Текст книги "Социально-психологическая помощь лицам с социальной дезадаптацией"

Глава 3
Активизация реабилитационного потенциала семьи и социального окружения

3.1. Выявление семей, нуждающихся в поддержке

В социально-психологической реабилитации социальная среда рассматривается как сеть, состоящая из всех людей, с которыми человек поддерживает в своей повседневной жизни более или менее прочные связи.

Люди нужны друг другу, чтобы хорошо функционировать в повседневной жизни. В сети социальных отношений удовлетворяются самые разные человеческие потребности. Через контакты с другими решаются такие вопросы повседневного существования, как кров и еда, и получается необходимая информация. Социальная сеть также дает социальную уверенность.

Поддержка социальной сети очень важна для здоровья человека. Особенно это касается психологически и социально уязвимых людей. Например, социальная поддержка дает опору и защищает от рецидива. Если клиент обладает хорошо функционирующей социальной сетью, то он получает возможность исполнять определенные социальные роли (родитель, партнер и т. д.).

Социальная сеть выполняет несколько функций. Функция определяется как степень содействия удовлетворению основных психосоциальных потребностей.

Выделяются следующие функции:

1. Аффективная потребность (например, потребность быть любимым, чтобы тебя ценили другие, потребность в эмоциональной поддержке).

2. Потребность соучастия (например, потребность к чему-то принадлежать, в чем-то участвовать и находить поддержку на основе общих интересов, ценностей и истории).

3. Потребность в стабильности, когда содержание связей с другими равномерно распределяется между всеми участниками на основе определенных предпочтений и людьми, взаимоотношения с которыми более или менее сохраняют обычную стабильность (например, семейные связи).

4. Потребность в материальных и инструментальных средствах: от жилья и питания до информации и практической помощи.

Люди с той или иной степенью выраженности социальной дезадаптации нередко характеризуются психосоциальной уязвимостью. Причем эта уязвимость может варьироваться в зависимости от социальных ситуаций или жизненного этапа человека. Это огромное ограничение для клиента, которое не всегда может быть заметно, но очень ему мешает.

В практике психосоциальной реабилитации необходимо учитывать, что клиенты (а некоторые из них могут иметь и психические расстройства) зачастую воспринимаются ближайшим социальным окружением как тяжкое бремя. Член семьи такого клиента может быть нередко «не в себе» из-за запутанности ситуации и всех привходящих проблем. Поэтому важно, чтобы специалисты не только работали с клиентом, но и уделяли внимание его семье.

Проблемы и трудности семьи определяются в первую очередь поведением клиента. Кроме того, обращение с клиентом зависит от состава семьи и ее реакции.

Фактически вся социально-психологическая поддержка должна вовлекать всю семью, а также других взрослых людей в окружении клиента. Одна из методик, которая стала очень популярной в последние годы, развивает этот подход далее. Это – совместная семейная терапия (семейное консультирование). Основное ее отличие заключается в том, что в других видах помощи клиент остается в центре терапии, даже если ближайшее социальное окружение имеет непосредственное отношение к делу, а совместная семейная терапия исходит из совсем другого предположения, т. е. в центре терапии должны стоять человеческие отношения в семье и то, как они развивались. Подчеркнем: отношения и их развитие.

Это связано с тем, что внутрисемейные отношения оказывают очень мощное влияние на социальное и эмоциональное развитие клиента. Согласно теории семейной терапии силы внутри семьи настолько мощны, что именно на них следует воздействовать терапией, если цель состоит в том, чтобы улучшить состояние клиента.

Помимо центрального положения семьи в поддержке клиента имеется еще один важный принцип семейной терапии: функционирование семьи в целом не может быть понято через отдельных ее членов. В обычной практике работа ведется с одним или небольшим числом членов семьи – тех, кто действительно имеет проблему и кто является причиной проблем семьи.

