Текст книги "Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией"

2.2. Корректировка убеждений

Одной из частных технологий социально-психологической реабилитации является так называемая корректировка убеждений. Фактически речь идет о конкретных методах, которые медицинские психологи и специалисты по социальной работе реабилитационных учреждений могут применять в своей практике.

Прежде чем мы рассмотрим конкретные социально-психологические технологии, обратимся к наиболее распространенным проблемам, с которыми сталкиваются специалисты, начиная работать с клиентами.

1. Отсутствие осознания болезни (проблем). Клиенты не считают, что их поведение проблемно. Например, игра в компьютер много часов подряд не воспринимается как проблема. Или систематические конфиликты с близкими объясняются «их неспособностью понять» и т. и.

2. Отгороженность. Потенциальный клиент или человек, уже ставший клиентом, как бы отгораживается от своего проблемного опыта. Например, он может считать, что чрезвычайно длительное сидение за компьютером или постоянное предпочтение одиночества являются проблемой. Но эта проблема не имеет значения, так как на самом деле клиент успешный и хороший человек «в душе» и в любое время может прекратить свое увлечение (игру, одиночество и т. д.).

3. Недостаточно серьезное отношение к собственному проблемному поведению. Имеется осознание проблемы, но клиент считает, что такая ситуация является временной и решится, когда будет нужно.

Методики корректировки убеждений. Корректировка убеждений заключается в том, чтобы подвергнуть сомнению факты, лежащие в основе убеждений клиента, и провести поведенческие эксперименты для проверки убеждения. Для корректировки убеждений необходимо сформировать совместные терапевтические отношения и постараться избегать откровенной конфронтации.

Прежде чем приниматься за корректировку убеждений, важно получить ответ на вопрос, что значит для клиента сотрудничество. Конечно, прямой вопрос здесь вряд ли приемлем. Необходимо гибко использовать приоритетные, предваряющие консультацию вопросы, начиная беседу с клиентом. Например: «Как ваше настроение сегодня?», «Как вы чувствовали себя после вчерашнего занятия?».

Гибкость и деликатность специалиста играют существенную роль в развитии терапевтических отношений. Неотъемлемой частью стратегии корректировки убеждений является акцент на положительных сторонах клиента, на его достижениях. Простое отрицание неадекватных убеждений не поможет вовлечь клиента в терапевтические отношения и не заставит его изменить свои убеждения.

Цель корректировки убеждений заключается в том, чтобы помочь человеку совершать постепенные изменения в своих убеждениях вместо того, чтобы полностью отрицать бредовое убеждение.

Рассмотрим методики корректировки убеждений.

Непрямое опровержение. В самом начале работы можно использовать непрямое опровержение. Оно используется для проверки того, насколько человек готов подвергнуть сомнению свое убеждение.

Примеры вопросов для непрямого опровержения убеждений:

– Насколько вы уверены в том, что можете в любой момент прервать игру?

– Бывает ли, что вы прерываете игру тогда, когда вас просят об этом близкие?

– Что, если кто-то, кому вы доверяете, приведет вам факты, отрицающие ваше убеждение?

– Что должно произойти с вами, чтобы вы засомневались в своем убеждении (например, если клиент убежден, что ему вряд ли что-то или кто-то помогут преодолеть одиночество или другую проблему)?

Если специалист видит, что клиент перестает доверять, можно сказать, что даже подавляющее большинство научных совещаний проходит в виде дискуссий, где подвергаются серьезной экспериментальной проверке те или иные убеждения ученых.

Как вариант, предложите простой сценарий, который может вызвать сомнение человека в его убеждении, и оцените реакцию клиента. Если клиент ничуть не сомневается в своем убеждении, попробуйте применить периферийные вопросы, чтобы породить сомнение. Если человек отрицательно реагирует на попытку периферийных вопросов, тактично уйдите от темы беседы. Периферийные вопросы – это основной способ породить сомнение в достоверности. Они представляют собой процесс «совместного исследования», во время которого специалист задает вопросы, составленные так, чтобы помочь человеку исследовать его убеждение более подробно, понять содержание и смысл.

