Текст книги "Психосоматика и психотерапия. Исцеление души и тела"

Боли в сердце

Психогенная кардиалгия у лиц с нормальным состоянием коронарных артерий встречается среди соматоформных расстройств сердечно-сосудистой системы наиболее часто. Больные составляют до 20 % пациентов кардиологических отделений. Расстройство проявляется в виде приступов болей в грудной клетке, возникающих на фоне явного переутомления у астеничных лиц, как правило, не старше 40 лет, чаще у женщин. Наиболее характерны тупые, ноющие, щемящие, глухие боли, усиливающиеся при дыхании, тогда как для стенокардии типична острая, резкая, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной, не усиливающаяся при дыхании. Однако и при психогенной кардиалгии пациенты могут жаловаться на сжимающие, грызущие, давящие, жгучие болевые ощущения. У некоторых из них отмечаются также колющие, пронзающие, пульсирующие боли.

Болевые ощущения локализуются обычно в области верхушки сердца, левого соска и за грудиной. Иногда боли распространяются в левое подреберье и левую подмышечную область, отдают в левое плечо, под лопатку и руку, изредка в ногу и сочетаются с ощущением онемения в них или гиперестезией. Больные могут жаловаться, что сердце «горит огнем», при этом они обычно испытывают сильное сердцебиение, или, наоборот, ощущать, что сердце «застывает и покрывается льдом, как в холодильнике», что сопровождается чувством замирания или спазмами сердца, онемением левой половины грудной клетки. Может появляться ощущение перемещения сердца («сердце не на своем месте»), уменьшения его в объеме или увеличения до таких размеров, что оно не помещается в грудной клетке. Типична выраженная изменчивость характера и локализации болевых ощущений.

Боль в грудной клетке ограничивает дыхательные движения, возникает ощущение нехватки воздуха и отсутствия насыщения вдохом, появляется страх смерти от удушья. Если при стенокардии дыхание не влияет на интенсивность боли, то при кардиалгии оно настолько усиливает боль, что больные боятся дышать.

В отличие от классической стенокардии наблюдается более медленное, подчас постепенное нарастание боли. Приступ кардиалгии длится часами и сутками, тогда как при стенокардии длительность болей измеряется минутами. Боли связаны с волнением, а не с физической нагрузкой, последняя, как и отвлечение, уменьшает боли. Болевой синдром часто развивается уже после окончания физической нагрузки и нередко не снимается во время отдыха.

Характерны жалобы на чувство тревоги и тяжести в области сердца или левой половины грудной клетки в сочетании с беспричинным подташниванием, слабостью и угнетенным настроением по утрам или в связи с приближением ночи, а также во время тревожных мыслей при бессоннице.

Для этих больных характерна диффузная тревога со смутным ощущением опасности, чувство беспричинной усталости и одышка, сочетание болевого синдрома в области сердца или левой половине грудной клетки с кардиофобическими переживаниями, четкая связь болевого приступа с эмоциональным стрессом или постоянной внутренней напряженностью. Типичным является связь приступов с местом, где имеется конфликтная ситуация. Приступы могут возникать исключительно дома или на работе. Некоторые больные страдают загрудинной болью по пути на работу, но безболезненно совершают бесцельные многокилометровые прогулки.

Во время приступа больные тревожны до паники, мечутся по комнате или даже катаются по полу, тогда как для стенокардии характерны заторможенность, стремление максимально ограничить движения. Больные психогенной кардиалгией во время приступа принимают любые попавшие под руку лекарства, иногда в громадных дозах, прикладывают к сердцу то горчичник или теплую грелку, то пузырь со льдом. Часто они вызывают «скорую помощь» или бегут в поликлинику. В беседе с врачом больные суетливы, многоречивы, назойливы, не способны к длительной концентрации внимания. Они не столько отвечают на вопросы врача, сколько стремятся со всеми подробностями высказать то, что сами считают важным. Больные нередко точно указывают место болей – в области верхушки сердца или левого соска, детально описывают свои ощущения, при этом диссимулируют психопатологические симптомы, считая их вторичными. На ЭКГ выявляются лишь непродолжительные нарушения ритма.

Если приступ стенокардии проходит от подъязычного приема нитроглицерина через 2–3 минуты, то приступ кардиалгии проходит после приема препарата либо мгновенно, либо через 30–40 минут. У ряда больных нитроглицерин вызывает сердцебиение, а валидол – тошноту, они предпочитают пользоваться для купирования приступа успокаивающими средствами: валокордином, валерианой, седуксеном. Госпитализация больного, назначение строгого постельного режима, многочисленные обследования и пребывание среди тяжелобольных служат ятрогенией, усугубляющей течение расстройства.