Поведение проблемного клиента сформировалось под влиянием семейной системы. Следует изменить характер взаимоотношений в семье или так называемой системы семьи, чтобы помочь ему. Лейтмотивом семейной терапии является утверждение, что нельзя ничего понять о жизни семьи, исходя из предположения, что одно вытекает из другого. Жизнь семьи и отношения в ней формируются под действием многочисленных сложных причин, влияющих на членов семьи и обусловленных влиянием окружающего мира. Убеждение, что следует работать с целой семьей, а не с отдельными индивидуумами, в этом подходе настолько сильно, что клиента, которого приводят с какой-то проблемой, называют «идентифицированным клиентом», а не просто «клиентом». Это подразумевает, что семейная система нагрузила на одного человека все симптомы, связанные с более глубокой психологической проблемой всей семейной системы.

Работа с семьей требует особой душевной чуткости и деликатности специалиста. Каждый контакт с семьей должен быть положительным, приятным, демонстрировать вежливое отношение и обеспокоенность проблемами семьи. Безусловно, здесь важна как внутренняя составляющая (душевная чуткость, эмпатия), так и внешняя (демонстрирование указанных качеств: открытая поза, мимика, выражающая сочувствие). В этих ситуациях особенно важно и то, как идет диалог, какова общая тональность разговора.

Учитывая, что родственники не всегда с охотой идут на контакт, необходимы достаточно активные действия и даже определенная настойчивость. Например, деликатная настойчивость может быть выражена в следующей фразе: «Да, мы понимаем, что забота о Саше (называете клиента по имени) занимает очень много времени или иногда кажется, что не все проблемы решаемы, но все же периодически встречаться очень важно. Это будет способствовать изменениям к лучшему».

Постарайтесь понять, почему предложение поработать с семьей может быть отрицательно встречено, продолжайте предлагать свою помощь.

Встретьтесь с родственниками клиента в неформальной обстановке, прежде чем начать занятия. Дайте возможность родственникам познакомиться с вами или объединитесь со специалистами, которые уже знают эту семью.

Будьте гибкими в отношении времени и места проведения занятий. Можете встретиться с каждым из членов семьи по отдельности, прежде чем назначить совместные занятия, на которых будут присутствовать все члены семьи. Если определенный член семьи не посещает занятия, продолжайте встречаться с остальными, приглашая отсутствующего члена семьи принять участие в будущих занятиях. Работайте со всеми, кто будет появляться на занятии. Объясните присутствующим членам семьи важность участия в помощи клиенту со стороны всей семьи.

Если на общение между членами семьи нельзя положиться, попробуйте рассылать письма или звонить всем членам семьи, информируя их о дате и времени следующей встречи.

Пример рекомендуемых образовательных и консультативных программ с родственниками клиентов приведен в прил. 12.

Организация работы с семьей имеет следующие этапы и задачи, связанные с ними:

1. Консолидация усилий всех участников процесса социальной помощи.

Задачи:

– привлечение родственников (лиц, осуществляющих уход) к более активному уходу за клиентом;

– создание «рабочего альянса» между родственниками (лицами, осуществляющими уход), специалистами и клиентом;

– определение проблем клиента, его семьи и формулирование целей по их преодолению;

– разработка оптимальной схемы медикаментозного лечения (функция врача);

– модификация применяемых методик в зависимости от потребностей семьи.

2. Повышение уровня психологической культуры всех участников процесса социально-психологической помощи.

Задачи:

– обучение родственников (лиц, осуществляющих уход) взаимодействию с клиентом;

– содействие изменению отношений внутри семьи;

– развитие эмпатии и навыков эффективного взаимодействия у всех участников процесса социальной помощи;

– содействие развитию навыков разрешения семейных проблем;

– формирование адекватных ожиданий по поводу прогресса со стороны клиента;

– определение первых (основных) симптомов расстройства и профилактика рецидивов.

3. Психотерапевтическая (первичная и профессиональная) помощь семье.

