Текст книги "Семинары по логотерапии"

Пациент: Это меня не останавливает. Мысль была, но я ее прогнал.

Лукас: Вам удалось выйти из депрессии?

Иван: Мне кажется, что благодаря виски.

Лукас: Нет, нет. Без виски или с виски депрессия бы закончилась.

Пациент: Для меня это новая мысль.

Лукас: И затем вы продолжили успешно обучение?

Пациент: Да.

Лукас: Из этой ситуации вы можете сделать вывод: депрессия приходит и уходит. После депрессии вы можете начать с той точки, в которой вы были до нее. Вы ведь успешно закончили обучение?

Пациент: Да. Вы хотите сказать, что это как будто ты смотришь видео, потом сделал паузу, а потом смотришь дальше? И жизнь продолжается?

Лукас: Неплохое сравнение, но, к сожалению, у вас нет в руке пульта с этой кнопкой паузы.

Пациент: А как же виски? Это разве не кнопка?

Лукас: Нет, не кнопка. Даже антидепрессанты не являются кнопкой. Нет. Между двумя сериями есть определенный период. Антидепрессанты помогают смягчить эту паузу, но не сократить ее.

Пациент: Сейчас меня осенила интересная мысль. Кажется, я начинаю понимать, как мне пришла идея, и даже не идея, а предчувствие, какое-то чудесное избавление. Вот так, раз – и все пройдет. Может быть, мои поиски чуда как раз подкрепляются вот этим волшебным исчезновением депрессии? Отсюда и пошли мои фантазии? Мои фантазии об исцелении волшебной кнопкой начались с того, что депрессия проходит сама собой. Раз – и нет. Как будто какая-то кнопка нажата.

Лукас: Как это связано с вашей склонностью к фантазии?

Пациент: Вот я как раз почувствовал, что есть некоторая связь. Я взрослый человек и не верю в чудеса. Просто так верить в чудеса не получается. Нужно подкрепление какое-то. Меня сейчас осенило, что, может быть, это оттуда пошло? Если это состояние раз и проходит, тогда, может быть, и кнопка есть?

Лукас: Конечно же, в этом есть определенное чудо, что это состояние проходит. Это прекрасная надежда. Есть болезни, которые сами по себе так не прекращаются. Они перетекают в хроническую форму. Существуют такие болезни, которые только ухудшаются и не покидают нас. Но депрессия, от которой можно избавиться при помощи медикаментов, обязательно уйдет. Правда, к сожалению, она может вернуться, но потом снова уйдет. У меня еще один вопрос. У ваших предков, родственников были ли склонности к депрессии или сами депрессии?

Пациент: Это мне неизвестно.

Лукас: Знали ли вы своих бабушек и дедушек?

Пациент: Да, я знал бабушку и дедушку. Мы хорошо проводили время на даче.

Лукас: Всех четырех знали?

Пациент: Нет, двоих.

Лукас: И ни у кого не было такого состояния отстраненности, отчужденности?

Пациент: Скажу вам по секрету. Я был аутичным ребенком, и бабушек-дедушек особо не видел из-за книжек. Может быть, у кого-то и была депрессия, но мне было не до них.

Лукас: Остальных вы не знали, других бабушку и дедушку?

Пациент: У нас не принято было всем вместе жить на даче. Обычно бабушка и дедушка бывают одни.

Лукас: Я спрашиваю это потому, что часто такой тип депрессии бывает наследственным и передается через поколение, то есть достается внукам. Ваш врач говорил, что у вас есть определенная склонность, генетическая предрасположенность? Мы не выбираем, к сожалению, свои гены, но вы ведь и что-то еще получили в наследство: таланты, ум и многое другое.

Пациент: Оба мои родителя большие умники. Они приходили в восторг, когда видели, как я брожу по саду с книжкой. Они были совершенно спокойны за мое будущее: ребенок занят делом. Уже тогда я привык быть один.

Лукас: В этом нет ничего страшного. Скорее всего, вы очень любили своих родителей?

