Текст книги "Психосоматика и психотерапия. Исцеление души и тела"

Нарушения питания

Привычное срыгивание наблюдается у ребенка 4–18 месяцев и проявляется извержением небольшого количества пищи, поступившей во время кормления, сосанием пальцев, беспокойством, плаксивостью, нарушением сна. Расстройство связано с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве всасываемого молока. Ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью.

«Жевание жвачки» возникает после 3-го месяца жизни и состоит в том, что проглоченная пища отрыгивается и вновь пережевывается. Позывов к рвоте не отмечается. Чтобы отрыгнуть пищу, ребенок может засовывать глубоко в рот пальцы или устанавливать язык желобом при широко открытом рте. Значительная часть содержимого желудка при этом выплескивается, что связано с риском недоедания. После бесконечного жевания отрыгнутой пищи, доставляющего ребенку очевидное удовольствие, она проглатывается, а у старших детей может выплевываться. Характерной является поза с выгнутой спиной и откинутой назад головой, ребенок при этом совершает сосательные движения языком. Эти эпизоды происходят обычно в отсутствие опекающих лиц. Между эпизодами ребенок голоден и раздражен. Нарушение пищевого поведения может вести к обезвоживанию, снижению иммунитета, задержке физического и психического развития. Ребенок становится раздражительным, апатичным, пассивным, что мешает окружающим заметить угрожающее снижение массы тела.

Дети с невропатией плохо сосут грудь и, как правило, подвергаются насильственному кормлению и перекармливанию. Перекармливание ребенка часто является попыткой матери компенсировать свою неспособность к эмоциональному контакту или избавиться таким путем от чувства вины. Ребенок выражает свой отказ от пассивно-рецептивной роли активным выплевыванием, срыгиванием, рвотой. В психоанализе спазмы пищевода и боли в желудке рассматриваются как хронические безуспешные усилия что-либо переварить, усвоить.

Мать ребенка обычно молода и не уверена в своей материнской роли. Она оценивает свою компетентность весом ребенка, придавая сверхценное значение его питанию и не давая ему есть самостоятельно. При этом эмоциональный дискомфорт у ребенка мать принимает за чувство голода и еще усерднее старается его накормить.

Часто мать теряет уверенность в своей возможности нормально покормить ребенка и отчуждается от него. Это отчуждение усиливается, когда в результате срыгивания от ребенка появляется дурной запах, и мать старается избегать ребенка. В ряде случае параллельно имеется конфликт между родителями, чрезмерная занятость матери, которая отделывается от ребенка, сунув ему бутылочку молока.

Конфликт с матерью обычно достигает своего пика в 9 месяцев, когда появляются отказы от еды и повышенная разборчивость в питании, что становится для ребенка средством борьбы за автономию. Не получая достаточно материнского тепла, ребенок пытается компенсировать его, продлевая процесс питания с помощью «жевания жвачки». Поза младенца, сосущего грудь, и сосательные движения во время пережевывания жвачки свидетельствуют о переходе к самоудовлетворению перед лицом подавляющей и отказывающей матери.

Чтобы отучить ребенка от «жевания жвачки», ему дают выпить лимонный сок. Важнее все же – отказ родителей от ошибочных представлений о кормлении ребенка и более теплое отношение к нему.

В двухкомнатной квартире все легли спать. Отец уже почти уснул, как вдруг сквозь сон слышит, как его трехлетняя дочь из смежной комнаты громко спрашивает:

– Пап, а пап, ты когда-нибудь с двумя женщинами спал?

Жена с интересом ждет, что ответит муж. Муж:

– Нет.

Дочь, театрально вздохнув:

– Ладно, иду.

Тревожные расстройства

Тревога разлуки считается патологическим расстройством, когда она слишком сильна и длительна или когда она возникает в подростковом возрасте. Для диагностики расстройства оно должно начаться в возрасте до шести лет, длиться не менее месяца и соответствовать трем или более из следующих признаков.