Задачи:

– облегчение чувства утраты у клиента и его родственников, возникающего в связи с ограничением возможностей клиента;

– помощь клиенту и его родственникам в преодолении чувства вины и в борьбе со стигматизацией, преодолении стереотипов общества.

4. Социальная защита.

Задачи:

– расширение эффективных социальных связей клиента и лиц, осуществляющих уход за ним;

– сокращение материальных и финансовых трудностей и нагрузки родственников по уходу за клиентом;

– предоставление семье доступа к психиатрическим (и иным медицинским и социальным) службам в случае возникновения необходимости.

Вопросы

1. Каковы задачи организации социально-психологической работы с семьей?

2. В чем заключается повышение уровня психологической культуры всех участников процесса социально-психологической работы с семьей?

3. Какие этапы рекомендуются в социально-психологической помощи семье?

4. В чем заключается консолидация усилий всех участников процесса социально-психологической помощи?

5. В чем заключается социальная защита семьи в процессе оказания социально-психологической помощи?

3.2. Вовлечение родственников в сотрудничество

Организация первых встреч. При организации первых сеансов целесообразно придерживаться следующей последовательности действий, учитывая приведенные здесь рекомендации.

• Представьтесь и расскажите о своей роли в процессе реабилитации.

• Опишите цели и процесс работы с семьями, сообщите членам семьи о том, что будет происходить в ходе работы. При этом:

– избегайте использования терминологии;

– дайте понять, что вы предлагаете обычную услугу, которой пользуются практически все родственники;

– подчеркните, что сущность работы заключается в сотрудничестве;

– предложите информацию о заболевании и практические советы по преодолению ситуации.

• Дайте понять членам семьи, что их мнения и потребности принимаются всерьез и что над беспокоящими их проблемами будет проводится работа. При этом:

– не отрицайте и не игнорируйте мнения членов семьи;

– проявляйте сочувствие, теплоту и искренность;

– обеспечьте обратную связь.

• Выясните, что в данный момент беспокоит членов семьи, и расскажите им о причинах необходимости проведения дальнейшей оценки. При этом:

– убедитесь, что все участники высказали свое мнение;

– объясните, каким образом дальнейшая структурированная оценка может помочь прояснить проблемы и определить решения.

• Поработайте над скептицизмом, страхом или пессимизмом, которые могут присутствовать вначале.

• Сеансы должны быть структурированными, безопасными (родственники должны ощущать комфорт, поддержку, а не оценку или проверку) и целенаправленными. Для этого:

– совместно наметьте план занятия (повестку дня);

– определите базовые правила (кто кому звонит, в каких ситуациях, как реагировать в случае форс-мажорных обстоятельств) и четко следуйте им;

– вкратце напомните, чему было посвящено предыдущее занятие, и расскажите о причинах проведения текущего занятия;

– всегда проверяйте домашнее задание, если оно было задано на предыдущем занятии.

• Каким бы эффективным ни было вовлечение семьи, дальнейшее сотрудничество будет определяться результативностью, реально ощущаемой семьей. Поэтому попытайтесь придерживаться следующих рекомендаций:

– начинайте занятия с выработки плана занятия (повестки дня) совместно с членами семьи;

– просите всех участников высказывать свое мнение и реагируйте на высказанное;

– выражайте теплоту, обеспокоенность и чуткое отношение к чувствам;

– давайте понять, что все точки зрения являются ценными и важными;

– избегайте критических замечаний, неодобрения и насмешек.

• Акцентируйте внимание семьи на том, что активность должны проявлять все члены команды, осуществляющей уход. А семья тоже является частью команды.

• Занятия должны иметь четкую структуру и цель и быть безопасными: эмоции необходимо сдерживать; на начальном этапе следует касаться только экстренных нужд семьи. Именно работа с экстренными нуждами семьи более всего стимулирует членов семьи к совместной работе.