Пациент: Сказать правду? Они очень любили меня, а я очень любил книжки. Я себя анализировал, я как-то привык, что меня любят, а я люблю книжки. У меня и с женой похожие отношения.

Лукас: У вас есть родители, и они вас любят. Это их отличный вклад. Очень важно, когда ребенок понимает, что его любят – это придает чувство защищенности, это то прекрасное, что вы получали.

Пациент: Я грущу об этом времени. Мне этого не хватает. Мне там было гораздо лучше, чем здесь. На даче лучше, чем в банке.

Лукас: Да мы поняли, что вам нравится природа. Кто знает, может быть, когда закончится ваша депрессия, вы снова сможете сблизиться с природой и чтением книг.

Пациент: Я стал ленив. И на природу стало лень ездить, и книжки я мало читаю. Хотя сейчас вообще мало кто читает.

Лукас: На настоящий момент вам и не нужно этого делать. Вы в депрессии. Но когда-нибудь, когда вы справитесь со своим состоянием…

Пациент: Доктор, мне нравится ваше чувство юмора.

Лукас: Но это диагноз, который вам поставит любой профессионал, любой специалист. У меня еще один вопрос. Может быть, вы почувствовали, что ваше настроение меняется в течение дня? Может быть, с утра вам лучше, чем вечером?

Пациент: Нет. Утром я мрачен.

Лукас: И об этом вы можете прочитать в любой книге.

Пациент: Да, я читал. Я понимаю подоплеку ваших вопросов.

Лукас: Вы ничего не можете с этим поделать, с тем, что с утра хуже, чем вечером?

Пациент: Я это называю «я еще не проснулся».

Лукас: Специалисты называют это состояние «тяжелое утро». Вы хорошо его описали: я еще не проснулся. В вас есть то, что еще спит, что приглушено депрессией. Но это проблема – вам ведь нужно идти с утра в банк!

Пациент: Ой! Не напоминайте мне об этом.

Лукас: Но это так.

Пациент: Так хочется уволиться. Вы не представляете.

Лукас: Вам лучше подождать, пока не закончится депрессия, тогда вы сможете принять разумное решение. Выйдя из состояния депрессии, вы станете снова самим собой, и тогда у вас будет подъем и новые идеи. Вы ведь занимались проектами и сможете реализовать проект под названием «мое будущее», но пока вы этого не можете сделать.

Пациент: Не могу с вами согласиться. Я поставил на себе крест два года назад, и этот крест стоит крепко. Я не верю в свое будущее.

Лукас: Это тоже относится к депрессии, то, что вы не верите в будущее.

Пациент: Это состояние может длиться два года? Вы же говорите, что раз и все.

Лукас: Два года – это много. Обычно от девяти месяцев до года. Некоторым везет, и их состояние длится несколько месяцев, пару месяцев. У меня есть предложение. Если хотите, я поговорю с вашим лечащим врачом, и он выдаст вам справку для того, чтобы вы могли какое-то время не работать с утра. Только после обеда.

Пациент: Мне кажется, что мое уже пошатнувшееся положение на работе еще больше пошатнется. У меня и так напряженные отношения с начальством, а если я еще и справку принесу, тогда они меня просто выгонят.

Лукас: Все может быть. Люди несведущие не понимают, что такое депрессия. Если у человека проблема с ногой, тогда все понимают, что он не сможет подняться по лестнице. Но если у человека депрессия, далеко не каждый понимает, что это такое. Врачебная справка позволит вам работать в другое время суток, после обеда, когда у вас будет больше сил. Нервная система отдыхает, потому что ночью происходит замедление процессов в нервной системе, а с утра не происходит такой скачок. Поэтому, поскольку, как вы выражаетесь, вы еще не проснулись, для вас было бы лучше работать после обеда. Что думаете?

Пациент: Мысль интересная. Сама по себе мысль интересна. Я буду думать, как мне претворить ее в жизнь, не обращаясь при этом к помощи начальства. Попробую это как-то сам организовать.