1. Стойкие нереалистические опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения, его невозвращения или смерти.

2. Стойкие нереалистические опасения быть разлученным с этим лицом (в связи с тем, что ребенка поместят в больницу, потеряют, похитят или убьют).

3. Стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с объектами привязанности или страх остаться одному дома.

4. Трудности расставания по вечерам:

а) стойкое нежелание или отказ укладываться спать, находясь не вблизи от объекта привязанности;

б) частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним;

в) стойкое нежелание или отказ спать вне дома.

5. Стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности.

6. Частые кошмарные сны на темы расставания.

7. Повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности.

8. Чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

В основе тревоги разлуки лежит чрезмерная привязанность к матери, которая отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. При оставлении матерью ребенка у него может развиться паническая атака, при угрозе разлуки наблюдаются соматические симптомы.

Школьная фобия представляет собой особую форму тревоги разлуки, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем с головокружением, слабостью, удушьем.

После отрицательных результатов соматического обследования родители нередко пытаются отправить ребенка в школу насильно. При этом у него могут развиться психосоматические нарушения, паническая атака и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что по возвращении в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.

Чтобы разорвать его, требуется как можно скорее вернуть ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо). Нужно найти убедительные доводы для посещения ребенком школы. Следует окончательно прояснить вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости соблюдать рекомендации врача. Важна согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за его соматических жалоб).

Генерализованное тревожное расстройство детского возраста. Ребенок ведет себя в обществе напряженно, робко, он склонен к самоуничижению и в то же время не по годам серьезен. Его чрезвычайно ранит критика, он стремится к совершенству и гордится своим чрезмерным послушанием. Поводом для тревоги служат прежде всего ситуации возможной оценки деятельности ребенка, его социальная компетентность и соответствие ожиданиям окружающих.

Наблюдаются:

• боязливое ожидание, связанное с несколькими событиями и занятиями (например, выполнение школьных заданий);

• трудности контролировать эти опасения;

• страхи и опасения связаны со следующими симптомами:

– беспокойство, чувство внутреннего напряжения, нервозности в сочетании с трудностью расслабиться,

– чувство усталости, истощения вследствие опасений,

– трудность сосредоточения или чувство пустоты в голове,

– раздражительность,

– мышечное напряжение,

– разного рода нарушения сна в связи с опасениями.

Расстройство обычно сопровождается сосанием большого пальца, обгрызанием ногтей, вырыванием волос и энурезом.

Заболевание чаще встречается в небольших, хорошо обеспеченных городских семьях. Родители ребенка обычно отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными соответствующими ожиданиями, предъявляемыми детям. В воспитании преобладает тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика. У больных отмечается повышенная внушаемость к влиянию родственников.

Справедливо некоторые врачи считают, что если ребенок нервный, надо прежде всего лечить его родителей.

Агния Барто

Энурез

Энурезом называют непроизвольное или намеренное мочеиспускание (в кровати или в любой непредусмотренной ситуации) в течение трех и более месяцев, с частотой не менее двух раз в месяц в возрасте от пяти до семи лет и не менее одного раза в месяц в возрасте семи лет и старше. При неврозоподобном энурезе эпизоды недержания мочи повторяются почти каждую ночь, при утомлении ребенка случаи учащаются до нескольких раз за ночь; ребенок не огорчается из-за этого. Сон глубокий (ребенок не видит и не помнит снов; будучи мокрым, не просыпается). Недержанию мочи сопутствуют такие симптомы, как головная боль, головокружение, утомляемость. У детей этой группы часто выявляют нейрогенный мочевой пузырь – дисфункциональное расстройство, проявляющееся нарушением мочеиспускания: оно редкое, прерывистое, частыми и малыми порциями, моча отходит каплями, нередко наблюдается дневное недержание мочи.

