поведенческой» психологии). Поэтому, чтобы понять сущность данной модели, кратко рассмотрим суть каждого направления.

Бихевиоризм как научное направление начинает свой путь в науке с 1913 г., когда американский исследователь Джон Уотсон опубликовал программную статью «Психология глазами бихевиориста». В этой работе он раскритиковал современную ему психологию, сосредоточенную на попытках понять внутреннюю природу мыслей, чувств и переживаний. Дж. Уотсон заявил, что психология должна быть отраслью естественных наук и опираться на объективные данные, которые можно измерять, наблюдать, регистрировать и, главное, подтверждать экспериментально[29]29
  Уотсон Дж. Б. Поведение как предмет психологии (бихевиоризм и необихевиоризм) // Хрестоматия по истории психологии / под ред. П. Я Гальперина, А. Н. Ждан. М.: Изд-во Моек, ун-та, 1980.


[Закрыть]. Весь мир субъективных человеческих переживаний он предложил рассматривать как некий черный ящик: интересны только стимулы «на входе» и реакция «на выходе», а как это происходит – неважно. Дж. Уотсон также считал, что ведущую роль в формировании личности играет обучение в широком смысле слова, а врожденные факторы ни на что не влияют.

Другим выдающимся теоретиком бихевиоризма был психолог, социальный философ, изобретатель и поэт Беррес Фредерик Скиннер. Он предложил значительно более сложные, чем у Уотсона, модели, объясняющие взаимосвязь стимулов и реакций. В середине XX в. благодаря работам Скиннера и его коллег бихевиоризм стал очень популярным.

Суть бихевиоризма сводится к изучению и коррекции именно поведения. И в этом его выдающийся вклад в психотерапию и реабилитацию, хотя идея бихевиоризма о превращении психологии в естественную науку о поведении организма потерпела крах, так как сам организм не вписывался в эту схему.

Широко известная в бихевиоризме связь «ситуация – реакция» характеризуется следующими признаками:

– исходный пункт – проблемная ситуация;

– организм противостоит проблемной ситуации как целое;

– организм активно действует в поисках выбора;

– организм «выучивается» определенному реагированию путем упражнения.

Сегодня в чистом виде мы уже не встретим бихевиоризма, он все более тесно смыкается с когнитивной психологией. По сути, они очень органично дополняют друг друга. В бихевиоризме от предмета исследования ускользает сознание, в когнитивной модели сознание (мышление) – доминирует.

Когнитивное направление в психологии ведет свое начало от идей классической гештальтпсихологии, а также теории поля К. Левина. Сущность когнитивистского подхода может быть охарактеризована как стремление объяснить социальное поведение за счет описания преимущественно познавательных процессов, характерных для человека. Главный акцент в исследованиях делается на процессе познания.

Итак, что представляет собой современная когнитивно – поведенческая модель социально-психологической реабилитации?

Одним из признанных идеологов этого направления является Аарон Бек – американский психотерапевт украинского происхождения. На основании когнитивной модели эмоционального расстройства по Аарону Беку были разработаны практически все рассматриваемые здесь методики западноевропейских авторов[30]30
  Beck А. Т. Cognitive therapy and the emotional disorders. N. Y.: International Universities Press, 1976.


[Закрыть].

Характерные черты этой модели:

– наши мысли о событиях и ситуациях влияют на наши эмоциональные и поведенческие реакции;

– эмоциональные расстройства, такие как тревога и депрессия, вызываются и поддерживаются ошибками или «перекосами» (суждениями, неадекватными реальности) в мышлении, что приводит к повторной негативной оценке событий и ситуаций;

– когнитивная терапия (так она называется в западноевропейском варианте, но мы можем говорить о социально-психологической помощи, консультировании, реабилитации) направлена на то, чтобы помочь клиенту научиться выявлять и корректировать такие ошибки в мышлении, а также оценивать события и ситуации более взвешенным, реалистичным и полезным образом;

– терапия (консультирование) проводится посредством структурированных, ограниченных по времени сеансов, разработанных в соответствии с возможностями клиента, и домашних заданий для закрепления навыков на практике;

– в процессе занятий формируется терапевтическое сотрудничество между специалистом (а также всеми членами полипрофессиональной команды) и клиентом, при котором клиент является равноправным и активным участником в совместном подходе к решению проблем;

– модель основана на индуктивных методах, т. е. стимулировании клиента к самостоятельному решению на основе полученных навыков;

– модель использует процесс совместного исследования и сократические вопросы с тем, чтобы выявить, исследовать и оценить ошибки мышления, поведения, вместо того, чтобы использовать убеждение, читать нотации или вступать в спор;

– задача терапии (консультирования, совместных занятий) – стимулировать изменения через процессы рациональной оценки, проверки действительности, реатрибуции, когнитивного реструктурирования, сопровождающиеся соответствующими увеличивающимися изменениями в поведении;

– модель определяет четкие, конкретные терапевтические проблемы (т. е. что конкретно должно улучшиться в личности клиента, его социальном поведении) и цели и регулярно отслеживает прогресс, используя обоснованные и надежные методы оценки (некоторые из методов оценки представлены в соответствующих приложениях);

– модель помогает клиенту развить независимые навыки самопомощи, позволяющие ему отслеживать, оценивать и корректировать неадекватные мысли, чувства и поведение.

