Текст книги "Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией"

Эдуард Патраков, Самира Абдуллаева, Людмила Деточенко
Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией (на основе когнитивно-поведенческого подхода): учебное пособие

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«ЮЖНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Рекомендовано методическим советом ЮФУ для студентов, обучающихся по направлениям подготовки «Психология» и «Социальная работа» (магистратура)

Печатается по решению редакционно-издательского совета Южного федерального университета (протокол № 4 от 5 мая 2016 г.)

Рецензенты:

доктор психологических наук, профессор, заместитель директора Института психологии им. Л. С. Выготского, профессор кафедры психологического консультирования Российского государственного гуманитарного университета

Слободчиков И. М.,

кандидат философских наук, доцент кафедры философии Азербайджанского государственного экономического университета

Гумбатова Л. А.,

кандидат философских наук, доцент кафедры социальных технологий Института философии и социально-политических наук Южного федерального университета

Карельская Л. П.

Благодарности

Авторский коллектив сердечно благодарит:

• Лондонский институт психиатрии;

• Королевский колледж Великобритании; а также лично:

• профессора Рейчил Дженкинс, руководителя проекта «Реформирование психиатрической помощи взрослому населению в Свердловской области»;

• сэра Девида Голдберга, профессора Лондонского института психиатрии;

• Кевина Гурнея, профессора Лондонского института психиатрии;

• Сьюзи Рид, медицинскую сестру Лондонского института психиатрии;

• Стюарта Ланкашира, руководителя программы Лондонского института психиатрии;

• Сенди Гленфилд, преподавателя-практика Лондонского института психиатрии;

• Джанатана Уоткинса, независимого социального работника, преподавателя и консультанта по социальной работе.

Авторы благодарят директора Свердловского областного медицинского колледжа И. А. Левину, коллег из учреждений психиатрической помощи и министерства социальной политики Свердловской области.

Особую благодарность авторы выражают рецензентам за взыскательный анализ и доброжелательную критику: профессору И. М. Слободчикову, доценту Л. А. Гумбатовой, доценту Л. П. Карельской.

Также авторский коллектив благодарит родственников клиентов и самих клиентов, по понятным причинам остающихся анонимными, за открытость позитивным изменениям и доверие к специалистам.

Патраков Э. В., кандидат педагогических наук, доцент, заведующий кафедрой социальной безопасности ФТИ Уральского федерального университета им. первого Президента РФ Б. Н. Ельцина, доцент Уральского государственного медицинского университета, специалист в области психологии безопасности, психологической и социальной рискологии, медико-психологических аспектов социальной дезадаптации;

Абдуллаева С. Г., соискатель кафедры социальной безопасности ФТИ Уральского федерального университета им. первого Президента РФ Б. Н. Ельцина, практический психолог, специалист в области психологии безопасности, психологической и социальной рискологии, Деточенко Л. С., кандидат философских наук, доцент кафедры социальных технологий ЮФУ, специалист в области социальной реабилитации

Введение

В настоящее время в сфере охраны психического здоровья произошла кардинальная смена парадигмы с биологической на биопсихосоциальную, направленную на реализацию возможностей клиентов, на повышение социальной компетентности клиента. Биопсихосоциальный подход нашел широкое распространение в отечественной и западной психологии в виде внедрения различных психосоциальных реабилитационных технологий, которые по сути являются медико-психолого-педагогическими.

В связи с этим в отдельную концепцию выделилась и приобрела особую значимость социальная реабилитация, которая ставит задачу свести до минимума ограничения социального функционирования и инвалидизацию лиц, имеющих нарушения психических функций. Безусловно, на современном этапе эта идея звучит пока очень оптимистично, но все же на протяжении по меньшей мере трех десятилетий имеется ряд отечественных и зарубежных исследований, подтверждающих высокую эффективность социально-психологической реабилитации лиц с социальной дезадаптацией.

Современная социальная реабилитация – сложный комплексный процесс, охватывающий все уровни и формы оказания психосоциальной и психиатрической помощи – от стационара до места жительства, в том числе семью и ближайшее социальное окружение клиента.

