Текст книги "Подростковая анорексия. Эффективная и результативная терапия расстройств пищевого поведения"

Подростковая анорексия с вызываемой рвотой (vomiting)

Как уже было сказано в других работах (Нардонэ и др., 2016; Nardone, 2003; Nardone, Selekman, 2011), этот вариант представляет собой наиболее частое развитие патологии и рискует превратиться в ещё более сложное, инвалидизирующее и опасное для жизни пациента расстройство. Вызывание рвоты фактически приводит к электролитной недостаточности, которая является наиболее частой причиной смертности при расстройствах пищевого поведения.

Патологическое поведение вначале происходит от «разумного» желания компенсировать то, что съел больше, чем нужно. Следует учитывать, что для человека с ограничительной анорексией небольшой перекус или ощущение вздутия живота уже значат «съел больше, чем нужно». Как правило, при вызывании рвоты возникает ощущение «исправления» чрезмерного употребления пищи, и пациент позволяет себе нарушать строгую диету, постепенно получая от этого всё больше и больше удовольствия. Из «автора» этой схемы он становится жертвой компульсивного потребления еды и вызывания рвоты, всё более увеличивая количество пищи и частоту эпизодов обжорства с последующей рвотой. В самых тяжёлых случаях доходит до того, что человек может целыми днями налегать на еду и вызывать рвоту (Нардонэ и др., 2016; Nardone, Selekman, 2011).

Другими словами, рвота из «хорошего решения» для того, чтобы не набирать вес от еды или продолжать худеть, сохраняя питание, превращается в форму неудержимой навязчивости, потому что она приносит огромное удовлетворение, вплоть до того, что начинает восприниматься как самое возвышенное из удовольствий.

Желание предаться обжорству доходит до того, что оно занимает все мысли юных пациенток. Они начинают целенаправленно искать подходящий для обжорства момент, ради чего отказываются от общения со сверстниками и внеклассных занятий или прогуливают школу без ведома родителей. Семьи обычно пытаются сдержать частоту и интенсивность приступов, пряча еду, но вскоре обнаруживают, что ни один тайник не является надёжным, и что любая еда дома может считаться съедобной, даже замороженные продукты или сухой хлеб. Пациентки выходят из дома с намерением выбрать, что съесть и вызвать рвоту, а когда у них нет денег, они могут прибегнуть к воровству в магазинах: так поступают даже те девушки, которые обычно внимательны к потребностям других и стремятся к социально одобряемому поведению.

Описанный тип расстройства не имеет ничего общего с саморазрушительным поведением, о котором говорят различные авторы (Zerbe, 2008; Levitt et al., 2004; Waller, 1992). Речь идёт о целенаправленном поиске трансгрессивного удовольствия, которое имеет скорее разрушительный эффект, чем разрушительное намерение. Именно эта внутренняя характеристика делает его наиболее устойчивым к терапии из всех расстройств пищевого поведения.

В клинической практике наблюдаются две различные стадии расстройства:

• девушка вызывает рвоту, потому что она думает, что съела слишком много, и в этом случае рвота является средством исправления ситуации;

• девушка объедается, чтобы вызвать рвоту, и в этом случае рвота является заключительной частью приятного ритуала.

Вышесказанное может удивить читателя, но, как сказал Фрэнсис Бэкон: «Грань между отвращением и удовольствием очень тонка». Обычно первый вариант перерастает во второй в течение нескольких месяцев, если эпизоды рвоты усиливаются и становятся ежедневными. Если удаётся вмешаться на первой стадии формирования расстройства, когда ещё преобладает анорексичное восприятие, то исчезновение навязчивости, связанной со рвотой, проходит гораздо легче и требует меньших усилий как со стороны пациентки, так и терапевта. С другой стороны, если пациентка уже полностью находится во второй фазе, терапия становится похожей на ходьбу по канату как в аспекте коммуникации и отношений с этими трудно управляемыми случаями – часто это провоцирующие, соблазняющие, отказывающиеся и упрямые пациентки – так и в аспекте терапевтических приёмов, которые необходимо применить, чтобы разорвать такой жёстко структурированный порочный круг патологии.

Мы занимаемся этим видом расстройств уже более 20 лет и разработали специфическое лечение с терапевтическими вариантами, которые адаптированы к различным характеристикам как самой патологии, так и пациентов.