Примеры периферийных вопросов (клиент убежден, что он никому не интересен для общения):

– Пытались ли вы с кем-либо поговорить?

– На основании каких конкретно признаков вы решили, что с вами не желают общаться (вас игнорируют)?

Сократические вопросы. Хорошим дополнением непрямого опровержения являются сократические вопросы. Это бесконфронтационный метод, применяя который специалист напрямую не подвергает сомнению убеждения клиента и не вступает с ним в полемику по поводу рациональности его убеждений. Это процесс рациональной оценки разумности и логичности убеждений клиента.

Сократические вопросы направлены на исследование фактов за и против убеждения клиента и помогают ему прийти к собственным выводам о степени уверенности, которую можно испытывать в отношении данного убеждения в свете имеющихся фактов.

В процессе корректировки убеждений является очень важной работа над эмоциональными реакциями клиента. Например, вовлечение в некоторые деструктивные субкультуры или использование наркотиков могут выполнять функцию поддержания самооценки, поэтому при ослаблении таких убеждений клиент подвержен депрессии. Чтобы избежать этого, необходимо найти альтернативные стратегии поддержки самооценки клиента, например привлечение опыта успеха и удовольствия.

Дистресс возникает в том случае, если деструктивные убеждения, не выполнявшие роли поддержания самооценки, ослабляются в ходе психотерапии или реабилитации, поскольку важнейшие для клиента убеждения, существовавшие длительное время, признаются маловероятными или ошибочными.

Поэтапная проверка реальности. Для активного сбора фактов, касающихся правдоподобности деструктивных убеждений, когда клиент согласился подвергнуть сомнению свое убеждение (поведение), используется поэтапная проверка реальности. Перечисление фактов за и против убеждения открывает возможность их систематического выявления и оценки, а также сверки убеждения с имеющимися фактами. Перечисление как можно большего количества альтернативных объяснений, включая те, которые совершенно невозможны, дает возможность сравнивать объяснения и исключать те из них, которые не соответствуют фактам.

Поведенческие эксперименты могут быть использованы для того, чтобы напрямую проверить обоснованность демонстрируемого поведения (суждений и т. д.) и найти альтернативные объяснения. Типичные поведенческие тесты, которые может проводить сам клиент (на материале игровой зависимости):

– игнорировать предложение друзей играть;

– в любой момент прервать игру (общение в чате и т. п.);

– удалить игровое приложение;

– не общаться на темы, которые являются деструктивными;

– поговорить с близким другом о мыслях, вызывающих беспокойство.

Рациональное реагирование. Возможно и обучение клиента рациональному реагированию. Это стратегия, повышающая чувство собственной эффективности и контроля над деструктивными, дезадаптивными моделями поведения. Стратегия рационального реагирования представляет собой позитивные утверждения, формулируемые клиентом совместно со специалистом, которые клиент может говорить себе в момент стрессовых ситуаций или при появлении огорчающих его симптомов для сокращения стресса и, возможно, тяжести самих симптомов (переживаний). Определенные высказывания могут быть записаны и прослушиваться через аудиоплейер в стрессовых ситуациях, когда симптомы становятся более выраженными. Рациональное реагирование направлено на формирование навыка альтернативных реакций. Например, сначала нужно выполнить какое-либо необходимое для семьи задание, а затем играть.

Отвлечение, переключение, сужение внимания.

Стратегия имеет ограниченную эффективность, поскольку действенна только в момент ее непосредственного применения. Несмотря на это, отвлечение внимания является ценной стратегией преодоления тягостных переживаний, даже некоторых психотических симптомов. Отвлечение внимания должно предполагать активную деятельность клиента.

Переключение внимания возможно, например, на часы, шум за окном.

Ограничьте зону и содержание внимания. Например, сконцентрируйте внимание клиента на точке на стене, попросите рассматривать картину.

Фокусировка. Помогает клиенту отслеживать возникновение каких-либо деструктивных потребностей (например, тяга играть на компьютере) или даже психопатологических симптомов (например, галлюцинации), сознательно исследовать связанные с ними мысли и само содержание этих галлюцинаций с тем, чтобы сократить тревогу, вызываемую ими. Данная стратегия позволяет разобраться в причинах возникновения проблем, помогает клиенту связать проблемное поведение с внутренними, обусловленными болезнью причинами. Ослаблению тревоги способствует убедительная аргументация: те последствия, которых боится клиент, не возникают (например, «голоса» не причиняют физического вреда или не вызывают чрезмерного психологического срыва).