• Узнайте о предыдущем опыте получения семьей профессиональной помощи, о том, чего они ожидают от текущей терапии (социальной поддержки), и определите настрой семьи (пессимистичный, излишне оптимистичный, попустительский). В процессе беседы подчеркивайте, что:

– подобные трудности распространены в семьях, где люди пытаются преодолеть тяжелое заболевание;

– трудности вызваны заболеванием конкретного человека, а не семейными проблемами в целом;

– многодисциплинарная команда делает все возможное, чтобы справиться с затруднительной ситуацией.

• Признайте отрицательные эмоции членов семьи как естественную реакцию на проблемы клиента. Попытайтесь перевести негативные переживания в позитивное русло, поясняя членам семьи, что эти переживания показывают настрой семьи именно на готовность помогать, а не на равнодушие. Поясните, что работа с семьями дает членам семьи полезную информацию о заболевании и практические советы о том, как лучше всего справляться с трудностями, проистекающими из самого заболевания.

• Подчеркните, что такой подход доказал свою эффективность как для клиентов, так и для их родственников, сокращая риск рецидива и улучшая качество жизни семьи. В то же время объясните членам семьи, что зачастую прогресс идет медленно, постепенно.

Также существенную роль в выстраивании модели социально-психологической адаптации могут сыграть диагностические методики (прил. 13).

Стратегии вовлечения семей в работу:

• Каждый контакт с семьей должен быть положительным, приятным, должен демонстрировать вежливое отношение и обеспокоенность проблемами семьи.

• Необходимы активные действия и настойчивость, поскольку родственники могут не идти на контакт, опаздывать на занятия, осложнять назначение встречи или отменять встречу в последний момент.

• Не злитесь на членов семьи, если сначала они отказываются на ваше предложение о терапии или нарушают договоренность.

• Постарайтесь понять, почему предложение поработать с семьей может быть отрицательно встречено семьей, и продолжайте предлагать свою помощь.

• Встретьтесь с родственниками клиента в неформальной обстановке, прежде чем начать занятия, чтобы они могли познакомиться с вами, или объединитесь с работником, который уже знает эту семью.

• Будьте гибкими в отношении времени и места проведения занятий.

• Будьте готовы к тому, чтобы сначала встретиться с каждым из членов семьи по отдельности, прежде чем назначить совместные занятия, на которых будут присутствовать все члены семьи.

• Если определенный член семьи не посещает занятия, продолжайте встречаться с другими членами семьи и приглашайте отсутствующего члена семьи принять участие в будущих занятиях. Работайте со всеми, кто будет появляться на занятии.

• Если на общение между членами семьи нельзя положиться, попробуйте рассылать письма всем членам семьи, информируя их о дате и времени следующей встречи.

Стратегии поддержания участия семей в работе:

• Во время занятий используйте основные терапевтические навыки:

– начинайте занятия с выработки плана занятия (повестки дня) совместно с членами семьи;

– просите всех участников высказывать свое мнение и реагируйте на высказанное;

– выражайте теплоту, обеспокоенность и чуткое отношение к чувствам;

– давайте понять, что все точки зрения являются ценными и важными;

– избегайте критических замечаний, неодобрения и насмешек.

• Занятия должны иметь четкую структуру и цель и быть безопасными, эмоции необходимо сдерживать и на начальном этапе касаться экстренных нужд семьи.

• Узнайте о предыдущем опыте получения семьей профессиональной помощи, об ожиданиях от текущей терапии и определите настрой семьи – пессимистичный или чересчур оптимистичный.

• Нормализуйте проблемы и трудности семьи, подчеркивая, что:

– такие трудности распространены в семьях, где люди пытаются преодолеть тяжелое заболевание;

– трудности вызваны заболеванием, а не семейной патологией;

– семья делает все возможное, чтобы справиться с затруднительной ситуацией.

• Признайте отрицательные эмоции членов семьи и переведите их в положительное русло как доказательство того, что о человеке беспокоятся и заботятся.