Подростковая анорексия с самоповреждающим поведением

Другой вариант расстройства, который часто сочетается с вызываемой рвотой (Nardone, Selekman, 2011), характеризуется самоповреждающим поведением, таким как порезы, наносимые ножом, бритвой, лезвиями и другими острыми предметами, прокалывание иглами, прижигание себя окурками, спичками и растирание кожи, расцарапывание себя ногтями, нанесение ударов, щипание себя до крови и, наконец, вырывание волос и расковыривание кожного покрова. Ни одна из этих форм не направлена на саморазрушение и не является результатом суицидальных намерений (Favaro, Ferrara, Santnastaso, 2004); напротив, они играют седативную роль по отношению к негативным эмоциональным состояниям, таким как повышенное напряжение, скука, тревога, боль, или представляют собой поиск утончённого удовольствия. Недаром такие действия совершаются во время кризиса, чтобы снять напряжение через ощущение боли, которое «усыпляет» трудно выносимую эмоцию: немногие практики столь же эффективны для снижения эмоционального страдания. Также подобные действия могут представлять собой целенаправленный поиск острых ощущений, вызванных болезненным актом, который при повторении мутирует в форму удовольствия. Этот эффект может показаться противоестественным, но на самом деле наша физиология, по крайней мере частично, превращает небольшую пытку, повторяющуюся в течение долгого времени, в нечто приятное. Неслучайно мазохистские практики известны с самой древности.

Следует знать, что на эпидемиологическом уровне самоповреждающее поведение без суицидальных намерений связано с анорексическим расстройством пищевого поведения и присутствует более чем в 70 % случаев; потому оно и считается обычным симптомом наиболее тяжёлых форм этого расстройства (Selekman, 2005, 2009).

Благодаря исследованию-вмешательству в этой клинической области, проводимому в течение многих лет, мы разработали специфическую терапевтическую стратегию, которая в большинстве случаев должна применяться наряду со стратегиями лечения чистой подростковой анорексии или одного из её вариантов, в частности, анорексии с вызываемой рвотой и анорексии с множественными симптомами.

Подростковая анорексия с очистительными процедурами

Среди патологических форм поведения, связанных с анорексией, наиболее известными и упоминаемыми в специализированной литературе являются те, которые характеризуются использованием слабительных, клизм и других методов облегчения эвакуации кишечника, а также применением диуретиков. В настоящее время частота использования слабительных средств снизилась по сравнению с прошлыми десятилетиями, возможно из-за того, что известны их побочные эффекты. Всё более распространённым становится использование клизм на основе воды или таких веществ, как ромашка и т. п. Не в последнюю очередь это происходит из-за убеждения, что такая практика помогает очистить кишечник и не вызывает нежелательных побочных эффектов. Злоупотребление мочегонными препаратами также становится всё более распространённым; возраст, в котором люди начинают их употреблять, также снижается. К этому добавляется экзотический стиль питания или различные диеты восточного происхождения.

Часто, как мы уже говорили, такое поведение является преддверием, если не воротами, к ограничительному расстройству питания или его орторексическому варианту, т. е. фиксации на продуктах, считающихся здоровыми, и фобическому избеганию нездоровых. Чаще всего эти симптомы перерастают в нервную анорексию.

Хотя большинство слабительных действует на уровне тонкого кишечника, а не толстого, где происходит всасывание пищи, вера в то, что их применение позволяет не набирать вес, к сожалению, всё ещё широко распространена. Однако реальная проблема с клинической точки зрения заключается в том, что повторение этой практики приводит к формированию зависимости, которая является скорее психологической, чем физиологической. Применение слабительных приносит успокоение девушке, страдающей анорексией, несмотря на очевидную незначительную потерю веса от их использования.

Использование клизм и подобных средств, если оно повторяется в течение длительного времени, также имеет другой незаметный, но значительный эффект с бо́льшим воздействием: стимуляция чувствительных слизистых оболочек имеет тенденцию структурировать приятные трансгрессивные компульсии, которые трудно устранить. Мочегонные препараты, которые пациентки с анорексией всегда используют в избытке, часто объясняя это намерением избавиться от токсинов, также имеют коварный результат: облегчая диурез, они создают впечатление потери веса, поэтому молодым пациенткам нелегко обойтись без них. Эти два комбинированных эффекта определяют успех применения очистительных процедур, сопутствующих ограничительному пищевому поведению, и в то же время представляют реальную опасность.