Лукас: Но шеф должен об этом знать.

Пациент: Я уволюсь оттуда, потому что такого работника никто держать не будет. Там большая конкуренция.

Лукас: Мы еще немного поговорим. Я объяснила вам ситуацию. Когда пойдете домой, еще раз подумайте о ситуации с работой. Я не могу сейчас решить, насколько для вас это сейчас критично, если вас уволят с работы. Могу только сказать, что депрессия не вечная. Она закончится. Когда она закончится, у вас снова появятся силы и желания, воодушевления, и вы многое сможете наверстать. Но если вы сейчас будете мучиться этими вопросами о том, что все так тяжело, тогда к депрессии добавится еще и фрустрация, разочарование. Добавится грусть и печаль по поводу того, что вы не можете работать, не можете вставать по утрам.

Пациент: Мне кажется, что это и есть моя главная проблема. Как бы я ни поступил, все будет плохо. Если останусь на работе, у меня продолжится депрессия. Если я уволюсь с работы, источником депрессии будет невозможность найти новую работу. Я даже боюсь, что мое вдохновение, которое меня посетит, останется бесполезным, потому что обычно оно никому не нужно. И тогда у меня опять будет депрессия. Кругом депрессия.

Лукас: Я хорошо вас понимаю. Ситуация, в которой вы находитесь, очень сложная, каверзная. Я не могу изменить какие-то экономические вещи, рынок труда, но я могу вас точно заверить, что у вас будут силы, когда депрессия закончится. И высока вероятность, что с вашим образованием, с вашими талантами вы начнете строить что-то новое.

Пациент: Я не верю.

Лукас: Вы не должны верить, но это будет так. То, что вы не верите – это тоже признак депрессии. То, что вам нужно, это облегчение и расслабление до тех пор, пока не станет лучше. Антидепрессанты помогут.

Пациент: И виски! Простите, но я говорю с вами откровенно. Я сижу и мечтаю, когда же я закончу это лечение и дойду, наконец, до этой бутылки. Такое облегчение!

Лукас: Это опасно.

Пациент: Я знаю, но так хочется.

Лукас: Мы заканчиваем нашу встречу. Вы идете домой с теми знаниями и информацией, которые получили. Подумайте о том, не стоит ли все-таки уменьшить количество работы, которую вы выполняете. Сократите потребление виски и увеличьте надежду на будущее. Мы снова встретимся через неделю, согласны?

Пациент: Да. Благодарю вас.

Лукас: В ходе беседы мы все больше убеждались, что имеем дело с эндогенной депрессией. Здесь, конечно, первоочередным является терапевтическое лечение, а не медикаментозное. Вот почему очень важно в самом начале выяснить, с каким видом депрессии мы столкнулись. Пациенту желательно представить как можно больше видов депрессии, с тем, чтобы он выбрал, какая наиболее всего подходит к нему. Хотелось бы еще выяснить, есть ли у пациента ноогенные факторы, но симптоматика свелась к эндогенной депрессии: во-первых, потому что она уже повторилась в жизни; во-вторых, потому что пациенту с трудом даются утренние часы, когда его состояние усугубляется. Все больше и больше сходилось к тому, что это все-таки эндогенная депрессия.

Чего еще не достает, так это просветительской работы среди граждан. Было бы неплохо, если бы идея смещения рабочего времени для нашего пациента была бы все-таки реализована. Ведь в случае его увольнения банк теряет хорошего надежного сотрудника. Режим работы будет изменен ненадолго. Подействуют медикаменты, и человек сможет работать полный день. А пока такой компромисс был бы выгоден и руководителю, и сотруднику.

У него сейчас нет ни радости, ни каких-либо других ресурсов. Если мы имеем дело с депрессией и говорим о двух годах, тогда стоит задаться вопросом, что было до этого. Может быть, банк действительно не то место, где он должен работать. Может быть, он там чувствует себя совершенно невостребованным, может быть, есть какая-то другая сфера работы. И если бы не депрессия, может быть, он уже давным-давно бы сменил работу и занимался бы чем-то другим.

