Текст книги "Психосоматика и психотерапия. Исцеление души и тела"

Есть или не есть

Переедание

Галя – назову ее так – молодая учительница пения, говорливая полная брюнетка маленького роста, устраивала оргии обжорства, затем совала два пальца в рот и блевала. Галя боялась подавиться и опасалась, что переедание повредит ее внешности и здоровью. Нередко она напивалась допьяна. По нескольку суток проводила со случайными мужчинами, получая от них деньги; на прощание украдкой брала себе какой-нибудь «сувенир».

Мать-учительница прививала дочери строгие моральные нормы, за непослушание наказывала лишением обеда. Бабушка-буфетчица жалела внучку, приносила ей сладости. Галя вспоминает, как бабка запихивала в брата кашу, тот вырвал в тарелку, а она заставила его все съесть – чтоб добро не пропадало.

Отец пил и гулял, оставил семью, когда Гале было пять лет. Она скучала по нему, так как он один играл с ней, но мать запретила их свидания. Галя росла «мальчишницей», рано начала втайне от матери половую жизнь, в 18 лет вышла замуж без любви, беременной, родила дочь. Муж пил, изменял ей, у нее также были романы, вскоре они расстались. С тех пор Галя стала жить с матерью, которая всегда предпочитала ей своих учеников.

Галя, несмотря на натянутые отношения с матерью, оставила ей свою дочь и уехала в Японию. Она пела в ночном клубе; по условиям договора ей запрещалось вступать в интимные связи с посетителями, надо было лишь «динамить» их; позволялось угощаться за их счет, но отказываться от спиртного. Галя оформила брак с пожилым японцем, он содержал ее, пообещал оставить ей наследство. Она копила деньги на машину, экономила на всем. Стала переедать на работе, красть продукты, косметику и бижутерию в магазинах. Однажды ее поймали и выдворили из страны.

Галя переживает, что много ест и толстеет. У нее чувство, что она живет с сожителем только за тарелку супа. Он хочет от нее ребенка, и они часто играют с Валерой в такую игру: она наестся от пуза, распустит живот, а он кладет на него голову «послушать ребенка». Валера не знает про ее брак. Она надеется обмануть японца, что ребенок от него, и получить часть наследства и на ребенка.

Однажды Галя заплыла с подругой в море и, отстав от нее, забеспокоилась, решила вернуться, но у нее возник панический страх утонуть, потемнело в глазах. Мелькнула мысль о дочери, сквозь сгущающуюся пелену стала разглядывать кафе на берегу, в котором недавно ела окрошку. Галя возвращала себя таким образом к реальной жизни, которая продолжалась вопреки ее погружению в пучину смерти. Выбралась на берег из последних сил, свалилась на песок и заплакала.

Галя вкладывает деньги в недвижимость и оправдывает свой страх безденежья и жажду накопительства тем, что ей могут понадобиться деньги на лечение. Галя принимает кучу сердечных и лекарств от рака «на всякий случай». Она боится остановки сердца во сне, Валера должен держать ее руку, пока она не заснет. Он успокаивает ее, что вызовет врача, но ведь врач не успеет. Галя успокаивается, только когда напьется. Или ей нужно оправдание, чтобы напиться? В машине у нее возникает фантазия, как она резко поворачивает руль – и все мучения заканчиваются.

От страха голодной смерти Галя переедает, часто напивается, желательно на халяву, как в утробном раю. Но, запихивая в себя, можно подавиться. Потом она блюет, символически уничтожая сделанное и освобождая место для следующей оргии. Сама себе насильно кормящая бабка и блюющий брат. Гале хочется получать всеми «ртами», ничего не давая. Рот выполняет при этом функции влагалища, живот – недифференцированной утробы. Растущим животом Галя имитирует беременность, которую она боится – ребенок высосет соки изнутри.

Функцию материнской груди выполняет японский муж. Ласковый теленок двух маток сосет, и Галя растит себе еще одну коровку из сожителя. Он симпатичен ей как объект идентификации – большой ненасытный сосунок. В качестве надежного заменителя груди Галя фетишизирует деньги, которые она копит и умножает на черный день. Много домов – тиражированная комфортная утроба и подконтрольная материнская грудь (аренда как кормушка). Ребенок нужен Гале как объект идентификации, чтобы присосаться к жизни еще и через «рты» дочери, для игры в хорошую мать в соперничестве с собственной плохой матерью и для выращивания ухаживающей матери себе в старости.