Обеспечьте ребенку на ужин сухую бессолевую диету, на ночь – соленый продукт (для задержки воды в организме). Назначают препараты белладонны, ноотропы, глицин, витамины группы А, В, Е, оротат калия. Эффективным препаратом для симптоматического лечения ночного энуреза является антидепрессант мелипрамин, таблетку которого (25 мг) дают ребенку на ночь. Поскольку после окончания курса изолированной фармакотерапии энурез часто возобновляется, давайте лекарство лишь в критических ситуациях – например, во время туристического похода с классом.

Полезен тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок. Проводится также тренинг прерывания, когда мочеиспускание растягивается на несколько раз. Ход упражнений протоколируется. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Введите жетонную систему: чтобы получить вознаграждение, ребенку нужно набрать определенное число «сухих единиц», независимо от того, мочился ли он в промежутках.

Невротический энурез развивается после периода установления контроля за мочеиспусканием, проявляется редко и нерегулярно, в спокойной обстановке проходит; дети огорчаются из-за него. Он бывает чаще ночью. Ребенок обычно с трудом засыпает, вздрагивает, разговаривает во сне, видит много сновидений, часто кошмарных, посыпается со страхом.

Невротический энурез во многих случаях развивается при неблагоприятных бытовых условиях, при воспитании ребенка вне семьи. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.).

Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и используя регресс к младенческой стадии с целью вернуть утраченные привилегии. В ряде случаев энурез может замещать вытесненную мастурбацию. В будущем энурез может послужить основой для развития преждевременной эякуляции.

Нарушения сна

Ночные ужасы развиваются у детей как повторные эпизоды пробуждения ото сна с паническим криком, сильным страхом, сопровождаемым соответствующими движениями, учащенным и усиленным сердцебиением, учащением дыхания и обильным потом. Эти эпизоды возникают в продолжение первой трети ночного сна. Длительность их не превышает десяти минут. Попытки успокоить ребенка во время эпизода приводят лишь к дезориентированному поведению со стереотипными движениями. Воспоминания о происшедшем ограничены.

В форме ночных ужасов часто проявляются панические атаки. Приступы ночных ужасов, систематически повторяющиеся спустя два часа после засыпания и сочетающиеся с мочеиспусканием, могут быть симптомами височной эпилепсии, наряду с признаками повышенной судорожной готовности (судороги в икроножных мышцах, вздрагивания при засыпании, скрежетание зубами во сне, падения ночью с постели). У детей с невротическим происхождением ночных ужасов и при сомнамбулизме возможно длительное улучшение, если незадолго перед временем обычного развития приступа их будить несколько ночей подряд.

Кошмары отличаются от ночных страхов тем, что пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности. После эпизода быстро устанавливаются бодрствующее состояние и все виды ориентировки. Кошмары более типичны для второй половины сна, возникают во время фазы сновидений, пробуждение без выраженной тревоги, вегетативные проявления незначительные.

Снохождение (сомнамбулизм). Повторяющиеся (два раза и более) эпизоды, в которых ребенок покидает постель во время сна (чаще в первые три часа) и двигается автоматически, неосмысленно. Во время такого эпизода ребенок обычно имеет застывшее, пустое выражение лица, он мало реагирует на попытки повлиять на его состояние или войти с ним в контакт, его трудно разбудить. При пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод забывается. Сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки.

Ребенок может сесть в постели, пойти в ванную, одеться, выйти из дома; иногда он произносит малопонятные слова и фразы. Через несколько минут ребенок возвращается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с чувством растерянности). Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия ребенка могут отражать содержание вытесненной психотравмы. В отличие от эпилептического снохождения за ночь бывает лишь один эпизод. От истерического сумеречного состояния сознания расстройство отличается невозможностью вступить с ребенком в контакт.

Снохождение чаще наблюдается у мальчиков, обычно проходит с возрастом. Оно провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосыпанием. Целью инфантильного снохождения может служить родительская кровать, где можно раскрыть сексуальные секреты или найти защиту от соблазнов и страхов. Кроме того, мотивом сомнамбулизма может быть скрытая склонность к побегам из дома.