Однако мы встречаемся с пациентом в настоящий момент, когда он уже находится в фазе депрессии, и поэтому нам сейчас не время говорить о предшествующем периоде. Ему нужна помощь сегодня, в данный момент. Антидепрессанты слегка уменьшат его страдания. Кроме того, необходимо поддержать его надеждой на то, что когда-нибудь он выйдет из депрессии. Даже если он не сразу в это поверит, все равно, услышав эту мысль много раз, в какой-то момент он начнет надеяться.

В данной точке особенно велика опасность суицида. Об этом мы должны помнить и сопровождать пациента. Нужно поговорить с его женой для того, чтобы она его правильно понимала и правильно обращалась с ним. Если возможно, поговорить с его шефом на предмет сокращения его рабочего дня. Параллельно психиатр будет подбирать самые подходящие антидепрессанты.

Когда он выйдет из депрессии, когда начнет полноценно работать, он еще не будет в полной мере ощущать себя счастливым, поскольку будет озираться на свое нерадужное прошлое. Однако к этому моменту у него уже будет открыто духовное измерение, у него будут силы и он сможет воспринимать что-то новое. Выйдя из депрессии, он через какое-то время вернется к той личности, которой он был до начала депрессии. В этой фазе (она будет располагаться по оси времени дальше) мы уже сможем поговорить с ним на тему поиска другого рабочего места, где в большей степени будет исполняться смысл.

Из зала: Я хотела бы уточнить. Все вышесказанное по поводу того, что не стоит торопиться принимать какие-то важные решения в фазе депрессии, относится именно к эндогенной депрессии?

Лукас: Да.

Из зала: А если депрессия ноогенная, то тогда не надо ждать, когда клиент выйдет из нее?

Лукас: Да. При ноогенной депрессии у нас совершенно другая тактика. Я уже говорила о том, что, беседуя с ним, я хотела, предлагая ему все виды депрессий, нащупать ту, которая есть именно у него.

Из зала: Что делать, если есть наложения, когда ноогенная депрессия со временем приобретает эндогенную природу? Как быть в таких случаях совмещения депрессий?

Лукас: В таких случаях человека все равно сначала надо вывести из эндогенной депрессии. Сначала надо избавить человека от этого состояния. Помните, что психоз – это не детская игра. Психоз – это ослепление, когда человек вообще не видит ценностей. Все, что для него раньше представляло ценность, исчезло. Бывает так, что у матери, страдающей таким психозом, пропадает любовь к своим детям. Священнослужитель совершенно забывает о Господе, перестает в него верить. Утрачиваются все внутренние ценности. При ноогенной депрессии эти ценности нужно активировать. Но при эндогенной депрессии это будет сравнимо с тем, как если бы вы стали объяснять слепому, какие существуют цвета в природе. Сначала человеку нужно помочь выйти из эндогенной депрессии, а потом уже говорить об исполнении смысла. Поэтому, когда мы имеем дело с суицидом, это не поступок против жизни. Болезнь убивает человека, а не человек убивает свою жизнь. Человек в таком состоянии не может сказать жизни «да», он просто в отчаянии и поддается своей болезни, сдается.

Из зала: Как долго может продолжаться поддерживающая психотерапия в случае эндогенной депрессии или наложенной депрессии?

Лукас: Поддерживающая психотерапия продолжается столько, сколько продолжается сам психоз. Когда мы преодолели фазу эндогенной депрессии, можно проводить настоящую логотерапию. Нужно будет использовать сполна эту здоровую фазу. Человек должен проживать ее так, чтобы все вокруг него пышно цвело. Все планы должны быть реализованы именно в эти здоровые годы. Все-таки когда-то эти годы здоровой жизни заканчиваются, и наступает момент, когда опять появляется депрессия. Как правило, депрессия возвращается с определенной периодичностью.