Навязчивое переедание характеризуется повторяющимися приступами обжорства. Пациенты тяжело страдают из-за этих приступов, у них наблюдается навязчивый страх ожирения. Значение питания доминирует в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто работа этих людей связана с питанием. Для борьбы с ожирением они соблюдают диету, периодически голодают, курят, принимают средства, понижающие аппетит, делают косметические операции.

А. Периодические эпизоды переедания. Эпизод обжорства характеризуется двумя признаками:

1) поедание за короткое время (например, в любой двухчасовой период) количества продуктов питания, которое значительно превышает норму за этот же отрезок времени у большинства людей;

2) потеря контроля над пищевым поведением в течение эпизода (например, человек не может перестать есть или контролировать, что и сколько он ест).

Б. Эпизоды обжорства, характеризующиеся тремя (или более) признаками из следующих:

1) значительно более поспешное принятие пищи, чем обычно;

2) продолжение еды до появления неприятного чувства пресыщения;

3) поглощение больших количеств пищи без чувства голода;

4) принятие пищи в одиночестве из-за чувства стыда за свое пищевое поведение;

5) чувство отвращения к самому себе, подавленности или угрызений совести после эпизода.

В. Ярко выраженная тяжесть страдания из-за приступов обжорства.

Г. Переедание происходит в среднем по крайней мере один раз в неделю на протяжении трех месяцев.

Д. После эпизодов переедания компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела (например, за счет рвоты) следуют нерегулярно. Отсутствуют признаки нервной анорексии и нервной булимии.

Легкой формой расстройства считается 1–3 эпизода обжорства в неделю, умеренной – 4–7 эпизодов в неделю, тяжелой – 8–13 эпизодов в неделю, экстремальной – 14 или более эпизодов в неделю. Пациенты с этим расстройством не вызывают рвоту после еды – в отличие от булимии.

Нервная булимия (греч. bus – бык, limos – голод) диагностируется при наличии следующих признаков:

1) два и более эпизода патологического переедания в неделю на протяжении трех месяцев;

2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище;

3) недовольство собственной полнотой и болезненный страх ожирения;

4) попытки предотвратить прибавку в весе с помощью искусственной рвоты, клизм, слабительных, мочегонных, периодического голодания, препаратов щитовидной железы и средств, снижающих аппетит.

Для определения степени ожирения используется индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 % для мужчин и 5 % для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении массы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным.

Приступ булимии начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. При этом молоко ассоциируется с чувством защищенности, сладости – награды, мясо – силы, кофе и спиртное – взрослости, икра – престижа.

Процесс еды уменьшает ситуационную тревогу и обиду за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Поглощение пищи призвано заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль. Однако, объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в таком способе компенсации. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.

Приступ заканчивается самопроизвольной рвотой, или резкими болями в животе, или сонливостью с последующим засыпанием или прерывается из-за появления постороннего человека. Но чаще, боясь ожирения и разоблачения, больные после приступа переедания вызывают рвоту искусственно. Стереотип переедание – рвота может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно-рефлекторной.

Каждый приступ усиливает страх прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения, чувство стыда, неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ. Личностная самооценка все больше снижается, и человек пытается повысить ее за счет достижений в других сферах. Не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, психика прибегает к спасительному отрицанию болезни.

В рамках азартного поведения обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения» и отражает уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Для пациента важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести».

Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне, таким образом возникает порочный круг.

Что заставляет есть больше, чем это необходимо? В раннем детстве еда – больше, чем прием пищи. Это еще и внимание матери, и заедание неприятностей, и «усыпление» потребностей. Это и соблюдение семейных заповедей: «чтобы стать большим и сильным, надо хорошо есть», «лучше пузо лопнет, чем еда пропадет», «путь к сердцу мужчины лежит через желудок», «хорошего человека должно быть много». Особым значением наделяет процесс принятия пищи принцип: «человек есть то, что он ест». Ожирение понимается как положительное отношение к себе, как способность наслаждаться вкусом пищи и эстетикой блюд, как щедрость и широта натуры в отношении питания, как приверженность устоявшимся традициям в питании.

