Текст книги "Черепно-мозговая травма. Руководство"

Практика показывает, что на основании только одних клиниконеврологических данных не всегда удается установить диагноз внутричерепной гематомы. Сложное сочетание общемозговых, очаговых полушарных, первичных и вторичных стволовых симптомов, менингеальных знаков затрудняет топическую диагностику компрессии головного мозга. Для того чтобы как можно раньше выявить и по возможности удалить гематому, необходимо в первые часы после травмы или поступления пострадавшего провести комплексное и всестороннее обследование.

Объем инструментальной диагностики зависит от состояния пострадавшего, наличия признаков дислокации мозга, наличия стволовых расстройств. Быстрое нарастание синдрома компрессии головного мозга вынуждает сужать объем инструментальной диагностики и делать выбор в пользу ранней операции.

Как только установлен диагноз внутригерепной гематомы, диагностигеские исследования прекращают и немедленно выполняют оперативное вмешательство.

Основной принцип проведения инструментальных исследований – от простого к сложному.

При трактовке краниограмм с зоной вдавленного многооскольчатого перелома можно связать расположение эпидуральной гематомы, особенно если одна из линий перелома проходит в проекции сосудистой борозды. Одним из достоверных признаков наличия внутричерепной гематомы в одном из полушарий мозга является смещение тени обызвествленной шишковидной железы в противоположную сторону. Такой рентгенологический симптом наблюдается примерно у одной четверти пострадавших.

Ведущим методом инструментальной диагностики внутричерепных гематом на этапе квалифицированной помощи является одномерная энцефалоскопия. Достоверность ее колеблется от 80 до 96 %. Дислокация срединных структур при битемпоральной локации более 3 мм позволяет заподозрить наличие фактора компрессии.

Проведение люмбалъной пункции с целью диагностики внутригерепной гематомы противопоказано. Извлечение даже небольших количеств ликвора (1 – 2 мл) у пострадавших с острыми внутричерепными гематомами ведет к снижению давления цереброспинальной жидкости в дистальных отделах ликворосодержащей системы. Это может привести к развитию или усугублению дислокации мозга с его вклинением.

Состояние ликвора и его давления для диагностики интракраниальных гематом практигеского знагения не имеет. Гематомы могут формироваться как при бесцветном, так и при окрашенном кровью ликворе, на фоне нормального, повышенного или даже пониженного давления.

На каротидных ангиограммах можно выявить бессосудистую зону в виде двояковыпуклой линзы при эпидуральных (рис. 13) и полулунной формы при субдуральных гематомах (рис. 14).

Рис. 13. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с эпидуральной гематомой. Бессосудистая зона в форме двояковыпуклой линзы со смещением и прижатием ветвей средней мозговой артерии

Наиболее информативным методом диагностики интракраниальных гематом является выполнение компьютерной томографии головного мозга. На аксиальных срезах острые внутричерепные гематомы визуализируются в виде гиперденсных (повышенной плотности) образований в виде полулуния при субдуральных (рис. 15) и двояковыпуклой линзы при эпидуральных гематомах (рис. 16).

В тех случаях, когда не имеется возможности подтвердить диагноз ни каротидной ангиографией, ни данными компьютерной томографии, прибегают к последнему диагностическому приему и первому хирургическому – наложению диагностических фрезевых отверстий.

Рис. 14. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с субдуральной гематомой. Бессосудистая зона, охватывающая конвекситальную поверхность полушария, смещение ветвей средней и передней мозговых артерий

Рис. 15. Компьютерная томограмма при субдуральной гематоме

Рис. 16. Компьютерная томограмма при эпидуральной гематоме

Нельзя огранигиваться наложением только одного поискового фрезевого отверстия, так как оно может не «попасть» на гематому, и гематома не будет обнаружена. Число фрезевых отверстий зависит от числа мест, где наиболее часто локализуются гематомы. Обязательно нужно учитывать в каждом конкретном случае механизм травмы и результаты ранее проведенных исследований. С учетом того, что внутричерепные, особенно эпидуральные гематомы, чаще локализуются в области проекции средней оболочечной артерии и ее ветвей, первое фрезевое отверстие следует накладывать в чешуе височной кости.