Следует подчеркнуть, что последствия такого поведения слишком часто недооцениваются не только членами семьи, но и специалистами, которые иногда даже предлагают использовать подобные средства или не прилагают достаточных усилий для прекращения их применения. Однако же на нашем клиническом и исследовательском опыте мы убедились, что это имеет принципиальное значение, поскольку такие дисфункциональные формы поведения являются не вспомогательными по отношению к расстройству пищевого поведения, а мощными автономными факторами поддержания и усугубления самой патологии.

Подростковая анорексия с употреблением психоактивных веществ

В данном случае мы имеем дело не с отдельным типом расстройства, а с формой опасного патологического поведения, которое часто присоединяется к ограничительному расстройству питания, к расстройству вызываемой рвтоты и полисимптоматическому расстройству. Использование химических веществ, таких как сироп ипекакуаны, или рвотного корня[5]5
  Хроническое употребление рвотного корня (ипекакуаны) приводит к миопатии, поражающей скелетную мышечную ткань и сердце. Это растение содержит эметин – кардиотоксичное вещество, способное вызывать внезапную смерть. Кроме того, сироп ипекакуаны обладает гепатотоксичностью и вызывает слабость периферических мышц.


[Закрыть] для вызывания рвоты, наркотиков, таких как амфетамин и его производные, а также анорексигенных препаратов, которые посредством тормозных процессов позволяют не чувствовать голод, является тревожным явлением из-за огромного распространения наркотических и лекарственных средств среди всё более молодых возрастных групп, и лёгкости, с которой в интернете можно найти вещества, запрещённые на регулируемом рынке для продажи несовершеннолетним. Действительно, за последние два десятилетия заметно увеличилось использование химических вспомогательных средств теми, кто считает, что не может поддерживать желаемую физическую форму только с помощью ограничений, рвоты и физических упражнений. Что касается запрещённых препаратов, то наиболее популярными являются гиперстимуляторы, такие как амфетамин и все его производные, поскольку они позволяют человеку быть активным, не чувствуя усталости или голода.

Что касается анорексигенных препаратов, то остаётся лишь удивляться тому, что их часто назначают пациенткам, которые сообщают, что не могут соблюдать диету и имеют небольшой избыточный вес. При этом не проводится какой-либо оценки опасных последствий, таких как неспособность контролировать приём пищи и возможность последующего структурирования анорексического расстройства, неотъемлемым компонентом которого становится приём анорексигенных препаратов. Ещё одним тревожным аспектом является то, что эти вещества часто становятся предметом торговли на «чёрном рынке» в тренажёрных залах и центрах похудения, где они продаются в виде галеновых препаратов по завышенным ценам. Разумеется, те, кто ими торгуют, становятся настоящими дилерами и обогащаются за счёт того, что вызывают химическую и психологическую зависимость, в которую легко может попасть девушка, до этого безуспешно пытавшаяся похудеть. Наконец, некоторые психоактивные препараты, такие как топирамат, по всей видимости, вызывают снижение веса, поэтому немалое число девушек с анорексией пытаются добиться его назначения. Если они не будут придерживаться терапевтической дозировки, то могут столкнуться с опасными последствиями для здоровья.

Однако психофармакология, применяемая к расстройствам пищевого поведения[6]6
  Большая часть результатов исследований в области психофармакологии для лечения расстройств пищевого поведения получены на основе исследований, проведённых на выборках взрослых пациентов, и поэтому имеют существенные ограничения. Действительно, известны фармакокинетические различия между взрослыми и детьми/подростками, которые заключаются в том, что процессы всасывания, метаболизма, распределения и выведения веществ существенно изменяются с возрастом.


[Закрыть], особенно когда они затрагивают детей и подростков в возрасте до восемнадцати лет, мало эффективна. Именно поэтому на сегодняшний день не был одобрен ни один состав для фармакотерапии анорексии, в то время как только флуоксетин получил одобрение для лечения булимии от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Steffen, Roering, Mitchell, 2009; Faravelli, 2010; NCCMH, 2004; Dalla Grave, 2015).