Принципы социальной реабилитации предполагают полипрофессиональный подход к оказанию психосоциальной и психиатрической помощи на основе деятельности полипрофессиональных команд. Социально-психологическая реабилитация также предполагает участие самых разных организаций, специалистов всех профилей, семьи, работодателей, общества в целом, она требует особой компетенции всего персонала, участвующего в оказании помощи клиентам с психическими расстройствами.

Анализ отечественных и зарубежных исследований показал, что психосоциальные реабилитационные мероприятия по сравнению со стандартной медикаментозной терапией значительно повышают комплаенс, уменьшают число рецидивов (в среднем на 40 %, т. е. почти в два раза, при 9—18 месяцах катамнеза) и госпитализаций (в среднем на 15 %).

Эффективность подобных реабилитационных мероприятий тем выше, чем раньше данное вмешательство подключается. Для улучшения результатов важно, чтобы психосоциальные реабилитационные мероприятия были нацелены на определенные области социального функционирования клиента. Эффективность сказывается в наибольшей степени в изменениях тех показателей, на которых был сделан акцент в период обучения и которым было посвящено большее количество часов психосоциальной помощи.

На наш взгляд, наибольших успехов психосоциальная реабилитация достигла именно в русле когнитивно-поведенческой модели. По мнению авторов, данный подход является наиболее оправданным как с клинической, так и с социальной точки зрения.

Данное учебное пособие адресовано будущим врачам-психиатрам, специалистам по социальной работе, медицинским психологам, сестринскому персоналу, участвующему в процессе психосоциальной реабилитации лиц с социальной дезадаптацией и психическими расстройствами.

Глава 1
Организационные и психолого-педагогические условия социальной реабилитации

1.1. Социальная реабилитация в практике социально-психологической помощи

Реабилитация – это комплекс медицинских, педагогических, профессиональных мер, направленных на восстановление нарушенных физиологических и психических функций организма[1]1
  Комплексная реабилитация инвалидов: учеб, пособие для студ. вузов / под ред. Т. В. Зозули. М.: Академия, 2005.


[Закрыть]. Данное научное направление сформировалось преимущественно в период Первой мировой войны, когда временно недееспособные больные (раненые) рвались к жизни в обществе, а не в госпиталях и приютах. Традиционные медицинские модели оказания помощи не оправдывали себя. Было очевидным, что стимулирование больных к участию в жизни общества, а не искусственно пролонгированный «охранительный режим» способствует более быстрому восстановлению их личностных и социальных функций[2]2
  Алферова Т. С., Потехина О. А. Основы реабилитологии. Тольятти, 1995.


[Закрыть].

Реабилитация происходит от латинского слова rehabilitation — восстановление способности (лат. ге – приставка, обозначающая возобновление, повторность действия, habilis – способность).

Н. Wijsenbeek и В. Linder считают, что реабилитация – это интеграция индивида в общество, при которой достигается самое действенное и необходимое приспособление, функционирование[3]3
  Wijsenbeek Н., Lindner В. An attempt in rehabilating chronic mental patients // Psychiatria, neurologia, neurochirurgia. 1962. Vol. 65. P. 424–429.


[Закрыть]. Согласно точке зрения Н. Gastager, реабилитация – это восстановление клиента как личности и как члена общества, попытка включения неполноценного индивида в социальную среду, в которой возможно оптимальное использование его остаточной способности[4]4
  Gastager Н. Die Rehabilitation des Schizophrenen. Bern; Stuttgart, 1965.


[Закрыть].

Несмотря на определенные разногласия в трактовке понятия реабилитации, во всех странах в него постепенно начал вкладываться медицинский, психологический и социально значимый смысл. Наконец в 1969 г. этот термин получил международное признание и был принят ВОЗ. Данная авторитетная международная организация определила реабилитацию как «комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума, выведения его на оптимум трудоспособности».

В России и СССР наиболее значимый вклад в разработку и реализацию идей социально-психологической реабилитации внесли П.В. Кащенко, И. В. Стрельчук, М. М. Кабанов, В. Н. Козырев, В. И. Ревенко и др.

Но наиболее активное распространение и реализация идей социально-психологической реабилитации в России связаны с именем С. С. Корсакова. Представителям его школы отечественная психиатрия обязана тем, что основные подходы к внутрибольничной реабилитации психически больных, актуальные и до настоящего времени, были сформированы в России еще в начале прошлого столетия.