В при л. 5—10 представлены некоторые методики, которые могут быть применены для наиболее качественной работы с клиентами.

Когнитивно-поведенческая модель оперирует преимущественно четырьмя типами понятий, имеющих отношение к социально-психологической реабилитации: схемы (schemas); правила; автоматические мысли; осознанные мысли и образы.

Схемы (schemas) – основные убеждения, которые воспринимаются человеком как правда о себе, окружающих и мире в целом, которая не подвергается сомнению. Например: «Я – неуспешный работник, поэтому все хотят от меня избавиться. Наверняка и на новой работе меня уволят». Схемы влияют на то, каким аспектам ситуации уделяется внимание, как оценивается ситуация и как она откладывается в памяти. Схема обычно приводит к тому, что оценка событий согласуется с этой схемой и поддерживает ее. Согласно данной модели предполагается, что разные люди могут по-разному интерпретировать одни и те же события и реагировать на них по-разному, потому что на их мышление влияют разные схемы.

Схемы можно вывести на основе правил, применяемых человеком в жизни, а также на основе конкретных мыслей и чувств, переживаемых человеком в конкретных ситуациях, т. е. можно выявить определенную закономерность между ними, а следовательно, с высокой долей вероятности прогнозировать поведение клиента.

Считается, что опыт, полученный в детстве, влияет на развитие схем, хотя дальнейший жизненный опыт может вызвать их изменение. Генезис схем может сопровождаться значительным эмоциональным срывом. Таким образом, согласно данной модели работа со схемами должна быть особенно психологически асептичной. Хотелось бы обратить внимание, что в отечественной психологии это понятие можно было бы назвать стереотипами.

Правила – это личные принципы, которые управляют повседневным поведением человека и формируются как ответ на набор схем человека, т. е. предполагается, что это понятие более высокого порядка, чем схемы. Это стратегии или правила жизни, которые помогают человеку справляться в повседневной жизни на основе предположения, что схемы человека правильны. Правила выполняют роль стандартов, по которым оценивается компетентность, качество функционирования и собственная значимость; мы можем не осознавать тех предположений, опираясь на которые мы функционируем.

Например, девочка подросток может иметь правило прибирать свою комнату каждые выходные. И на основании этого считать, что все, кто так не делает, – грязнули.

Автоматические мысли – это наши непосредственные комментарии и оценки ситуации, они могут сопровождать более осознанные мысли и образы и не всегда осознаются. Предполагается, что автоматические мысли могут вызывать острый дистресс; и тем не менее их может быть трудно оценить и сознательно исследовать. В отечественной психологии это также может быть аналогом понятия «стереотип». Например, один из авторов столкнулся с таким случаем: молодой человек 35 лет, считая себя неуспешным, отказывался от знакомства с женщинами. Он мотивировал это следующим суждением: «Всем женщинам нужны успешные люди, таких как я они рано или поздно бросают». На основе этого суждения и, конечно, преморбидного личностного фона у этого молодого человека развились достаточно стойкие дезадаптивные модели поведения.

Осознанные мысли и образы сравнительно легко оцениваются, исследуются и фиксируются.

Рассматриваемая нами модель предполагает, что у человека постепенно накапливается негативный эмоциональный опыт. Негативный опыт (детства) – это события, отношения, условия проживания, которые имеют отношение к мыслям о себе, например: отрицание; пренебрежение; жестокое обращение; жесткая критика; недостаток похвалы, заинтересованности или теплоты; изгнание, несогласованное родительское воспитание (то выражение любви, то отвержение); критика и высмеивание интересов и мнений; придирчивость родителей к ребенку и принуждение его стараться еще более усердно; «отверженность» в классе.

Приведем примеры негативных схем и соответствующих им дисфункциональных предложений и спусковых факторов (спусковые факторы – это условия, которые инициируют какие-либо симптомы, проявления или особенности у клиента).

Негативные схемы – оценка достоинства, ценности, эффективности или уязвимости человека, например: я плохой; я никудышный; я глупый; я не такой уж хороший; я раним; людям нельзя доверять; мир опасен.

Дисфункциональные предположения – правила жизни или стратегии приспособления, когда схемы воспринимаются как правда, например: я всегда должен прежде всего учитывать интересы окружающих; если я буду говорить, что думаю, меня нигде не будут принимать; если я не буду делать все по самому высокому стандарту, я никогда ничего не достигну; никогда нельзя никому доверять свои секреты, иначе окружающие узнают о моих недостатках и отвергнут меня.