Мониторинг. Используются стратегии мониторинга (например, ежедневное ведение дневника) для того, чтобы зафиксировать содержание деструктивных моментов и реагирование клиента.

Внутренний диалог. Клиента обучают утверждениям, которые настраивают на соответствующую реакцию. Например: «Мне нечего бояться», «Я должен дождаться на остановке автобуса и сесть в него, когда он придет», «Я хочу навестить своего друга». На занятии попросите клиента повторить набор утверждений вслух, когда будет дана соответствующая подсказка. Постепенно просите клиента повторять эти утверждения все тише и тише, переходя к повторению про себя.

Снятие возбуждения. Стратегия заключается в простом пассивном поведении во избежание возбуждения. Например, посидеть спокойно, сделать дыхательные упражнения или провести релаксацию.

Планирование деятельности. Стратегия предполагает планирование деятельности на длительное время вне зависимости от проблем.

Вовлечение в социальные мероприятия. Стратегия предполагает планирование и поэтапное вовлечение клиента в социальные мероприятия исходя из его возможностей. Также простое обучение конкретным навыкам взаимодействия и ролевая игра могут помочь увеличить социальную вовлеченность клиента. Например, это может быть изучение обычных фраз для начала разговора.

Отдельно обратим внимание на преодоление сопротивления клиента. Практически всем клиентам свойственно сопротивление режиму приема препаратов и лечения, реабилитации, в целом взаимодействию со специалистами-психологами. До известного предела это является естественной реакцией. Тем не менее преодоление сопротивления – очень важный момент в процессе социальной реабилитации.

Признаки сопротивления: отрицание, спор, обвинение других, нежелание вести беседу. Например, клиент может с готовностью прийти на беседу и сопротивляться обсуждению приема препаратов, выполнения лечебных процедур или отказа от чрезмерно длительных компьютерных игр. Сопротивлением является и демонстрация большей готовности принимать лекарства, чем есть на самом деле, выражаемая активность сотрудничать, не подкрепляемая делами. Например: «Да, я очень-очень хотел бросить игру и, конечно, бросил бы, но друзья упросили меня доиграть, им было очень скучно… Как я могу их оставить, это же друзья? Но вот в следующий раз…».

В целом сопротивление – это во многом межличностная проблема, которую специалист может усугубить или ослабить.

Специалистами выработаны определенные общие правила работы с сопротивлением.

Не допускается:

– использовать конфронтационный стиль ведения беседы (обвинять клиента, указывать на его недостатки);

– игнорировать какие-либо фразы, высказывания клиента, считая их малозначительными или не относящимися к делу;

– решать вопросы о повестке дня клиента в одиночку;

– нарушать уединение клиента, критиковать образ его жизни, стиль одежды и т. и.

Рекомендуется:

– позволять клиенту выражать свои страхи относительно приема лекарств без провоцирования чувства осуждения или давления, в целом выражать свои переживания;

– обсуждать ожидания клиента и прояснять их, если необходимо;

– решать возникающие опасения или проблемы сразу.

В начале работы по преодолению сопротивления клиента целесообразно обсудить:

– практические аспекты (что рекомендовано специалистами, почему они приняли именно это, а не иное решение);

– побочные эффекты от препаратов;

– готовность принимать изменения (осознание важности);

– мнение клиента о медикаментах, других дополнительных факторах, сочетающихся с реабилитацией. Традиционно встречаются следующие ошибочные мнения о лекарствах: «Я думаю, что может выработаться зависимость от них»; «Я думаю, что лекарства контролируют меня»; «Лекарства отбирают у меня мою личность»; «Я могу прекратить прием лекарств, когда почувствую себя лучше»; «Со мной все в порядке».

Также специалист может использовать памятку о показателях неэффективного слушания (прил. 11).

Вопросы

1. Перечислите наиболее распространенные проблемы, с которыми сталкиваются специалисты, начиная работать с клиентами.