• Поясните, что работа с семьями дает членам семьи полезную информацию о заболевании и практические советы о том, как лучше всего справляться с трудностями, проистекающими из самого заболевания.

• Подчеркните, что такой подход доказал свою эффективность как для клиентов, так и для их родственников, сокращая риск рецидива и улучшая качество жизни семьи.

• В то же время объясните членам семьи, что зачастую прогресс идет медленно и постепенно и что стойкие улучшения наиболее вероятны, если с изменениями не торопиться.

Факторы, влияющие на вовлечение в сотрудничество и его продолжение. Первоначальное нежелание участвовать в работе с семьями широко распространено, и основные факторы, влияющие на это, таковы:

• Недостаточное понимание болезни:

– проблемное поведение не считается связанным с болезнью;

– считается, что проблемное поведение вызвано физической причиной;

– болезнь рассматривается как временная проблема, которая вряд ли повторится.

• Негативное отношение к психиатрическим службам:

– предыдущее лечение не принесло исцеления или улучшения;

– мнение родственников не было выяснено или было проигнорировано;

– специалисты здравоохранения не предоставили родственникам необходимой информации.

• Негативные ожидания в связи с лечением:

– боязнь обвинения в связи с заболеванием и навешивания ярлыка «ненормального» или «имеющего патологию»;

– боязнь того, что изменения могут только усугубить положение, так что лучше все оставить как есть;

– убежденность, что изменения (какими бы желаемыми они ни были) вряд ли возможны либо невозможны совсем.

• Культурные различия:

– ценится стоицизм;

– раскрытие собственных проблем считается неуместным;

– иная (противоречащая) модель объяснения психического заболевания.

• Проблемы с психическим здоровьем родственников:

– клинически значимая депрессия;

– психотическое расстройство или утрата осознания заболевания.

• Физическое здоровье и возраст родственников, осуществляющих уход:

– трудно приезжать на сеансы, проводимые в больнице;

– трудно участвовать в сеансах или выполнять домашние задания.

• Другие обязанности и недостаток ресурсов:

– работа или уход за ребенком не оставляют времени и сил на участие в работе с семьями;

– занятия с членами семьи, назначенные на дневное время, могут оказаться неосуществимыми.

• Клиент испытывает страх или подозрения:

– предыдущий опыт принудительной госпитализации;

– предыдущее лечение не помогло;

– бред преследования.

Работа над факторами, мешающими вовлечь родственников в сотрудничество:

• Недостаточное понимание болезни:

– исследуйте убеждения членов семьи о болезни, используя метод KASI (интервью, касающееся знаний о шизофрении);

– предоставьте информацию о диагнозе, симптомах, лечении, исходе и т. д.;

– затем займитесь бесконфронтационным исследованием неправильных убеждений.

• Негативное отношение к службам психиатрической помощи:

– расспросите о предыдущем опыте лечения и ухода;

– старайтесь не подвергать сомнению сказанное и попробуйте понять причину негативного отношения;

– постарайтесь разрешить прошлые недопонимания, извинитесь за прошлые ошибки службы и постарайтесь сконцентрироваться на том, что можно сделать для улучшения лечения в будущем;

– подчеркните, что сотрудничество очень важно в работе с семьями, поскольку члены семьи и медработники многое узнают друг от друга о том, как работать над проблемами более эффективно.

• Негативные ожидания в связи с лечением:

– нормализуйте страх того, что семья станет предметом обвинений в связи с заболеванием;

– постарайтесь преодолеть смирение и пессимизм членов семьи, рассказав им о других семьях, которые испытывали то же самое, но извлекли пользу из участия в работе с семьями;

– выявите конкретные страхи, касающиеся изменений, и вместе с членами семьи оцените потенциальный риск и пользу;

– не ждите немедленной отдачи.