Как правило, в детстве мать или бабушка будущего обжоры закармливали его вместо удовлетворения его эмоциональных потребностей и хорошо относились к нему лишь тогда, когда он хорошо ел. В результате человек не может чувствовать себя хозяином собственного тела. Он не знает, когда он голоден, а когда сыт, не осознает и не контролирует собственные потребности и импульсы.

Для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности. Тучные люди обвиняют в неудачах свою внешность, лишая себя желания избежать их. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и женской половой роли. Женщина может также использовать избыточный вес для протеста против общества, в котором доминируют мужчины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов. Массивность и солидность скрывает неуверенность мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода). Вторичная выгода от ожирения состоит в расчете на то, что к лицам с избыточным весом предъявляется меньше требований. Тучные мужья избегают домашней работы и секса, прячась в свою неприступную крепость – пропитанную жиром вялую мускулатуру.

Переедание и избыточный вес могут быть вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким бунтом преодолеть инфантильную зависимость. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде.

1) В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни.

2) Символически реализуются фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы).

Наиболее частые вызывающие события – смерть супруга, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома, а также экзаменационная лихорадка. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. Больные по детской привычке пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его.

Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными улучшениями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует то, что больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение.

Голодание

Ларису привезла ко мне ее мать, врач-стоматолог, обеспокоенная питанием дочери. Сняв шубку и шапку, Лариса предстает передо мной высокой худой девушкой с запавшими глазами. Отвечая мне на улыбку, она обнажает фарфорово-белые зубы. Натянувшаяся кожа делает ее лицо похожим на восковую маску.

Лариса живет в Англии, домой приезжает редко. Она находится в академическом отпуске в мединституте. Работает моделью, не приступает к учебе, опасаясь упустить новое предложение. О ней отечески заботится директор агентства, импозантный холостой денди. Лариса характеризует себя как человека сильной воли, чрезвычайно требовательного к себе и самокритичного до самоедства. Лариса очень недовольна собой: она переедает и портит этим фигуру. В Англии она соблюдает диету, а здесь, чтобы успокоить мать, Ларисе приходится больше есть.

Нина Алексеевна (мама) вспоминает: в подростковом возрасте она сама стала быстро расти и отставать в весе. Ее мать старалась, чтобы она ела побольше. Нина Алексеевна пила, например, ненавистное молоко с условием, что получит за это что-нибудь. Ее мать была доброй, но бедной. Нину Алексеевну особенно встревожило, когда у дочери исчезли месячные.

Лариса была в своем классе второй по росту, причем в ее классе высокий рост был предметом гордости. Лариса всегда любила обоих родителей одинаково, но по характеру она в отца. Он тоже врач, хотел отвезти ее к своему знакомому диетологу, хотя не так тревожно, как жена, относится к ее диете. Отца устраивает, если она говорит ему, что позавтракала и перекусила днем, питаться так – не опасно для здоровья. Мать же не верит словам дочери, опасаясь, что та может обманывать ее. Лариса возражает, что в этом она мать не обманывала.

Ларисе не нравится, что отец в каждом случае учит ее жить, а она уже не маленькая. Отец избегает нежностей, не делает комплиментов. Станислав Ильич объясняет мне, что у него сдержанный характер. Нельзя приучать детей к нежности, ведь тогда они не выживут в этом жестоком мире. После отъезда дочери в Англию он не участвовал в ее взрослении, не перестроился в отношении к ней. По его мнению, поведение дочери во многом зависит от влияния ее окружения, но она не делится этой информацией.

У нас была еще одна встреча, после которой семья отправилась на отдых в Крым, а через месяц мне позвонил глава семейства, чтобы передать привет от Ларисы, уехавшей в Англию. Жена пересмотрела свое отношение к весу Ларисы и ее месячным, как и он к самостоятельности дочери. Станислав Ильич стал позволять себе проявлять ласку к жене и дочери. Лариса призналась ему, что у нее платонические отношения с пожилым хозяином модельного агентства, он холостой эстет, подкупал ее своими комплиментами и обещаниями хорошей карьеры. Она стала скучать без родителей, решила вернуться домой и восстановиться в институте. Проблема питания для нее больше не существует.