Давайте подведем такой итог: в любой депрессии есть момент надежды.

При эндогенной депрессии – это надежда на то, что она закончится, и антидепрессанты помогут. Для таких случаев сегодня существуют очень хорошие, сильные антидепрессанты. Есть еще одно средство, та самая кнопка, которая может прекратить эти состояния – электрошок. В Америке его применяли чаще, чем в Европе. В Европе он был популярен в период между Первой и Второй мировыми войнами. Бывали и летальные исходы, поэтому сейчас этот метод очень аккуратно применяют. Но это средство, конечно, действует сразу. Есть такая кнопка. Всегда есть надежда на выход из ситуации. При других депрессиях есть другой выход, другой тип надежды, потому что в других типах депрессий более открыта духовная составляющая.

При ноогенной депрессии есть большая надежда на то, что человек снова обретет смысл, и не только благодаря помощи терапевта, но и благодаря тому, что в самом человеке заложена огромная тяга и желание получить смысл. При работе со здоровым человеком мы понимаем, что у него есть воля и он найдет себя. Здесь существует очень большая вероятность получения надежды.

И при реактивных депрессиях тоже есть надежда, что человек, несмотря ни на что, найдет в себе силы сказать жизни «да». Случай с мужчиной, потерявшим сына, – это как раз случай реактивной депрессии. Здесь надежда связана с благодарностью, которую он может испытать за то, что в его жизни был сын.

Работа с людьми в депрессивном состоянии стоит того. Обычно эти люди охотно идут на контакт, потому что они очень хотят выйти из депрессии. С ними можно успешно и интересно поработать.

В первом разговоре с нашим пациентом я почувствовала у него некоторую скрытую агрессию и истеричность. Я даже подумала, что там есть что-то невротическое, но во время второго разговора ничего подобного не было. У него своеобразная игра с терапевтом и манипуляция: пациент подходит – отходит, подходит – отходит. И вы это почувствовали. Это уже область невротического, и может случится так, что, когда пациент выздоровеет, он получит некоторую склонность к невротическому.

Супервизируемый: Он очень любит красные маки, красные рубахи, яркие куртки, вообще яркую одежду.

Лукас: Сейчас я не буду это интерпретировать. Это может быть, как с виски. По своему характеру он высокомерный и хитрый. Своего шефа называл все время идиотом. Смотрит на людей немного свысока, мол, я умнее, и теперь я могу себе позволить поиграть. Возможно, у него такая склонность, черта характера.

Супервизируемый: А вопросно-ответная форма разговора может спровоцировать агрессию?

Лукас: Если кто-то сам по себе уже агрессивен, то, конечно, это выразится и в разговоре. Такое может произойти. Нужно, чтобы вас, как терапевтов, не провоцировали.

Супервизируемый: Просто, из моего опыта, беседа снижает тревогу.

Лукас: Да, встречаются пациенты агрессивные. Во время разговора проявляется не только непосредственно болезнь, но и определенные черты характера. В течение одной беседы невозможно затронуть все темы и все сразу понять. Это будет развиваться дальше. Как терапевт, вы должны вести разговор и решать, на какую тему говорить. Конечно, вы можете узнать пожелание и самого пациента, но в конце концов ведете и решаете вы, стоит ли идти на что-то или нет, соглашаться или нет. Во время разговора у вас в голове должен происходить процесс сортировки. Вы отбираете, с чем работать.

В случае, который мы сейчас рассматривали, – это тема родителей. Информация о том, что пациент в настоящее время интересуется больше всего книгами, нам сейчас не нужна. А вот то, что родители его любили, – с этим мы будем работать. Позднее мы можем использовать и тот факт, что он любит книги. Мы все запоминаем, но подходит нам это сейчас или нет, решаем мы. Не позволяйте пациенту вас вести. Он будет прыгать с одного вопроса на другой, а вы будете прыгать за ним. Вы ведете по определенной дорожке.