Применительно к медицинским проблемам впервые термин «реабилитация» был использован Йозефом Риттером фон Вусом в монографии «Система общего попечительства над больным» (1903).

В 1918 г. при основании в Нью-Йорке Института Красного Креста для инвалидов этот термин применялся по отношению к инвалидам по физическому состоянию здоровья.

Первая мировая война, приведшая к инвалидизации миллионов людей, поставила правительства многих стран перед необходимостью качественно изменить существующую систему медицинской и социальной помощи, чтобы вернуть этих больных людей к жизни и активной деятельности.

Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением и адаптацией. Адаптация рассматривается как приспособление с использованием резервных, компенсаторных способностей. В процессе активного лечения устраняются болезненные биологические (физиологические) патологические проявления, а в процессе реабилитации идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции. Не всегда в результате терапевтических усилий происходит полное восстановление здоровья и функций.

Тогда необходима реадаптация – приспособление к жизни на новом уровне с использованием резервных, компенсаторных способностей[5]5
  Шимусик А. Деонтология в психиатрии // Руководство по психиатрии: в 2 т. / под ред. Г. В. Морозова. М.: Медицина, 1988. Т. 1. С. 201–211.


[Закрыть].

Медицинская реабилитация лиц с различными формами социальной дезадаптации, в том числе и психически больных, направлена на полное или частичное восстановление психического и соматического здоровья или на возможное замедление развития заболевания, предупреждение обострений и рецидивов.

Медицинская реабилитация является начальным звеном в системе общей реабилитации и может проходить параллельно с любыми другими видами реабилитаций. К методам медицинской реабилитации относятся: фармакотерапия, диетическое питание, лечебная физкультура, методы физического воздействия (массаж, физиотерапия), санаторно-курортное лечение.

В последнее время большое значение приобретает спортивная реабилитация, которая способствует укреплению физического здоровья, улучшению психического состояния, выработке положительных установок в повседневной жизни.

Все другие формы реабилитации – психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая – проводятся наряду с медицинской реабилитацией или после нее, но всегда в прямой связи с ней.

Социально-психологическая реабилитация предусматривает адаптацию клиентов к социальному окружению, повышение самосознания путем формирования адекватного отношения к своему заболеванию и улучшения способностей к решению психологических проблем, налаживанию взаимоотношений с окружающими, в семьях, трудовых коллективах. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий.

Под педагогической реабилитацией понимают мероприятия обучающего и воспитательного характера, направленные на то, чтобы клиент приобрел социальный опыт, овладел необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию и жизненному самообеспечению, социальными нормами поведения.

К педагогическому аспекту реабилитации относится коррекционная педагогика, организация образовательных школ для лиц с особыми потребностями и их родственников.

Профессиональная реабилитация – приобретение профессии или восстановление профессиональной трудоспособности лиц, утративших в той или иной степени трудоспособность, обучение новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.

Повысить уровень социального функционирования клиента или инвалида призвана социальная реабилитация.

Социальная реабилитация — это комплекс мер, направленных на повышение уровня функциональных способностей в быту и социуме, восстановление разрушенных либо утраченных больным или инвалидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья. Цель социальной реабилитации – восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение самостоятельности и материальной независимости[6]6
  Комплексная реабилитация инвалидов: учеб, пособие для студ. вузов / под ред. Т. В. Зозули.


[Закрыть].

Достижение целей и задач социально-психологической реабилитации обеспечивается скоординированной и взаимосвязанной деятельностью органов и учреждений социальной защиты, здравоохранения, образования, труда и занятости, других государственных, общественных, иных организаций. Профилактика и реабилитация относятся к единой системе и неразрывно связаны между собой.

В понятие реабилитации входит комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. на профилактику заболевания. С этой точки зрения реабилитация может рассматриваться не только как конечная цель, но и как динамический процесс, имеющий свои физиологические и психологические параметры, а также как способ видения человека – уже клиента или того, кто потенциально может заболеть.