Избегающе-ограничительное расстройство приема пищи характеризуется употреблением недостаточного количества еды или ее разнообразия для достаточного удовлетворения потребности в калориях или сбалансированном рационе. Ограничение питания вызывает значительную потерю веса или иным образом негативно влияет на здоровье человека и приводит к значительному функциональному нарушению.

Расстройство проявляется чаще у детей, чем у взрослых. Голодание у взрослых обычно начинается с разгрузочных диет. После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым пациентам нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья.

Расстройство диагностируется на основании следующих критериев.

А. Нарушение процесса еды или питания (например, явное отсутствие интереса к еде или продуктам питания; избегание продуктов питания на основе сенсорных характеристик; опасения плохих последствий еды), что проявляется стойким неудовлетворением потребности в пище и/или в энергии, связанным с одним или более из следующих признаков:

1) значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса или задержка роста у детей);

2) значительный пищевой дефицит;

3) зависимость от питания через зонд или пищевых добавок;

4) выраженное нарушение психосоциального функционирования.

Б. Расстройство не объясняется отсутствием доступной пищи или соблюдением традиций, санкционированных культурой.

В. Нарушение питания не возникает в рамках анорексии, булимии или дисморфофобии.

Г. Расстройство не относится к текущему медицинскому состоянию или не объясняется другим психическим расстройством.

В некоторых случаях расстройство может предшествовать началу анорексии, основными особенностями которой являются ограничение питания и снижение массы тела. Тем не менее у лиц с нервной анорексией наблюдаются также страх набрать вес или стать тучным или постоянное поведение, которое мешает набрать вес, а также специфические нарушения восприятия и оценки веса и формы своего тела. Лица с обсессивно-компульсивным расстройством могут проявлять симптомы избегающе-ограничительного расстройства приема пищи вследствие опасений, связанных с едой или ритуальным пищевым поведением.

Нервная анорексия (греч. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства.

Для диагностики нервной анорексии состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) снижение веса или недостаточный прирост его у детей, дефицит веса превышает 15 % от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела;

2) снижение тела инициируется самими больными за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту»;

3) больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес неопределенен и слишком низок;

4) системные эндокринные нарушения по оси гипоталамус – гипофиз – половые железы, ведущие у женщин к аменорее, у мужчин к снижению сексуальных интересов и потенции. Исключение составляют пациентки, сохраняющие менструальный цикл благодаря приему контрацептивных средств, компенсирующих гормональные нарушения;

5) состояние не соответствует критериям 1, 2 нервной булимии (два и более эпизода патологического переедания в неделю на протяжении трех месяцев и постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище).

Вызывающим событием могут стать переживания, связанные с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).

1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с опасения насмешек по поводу полноты и представлений о своей чрезмерной полноте. Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года.

2-я стадия – дисморфоманическая, проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные скрывают от окружающих свой отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают пищу. Они много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы. Часто рвота после еды становится рефлекторной. Больные принимают средства, понижающие аппетит, мочегонные и слабительные.

3-я стадия – кахектическая, может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется до половины веса тела. Кожа становится сухой, шелушится, выпадают волосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, исчезают месячные, понижается давление и температура. Наблюдается дистрофия миокарда и замедление пульса, гастрит, атония кишечника, опускание внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. Несмотря на прогрессирующее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения.

Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Психогенная рвота может быть символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности.

При навязчивом голодании пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. Нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей, идеализируется. С появлением совести орально-агрессивные («кусательные») тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой покаяния является пост. Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов», «Маша и три медведя»).

Больные специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно – массе тела, которая представляется избыточной. У девушки, попавшей в провоцирующую ситуацию, возникает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри. Появляется страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы.

Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируется эротическая направленность на мать и происходит уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу.

Психологическая защита использует соматизацию и регресс к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и враждебные чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается.

Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицается самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Достигается повышенное внимание семьи и отвергание матери как нечуткой и неотпускающей.

При анорексии амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Однако обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психосоматической природы расстройства. Необходимо длительное (не менее девяти месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.