Текст книги "Подростковая анорексия. Эффективная и результативная терапия расстройств пищевого поведения"

Терапевтические факторы

• Роль родителей: родители играют фундаментальную роль в терапевтическом лечении. Они должны изменить своё отношение и поведение, иногда радикально. Им нужно перестать быть «манипуляторами, которыми манипулирует их дочь», и вместо этого занять позицию, которую она не ожидала. Терапия, основанная на семейном взаимодействии (Family Based Treatment), представленная ЛаГранжем и его коллегами (2010), повторяет опыт больницы Maudsen Hospital, где родители превращались из соучастников патологии в ко-терапевтов для своей дочери. Эта терапевтическая техника доказала свою эффективность для лечения подростковой анорексии. Она включает в себя, например, такой приём: родители остаются за столом вместе с дочерью до тех пор, пока она не съест согласованное количество еды. Они не принуждают её, но при этом долгое время спокойно и решительно ожидают, пока она доест. Этот метод доказал свою высокую эффективность, став научно обоснованной техникой. На уровне коммуникации родители должны разрушить двойную ловушку, характерную для отношений с дочерью, страдающей анорексией: «Если ты меня любишь, разреши мне не есть… до самой смерти». Заменой этой ловушке становится ответ: «Даже если бы я этого хотел, я не могу это сделать. Я не могу разрешить тебе не есть, потому что в таком случае я стану ответственным за ущерб твоему здоровью или за твою смерть. Поэтому извини меня, но я должен сделать то, что мне порекомендовали». В этом случае именно дочь-манипулятор становится «заложником, которым манипулируют родители» Они, в силу своей роли, обязаны помешать ей осуществить её зловещий замысел, иначе они стали бы виновными в его осуществлении.

• Вызывание ощущений: ключевую роль играет то, что пациент «чувствует», и это важнее, чем то, что он «понимает». Такой подход предполагает работу над формированием иных чувств по отношению к еде и собственному телу вместо рациональных объяснений расстройства. Терапевт приводит пациента к желанию измениться, а не убеждает его рациональными доводами в необходимости исцеления. Он делает это с помощью приёмов суггестивной и порой гипнотической коммуникации, которые могут как создать чувство отвращения к тем формам поведения, которые подпитывают расстройство, так и усилить те, которые способствуют терапевтическим изменениям. Таким образом, восприятие и реакции субъекта трансформируются из патологических в здоровые, обходя сопротивление изменениям без борьбы с ним. Это означает преодоление чисто инструктивных и директивных техник, направленных на изменение когниций и пищевого поведения, в пользу суггестивно-убеждающих техник, нацеленных на изменение восприятия и эмоций по отношению к пище и собственному телу, и, в конечном итоге, на изменение пищевого поведения. Действительно важной характеристикой эффективного лечения подростковой анорексии является фокус на вызывании ощущений удовольствия от пугающей еды. Это достигается благодаря использованию в терапевтическом диалоге выразительных образов, пробуждающих самые глубокие, «первобытные» ощущения. Именно они становятся той отмычкой, которая взломает запечатанный сундук патологии. Необходимо говорить о продуктах, которые девушка с удовольствием ела бы, «как если бы» она не могла от них поправиться. Нужно использовать настоящие гипнотические внушения для оживления чувств, притупленных постоянным воздержанием и чрезмерной потерей веса. Известно, что ниже определённого порога веса деятельность коры головного мозга нарушается настолько сильно, что пациенты с тяжёлой формой анорексии не способны поддерживать аргументированный диалог, но продолжают реагировать на стимулы самых примитивных ощущений, таких как удовольствие и страх. Как пишет Йохан Вандерлинден (2001), гипнотические техники действительно являются проверенным и мощным терапевтическим средством для лечения расстройств пищевого поведения. Очевидно, что с этой точки зрения уравнение «еда = лекарство», которое является преобладающей коммуникативной модальностью когнитивно-поведенческих психиатрических подходов в лечении анорексии, не только не работает, но и может быть контрпродуктивным. Фактически, эта методология связана с концепцией механического питания, к которому пациенты должны привыкнуть. Даже если такой вид терапии доходит до логического завершения, мы не можем говорить об излечении, а скорее «печальной организации патологии». Пациенты, которым удается подчиниться такому питанию, на самом деле редко выходят из жёсткой обсессивной схемы контроля над едой и продолжают воспринимать еду как опасного демона, которого нужно держать взаперти в клетке медицинского подхода. Таким образом, пациенты чаще всего остаются заложниками расстройства. Более того, исследования подтверждают, что большинство пациентов, соблюдавших строгий режим питания, в конечном итоге срываются и переходят к неконтролируемому пищевому поведению (binge eating) или вызываемой рвоте (vomiting). В большинстве случаев избыток контроля приводит к потере контроля, как это происходит при всех обсессивных расстройствах (Нардонэ и др., 2016; Nardone, Valteroni, 2014). Это касается и жёстко регламентированных терапевтических программ, использующих, например, негибкие схемы питания, которые рискуют привести к полной потере контроля, и способствуют последующему возникновению развитых форм расстройства, основанных на борьбе с неизбежными эпизодами обжорства. Единственное настоящее выздоровление от расстройства пищевого поведения – это когда человек приходит в форму с чувством удовлетворения, питаясь тем, что ему нравится, и понимая, что это не только не рискованно, но и позволяет ему оставаться в равновесии, получая удовольствие и доставляя удовольствие другим (Nardone, 2007). Всё остальное – это управление патологией с риском нового симптоматического обострения.