В заключение следует отметить, что при обнаружении у пациентки употребления и злоупотребления психотропными веществами и фармакологическими препаратами необходимо провести процесс физиологической детоксикации параллельно с работой по освобождению от психологической зависимости, вызванной их многократными применением, чтобы оптимизировать результаты лечения расстройства пищевого поведения.

Полисимптоматическая подростковая анорексия и/или пограничное расстройство личности (borderline)

Помимо уже описанных форм подростковой анорексии, в повседневной клинической практике расстройств пищевого поведения часто наблюдается состояние, при котором, кроме ограничения в еде, представлено более одного варианта расстройства. Иными словами, довольно часто встречаются пациентки, которые демонстрируют все различные патологические формы поведения, связанные с едой, чередуя их во времени. Это кажется чем-то вроде эксперимента в поисках наилучшего метода не набирать вес или похудеть. Подобное поведение встречается в тех случаях, когда расстройство уже имеет длительную историю, несмотря на юный возраст пациентки. В тех случаях, когда удаётся осуществить вмешательство на ранних стадиях расстройства, патология в основном носит менее вариабельные или моносимптоматические формы. Однако, даже пациентки подросткового возраста, имеющие длительную анорексию, склонны выбирать тот дисфункциональный способ управления едой и своим телом, который окажется наиболее функциональным для поддержания патологического баланса. Это означает, что один из патологических вариантов, связанных с ограничением пищи, становится доминирующим. При развитии расстройства вызываемой рвоты преобладают приступы обжорства и рвоты; при развитии расстройства неконтролируемого пищевого в качестве основного механизма чередуются приступы обжорства и ограничения пищи; разновидности расстройства, связанные с чрезмерной физической активностью, фокусируются на изнурительных упражнениях.

Речь идёт о важном открытии на клиническом уровне, поскольку оно ориентирует терапевтическое вмешательство, которое должно быть направлено на блокирование доминирующего проявления расстройства. Именно это доминирующее проявление создаёт структуру устойчивого существования и усугубления болезни. Такая стратегия имеет фундаментальное значение для осуществления быстрых и радикальных терапевтических изменений в случае патологий, основанных на жёстких формах контроля или непреодолимых навязчивостях, поскольку с помощью стратагем, направленных на прерывание извращённой игры преобладающей симптоматики, создаётся настоящий эффект лавины, разрушающий весь патологический механизм.

Завершая описание различных вариантов, в которых расстройство пищевого поведения может проявляться в предпубертатном и подростковом возрасте, нельзя не отметить распространённую в специальной литературе связь между пограничным расстройством личности и расстройствами пищевого поведения, особенно в отношении расстройства вызываемой рвоты, анорексии с самоповреждающим поведением и анорексии с употреблением наркотиков и/или психоактивных веществ. В наиболее тяжёлых формах мы даже встречаем полисимптоматическую картину, при которой частые эпизоды обжорства и последующей рвоты сопровождаются самоповреждающим поведением, которое доходит до угроз самоубийства, употребления и злоупотребления наркотиками или алкоголем, клептомании, сексуальной распущенности и другого импульсивного поведения. Степень этих проявлений столь высока, что многие учёные предполагают в этих случаях существование общего дефицита контроля над импульсами (Lacey, Evans, 1986; Costa et al, 2011; Wonderlich, 2002; Safer et al., 2011) и наличие пограничного расстройства личности – нозографической картины, которая, однако, не лишена критических аспектов.

Во-первых, сам конструкт расстройства личности не является общепризнанным; во-вторых, не существует однозначного определения критериев, необходимых для постановки диагноза пограничного расстройства личности (borderline). Более того, если взять за основу международные классификации DSM-5 и

МКБ, то диагностировать расстройство личности невозможно до раннего взрослого возраста или, по крайней мере, до восемнадцати лет, тогда как в клинической практике и в научной литературе определённый процент случаев расстройств пищевого поведения часто связан с пограничным расстройством личности.