Хирург должен хорошо знать топографию черепа и головного мозга и для определения правильного хирургического доступа использовать краниотопографические точки черепа и специальные схемы. Одна из таких схем предложена Крёнлейном (рис. 17): нижняя горизонтальная линия (1) проводится через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонтальная линия (2) параллельна первой и проходит через верхний край глазницы; передняя вертикальная линия (3) проводится через середину скуловой дуги перпендикулярно к горизонтальным линиям; задняя вертикальная линия (4) – также перпендикулярно через заднюю точку основания сосцевидного отростка. Проекцию центральной борозды (5) мозга (Роландовой) представляет линия, соединяющая точку пересечения верхней горизонтальной и передней вертикальной линий и точку пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Проекцию сильвиевой борозды (6) представляет линия, делящая угол поровну между линиями центральной борозды и верхней горизонтальной. Только при отсутствии гематомы в этой области производят наложение фрезевых отверстий в других областях.

Рис. 17. Схема краниометрии Крёнлейна: а – видимые и прощупываемые образования на голове, служащие ориентировочными точками для доступа к определенным структурам мозга; 1 – переносица; 2 – верхне-наружный край глазницы; 3 – скуловая дуга; 4 – наружный слуховой проход; 5 – сосцевидный отросток; б – определение центральной борозды (5) и сильвиевой борозды (6).

Ориентировочные линии: 1 – нижняя горизонталь; 2 – верхняя горизонталь; 3 – линия, перпендикулярная к середине скуловой дуги; 4 – перпендикулярная линия, проведенная за сосцевидным отростком; 5 – центральная борозда; 6 – сильвиевая борозда (по Э. Пастору, 1985); в – проекционные соотношения схемы Крёнлейна и наибольшей частоты локализации гематом. Черными кружочками указаны места наложения фрезевых отверстий

Эпидуральные гематомы диагностируются легко при выявлении сгустков крови черного цвета в области фрезевого отверстия. Напряжение твердой мозговой оболочки (ТМО), отсутствие ее пульсации и синюшная окраска могут свидетельствовать о наличии субдуральной гематомы или массивного контузионного очага с пропитыванием коры головного мозга кровью. ТМО рассекают крестообразно и с помощью шпателей проводят ревизию субдурального пространства. Для поиска внутримозговой гематомы при верификации флюктуации, отсутствия или резкого ослабления пульсации мозга производят пункцию мозговой канюлей в трех направлениях (в височную, лобную и теменную доли). Канюля вводится осторожно в вещество мозга на глубину не более 4 см после предварительной точечной коагуляции коры.

Если гематома обнаружена, то хирург либо расширяет фрезевое отверстие, формируя трепанационное окно необходимых размеров, либо накладывает дополнительные отверстия для образования костного лоскута.

Как поступать, если гематома на стороне вмешательства не обнаружена? При условии выбухания мозга в рану, отсутствии его пульсации необходимо наложить поисковые фрезевые отверстия с другой стороны в такой же последовательности.

При подозрении на скопление крови в задней черепной ямке или дооперационной верификации субтенториальной гематомы производится декомпрессивная трепанация в области ЗЧЯ (операция Одди). Разрез мягких тканей производят по средней линии от наружного затылочного бугра до остистого отростка С₃. Края раны разводят ранорасширителем. Острым путем с использованием электрокоагулятора скелетируют нижнюю часть чешуи затылочной кости и дужку атланта. Заднюю дужку резецируют кусачками от середины в обе стороны не более чем на 2,5 см, не доходя до борозды позвоночной артерии во избежание ее повреждения. При этом кусачки должны ориентироваться строго перпендикулярно дуге атланта. Защитив ТМО шпателем в области резецированной дуги, накладывают фрезевое отверстие в чешуе затылочной кости. Кусачками резецируют чешую затылочной кости, формируя трепанационное отверстие необходимой величины. Затем линейным разрезом рассекают ТМО спинного мозга и атланто-затылочную мембрану. Разрезы ТМО над полушариями мозжечка проводят линейно под углом примерно 45°, формируя в итоге Y-образный разрез.

После удаления гематомы ТМО обязательно ушивается наглухо.