• Культурные различия:

– попросите членов семьи рассказать вам об их культурных ценностях, обсудите с ними, как эти ценности могут повлиять на работу с семьей, и придите к единому решению;

– обсудите отрицательные стороны стоицизма и сокрытия семейных проблем: это может привести к невыносимой нагрузке по уходу и срывам у родственника, осуществляющего этот уход; внимание к потребностям родственника, осуществляющего уход, и совместная помощь в осуществлении ухода позволяют семье оказывать клиенту более качественную помощь;

– сначала обсудите менее беспокоящие вопросы, с тем чтобы завоевать доверие и снизить беспокойство;

– постарайтесь дать альтернативные объяснения психическому заболеванию; традиционный уход и психосоциальные методы лечения могут дополнять друг друга;

– предложите обучение и обратитесь к работе над конкретными страхами, связанными с психиатрическим лечением.

• Проблемы с психическим здоровьем родственников:

– используйте скрининговые инструменты для выявления возможных психических заболеваний, например: GHQ (вопросник о состоянии здоровья), BDI (опросник депрессии Бека), PSQ (вопросник для выявления психоза), и предложите соответствующую терапию;

– свяжитесь с ключевым работником, отвечающим за родственника, осуществляющего уход, для того чтобы обеспечить этому родственнику необходимое лечение в случае психоза.

• Физическое здоровье и возраст родственников, осуществляющих уход:

– предложите занятия на дому;

– подбирайте соответствующий темп и продолжительность занятия;

– вовлекайте как можно большее число родственников разных поколений;

– предложите временный уход.

• Другие обязанности и недостаток ресурсов:

– предложите занятия на дому;

– будьте гибкими в отношении времени проведения занятий и предложите занятия в вечернее время, если это необходимо;

– предложите помощь в преодолении финансовых трудностей и снижении нагрузки по уходу.

• Клиент испытывает страх или подозрения:

– узнайте о предыдущем отрицательном опыте лечения и подчеркните, что работа с семьями основана на сотрудничестве и нацелена на придание семье сил;

– обсудите правила конфиденциальности;

– работайте над идеями о преследовании, постоянно объясняя вашу роль и цели работы с семьями.

Цели первых сеансов:

Представиться и рассказать о своей роли.

• Описать цели и процесс работы с семьями, сообщить членам семьи о том, что будет происходить в ходе работы:

– избегайте использования терминологии;

– дайте понять, что вы предлагаете обычно применяемую услугу;

– подчеркните, что сущность работы заключается в сотрудничестве;

– предложите информацию о заболевании и практические советы по преодолению ситуации.

• Дайте понять членам семьи, что их мнения и потребности принимаются всерьез и что над беспокоящими их проблемами будет проводиться работа:

– не отрицайте и не игнорируйте мнения членов семьи;

– проявляйте сочувствие, теплоту и искренность;

– обеспечьте обратную связь.

• Выясните, что в данный момент беспокоит членов семьи, и расскажите им о причинах необходимости проведения дальнейшей оценки:

– убедитесь, что все участники высказали свое мнение;

– объясните, каким образом дальнейшая структурированная оценка может помочь прояснить проблемы и определить решения.

• Поработайте над скептицизмом, страхом или пессимизмом, которые могут присутствовать вначале.

• Сеансы должны быть структурированными, безопасными и целенаправленными:

– совместно наметьте план занятия / повестку дня;

– определите базовые правила и четко следуйте им;

– вкратце напомните, чему было посвящено предыдущее занятие, и расскажите о причинах проведения текущего занятия;

– всегда проверяйте домашнее задание, если оно было задано на предыдущем занятии.

Вопросы

1. Перечислите психологические и коммуникативные компетенции, необходимые специалисту для вовлечения родственников в сотрудничество.

2. Какие рекомендации необходимо использовать при организации первых сеансов с семьей?

3. Перечислите стратегии вовлечения семей в работу.

4. Перечислите стратегии поддержания участия семей в работе.

5. Перечислите негативные факторы, препятствующие вовлечению семей в работу.