2. Перечислите основные методики корректировки убеждении.

3. С какой целью используется корректировка убеждений?

4. Приведите примеры непрямого опровержения. В каких случаях применяется данная технология?

5. Приведите примеры периферийных вопросов. В каких случаях применяется данная технология?

6. Приведите примеры сократических вопросов. В каких случаях применяется данная технология?

7. С какой целью используется поэтапная проверка реальности?

8. В чем суть рационального реагирования? В каких случаях применяется данная технология?

9. С какой целью используется фокусировка? В каких случаях применяется данная технология?

2.3. Психологические методы смягчения психотической симптоматики

Данный параграф преимущественно адресован медицинским психологам и специалистам по социальной работе, планирующим работу в учреждениях психиатрической помощи.

Смягчение психотической симптоматики социально-психологическими методами является существенным фактором профилактики рецидивов и в целом повышения качества медикаментозного лечения.

Например, рецидивы распространены среди людей, страдающих психозом: число рецидивов в течение года после госпитализации составляет 40 % среди принимающих лекарства и 65 % среди тех, кто не принимает лекарства[33]33
  Hogarty G. Е., Ulrich R. F. The limitations of antipsychotic medication on schizophrenia relapse and adjustment and the contributions of psychosocial treatment // Psychiatry Research. 1998. Vol. 32 (3–4). P. 243–250.


[Закрыть]. У некоторых клиентов повторение рецидивов может привести к увеличению числа резидуальных симптомов и нарушению социального функционирования[34]34
  Family psychoeducaton, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia / G. E. Hogarty [et al.] // Archives of General Psychiatry. 1985. Vol. 43; Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia II. Two year effects of a controlled study on relapse and adjustment // G. E. Hogarty [et al.] // Archives of General Psychiatry. 1991. Vol. 48. P. 340–341.


[Закрыть].

Клиенты, у которых часто случаются рецидивы, могут потерять надежду и чувствовать, что болезнь «загнала их в ловушку», что увеличивает риск депрессии и суицида[35]35
  Birchwood M. Early intervention in psychotic relapse: cognitive approaches to detection and management // Behaviour Change. 1995. Vol. 12. P. 2–9.


[Закрыть].

Известно, что небольшие изменения в восприятии, мышлении, аффекте и настроении предшествуют возникновению явных психотических симптомов и служат ранними предвестниками приближающегося рецидива. Наиболее распространены симптомы дисфории (например, депрессия, уход от общения, нарушения сна и аппетита), и, как правило, они появляются первыми.

Начальные психотические ощущения (например, чувство, что о тебе говорят или над тобой смеются) менее распространены и, как правило, происходят на более позднем этапе. Часто присутствует модель нарастания: от непсихотических симптомов через увеличение эмоциональных нарушений к явному психозу. Переход от симптомов дисфории к самому психозу обычно происходит менее чем за месяц[36]36
  Drury V., Birchwood M., Cochrane R. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial: 3. Five year follow up // British Journal of Psychiatry. 2000. Vol. 177. P. 8–14; Jorgensen H. K. Adult learning theories and religious education for Seventhday Adventist college students: From theory to practice. Silver Spring, MD: 33298 Institute for Christian Teaching, Education Department of SeventhDay Adventists; Presented for the 22^nd Faith and Learning Seminar held at Seminar Schlossbogenhofen St. Peter Am Hart, Austria, August 9-21, 1998.


[Закрыть]. Эти же авторы указывают, что ранние признаки помогают предсказать рецидив, и выделяют следующие причины этого: ранние признаки рецидива психоза по своей сути и временным характеристикам могут значительно отличаться у разных людей. Тем не менее большинство людей могут сами определить свой уникальный «почерк рецидива», состоящий из сугубо личной комбинации предвестников рецидива психоза. Наступление рецидива можно предсказать с достаточной точностью, если при оценке изменений ранних признаков ориентироваться на исходный уровень конкретного человека.

Процедура профилактики рецидивов состоит из следующих этапов[37]37
  The power and omnipotence of voices: subordination and entrapment by voices and significant others / M. Birchwood [et al.] // Psychological Medicine. 2000. Vol. 30. P. 337–344.