В клинической практике у пациентов с множественными симптомами, помимо дисфункционального пищевого поведения, явно наблюдаются высокая и повсеместная аффективная неустойчивость, нестабильность собственного образа и межличностных отношений с колебаниями между крайностями идеализации и обесценивания себя и других, трудности контроля над гневом и импульсами, постоянное чувство пустоты и скуки. Эти молодые люди испытывают большие сложности в постановке целей и их достижении, что, наряду с выраженной реактивностью настроения, значительно ограничивает формирование целостного самоощущения.

Многие авторы предполагают, что пограничное расстройство личности является патологическим фоном, на который накладывается расстройство пищевого поведения, что определяет его бо́льшую тяжесть с точки зрения симптомов и прогноза. Мы же считаем вероятным, что, по крайней мере в большинстве случаев, именно расстройство пищевого поведения, затянувшееся и ставшее хроническим с течением времени, может привести к формированию пограничной картины, если оно возникает в возрасте, когда одной из фундаментальных задач развития является структурирование стабильного чувства идентичности, отличного от детского. Есть немало учёных, которые подчёркивают, как ограничение в еде и дисфункциональное поведение, связанное с едой, может изменить функционирование личности (Dalla Grave, 2015; Keys et al., 1950; Нардонэ и др., 2016; Lilenfeld, 2004). В качестве иллюстрации этого можно наблюдать, что такие пациенты после излечения от расстройства пищевого поведения уже не обладают характеристиками, необходимыми для постановки диагноза пограничного расстройства личности (Nardone, Selekman, 2011; Dalla Grave, 2015).

Глава 4. Терапевтическое вмешательство

Разрушить механизм подростковой анорексии

При работе с такой опасной психической и поведенческой патологией, как анорексия, очень важно уметь быстро вмешаться и остановить губительное развитие болезни. Необходимо учитывать, что, помимо вышеупомянутой смертности, пребывание в состоянии сильного дефицита массы тела вызывает огромный физиологический стресс и приводит порой к необратимым повреждениям основных внутренних органов. Именно поэтому первоочередной задачей должно стать разрушение порочного круга, обусловливающего существование этой проблемы.

Хотя сказанное выше может показаться очевидным, мы хотим подчеркнуть эту идею, поскольку до сих пор предлагаемые методы лечения анорексии часто догматически преподносят идею о том, что для преодоления столь глубоко укоренившейся патологии необходимо докопаться до её «первопричин», а не взаимодействовать непосредственно с её опасной симптоматикой. Это очень рискованно, когда речь идёт о девушках с серьёзным дефицитом массы тела и практикующих действия, имеющие разрушительные последствия, такие как чрезмерные физические нагрузки, вызываемая рвота и самоповреждающее поведение. На теоретико-прикладном уровне дифференциация между причинами, лежащими в основе расстройства, и симптомами не имеет значения. Если этому и находится объяснение в некоторых подходах, например, в психодинамическом, то в любом случае это плохо помогает в лечении тех патологий, симптоматика которых соответствует расстройству, а расстройство имеет очевидные причины и развитие, не требующие разгадки чего-то таинственного и глубинного.

Прояснив этот аспект, мы можем перейти к изложению первой фазы эффективного и результативного лечения подростковой анорексии.

Первая встреча с пациенткой и её семьей является определяющим этапом для результата терапии; фактически, на первой сессии чаще всего на кону стоит возможность проведения терапевтического вмешательства. В большинстве случаев юные пациентки решительно отказываются быть «вылеченными», поскольку считают, что идут к своей «правильной цели». Именно поэтому на первой встрече необходимо вызвать в них желание исцелиться для выхода из патологического состояния, которое они считают состоянием благодати или дорогой к нему. Кроме того, нужно применить те приемы, которые способны немедленно вызвать изменение ситуации как в отношении семейной динамики, причастной к проблеме, так и в отношении восприятия и поведения девушки по отношению к еде и своему телу.

Структура первой сессии

Первые этапы терапевтической встречи посвящены исследованию расстройства. Оно осуществляется с помощью серии дискриминирующих вопросов, позволяющих точно определить тип анорексического расстройства, и перефразирований, подтверждающих выявленные в процессе исследования диагностические данные. Вторая техника, основанная на резюмировании полученных ответов, их оценки и поиска согласия с собеседниками, также является инструментом создания эффективных терапевтических отношений.