Глава IV
Диагностический комплекс при черепно-мозговой травме в остром периоде

От своевременности и правильности установки диагноза той или иной формы ЧМТ в остром периоде зависит не только тактическое поведение медицинского персонала, но и зачастую жизнь пострадавших. В связи с этим первостепенное значение приобретает правильность построения диагностических исследований, их объема, сроков и последовательности.

Объективными сложностями при установлении правильного диагноза чаще всего служат следующие факторы:

1. Ряд пострадавших поступают в стационары в бессознательном состоянии, когда обстоятельства происшедшего неизвестны и отсутствуют очевидцы. Это обусловливает невозможность сбора жалоб, уточнения анамнеза.

2. Крайняя тяжесть состояния пострадавших ограничивает возможности проведения полного комплекса нейрохирургического обследования.

3. Затруднения проведения полноценного неврологического осмотра и его оценки в связи с атонией, арефлексией на фоне коматозного угнетения сознания, наличием политравмы с повреждением опорно-двигательного аппарата сегментов конечностей, психомоторного возбуждения больных, обусловленного алкогольным либо наркотическим опьянением, гипоксией мозга.

4. При большинстве травм головного мозга отсутствуют патогномоничные симптомы.

Ввиду вышеизложенного особенно важным является полноценный общесоматический осмотр пострадавшего.

При возможности контакта с пациентом или наличии очевидцев травмы в блоке непосредственных исследований необходимо:

1) определить основные жалобы больного с уточнением их качественных и количественных характеристик;

2) при сборе анамнеза выяснить время, место и обстоятельства травмы; имел ли место факт утраты сознания и на какое время; уточнить вид травмирующего агента; выяснить характер течения патологии, если травма произошла ранее;

3) очень важно выяснить механизм травмы;

4) при сборе анамнеза жизни уточнить возможные травмы головы в прошлом.

Оценка общесоматического статуса проводится системно по органам путем тщательного осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации внутренних органов, конечностей, позвоночного столба.

Объемы исследования общесоматического и неврологического статусов зависят от степени тяжести пострадавшего. Обследование в полном объеме проводится у больных без нарушения витальных функций и с неглубокими степенями угнетения сознания.

Тяжелобольным диагностический комплекс проводится параллельно с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией. Клиника дислокации головного мозга диктует необходимость уменьшения объема обследования пострадавшего.

Последовательность проведения диагностических мероприятий у пострадавших от ЧМТ:

1. Хирургический осмотр с обязательным документальным указанием видов повреждений, их размеров, локализации. Четкое описание мест приложения травмирующих агентов и их характеристика необходима для клинической «реконструкции» биомеханики травмы и, что не менее важно, возможности проведения полноценной оценки экспертами судебно-медицинского бюро и системы контроля качества медицинской помощи. Наряду с общепринятыми методами хирургического исследования считаем целесообразным проводить в асептических условиях пальцевое либо инструментальное исследование дна ран. Особенно это важно в тех случаях, когда невозможно в ближайшее время выполнить краниографию.

2. Неврологический осмотр – ведущий метод диагностики. В связи с этим в условиях неспециализированного стационара привлечение невропатолога является непременным условием.

3. Дополнительные методы инструментальной диагностики должны проводиться в порядке от простого к сложному. В первую очередь – эхоэнцефалоскопия. Затем обзорная краниография как минимум в двух проекциях.

4. В стационарах, располагающих компьютерными либо магниторезонансными томографами, проведение данных исследований обязательно. Однако, если в силу различных причин, в том числе и организационных, томография может быть выполнена с большой задержкой, проведение диагностических мероприятий не должно быть приостановлено. При отсутствии противопоказаний – люмбальная пункция.

5. Проведение каротидной ангиографии целесообразно лишь в тех случаях, когда состояние больного позволяет ее выполнить и имеется достаточно подготовленный персонал.

6. Методом выбора для диагностики внутричерепных гематом можно считать трефинацию черепа, т. е. наложение поисковых фрезевых отверстий.

Рентгенологические исследования при травмах черепа

Наиболее простой и распространенной методикой является краниография. В зависимости от отношения основных плоскостей головы к центральному рентгеновскому лучу различают основные и дополнительные обзорные рентгенограммы черепа.