Надеюсь, что завтра с утра мы продолжим разговор. Завтра нам будут нужны еще два смелых человека. Спасибо вам за сегодняшнюю встречу. Было замечательно. У меня такое чувство, что я вернулась домой, к друзьям. Прекрасного вечера.

2 день

Лукас: Всем желаю доброго утра. Хотелось бы начать со слов благодарности в адрес Светланы Штукаревой. Я думаю, что Светлана их заслуживает за то, что ее усилиями логотерапия развивается и находит новое место в России. Здесь вырастает новое поколение логотерапевтов, что, конечно, поможет многим клиентам и пациентам. Они, возможно, даже не будут знать, кто такая Светлана Штукарева, но, благодаря ее стараниям, они будут ощущать пользу от ее работы.

Сегодня вы отдохнувшие, посвежевшие, в ожидании чего-то нового и с любопытствующим взглядом. Я надеюсь, что эти дни до пятницы вы сможете выдержать. Понимаю, что семинар для вас напряженный, но я постараюсь дать вам всё, что могу.

Вчера вечером я подводила итоги первого дня. Для меня стало неожиданностью то, что первая беседа, которую мы провели, была не логотерапевтической, потому что вдруг оказалось, что напротив меня сидел пациент, страдающий психозом. То, что я сейчас буду говорить, не относится напрямую к конкретному пациенту терапевта. Это относится к тому пациенту, которого она изображала. Если вы заметили, в беседе я не проводила ничего того, что относилось бы к логотерапии. Не было ни попеременной диагностики, ни попыток открывать свободное пространство. Ничего этого я не делала.

Виктор Франкл говорил, что нет терапии психозов, а есть сопутствующая терапия при таких состояниях. Психоз невозможно лечить словами и психотерапией, и, к сожалению, медицинскими средствами он тоже сегодня не лечится. Однако можно облегчить течение и параллельно предлагать поддерживающую психотерапию. После бесед с клиентом не забывайте, пожалуйста, оформлять протоколы. Все важное во время разговора вы должны зафиксировать для себя письменно. Это поможет вам, когда понадобится вспомнить все детали данного случая или у вас не будет возможности продолжать терапию, и вашему коллеге придется подключаться вместо вас. Для этого должны быть подробные записи.

Что я для себя зафиксировала по поводу вчерашнего случая? Клиенту был поставлен диагноз «эндогенная депрессия». Кое-что нужно добавить. Неважно, с каким видом депрессии появляется перед вами пациент. Вначале вы ничего о нем не знаете. При любой форме депрессии вы обязательно должны опросить человека, учитывая наличие или отсутствие трех факторов:

1. Наследственная сторона, то есть генетическая предрасположенность.

2. Фазы, с которыми протекает это состояние.

3. Колебания состояния в течение суток.

Например, я бы об этом расспросила клиента, о котором уже шла речь, – мужчину, потерявшего сына. Дело в том, что бывают смешанные формы депрессии. Вдруг у него, помимо реактивной, окажется еще и эндогенная депрессия? И все это на фоне утраты сына и на фоне его достаточно преклонного возраста. Ему 63 года. Если у него есть эндогенная депрессия, она так и будет сохраняться всю его жизнь, поэтому он и производит впечатление как будто окаменевшего человека. Но поскольку мы знаем о факте потери им много лет назад своего сына, мы думаем, что это реактивная депрессия. Может оказаться так, что вы начинаете с ним говорить о благодарности, а ему требуется литий, который дают в качестве фармацевтического средства для пожилых пациентов, страдающих длительной эндогенной депрессией. При этом прием литий-содержащих препаратов не должен прекращаться, так как при его отмене снова возникает эндогенная депрессия. Молодым пациентам литий-содержащие препараты не назначают, поскольку есть надежда на действие антидепрессантов и нормализацию состояния клиента.