Приступы боли могут рецидивировать в течение неопределенного времени без ухудшения состояния пациента. Сами приступы на протяжении всего этого времени (нередко от 1 до 3 лет) не становятся тяжелее, как это бывает у больных стенокардией с пораженными коронарными сосудами. У половины пациентов наблюдаются спонтанные продолжительные ремиссии и благоприятный прогноз жизни при многолетнем наблюдении.

При невротической тахикардии приступ усиленного сердцебиения развивается на фоне общего беспокойства и напряжения. Больные ощущают, что сердце «выпрыгивает из груди», «сильно ударяется в грудную клетку». Вследствие страха происходит выброс адреналина с еще большим учащением пульса и повышением АД. Уменьшается полезный эффект работы сердца, наступает гипоксия, которая усиливает страх и сердечные сенсации.

Жалобы на учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца лишь в половине случаев сопровождаются экстрасистолией и объективным учащением пульса, который доходит до 120 ударов в минуту. Приступ длится от 5 минут до 1 часа и может перейти в развернутый симпатоадреналовый криз, когда повышается АД, дыхание становится глубоким и частым, больной испытывает нехватку воздуха, покрывается обильным потом, у него появляется онемение и похолодание конечностей, возникают судороги в них.

Чаще всего усиленное сердцебиение обусловлено бессознательной ненавистью и страхом возмездия за нее. Эти чувства обычно обращены на родительскую фигуру одинакового с больным пола. Детский страх покинутости принимает форму страха смерти. В происхождении расстройства может играть роль идентификация с родственником, страдавшим сердечным заболеванием, особенно если пациент желал ему смерти и боится возмездия за это. В таком случае сердце символизирует объект, вызывающий противоречивые чувства.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия проявляется в форме внезапно возникающего и так же внезапно исчезающего приступа сердцебиения с учащением пульса от 160 до 240 ударов в минуту. Больные ощущают толчки, перебои в груди, легкое головокружение и нехватку воздуха с последующим приливом крови к голове; эти ощущения усиливаются в покое.

В это время больной испытывает чувство напряженности и тревожное возбуждение, боится умереть от остановки сердца и может ощущать перебои, остановки в его работе. Больные ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле. Особенно неприятные ощущения возникают в лежачем или сидячем положении, что заставляет больного вскочить и затем при отходе ко сну занимать почти сидячее положение. Сочетание тахикардии и кардиалгии может сопровождаться внутренней дрожью, ознобом, пугающими приливами крови к голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и онемением рук и ног, а также невозможностью полного вдоха и чувством нехватки воздуха со страхом смерти от удушья.

Пациенты обычно избегают конфронтации, склонны к рационализации. Экстрасистолы возникают как мгновенная непроизвольная реакция на события, которые оживляют вытесненные конфликты. Приступы нередко провоцируются ситуацией, в которой больные близки к эмоциональной самоотдаче или которая может разрушить их защиту против готовности к самоотверженному поведению. Приступ возникает на высоте накопившегося подавленного аффекта и длится от нескольких минут до нескольких часов. Он временно разряжает внутреннее напряжение, которое больные привыкли скрывать.

Характерно, что приступ не купируется даже внутривенным введением максимальной дозы сильнодействующего антиаритмического препарата, но прекращается, как только больной оказывается в машине «скорой помощи» или в стационаре. В отделении у больного приступы наблюдаются обычно в отсутствие лечащего врача – лишь по вечерам или в выходные дни, особенно перед выпиской.

Стенокардия

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС), коронарная болезнь, стенокардия – главная причина смертности в развитых странах, в два с лишним раза превышающая показатель смерти от рака. По заключению Всемирной организации здравоохранения болезнь сейчас приняла характер эпидемии, что связывается с социально-экономическими потрясениями прошлого века и информационной перегрузкой в период научно-технической революции. Каждый третий умерший от инфаркта – мужчина в возрасте от 45 до 65 лет.

Стенокардия связана с ишемией – недостаточным кровоснабжением миокарда из-за спазма (стеноза) коронарных сосудов. Стресс приводит к повышенному содержанию холестерина в крови, который откладывается в виде атеросклеротических бляшек на стенках коронарных сосудов. Если коронарные сосуды поражены атеросклерозом, кровоток во время симпатоадреналовой реакции не усиливается, начинается кислородное голодание миокарда.

Приступ стенокардии проявляется в виде одышки с кашлем, чувства стеснения в груди, тяжести и жгучей боли за грудиной, отдающей в левую руку и лопатку. Больные во время приступа испытывают страх, боятся пошевелиться или, наоборот, становятся беспокойными, порываются встать и ходить. Состояние ухудшается ночью и улучшается утром. Классическая стенокардия напряжения при атеросклерозе венечных сосудов характеризуется остротой, однотипностью и кратковременностью приступа с внезапным его началом при физической нагрузке и довольно быстрой ликвидацией после непродолжительного отдыха и приема нитроглицерина.