После определения типа проблемы мы переходим к следующему терапевтическому манёвру – реструктурированию ответственности родителей за здоровье дочери и его возможное ухудшение, включая самый неблагоприятный ход развития событий. Таким образом, родители возводятся в ранг истинных хранителей благополучия своей несовершеннолетней дочери, которая, как правило, в таких случаях держит их в заложниках, вынуждает их поддаваться на её шантаж и уступать её требованиям; родители оказываются прикованными к своей фактической ответственности, от которой невозможно освободиться. Реструктурированием ответственности мы возвращаем им полномочия руководить своей дочерью и возможность избежать чувства вины за соучастие в её опасной патологии.

После пересмотра семейной динамики с родителями согласовывается следующее: если их дочь продолжит терять вес до порога реального риска, который определяется индивидуально в каждом случае, то они должны немедленно отвезти её в отделение неотложной помощи с целью принудительного кормления. При этом нужно также обращаться непосредственно к пациентке и рассказывать ей о том, что произойдет в таком случае, используя образ, вызывающий сильные эмоции: «Тебе в нос вставят зонд и надуют тебя, как воздушный шарик». Суггестивная техника применяется несколько раз, чтобы достигнуть эффекта избыточности. Это похоже на пророчество о том, чего девушка, страдающая анорексией, хотела бы избежать: принуждения к быстрому набору веса.

Таким образом, дочь становится заложницей своих собственных действий и неизбежной реакции родителей, «прикованных» к их ответственности. После того, как создаётся эта новая динамика, можно перейти к предложению своего рода иллюзии альтернативы: «Ты можешь избежать всего этого, если согласишься постепенно набирать по полкилограмма в неделю, не больше… Иначе с помощью зонда тебя надуют, как воздушный шарик, и ты сразу наберёшь много килограммов. Конечно, ты можешь подумать, что потом ты начнёшь всё заново, но тогда снова будет зонд, и тебя снова надуют, как воздушный шарик… Если же ты согласишься постепенно и медленно набирать по полкилограмма в неделю, мы вместе сможем спланировать, как этого добиться и привести тебя к идеальному весу, не позволив набрать ни грамма лишнего».

Этот мощный приём называется «двойная терапевтическая ловушка» и позволяет сделать неприемлемое приемлемым. После того как пройден этот переломный момент, а девушка в целом находится в покорной и подчинённой позиции, полностью меняется коммуникативный регистр и тип отношений. Мы прямо предлагаем ей суггестивный диалог о том, что она хотела бы съесть больше всего, если бы не боялась набрать вес от выбранных ею продуктов.

Мы просим составить своего рода хит-парад из десяти наиболее желанных продуктов. Обсуждая его, мы используем образы, вызывающие удовольствие от дегустации каждого продукта. Эта техника является стратегией, направленной на то, чтобы пробудить и вызвать ощущение удовольствия от еды, прежде отрицаемое.

Покорив таким образом «крепость» сопротивления изменениям, можно перейти к детальному обсуждению того, какую именно еду она должна будет есть в течение следующей недели: для реализации терапевтического эффекта на практике необходимо преобразовать в план действий то, что было установлено в ходе клинического интервью.

Наконец, нужно заключить ещё одно обязательное соглашение: родители должны оставаться с дочерью за столом до конца трапезы, не разговаривая о еде и никак не принуждая дочь; кроме того, хотя бы один из них должен оставаться с ней ещё как минимум час, опять же молча, чтобы предотвратить немедленную рвоту или физические нагрузки.

Ниже приводится дословная стенограмма реальной первой сессии.

Пояснительный пример первой сессии

Передо мной юная девушка, страдающая анорексией. Она молча и неподвижно сидит между родителями. Уже более двух месяцев она не ест ничего, кроме фруктов, причём всё в небольших количествах. Предыдущие полгода она постепенно ограничивала своё питание, потеряв более 20 килограммов. Сейчас она весит 33 килограмма при росте 169 сантиметров: риск для жизни действительно высок. Она уже перенесла две госпитализации с принудительным кормлением, в результате чего набрала несколько килограммов, которые она систематически «сжигала» в течение нескольких дней после окончания госпитализации.