[Закрыть].

1. Определение «почерка рецидива». Цель: выявить набор симптомов, возникающих в определенном порядке в течение определенного периода, которые могут служить предвестниками рецидива.

Сначала клиенту приводят примеры ранних признаков и просят его выявить те изменения, которые он отметил в своем восприятии, мышлении, аффекте или поведении в период времени, предшествовавший последнему рецидиву. Определяются события, которые могли повлиять на возникновение рецидива. Затем используют два упражнения с целью прояснения и расширения информации о ранних признаках, а также их упорядочивания.

Очень информативным является интервью, когда клиенту предлагают распределить по времени события, предшествующие рецидиву.

Упражнение с карточками: клиенту предлагают просмотреть карточки, на которых описаны самые распространенные предвестники рецидива (карточки может подготовить сам специалист). Клиент выбирает те карточки, на которых описаны признаки, предшествовавшие его последнему рецидиву. Затем клиента просят разложить выбранные карточки в порядке возникновения признаков. Такой упорядоченный набор признаков служит основой предполагаемого «почерка рецидива». Далее клиента просят придать «почерку рецидива» более индивидуальный характер, давая личные описания признакам, описанным на выбранных карточках, и добавляя те особые признаки, которые не были перечислены на предложенных карточках.

Дальнейшее обсуждение этих двух упражнений нацелено на уточнение возможных спусковых механизмов рецидива и определение того, был ли момент, когда человек перестал осознавать, что он болен.

2. Разработка «техники реакции на рецидив». Выявленные таким способом предвестники рецидива затем подразделяют на возникшие на раннем, среднем или позднем этапе. Совместно с клиентом разрабатывается план, где подробно описываются действия, которые должны быть предприняты клиентом, родственниками и службами в ответ на каждый из предвестников рецидива. План опирается на сильные стороны клиента и родственников, а также на имеющиеся ресурсы службы. Совместно с клиентом определяют те стратегии преодоления и услуги службы (см. модель взаимодействия полипрофессиональной группы специалистов, при л. 3), которые раньше приносили пользу, и включают их в «технику реакции на рецидив». Также определяют новые подходы, которые могут оказаться успешными в предотвращении рецидива. Каждый этап «техники» определяет порядок обращения в соответствующие психиатрические службы, виды лечения, которые должны быть предоставлены этими службами, и личные стратегии преодоления, которые должен использовать сам клиент.

Формирование навыков добровольного приема препаратов у клиента. Самостоятельное добровольное соблюдение режима приема лекарств при психических расстройствах является одной из целей социальной реабилитации. Достижение этого свидетельствует о существенных изменениях к лучшему в процессе совместной работы.

Основная задача формирования навыков добровольного соблюдения режима – извлечение максимальной пользы из лекарственной терапии. Как известно, психотропные препараты предотвращают рецидив при длительном приеме и реализуют свой клинический потенциал лишь при правильном приеме.

Добровольное соблюдение режима приема препаратов означает:

– сотрудничество с медицинским персоналом и другими специалистами (работа в полипрофессиональной команде);

– исполнение решений, принятых совместно;

– понимание того, что все проводимые мероприятия подчинены определенному процессу и имеют определенную цель.

Безусловно, нужно учитывать, что прекращение приема лекарств – это естественная реакция клиента, так как лекарства имеют сильные побочные эффекты, и настраиваться на длительную (иногда месяцы и годы) кропотливую работу с клиентом.

Выделяют ряд факторов, влияющих на режим приема лекарств.

Факторы, ухудшающие соблюдение режима приема лекарств:

– побочные эффекты от препаратов;

– отрицательные мнения знакомых, родственников о лечении;

– плохой контроль симптомов (клиент не отслеживает свои симптомы, их уменьшение, снижение силы);

– сложный режим приема;

– употребление наркотиков (и/или других психоактивных веществ);

– тяжелые формы нарушения мышления у клиента;

– плохие отношения с врачом (другими специалистами);

– низкие коммуникативные навыки клиента.