Согласно изложенной концепции в понятие реабилитации входит необходимый комплекс мероприятий, направленных, во-первых, на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности; во-вторых, на достижение по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности на физиологическом, личностном и социальном уровне[7]7
  Шимусик А. Указ. соч.


[Закрыть].

Реабилитация – довольно сложный процесс обучения и переобучения, в результате которого у личности создается активное отношение к своему здоровью, восстанавливается положительное отношение к жизни, обществу и семье.

Реабилитация лиц с социальной дезадаптацией имеет свои особенности, что отличает ее от реабилитации страдающих другими заболеваниями, например заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Многие заболевания, ведущие к социальной дезадаптации, не только приводят к стойкой утрате трудоспособности и выходу на инвалидность лиц молодого возраста, но и способствуют социальной изоляции больных, утрате социальных связей и многих социальных функций. Поэтому реабилитация есть прежде всего их ресоциализация, т. е. возвращение в общество[8]8
  Комплексная реабилитация инвалидов: учеб, пособие для студ. вузов / под ред. Т. В. Зозули.


[Закрыть]. К социальной дезадаптации в большей или меньшей мере ведут пограничные нервно-психические расстройства, различные выраженные акцентуации характера и психопатии, социопатии, посттравматические психические расстройства, психические заболевания. Иными словами, медицинский психолог и специалист по социальной работе встречаются с самым широким кругом патологий. Представленные далее методики применимы ко многим видам заболеваний, влекущих за собой дезадаптацию.

На сегодня сложились общие принципы социально-психологической реабилитации.

Принцип единства биологических и психосоциальных методов воздействия. Реабилитация является не только психосоциальной, но и клинико-биологической системой. Речь идет об использовании (регулировании) механизмов реституции, адаптации и компенсации, а также механизмов физиологической защиты. Не меньшего внимания требуют механизмы психологической защиты, играющие огромную роль в процессе реабилитации.

Принцип разносторонности (разноплановости) усилий и воздействий для реализации реабилитационной программы. Следует различать психологическую, профессиональную, семейную, общественную сферы реабилитации, а также сферы, связанные с получением или получаемым воспитанием (образованием) клиента и проведением его досуга, – влияние игр, развлечений, искусства.

Принцип партнерства. Состоит в опосредовании через личность клиента всех лечебно-воспитательных воздействий и мероприятий. Стержневым моментом всей реабилитационной программы является апелляция к личности, к конструктивным личностным изменениям самого клиента и профилактике аутодеструкции.

Принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий. Имеются в виду не только постепенные переходы от различных видов, например, лечения занятостью или лечебной физкультуры к различным видам трудовой терапии с последующим трудоустройством. Речь идет также о создании переходных режимов внутри больничных отделений, дневных стационаров, санаториев и профилакториев.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от клинического состояния и сохранности социальной компетентности клиента. При выраженной дезадаптации, например связанной с психическими заболеваниями, первостепенное значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты процесса и редукции психопатологической симптоматики присоединяются психосоциальные методы воздействия. Подчеркнем, назначение и практика применения любых препаратов – исключительная компетенция врача! Психолог и специалист по социальной работой занимаются социально-психологическими методами реабилитации.

Реабилитационные мероприятия, в свою очередь, имеют постепенный и нарастающий характер с переходом от одного реабилитационного мероприятия к другому. Начальный этап реабилитации имеет целью предотвращение формирования психического дефекта, явлений «госпитализма». Своевременность введения социотерапевтических методов работы с клиентом способствует сокращению сроков госпитализации, предотвращает развитие иждивенческих, пассивно-потребительских стереотипов поведения.

На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно ограничивается «поддерживающими» дозами психотропных средств, а на первое место выступают психосоциальная поддержка, коррекция и трудотерапия.

Длительность реабилитационного процесса определяется потребностью каждого конкретного случая – от нескольких недель до многих лет. Реабилитацию можно считать завершенной только тогда, когда личность клиента во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня, максимально возможного и приближенного к доболезненному.

Согласно биопсихосоциальной модели (как и когнитивно-поведенческой концепции) в лечении и реабилитации должны в единстве использоваться психосоциальные и биологические методы воздействия. Реабилитационные усилия должны быть направлены и на организм, и на личность, и на социум.