Вне приступов у больных ХИБС наблюдается эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, беспокойный сон с неприятными сновидениями, раннее тревожное пробуждение. Легко возникают астенические реакции, состояния немотивированной тревоги. Характерна постоянная внутренняя напряженность, повышенная ранимость, обидчивость, демонстративность, дисфорические эпизоды. Нередки проявления кардиофобии и постоянное тревожное ожидание очередного приступа.

У некоторых больных развивается защитное отрицание болезни с синдромом «прекрасного равнодушия». Приступы стенокардии или нарушения сердечного ритма возникают лишь при эмоциональном напряжении. Характеризуются болью нетипичной локализации и не отдают в руку, проходят без нитроглицерина; аритмия, недостаточность кровообращения и одышка возникают лишь при физическом напряжении, выражены незначительно и купируются антиаритмическими или седативными средствами.

Профиль личности называют коронарным, или типом А. Во время беседы лицо таких больных напряжено и враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают речь собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные – «всегда», «никогда». Жесты направлены для принуждения собеседника к подчинению в разговоре. В ссоре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, то есть не хотят вникнуть в суть мысли оппонента и снова повторяют свои тезисы. Думают не о том, что говорит партнер, а о том, что ему ответить. Жестикулируя, часто сжимают кулаки, используют неподходящие ругательства, крикливо и громко смеются.

Этот тип также называют контрфобическим, так как пациенты отрицают свое желание защиты и зависимости; не могут переносить межличностную близость, скрывают свои страхи, не менее сильные, чем у больных кардиофобией, преодолевают их с помощью трудоголизма, повышенной двигательной активности («Бегом от инфаркта!»). Обычно они становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, стремятся контролировать все происходящее. Их отличает повышенная ответственность за порученное дело, перфекционизм, способность подолгу работать без отдыха, быстрый темп работы. Они целеустремленны, последовательны, сдерживают внешние проявления эмоций. В то же время такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым.

Они ни с кем не делятся своими планами и проблемами, важное значение придают собственным сексуальным победам. Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который вначале проявляется в плохой информированности о жизни семьи, а затем – в переносе начальственного стиля отношений в семью. Они невнимательные и высокомерные супруги, властные злые родители. За столом они едят быстрее всех, их лицо постоянно напряжено, они громко и выразительно говорят, энергично спорят, стремясь оставить последнее слово за собой. Обычно они переедают, много курят и злоупотребляют алкоголем.

Тип А в настоящее время делят на три группы. В первую входят замкнутые, сдержанные люди; выходят из себя они редко, зато долго не могут успокоиться. Вторую группу составляют люди внутренне очень нервные, но умеющие прятать свои чувства. Третья группа состоит из общительных людей, выражающих свои легко изменчивые чувства непосредственно и бурно.

В период стресса при поведении типа А резко повышается активность симпатической нервной системы, интенсивно вырабатываются катехоламины, которые способствуют повышению частоты сердечных сокращений и сужению сосудов, что затрудняет работу сердца, приводит к микроскопическим повреждениям стенок коронарных сосудов и их «ремонту» атеросклеротическими отложениями. Кроме того, изменение уровня катехоламинов в крови вызывает колебания тонуса сосудов, что снижает их эластичность.

В психодинамике болезни выделяют три стадии.

• 1-я стадия – гиперактивность, когда честолюбивый и трудолюбивый человек целеустремленно делает карьеру, при этом возникающие трудности вызывают у него нарциссическую обиду и лишь повышают его активность. Он проявляет нетерпение и раздражительность в общении с партнерами, которых рассматривает как неполноценных и мешающих его личному успеху. Ведет себя эгоистично и агрессивно.

• 2-я стадия – гиперкомпенсация, развивается на фоне хронического перенапряжения, когда высокие результаты достигаются за счет сверхурочной работы и недосыпания. На этой стадии возникают приступы стенокардии, когда больной переживает свое бессилие из-за невозможности решить очередную проблему.

• 3-я стадия – крушение. Больной воспринимает серию неудач как свидетельство своей полной несостоятельности. За фасадом гиперактивности и агрессии теперь скрывается смертельно усталый человек, раздавленный грузом непроработанных эмоциональных проблем. Агрессия суперэго, которую он всю жизнь направлял против других, теперь обращается против него самого.

Опросник по выявлению кардиофобии и стенокардии

– У вас доброе сердце?

– Вы чистосердечны?

– Что вы принимаете близко к сердцу?

– Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим сердцем?

– Занимаетесь ли вы спортом?

– Не слишком ли вы бережете свое тело?

– Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?

– Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?

– Часто ли у вас бывают столкновения на работе?