Во избежание травм следует установить решетки на окна. Организуйте для ребенка более щадящий режим, обеспечьте ему теплое отношение близких, помогите в отреагировании психотравмы. Нередко выявляется, что ребенок спит с одним из родителей, разделяя родителей. В этих случаях симптом может выполнять роль семейной защиты от сексофобии.

– Папа, ты темноты боишься?

– Нет, конечно.

– А если ночью раскроешься, можешь сам укрыться?

– Могу.

– А страшные сны тебе снятся?

– Да вроде нет…

– Ну, пап, давай теперь подумаем: и кто из нас двоих должен с мамой спать?

Тики

Тики – непроизвольные, внезапно возникающие стереотипные и ограниченные мышечные движения. Чаще они наблюдаются у мальчиков 7–11 лет. Дети с тиками лица непроизвольно гримасничают, морщат лоб, поднимают брови, моргают, зажмуриваются, морщат нос, сжимают рот, оскаливают зубы, покусывают губы и другие части рта, высовывают язык, вытягивают нижнюю челюсть. У них наблюдаются зевание, принюхивание, дрожание ноздрей, продувание воздуха через ноздри, свистящий вздох, усиленное дыхание, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, прочищение горла.

У больных с тиками шеи происходят наклоны, подергивание или покачивание головой, скручивание шеи, смотрение по сторонам, вращение головой. Дети также потирают руки, подергивают пальцами, перекручивают их и сжимают руки в кулак. Они пожимают плечами, дергают ногами, коленями или большим пальцем, покачивают туловищем, ерзают, подпрыгивают, ходят странной походкой.

От тиков следует отличать стереотипные действия, связанные с фиксацией на определенном объекте, которые наблюдаются у аутичных детей. Такие дети не страдают от необходимости выполнять подобные действия и испытывают страх, только когда кто-то мешает их ритуалу.

С психоаналитической точки зрения тики представляют собой действия, приостановленные в момент совершения. Они помогают разрядить аффект, связанный с запрещенным влечением, наказанием за реализацию этого влечения или попыткой защититься от наказания.

Важной является реакция родителей на развившееся у ребенка нарушение. При незначительной выраженности расстройства его лучше игнорировать, поскольку усиление внимания к тикам может усилить их. Если тики выражены и сопровождаются эмоциональными расстройствами, предложите ребенку описывать ситуации, в которых тики бывают особенно часто, обсудите с ним тяжесть тиков, указывайте на незамеченные тики.

На прием к врачу приходит женщина с девочкой.

– Доктор, у моей девочки глаза навыкате и личико перекосилось. Посмотрите ее, пожалуйста.

Врач, внимательно осмотрев юную пациентку, задумчиво говорит:

– Мамаша, а вы не пробовали ей косички не так туго заплетать?

Заикание

Арсену 11 лет, с 4-го класса он на домашнем обучении из-за проблем с речью. Матери приходится каждый день относить в школу результаты домашней работы и получать новое задание. Три года назад они ходили всей семьей к школьному психологу, которая давала им тесты, играла с Арсеном в игры и сказала, что мальчик нормальный. Они обратились к психоневрологу в гомеопатическую поликлинику, и он тоже ничего не нашел. ЭЭГ у сына нормальная.

Арсен ненавидит 6-летнего брата и любит бабушку по отцу, которая во всем потакает ему. Он любит шиншиллу, как и мать, которая мечтала стать кинологом, училась биологии, но стала ландшафтным дизайнером. Впрочем, по этой специальности она тоже не работала, занималась детьми.

До 1 года Арсен был очень тихим, но когда начал ходить, его стало не остановить, он совершенно не слушал мать. Говорил только тогда, когда ему самому что-то было надо. Мать отдала Арсена в школу с английским уклоном – в районной школе низкий уровень обучения, дети дерутся, подростки занимаются сексом. В 3-м классе Арсен перестал подчиняться учителям, отказывается отвечать на вопросы, заикается. Если бы не отец, его бы перевели в районную школу.