Выслушав рассказ о ситуации и предпринятых попытках решения, я спрашиваю родителей, достаточно ли им ясно, что ответственность за здоровье их несовершеннолетней дочери лежит на них и, следовательно, они будут виноваты в том плохом, что с ней может случиться. Стратагема оказала желаемый эффект, и девушка вмешалась, заявив, что родители не виноваты, потому что это она не хочет есть. Я отвечаю ей:

– Конечно, но их наилучшие побуждения привели к наихудшим результатам: поддерживая тебя, потакая твоим намерениям, они позволили довести дело до такого состояния.

– Нет, это я во всем виновата! – настаивает она.

– Ты или твоё расстройство? – немедленно спрашиваю я.

– Моя болезнь, – удивлённо отвечает она.

– Помоги мне понять: если этого хочешь не ты, а твоя болезнь, то мы должны разрешить ей это или побороть её?

– Я должна победить её, но она сильнее, – отвечает девушка.

– Может быть, я мог бы помочь тебе бороться с ней, если ты позволишь.

– Я бы хотела, но не знаю, смогу ли я, потому что я очень боюсь растолстеть…

– Хорошо. Никто и не говорит об этом. Конечно, если мы хотим спасти тебя, мы должны восстановить твой вес, но это не значит, что ты растолстеешь, – возражаю я, и она кивает.

Как можно понять, в результате такого быстрого и интенсивного вербального и невербального взаимообмена возник контакт там, где раньше было решительное сопротивление: девушка начала обдумывать идею восстановления «здорового веса», которая ранее была для неё немыслима, поскольку была равносильна тому, чтобы «растолстеть». Мы смогли достичь этого, отделив пациентку от её болезни с помощью ориентирующих вопросов.

«Итак, если я не ошибаюсь, у нас есть общий враг, с которым мы должны бороться: твоя болезнь. Из-за неё ты боишься есть и набирать вес». Она снова кивает, и я продолжаю: «Должен предупредить тебя, что это не будет безболезненно и не пройдёт без усилий, но если ты поможешь мне помочь тебе, мы справимся».

У неё наворачиваются слёзы, и она кивает в знак согласия. «Хорошо. Теперь я должен задать тебе очень важный вопрос», – говорю я, пристально глядя ей в глаза. «Ты предпочитаешь постепенно возобновить питание, вместе выбирая те продукты, которые ты можешь себе позволить, и набирать не более полкилограмма в неделю, или же твои родители, в силу их прямой ответственности, будут вынуждены поместить тебя в больницу на принудительное питание, на этот раз интенсивное, чтобы ты быстро набрала много килограммов?» Я продолжаю настаивать: «То есть как бы ты предпочла восстановить свой вес: питаясь постепенно и с удовольствием, или через зонд в носу, который надует тебя, как воздушный шарик?»

Девушка, как обычно бывает в таких ситуациях, выбирает первый вариант, чтобы избежать второго, который она воспринимает как худший. То, что раньше было невозможно, стало возможным благодаря процессу терапевтического убеждения, вызывающего желание изменений: в результате одного стратегического диалога пациентка с тяжёлой формой ограничительной анорексии соглашается возобновить приём пищи и восстановить вес.

После этого первого основополагающего соглашения мы переходим к детальному определению того, что должна есть пациентка.

«Раз мы договорились бороться с врагом, сейчас мы должны согласовать, как обходиться с едой; позволь задать тебе ещё один вопрос: если бы ты могла есть без страха, чего бы тебе больше всего хотелось? Давай составим твой рейтинг самых вкусных продуктов…»

У девушки заметно расширяются зрачки, что является признаком активации механизмов удовольствия. Она заявляет:

– Пиццу!

– Мягкую и пышную или тонкую и хрустящую? – уточняю я.

– Тонкую и хрустящую, которая хрустит на зубах.

– С горячей и тягучей моцареллой или с соусом из помидор, который аж вытекает через край?

– С тягучей моцарелла, и чтобы обжигала!

Образы любимой еды вызывают у девушки неподдельное удовольствие. Исследования доказывают (Doidge, 2015), что направляемые визуализации вызывают сенсорные эффекты, не отличающиеся от реальных. Это мощное средство изменений, особенно когда речь идёт о тех пациентах, которые из-за страха больше не могут предаваться удовольствиям.