• Госпитализация: если она проводится для использования принудительного кормления, то она должна быть только крайней мерой для спасения жизни или предотвращения серьёзных физиологических осложнений у пациентов с опасным дефицитом веса, а не стандартной процедурой, как это часто бывает. Если госпитализация признана необходимой, она в любом случае должна быть кратковременной, не более нескольких недель, чтобы избежать борьбы между принудительным кормлением и упорным сопротивлением пациентов. Часто случается, что пациенты после длительной госпитализации вновь прибегают к обычным патологическим формам или даже к более «развитым» формам расстройства, приобретённым во время пребывания в больнице. Известно много случаев, когда молодые пациенты учились у своих товарищей по больнице вызывать рвоту, совершать акты самоповреждения или употреблять анорексигенные препараты, снижающие аппетит и, как следствие, потребление пищи.

Следует помнить, что, собирая вместе молодых пациенток с анорексией, как это обычно делается в группах самопомощи или специализированных клиниках, мы рискуем создать эффект принадлежности к группе, который хорошо известен в социальной психологии, но очень мало учитывается в институциональной психиатрии. Тот факт, что вокруг анорексии создаётся сильная групповая сплочённость, лишь усиливает её привлекательность, в том числе благодаря чувству лояльности к группе. Таким образом, может создаваться своего рода секта служителей «богини» анорексии. Такая эволюция тем более вероятна, чем меньше возраст пациентов и чем менее структурировано их чувство идентичности, которое, таким образом, рискует быть сформированным именно в зависимости от причастности к расстройству, разделяемому с себе подобными. Это становится дисфункциональной предпринятой попыткой решения проблем самооценки, эмоциональных сложностей и трудностей в отношениях, типичных для подросткового возраста, но ещё более актуальных для людей, страдающих подобными расстройствами.

Однако не будем упускать из виду тот факт, что сплочённость и приверженность референтной группе также может стать важным терапевтическим ресурсом, если специалистам удастся ориентировать группу на общие терапевтические результаты, создавая своего рода команду, которая функционирует для достижения трудных целей лучше, чем отдельный человек (Loriedo, 2013). Как уже упоминалось ранее, это также требует от ведущего группы развитой способности влиять на неё в направлении исцеления, а не поддержания расстройства. Харизма психотерапевта и его способность убеждать – а точнее, приводить к убеждению в необходимости изменений – имеют в таких случаях действительно решающее значение.

На основе наблюдений, которые являются плодом внимательного и тщательного клинического экспериментирования, мы пришли к созданию специального формализированного протокола лечения подростковой анорексии. Он направлен на разрушение ригидности патологической ситуации с самой первой встречи с пациенткой и её семьей, благодаря применению определённых терапевтических стратагем, суггестивной и вызывающей ощущения коммуникации, построенной ad hoc, для каждого конкретного случая. После того, как сломан устойчивый к изменениям механизм расстройства, работа с юной пациенткой направлена на то, чтобы со временем установить стабильное равновесие, основанное на спокойном удовлетворяющем отношении к еде и собственной внешности, а также на уверенности в своих силах.