Отец отдавал Арсена в секцию тхэквондо, в бассейн, но он ходит не больше недели, просит записать его на футбол, однако отец отказывает, объясняя это тем, что сын не умеет в него играть. Отец не занимается с сыном, предлагает Арсену оставить учебу, а когда тот подрастет, он даст ему заведовать магазином. Отец недавно попал в ДТП, через пять дней – Арсен. Как будто сглазили этого мальчика и всю семью, они уже и в церковь ходили, но ничего не помогает.

Арсен считает, что мать хочет его смерти. Они недавно переехали жить ближе к его школе. Мать выказала ему радость по этому поводу, когда они переходили через дорогу, и тут Арсен попал под машину. Теперь, когда они сходят в этом месте с тротуара на дорогу к школе, сын напоминает ей ее слова, и мать снова переживает то же состояние. Если бы она хотела его смерти, у нее не было бы тогда сердечного приступа. У нее уже не хватает сил так жить. У Арсена какая-то патология с детства, никто не может ее обнаружить и вылечить. Иногда он бывает хорошим и добрым, но в основном – невыносим.

Мама Арсена соглашается со мной, что у нее тревожно-мнительный характер. Для нее очень важно, чтобы она и семья выглядели успешными и моральными. «Все» (ее мать) от нее этого ждут. Так, как Арсен, не ведет себя никто (хорошие девочки), это ненормально. Она готова начать искать работу, которая отвлечет ее от сына.

Арсен на мои вопросы не может ответить, у него начинает кривиться рот, он смотрит на мать, разводит руками. К концу беседы Арсен выглядит более оживленным и доверчиво смотрит мне в глаза. При прощании он ласково общается с Чарликом, тот приветливо машет хвостом. Арсен долго и тщательно завязывает шнурки на кроссовках, сопит, вздыхает, явно не хочет уходить. Мать спрашивает, когда им прийти в следующий раз. Я предлагаю подумать о составе участников и позвонить. Звонка я не дождался. Прости нас, Арсен…

Традиционные правила этики не допускают открытого проявления агрессии и получения удовольствия от ее реализации. Подавление агрессии начинается с требования родителей говорить тише, не возражать, не спорить, не кричать и не мешать. Когда агрессивная коммуникация блокируется или подавляется при осуществлении определенных взаимоотношений вне зависимости от того, являются они случайными или устойчивыми, люди вступают в искажающие реальность, нечестные по отношению друг к другу соглашения. Агрессивные чувства, на сознательное выражение которых в обычных взаимоотношениях устанавливается запрет, внезапно проявляются иным образом в активной и неконтролируемой форме. Когда же аккумулированные и запрятанные внутрь чувства обиды и враждебности прорываются наружу, предполагавшаяся «гармония» отношений внезапно нарушается.

В последние десятилетия описанные «домостроевские» принципы воспитания сменяются на призыв поощрять детей, особенно страдающих неврозами, к игровому отреагированию агрессии. Впрочем, большинство авторов признают временный эффект катарсиса, а некоторые высказывают убедительные опасения, что поощрение агрессии может привести к ее усилению.

Психогенное заикание (логоневроз, логофобия) – нарушение течения речи, которое особенно сильно проявляется при общении. Постоянно наблюдаются частые повторы или затягивания звуков, слогов или слов, непроизвольные паузы при разговоре, дезорганизующие речь. Хроническое заикание сопровождается разнообразными тиками.

Заикание начинается обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи (логофобия), который замыкает порочный круг. Он укрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.

При заикании сосуществуют желание и нежелание говорить, проявляется магическое отношение к словам и агрессия против слушателя, происходит смещение вверх функций сфинктеров и сексуализация речи. Язык как орган речи выступает в роли фаллического символа. В этом плане говорение означает потенцию, а молчание – кастрацию. На анальном уровне говорение означает произнесение «грязных» слов и агрессивное действие против слушателя. Выпалить эти слова и проглотить их аналогично запретной детской игре с фекалиями.