Теперь вернемся к протоколу. Помните, во время беседы я спросила про его бабушек и дедушек, а терапевт ответила, что ничего о них не знает, поскольку не задавала такой вопрос? Это означает, что она не уточнила генетический фактор. Не обижайтесь на меня, если я буду утверждать, что это ошибка. У человека с депрессией об этом нужно обязательно спрашивать. В данном конкретном случае можно было бы записать: «Генетическая предрасположенность не известна». И хотя клиенты часто ничего не знают не только о своих прабабушках и прадедушках, но даже о своих бабушках и дедушках, мы, тем не менее, все равно должны об этом спрашивать, потому что это очень важный показатель для постановки диагноза. Иногда в беседе может выясниться, что дед клиента покончил жизнь самоубийством или у него была тетушка, которая долгое время не выходила из своей комнаты. Это все показатели возможной эндогенной депрессии, которая имеет свойство перескакивать через одно поколение. Вообще, если рассматривать наследственную сторону человека, то в нас в большей степени проявляются гены от наших бабушек и дедушек и от прапрародителей, нежели от наших собственных родителей.

В Америке во времена расовой сегрегации между светлокожим населением и темнокожими африканцами, потомками бывших рабов, этот генетический феномен порождал иногда большие проблемы. Конечно, это звучит безумно, но в то время белые не хотели иметь ничего общего с черными. Известны случаи, когда у супружеской белой пары, родители которых тоже были светлокожими, рождался темнокожий ребенок, потому что кто-то из их прапрадедушек или прапрабабушек имел связь с темнокожим. Разумеется, из-за этого разыгрывались серьезные семейные драмы, поскольку муж отказывался верить и считал, что жена ему изменила. Эти примеры доказывали огромную роль генов предшествующих поколений.

Обратимся к протоколу. Если рассматривать случай нашего пациента, то здесь нам наследственная сторона не известна. Мы многого не знаем и о его детстве, но то, что прозвучало, дает нам основание записать: «предположительно хорошее детство». Следует также отметить увлеченность клиента в детском возрасте книгами. Напрямую с нынешней депрессией этот интерес никак не связан, но он может нам пригодиться впоследствии.

Теперь возвращаемся ко второму фактору. Первая депрессия у клиента началась в 22 года. Это была легкая фаза, которая быстро прошла. Ее причина не распознана. Легкие фазы клиенты обычно не фиксируют как депрессию, так как могут их вовсе замечать.

Что еще можно записать в протокол? «Завершенное обучение в вузе. Умный. Специалист по экономике, финансист. Работает четыре года в банке, не очень доволен работой», а в скобках написать «начальник» и поставить рядом знак вопроса. Он является возможным раздражителем для начала второй фазы депрессии. Раздражителем может быть и сама работа, которая не доставляет радости, хотя я не думаю, что это именно она. Я думаю, что сейчас, находясь в фазе депрессии, клиент оценивает все в более негативном свете, чем оно есть на самом деле. Мы это обстоятельство фиксируем в протоколе для того, чтобы, вернувшись к этой теме позже, знать, что такая проблема на работе была.

Теперь возвращаемся к актуальной ситуации. Я бы записала в протоколе следующее: «Начало второй фазы депрессии – в 36 лет». Обратите внимание на четырнадцать здоровых лет. Это очень важный фактор, потому что на его основе можно составить неплохой прогноз на будущее. Если показатели депрессии возникают так редко, то есть надежда, что его ожидает лет десять здоровой жизни. Длительные паузы между депрессиями – это позитивный фактор. Конечно, нельзя исключать, что лет в 45 у него может наступить следующая фаза, но неизвестно, что и как будет через десять лет. Современная медицина не стоит на месте и, может быть, к тому времени психозы будут уже излечимы.

По поводу степени тяжести я бы записала: «Средняя степень тяжести, нахождение в стационаре». Фактор нахождения в клинике уже является серьезным обстоятельством в этой игре. «Три недели назад был выписан из клиники. Получает антидепрессанты. Полностью трудоспособен. В настоящее время депрессия в легкой форме». Если пациент может приходить на консультации и может ходить на работу, это не является тяжелой формой депрессии. Такова история болезни, а теперь давайте перейдем к плану терапии.