Как мы увидим более подробно, если лечение хорошо функционирует, то сразу же наблюдается разблокирование ограничения в еде или других вариантах расстройства, таких как вызываемая рвота (vomiting) или неконтролируемое пищевое поведение (binge eating). За этим следует медленное и постепенное приобретение новых функциональных модальностей восприятия себя, отношений со своим телом и с другими людьми, а также управления своими эмоциями, одновременно с восстановлением массы тела. Это сопровождается изменением дисфункциональной семейной динамики.

Отсроченное наблюдение в этих случаях длится около двух лет после фактического угасания расстройства и представляет собой самый настоящий компонент терапии, необходимый для закрепления полученных результатов и придания им устойчивого развития.

Нам нравится называть это лечение краткосрочной терапией в долгосрочной перспективе.

Глава 3. Понять расстройство

Прежде чем перейти к изложению сформулированной модели терапии, мы считаем необходимым представить обзор расстройства, выделив его характеристики, варианты и наиболее часто встречающиеся симптомы.

Чистая подростковая анорексия

Клиническая картина проявляется выраженным ограничением питания, связанным как с количеством, так и с качеством пищи. На начальных стадиях ограничение часто выдаётся за выбор в пользу идей здоровья или вегетарианства. Состояние характеризуется значительной потерей веса[3]3
  Диагностический критерий веса является предметом горячего спора, поскольку пациентки подросткового возраста в период быстрых изменений, не только теряют вес, но и могут быть неспособны достигнуть предусмотренного веса или придерживаться траектории нормального развития. По этой причине всё чаще используются данные индекса массы тела (вес в килограммах, поделённый на рост в сантиметрах, возведённый в квадрат), которые позволяют применять этот показатель в отношении разных возрастных групп.


[Закрыть], чаще всего в короткие сроки. При этом типе расстройства не наблюдается навязчивого стремления к физическим упражнениям, поскольку отвергается мускулистое строение тела: идеалом является субтильное, «нитевидное» тело. Одержимость худобой связана со страхом быть толстой. Со временем оценка себя всё больше определяется тем, что говорят весы и зеркало.

Некоторые юные девушки считают себя толстыми во всех частях тела; другие, признавая свою общую худобу, находят определённые зоны – чаще всего живот, бёдра, ягодицы и ноги – отвратительно жирными. В большинстве случаев ощущение собственного тела сопровождается глубоким стыдом и беспокойством о том, что другие могут подумать об их внешности. Многие девушки не позволяют другим людям смотреть на них или прикасаться к ним, и сами также избегают смотреть на себя; другие, напротив, постоянно проверяют свою физическую форму перед зеркалом. Почти никто из них не носит купальники, облегающую одежду или одежду, оставляющую открытыми части тела, которые считаются «слишком большими»; почти все они избегают моря или бассейна. Критично относясь к себе, эти анорексичные девушки систематически склонны переоценивать других и недооценивать себя, чувствуя собственную неполноценность на личном и социальном уровне, особенно в отношениях со сверстниками.

На уровне межличностных отношений наблюдается прогрессирующая социальная изоляция с целью избежать риска возникновения ситуаций, связанных с приёмом пищи в компании других людей, в которых может произойти потеря контроля над ограничительным поведением в отношении еды. Это поведение имеет тенденцию к радикализации вплоть до отказа принимать пищу в присутствии других людей, включая членов семьи. Парадоксальным явлением, которое удивляет неспециалистов и приводит в замешательство членов семьи, является прогрессирующее искажение восприятие собственного тела[4]4
  В обширной литературе, касающейся искажения образа тела, описываются различные гипотезы, объясняющие данный феномен. В течение долгого времени исследователи задавались вопросом, является ли столь причудливое искажение образа тела результатом недостаточного питания и связанными с этим изменениями обмена веществ, а также рассматривали необходимость изменить восприятие образа тела для возможности исцеления. В последние годы, однако, этот вопрос исследуется также на нейробиологическом уровне, но и нейронауки пока не пришли к единому исчерпывающему объяснению феномена.


[Закрыть], которое происходит параллельно с потерей веса. Чем больше анорексичные девушки худеют, тем толще они себя видят, как будто смотрят на себя через искажающие линзы. Искажённое самовосприятие ещё больше усиливает ограничение в еде и, в свою очередь, им усугубляется. Этот патологический порочный круг может привести к самым неблагоприятным последствиям.