Спусковые факторы – ситуации, в которых жизненные правила нарушаются или могут быть нарушены, например: отвержение, возможность неудачи, невозможность контролировать ситуацию.

Негативные схемы: я слабый и уязвимый человек; люди будут пользоваться мной, когда захотят; люди всегда будут меня отвергать; мир полон опасностей и угроз.

Дисфункциональные предположения: я всегда должен быть начеку, чтобы избежать чего-то ужасного, что может произойти; я должен всегда и во всем проявлять полную компетентность, иначе люди подумают, что я дурак; если я не буду вести себя правильно, надо мной будут смеяться и мое положение пошатнется; если я испытываю беспокойство, это означает, что я себя не контролирую; тревога может свести меня в могилу.

Спусковые факторы: посещение собраний и конференций, на которых надо выступать; разговор с коллегами по работе, занимающими более высокую должность; участие в общественных мероприятиях; разговор с незнакомыми людьми; выход из дома.

Особую роль в когнитивно-поведенческеой модели социальной реабилитации играют исследования семей. Так, еще в 1949 г. Р. Лидс и Т. Лидс показали, что искажение родительских ролей («брачный перекос» и «брачный раскол») может вызвать нарушения в мышлении и поведении ребенка[31]31
  Lids R., Lids Т. The Family Environment of Schizophrenic Patients // American Journal of Psychiatry. 1949. Vol. 106, № 5. P. 332–345.


[Закрыть].

Дж. Бэйтсон полагает, что противоречивые высказывания («двойственные указания») родителей могут вызвать у ребенка развитие двойственных и нелогичных образцов мышления и общения[32]32
  Bateson G. Analysis of Group Therapy in an Admission Ward, United States Naval Hospital, Oakland, California // Social Psychiatry in Action / Ed. by H. A. Wilmer. Springfield, II, 1958.


[Закрыть].

В целом когнитивно-поведенческая модель социально-психологической помощи относится к поддерживающей, а не раскрывающей психотерапии. Выделяют несколько ее техник:

– систематическая десенсибилизация эффективна при социальных и сексуальных фобиях, менее эффективна при агорафобии с общим состоянием тревожности и депрессии;

– методики конфронтации (особенно при занятиях в группе) с вызывающими страх ситуациями эффективны при различных страхах и панических состояниях;

– тренинг социальной компетентности совершенствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях; показан как дополнительный метод при социальной фобии, ПТСР, депрессиях, шизофрении, алкоголизме;

– когнитивная терапия по А. Беку применяется при лечении депрессии, страхов, расстройств личности; ее эффективность выше эффективности психоанализа;

– методы релаксации показаны пациентам с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей; выявлена незначительная эффективность аутогенной тренировки по сравнению с другими релаксационными методиками.

Вот круг проблем клиентов, к которым наиболее эффективно может быть применима предлагаемая модель:

– проблемы в психоэмоциональной сфере:

– сниженная способность избегать опасности;

– нарушение мыслительной деятельности;

– эмоциональная неустойчивость;

– снижение вербальной коммуникации;

– неподчинение рекомендациям специалистов, игнорирование лечения;

– сниженная оценка собственного состояния здоровья;

– сниженная способность сообщать о своих потребностях;

– сниженная способность к самообучению;

– неспособность осознать происходящее.

Проблемы в социальной сфере проявляются:

– сниженной работоспособностью;

– социальной самоизоляцией;

– проблемами в сфере отношений;

– снижением индивидуальной адаптации к стрессовым ситуациям.

Этиологическими факторами этих проблем могут являться:

– неспособность к доверию;

– тревога панического уровня;

– возврат к более ранней стадии своего развития (инфантилизация);

– погруженность в себя в ущерб развитию продуктивной социальной активности;

– нереалистичность.

Подтверждающие признаки:

– разорванность ассоциаций;

– употребление неологизмов;

– «словесный салат»;

– ассоциации по созвучию;

– эхолалия;

– плохой глазной контакт (либо отсутствие контакта, либо постоянный взгляд в глаза другого человека, например, не являющегося собеседником).

Таким образом, когнитивно-поведенческая психология предложила нам вполне конкретную и действенную модель практической помощи.

Вопросы

1. Охарактеризуйте бихевиоризм как научное направление.

2. Раскройте основные положения когнитивного направления в психологии.

3. Дайте характеристику когнитивно-поведенческой модели социально-психологической реабилитации.

4. Что такое дисфункциональное мышление?

5. Приведите классификацию основных типов дисфункционального мышления, его особенности.

6. Приведите понятие спусковых факторов.

7. Что такое негативный опыт (детства)?