Взаимоотношения клиента со средой являются важнейшим фактором реабилитации.

В понятие «социальная среда» входят семья, лица, с которыми клиент общается на работе, учебе, в часы досуга, а также медицинские работники, другие больные.

Лица, наиболее остро нуждающиеся в социально-психологической реабилитации:

– с частыми и длительными госпитализациями;

– с выраженным снижением навыков повседневной жизни;

– с проблемами трудовой занятости;

– одиноко проживающие и утратившие социальные связи.

С помощью социальной реабилитации возможно достижение следующих результатов:

– оптимизация оценки клиентами качества своей жизни, снижение уровня ее противоречивости;

– снижение резидуальных продуктивных психопатологических проявлений;

– значительные положительные изменения, затрагивающие все стороны психометрической оценки;

– положительные изменения в характеристиках копинг-стратегий и защитно-приспособительного поведения;

– вовлечение подавляющего большинства больных в доступные трудовые процессы, редукция напряженности социальных контактов, повышение осведомленности о своей болезни;

– снижение дефицитарных составляющих всех центральных личностных образований;

– тенденция к повышению конструктивной тревоги.

Особо хотелось бы остановиться на понятии «стресс-уязвимость». Каждый человек в той или иной мере подвержен влиянию психотравмирующих факторов. Пусковым механизмом подавляющего большинства психических расстройств являются стрессовые факторы или определенные социальные условия, в которых личность становится уязвимой, проявляются ее дезадаптивные характеристики. Каждый человек в той или иной степени подвержен влиянию психотравмирующих факторов и имеет определенные уязвимые личностные особенности.

В целом понимание стресс-уязвимости психическими расстройствами предполагает следующие характеристики личности:

– повышение уязвимости психотическими переживаниями и убеждениями;

– уязвимость запускается в действие стрессовыми ситуациями;

– поиск доказательств своих проблем (убеждений, в том числе болезненных) в каких-либо событиях в окружающем.

При этом, как показывает практика британских специалистов (Р. Никол), люди с повышенной уязвимостью могут научиться более эффективным способам преодоления и сокращения источников стресса. Обычно значительное сокращение болезненных переживаний и убеждений происходит при адекватной социально-психологической поддержке. В результате данных мероприятий повышается уровень социальной эффективности личности.

Традиционно к ситуациям повышенного стресса относятся:

– лишение сна;

– физическая травма;

– сенсорная депривация;

– захват заложников;

– заключение в одиночной камере;

– органические состояния спутанности сознания (например, после травм головного мозга) и др.

У некоторых людей уязвимость настолько высока, что может приводиться в действие стрессами повседневной жизни. В этой ситуации среди наиболее острых проявлений стресса – тревога и депрессия. Выраженная тревога и депрессия являются вполне понятными реакциями, учитывая природу убеждений и переживаний пациента. Они могут усиливать психотические симптомы, усиливать или имитировать негативные симптомы. Тревога и депрессивные состояния также поддаются специальным методам психотерапии, социально-психологической помощи.

Перечень основных нормативных документов, имеющих отношение к лицам с различными формами социальной дезадаптации, приведен в прил. 1, пример реабилитационного плана, который может быть использован в практике социально-психологической помощи, – в прил. 2.

Вопросы

1. Раскройте содержание понятия «реабилитация».

2. Дайте характеристику основным этапам истории реабилитации.

3. Какова роль отечественных психиатрических школ XIX – начала XX в. в современной реабилитологии?

4. Какова роль западноевропейских психиатрических (клинико-психологических школ) XIX – начала XX в. в современной социальной реабилитологии?

5. Что такое трудовая реабилитация?

6. Каково социально-психологическое и клинико-психологическое обоснование трудовой реабилитации?

7. Раскройте общие и отличительные характеристики понятий «адаптация», «реадаптация», «медицинская реабилитация».

8. Раскройте содержание социально-психологической реабилитации.

9. Раскройте содержание педагогической реабилитации.

10. Раскройте содержание профессиональной реабилитации.

11. Раскройте содержание социальной реабилитации.

12. Перечислите категории лиц, нуждающихся в реабилитации.