Данная перцептивная и поведенческая динамика сопровождается другой, более тонкой, и потому ещё более сильной тенденцией: любая форма удовольствия переживается как состояние опасной потери контроля. Сначала это происходит только с едой, но через некоторое время анорексичные девушки стараются избегать всего, что может нарушить их «возвышенное» равновесие. В стремлении сохранить его они подавляют даже естественные эротические порывы, характерные для раннего подросткового возраста. Они, напротив, чрезвычайно внимательны ко всему, что связано с обязанностями и обязательствами – и в этом они очень конкурентоспособны. Они хотят быть лучшими в классе и лучше всех исполняющими свои обязательства; часто они доводят свою преданность учёбе до предела, исключая любую другую активность и даже сокращая сон, вплоть до физического и психического истощения. Характерным признаком поздних стадий потери веса является снижение способности концентрироваться из-за крайней степени усталости даже при простом чтении и слушании. При наиболее тяжёлых формах расстройства отказ от учёбы, которой пациентки так дорожат, становится почти неизбежным. По мере усугубления болезни когнитивные модальности становятся жёсткими, и мышление становится дихотомическим (либо чёрное, либо белое), не допускающим альтернатив. В важных для девушек областях жизни их перфекционизм приводит к тому, что они воспринимают всё, что чуть менее идеально, как своего рода провал; такой подход закрепляет их низкую самооценку и заставляет их избегать ситуаций, которые не могут быть управляемы наилучшим образом. Описанная динамика приводит к тому, что патология структурируется как жёсткий и неизменный способ восприятия действительности и реагирования на неё чрезмерно «обострёнными» мыслями и действиями.

Анорексия – это своего рода доспехи, которые надевают для самозащиты. Со временем они превращаются в тюрьму, из которой молодая девушка не может выбраться самостоятельно: спонтанные ремиссии очень редки, и, если посмотреть на них внимательнее, они показывают, что в жизни девушек произошло что-то, что терапевтическим образом нарушило жёсткий патологический баланс.

Учитывая такую сложную клиническую ситуацию, многим кажется очевидным, что терапия должна быть такой же сложной: на протяжении десятилетий этот линейный логический вывод приводил к тому, что применяемые формы лечения были иногда даже сложнее, чем сама патология, и приносили неутешительные результаты. Наш опыт показывает, что наилучшим терапевтическим решением сложной клинической проблемы является вмешательство, кажущееся внешне простым, которое направлено на немедленное разрушение закостенелых психологических схем и паттернов отношений, подпитывающих патологию.

Подростковая анорексия с чрезмерной физической активностью (exercising)

Этот вариант подросткового расстройства пищевого поведения характеризуется, помимо ограничения в еде, навязчивостью в совершении физических упражнений для сжигания калорий. Физическая нагрузка является предпринятой попыткой решения для того, чтобы избежать риска набрать вес от еды или чтобы продолжать терять его, сохраняя привычный режим питания. Иногда эта попытка применяется столько активно, что может даже преобладать над симптоматикой ограничения в еде.

Действительно, пациенты с анорексией этого типа без особого сопротивления принимают предписание по увеличению количества пищи, но сопротивляются уменьшению двигательной активности. Часто наблюдается, что они не могут стоять на месте и используют любую возможность, чтобы двигаться и сжигать калории: поднимаются и спускаются по лестнице, часами ходят без остановки, сотни раз повторяют изматывающие упражнения, особенно те, которые направлены на уменьшение живота, кажущегося им большим. Преобладающая физическая активность – аэробная. Иногда она заменяется тяжёлыми тренировками, такими как спорт на выносливость или танцы. В результате возникает картина изнурительной инвалидизирующей одержимости, которая, доходя до крайности, не позволяет человеку делать ничего, кроме как расходовать калории, двигаясь для постоянной борьбы со страхом набрать вес. Из-за избыточных тренировок часто происходят такие травмы, как повреждения коленного сустава и стопы, воспаление сухожилий, мышечные травмы, что, впрочем, не останавливает пациенток, страдающих анорексией.