– Влияет ли это на ваш сердечный ритм или на ваш страх?

– Чувствуете ли вы себя перегруженным?

– Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе? Есть ли более важные темы для разговоров (какие?)?

– Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они сводятся к таким вещам, как наличие времени, терпение, доверие, надежда, нежность, сексуальность?

– Выражал ли ваш партнер желание расстаться?

– Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?

– Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем? Или ваши представления о будущем чаще полны страхов?

– Ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?

Коронарный тип личности

Отметьте утверждения, с которыми вы согласны.

1. Я всегда выделяю ключевые слова во время обычного разговора.

2. Я произношу последние слова предложения быстрее, чем первые.

3. Я всегда двигаюсь, хожу и ем быстро.

4. Меня приводит в нетерпение скорость, с которой происходят практически все события.

5. Я тороплю рассказ других, говоря «ага, да-да» или заканчивая предложения за них.

6. Меня раздражает, когда едущая передо мной машина двигается слишком медленно.

7. Я не выношу стоять в очереди.

8. Я не могу спокойно смотреть, как люди делают что-то, что я смог бы сделать быстрее.

9. Интересные и действительно хорошие книги я читаю торопливо или смотрю резюме.

10. Я часто делаю два или больше дел сразу.

11. Когда я считаю дискуссию скучной, мне трудно удержаться от того, чтобы не сменить тему.

12. Я всегда ощущаю смутное чувство вины, когда позволяю себе расслабиться и ничего не делать в течение нескольких часов или дней.

13. Я больше не замечаю интересные, важные или просто симпатичные вещи, с которыми сталкиваюсь.

14. У меня нет лишнего времени, чтобы быть, потому что я слишком занят тем, что стоит иметь.

15. Я пытаюсь сделать как можно больше и потратить на это как можно меньше времени.

16. Я всегда нахожусь в состоянии движения.

17. Сталкиваясь с агрессивным конкурентом, я чувствую потребность бросить ему вызов.

18. Разговаривая, я часто сжимаю кулаки, стучу пальцами по столу или кулаком одной руки о ладонь другой.

19. У меня есть привычка сжимать челюсти, скрипеть зубами или закусывать края губ.

20. Я уверен в том, что любым успехом обязан своей способности делать все быстрее других.

21. Меня все больше и больше захватывает перевод в баллы и оценка не только своей деятельности, но и деятельности других.

Если большинство утверждений вам подходит, то, вероятно, вы относитесь к коронарному типу личности.

В случае кардиофобического синдрома используйте патрицию сибирскую, валериану, пустырник, «Негрустин». Эффективны также ноотропы (в том числе растительного происхождения – например, гинкго билоба) и витамины группы В – в частности, «Нейромультивит». При усиленном сердцебиении помогает боярышник и хвощ полевой. При сердцебиениях с одновременным понижением АД применяют бромкамфару.

При кардиалгии и аритмии ограничьте употребление соли и соленых продуктов, исключите продукты с экстрактивными веществами и приправами (копчености, консервированные продукты), кофе, крепкий чай. При кардиалгии применяйте валериану, корвалдин, пустырник, боярышник, душицу, мелиссу, тысячелистник, анис. Используйте также массаж верхнегрудного отдела позвоночника и горчичники на левую лопатку.

Расслабляйте плечевой пояс, который обычно напряжен у больных ХИБС: проходя через двери, упирайтесь руками в противоположные стороны дверного проема и жмите на них, словно хотите раздвинуть. Садясь, глубоко вздыхайте и медленно выдыхайте.

Выполняя обычные действия (говоря по телефону, открывая ящик стола, подписывая письмо), пожимайте плечами. Раз в полчаса откидывайтесь на спинку кресла и сильно потягивайтесь. Вставая, наклонитесь и дотянитесь до носков ботинок, расслабив при этом руки и плечи.

При составлении формул самовнушения в аутотренинге следует исключить ощущения, связанные с тяжестью и скованностью в теле, поскольку они могут приводить к усилению тревоги за работу сердца и появлению неприятных ощущений в груди. Более эффективны внушения ощущений тепла и легкости, свободы в груди. Аутогенная тренировка в группе дает возможность отреагировать свои негативные эмоции во время бесед на тему о применении навыков аутотренинга в текущей жизни. Это способствует снижению психовегетативного напряжения и переключает внимание больного на приятные ощущения и события.

Научитесь распознавать, в каких ситуациях вы ведете себя по типу А и какие установки приводят к такому поведению. Старайтесь уменьшить количество подобных реакций, избегая определенных ситуаций или изменяя их. Приучите себя говорить тише, замедлите темп еды, речи и ходьбы. Не переедайте, не употребляйте алкоголь, бросьте курить. Уменьшите рабочую нагрузку, больше внимания уделяйте семье.