Я бы записала так: «Несмотря на то, что депрессия протекает в легкой форме, возможны только короткие беседы». Это то, что терапевт должен замечать и фиксировать. Первым пунктом в плане терапии я бы поставила: «Выяснить у лечащего врача план медикаментозного лечения». Нам нужно добиться от этого пациента разрешения на то, чтобы для его же пользы была нарушена врачебная тайна, которую соблюдает его лечащий врач. Пациент должен согласиться на вашу беседу с его лечащим врачом. Нужно выяснить всё относительно его медикаментозного лечения, потому что я считаю, что там что-то не в порядке. Он был в стационаре, определенно ему давали антидепрессанты. Вполне возможно, что при выписке ему предложили лечение другими препаратами.

Если мы рассмотрим фазы депрессии, то первая фаза – это тот период, когда пациент попал в клинику и ему действительно было плохо. Ему начали давать препараты, и они подействовали не сразу, а через определенное время. Выписали его по причине улучшения состояния. При выписке ему, возможно, дали более легкие препараты, потому что сильнодействующие антидепрессанты рекомендуется давать больным только в условиях стационара. Скорее всего, эти легкие антидепрессанты никаким образом не улучшали состояние пациента, и оно оставалось на одном уровне. Они не поднимали его настроение, поэтому пациент говорил, что они не действуют. На самом деле, они, возможно, действуют таким образом, что его настроение хотя бы не падает. Если это действительно так, ему следует объяснить, что препараты и не должны действовать сильнее, чем они действуют сейчас. Но это все нужно прояснять с лечащим врачом.

В моем институте психотерапии под Мюнхеном располагалась психотерапевтическая клиника амбулаторного типа. Врачи находились рядом, в соседнем кабинете, и когда мы принимали подобных пациентов, у нас была возможность садиться с врачами за один стол и выяснять, в какой фазе находится наш клиент, действуют ли на него лекарства или, может быть, они не действуют вовсе.

Поэтому в протоколе пишем: «Просить разрешение на разглашение врачебной тайны» и «Беседа с лечащим специалистом». Кроме этого, с врачами нужно побеседовать на предмет неполной трудоспособности клиента, обсудить с ними эту возможность. Неполный рабочий день будет служить для него поддерживающим фактором. Я думаю, что если его и уволят, то не по этой причине. Ведь его до сих пор не уволили, хотя он две недели находился в стационаре. Если еще две недели он будет работать по половине дня, то работодатель, скорее всего, и это примет. Может быть, эти четырнадцать дней нам и нужны для того, чтобы его состояние улучшилось.

Что еще я бы записала себе: «Если возможно, побеседовать с женой». Неизвестно, будет результат от этой беседы или нет, но, может быть, ее удастся привлечь в качестве ко-терапевта. Во всяком случае, благодаря такой беседе, мы предотвратим упреки в адрес мужа. Франкл говорил, что каждый упрек, направленный в сторону страдающего эндогенной депрессией, обрушивается водой на мельницу отчаяния и сомнения в себе. Наш пациент к этому склонен. У него усиливается чувство вины и комплекс неполноценности. Депрессивный человек рассуждает так: «Я не могу, я не пригоден для этого, я не достоин». А если еще при этом он получает упреки, то его сомнения увеличиваются в разы. Кроме того, мы должны предупредить жену, чтобы она обращала внимание на опасность попыток суицида.

Самому же пациенту необходимо обязательно подчеркивать, что пройдет какое-то время – и он выйдет из депрессии. Неважно, верит он в это или нет, надо все равно говорить ему об этом. Помните образное сравнение Франкла по поводу солнца, которого не видно из-за облаков? Пациентам можно говорить так: «Верите ли вы, что солнце существует и что, когда облака пройдут, оно вновь засветит?»