В связи с этим нам вспоминается один показательный случай. Коллега из калифорнийской больницы, специализирующейся на лечении анорексии, обратился к нам с запросом на супервизию. Его пациенткой была девушка, которую госпитализировали с опасным для жизни весом в 33 килограмма. Несмотря на то, что она согласилась потреблять более 2000 калорий в день, она загадочным образом не набирала вес. Мы спросили коллегу, занималась ли девушка физическими упражнениями или использовала ли другие компенсирующие средства, такие как приём слабительных или вызывание рвоты. Он сообщил, что пациентка находилась под контролем в течение дня, и что ничего подобного обнаружено не было. Затем мы спросили, проверял ли персонал больницы, что девушка делает по ночам. Таким образом, тайна была раскрыта: выяснилось, что каждую ночь пациентка поднималась и спускалась по пожарной лестнице больницы.

Как видно из примера, в подобных случаях наблюдается упорное сопротивление в отстаивании того, что имеет для анорексичных пациенток первостепенное значение для поддержания той физической формы, которая даёт им уверенность. Хотя большинство клиницистов, придерживающихся разных моделей лечения расстройств пищевого поведения, считают чрезмерные физические нагрузки значимым, но неспецифическим симптомом, являющимся лишь проявлением желания похудеть или не набирать вес, мы, соглашаясь с некоторыми авторами (Dalla Grave, 2015), считаем, что они являются специфическим определяющим фактором в поддержании и усугублении проблемы питания, и поэтому требуют терапии, которая частично отличается от терапии классической подростковой анорексии. Также клинические данные подтверждаются результатами некоторых контролируемых исследований на животных, которые показали, как избыточная физическая активность может способствовать отказу от еды даже при изобилии пищи. Иными словами, возникает порочный круг, в котором чем выше интенсивность движения, тем меньше желание есть, что, в свою очередь, приводит к увеличению интенсивности движения благодаря биологическим механизмам.

Итак, становится ясно, что при анорексии с чрезмерной физической нагрузкой (exercising) простое восстановление адекватного питания не является излечением, а лишь улучшением патологического состояния, которое может быть достигнуто с помощью терапевтического процесса, описанного в предыдущей главе.

Подростковая анорексия с неконтролируемым пищевым поведением (binge eating)

Более двух третей пациентов с анорексией не могут соблюдать ограничения в питании и поддаются соблазну поесть, в результате чего их часто одолевает тяга к тем продуктам, которые они запрещали себе. Такие срывы разрушительно воздействуют на анорексичных пациенткок, ведь они сделали основой своего поведения способность воздерживаться от пищи, особенно от «самых вкусных» продуктов через контроль собственных «слишком человеческих импульсов». В большинстве случаев девушки находят решение в том, чтобы ещё больше ограничить потребление пищи в дни после «падения в преисподнюю» из-за потери контроля.

Но, как вскоре обнаруживают несостоявшиеся «воздерживающиеся святые», эта «разумная» стратегия восстановления контроля над едой, их демоном-искусителем, приводит к новой ловушке: чередованию ограничения в еде и эпизодов обжорства в некой извращённой последовательности, в которой переедание заставляет ещё больше ограничивать себя, что приводит к новой потере контроля над питанием. Одно поддерживается другим в идеальной патологической комплементарности. Таким образом, анорексия заражается механизмом binge eating, и возникает расстройство, характеризующееся периодами маниакального контроля над едой, за которыми следуют эпизоды неудержимого грандиозного обжорства длительностью до нескольких дней. Люди с этой формой расстройства способны съесть так много, что потом им приходится часами лежать, как змее, проглотившей крупную добычу, в ожидании, пока переварится всё это количество пищи.

В случае подростковой анорексии с binge eating, однако, ситуация в основном не превращается в полномасштабное расстройство неконтролируемого пищевого поведения, но остаётся в фазе чередования воздержания и потери контроля, которые редко бывают столь экстремальными. Однако же пациентки с ограничительной анорексией считают приступом обжорства даже простое употребление чего-то запрещённого, и стремятся восстановиться после этого приступа. Это означает, что доминирующей симптоматикой остаётся ограничение, даже если оно уже не столь успешно. Конечно, если расстройство не лечить и не преодолевать, оно чаще всего развивается и структурируется как полноценная патология binge eating или vomiting.

Следует, однако, подчеркнуть, что при успешном вмешательстве в соответствующие сроки факт того, что пациентка теряет контроль над своим ограничением в питании используется как важный рычаг в терапевтическом лечении.