Факторы, улучшающие соблюдение режима приема лекарств:

– принятие своей болезни;

– понимание серьезности проблем и социальной уязвимости;

– высокий уровень профессиональной и семейной поддержки;

– стабильность в семье;

– положительный терапевтический союз клиента и врача, клиента и медицинской сестры (другого специалиста);

– доступный метод приема (простота приема);

– формирование активности у самих клиентов;

– назначение препаратов, снижающих симптомы;

– выявление и устранение побочных эффектов;

– использование простого режима лечения;

– формирование хороших (эффективных) отношений с клиентом;

– решение вопроса злоупотребления наркотиками (если имеется);

– владение информацией о прошлом опыте лечения;

– изучение и учет естественных колебаний клиента в отношении приема лекарств;

– регулярное обсуждение того, что беспокоит клиента;

– владение полной информацией о препарате;

– анализ того, как медикаментозное лечение вписывается в жизнь клиента и его будущие планы.

Ключевые правила формирования навыков добровольного соблюдения режима приема препаратов:

– сотрудничество (совместная работа, общая ответственность, наличие у клиента права выбора метода приема лекарств, чувство вовлеченности);

– акцентирование внимания на личном выборе и ответственности клиента (формирование активной терапевтической позиции клиента);

– снятие опасения клиента по поводу лечения;

– гибкость в отношении поведения клиента (дифференцирование длительности приема препаратов клиентом, совместный выбор места и времени, учет способности клиента к концентрации, его самоощущений в день встречи);

– поддержка самостоятельности клиента;

– формирование у клиента навыков оценки эффективности собственного поведения;

– акцентирование внимания на личных проблемах пациента;

– обеспечение и сохранение личностной, социальной, физической безопасности клиента.

С целью формирования у клиента устойчивого желания добровольно соблюдать режим приема лекарств в ходе совместной работы необходимо вырабатывать у него следующие навыки:

1. Составление плана на день. Составьте повестку дня вместе с клиентом, выберите конкретные и нужные вопросы для обсуждения. Они должны быть соотнесены с отведенным для этой цели временем. Должен быть включен пункт о выходе из обязательств. Сотрудник и клиент должны следовать повестке дня. При составлении повестки дня придерживайтесь следующих правил:

• Правило «нет». Не задавайте повестку дня, сказав: «Итак, решим, что вы будете делать по поводу вашего лечения медикаментами».

• Правило «да». Задайте повестку дня, сказав: «Прежде чем мы перейдем к деталям, что вы хотели бы обсудить?

В прошлый раз мы договорились обсудить, что хорошо и что не так хорошо в приеме лекарств. Или, может быть, у вас есть что-то более важное на данный момент?».

2. Получение обратной связи от окружающих по результатам своего поведения. Специалист должен реагировать на обратную связь, выражаемую вербально и невербально: проверить правильность понимания того, что сказал клиент (спросить клиента, что он вынес из встречи), подытожить основные моменты. Важно использовать для подкрепления самостоятельные позитивные утверждения о лекарствах.

Полезные вопросы:

– Что должно измениться (быть по-другому), чтобы прием лекарств для вас стал более важным?

– Что должно измениться (быть по-другому), чтобы вы серьезно подумали о приеме лекарств?

– Почему вы поместили себя в этой точке на шкале важности?

– Почему вы поместили себя в этой точке на шкале уверенности?

– Что должно измениться (быть по-другому), чтобы ваш балл важности вырос с трех до пяти?

– Что беспокоит вас по поводу принятия лекарств?

– Если бы вам пришлось принимать лекарства, каким бы вы стали?

– Что придаст вам уверенности в отношении приема лекарства?

– Как я могу помочь вам добиться успеха?

– Что практически вам нужно сделать, чтобы лучше принимать лекарства?

Вопросы

1. В чем опасность рецидивов для людей, страдающих психозом?

2. Какие изменения предшествуют рецидивам?

3. Опишите процедуру профилактики рецидивов.

4. В чем суть методики интервью? Каковы цели ее применения?

5. Каково значение формирования навыков добровольного соблюдения режима?

6. Перечислите факторы, ухудшающие соблюдение режима приема лекарств.

7. Перечислите факторы, улучшающие соблюдение режима приема лекарств.

8. Перечислите правила формирования навыков соблюдения режима приема препаратов.