Обзорную краниографию следует проводить при фокусном расстоянии 1 м. При этом проекционное увеличение минимально. Желательным условием является производство краниограмм с отсеивающей решеткой.

В зависимости от направления центрального рентгеновского луча, а также предлежания плоскости головы к кассете получают три пары основных обзорных краниограмм (рис. 18). Это – передняя и задняя прямые (В), левая и правая боковые (Е), теменная и подбородочная аксиальные проекции (D). Ориентация центрального рентгеновского луча всегда строго перпендикулярна плоскости кассеты.

Дополнительные обзорные рентгенограммы черепа производят по показаниям после анализа основных. К дополнительным краниограммам относят переднюю (А) и заднюю (С) полуаксиальные проекции, которые способствуют детальному изучению переднего (лицевого) и заднего (затылочного) отделов черепа.

Прицельные рентгенограммы черепа применяются для исследования ограниченных анатомических образований черепа. При этом центральный луч направляется строго на середину исследуемого образования. В случае необходимости исследования парных анатомических образований необходимо использовать строго симметричные укладки для каждого из них.

Рис. 18. Схема краниографических проекций:

а – направление лучей: А – передняя полуаксиальная проекция, С – задняя полуаксиальная проекция, В – передняя и задняя прямые проекции, Е – левая и правая боковые проекции, D – теменная и подбородочная аксиальные проекции; б – положение больного при передней полуаксиальной проекции

Контактные прицельные рентгенограммы применяются при необходимости детального изучения структуры исследуемого участка свода черепа. Основным условием для контактных краниограмм является непосредственное и почти параллельное прилежание интересующего участка к кассете.

Тангенциальные прицельные краниограммы выполняют для исследования краеобразующих поверхностей, изучения толщины костей свода черепа, определения глубины распространенности патологического процесса.

Рентгенологические проявления черепно-мозговой травмы.

В силу анатомических особенностей строения конвекситальные отделы черепа имеют различную упругость и эластичность. При ударе или сдавлении, сжимаясь и прогибаясь в одних участках, череп удлиняется в других. Превышение пределов эластичности приводит к нарушению целостности кости и образованию прямых и непрямых переломов. Прямые переломы (от прогиба) чаще возникают в месте приложения травмирующего агента и преимущественно локализуются в области свода черепа. Непрямые переломы (от разрыва) возникают на расстоянии от места приложения травмирующей силы и чаще локализуются на основании черепа, на противоположной стороне. Они могут быть продолженными или отдаленными. Переломы костей свода черепа встречаются значительно чаще, чем переломы основания. Следует учитывать, что в одних случаях обширные повреждения свода или основания протекают бессимптомно, в других – грубые повреждения головного мозга не сопровождаются какимилибо травматическими изменениями костей черепа.

Больные с ЧМТ подлежат обязательному и тщательному рентгенологическому обследованию. Методика и объем исследования зависят от конкретного случая и определяются состоянием больного и степенью повреждения мозга.

Обследование начинают с обязательного выполнения двух обзорных краниограмм во взаимно перпендикулярных проекциях. Важным условием является выбор предлежания. Исследование следует начинать с предлежания к кассете того места, где отмечены признаки приложения травмирующей силы.

Если признаки перелома выявляются только в боковой проекции, то для определения стороны повреждения необходимо выполнить снимок противоположной стороны, т. е. в противоположном предлежании. Перелом верифицируется на той стороне, где он выражен более четко. При переломах височной и теменной костей с этой же целью предпочтительно проведение снимков с двух сторон по Шюллеру. Перелом затылочной кости лучше выявляется при краниографии в задней полуаксиальной проекции.

Различают линейные, вдавленные и оскольчатые переломы черепа. Наиболее часто при ЧМТ встречаются линейные переломы (одиночные или множественные).

В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин (1955) определили пять основных рентгенологигеских признаков линейного перелома: 1) по-молнии); 4) прямолинейность; 5) узость просвета. В большинстве случаев при наличии линейного перелома на краниограммах отмечается чередование симптомов повышенной прозрачности и раздвоения (рис. 19, а, б). Это обусловлено различными углами прохождения центрального рентгеновского луча по отношению к плоскости перелома. В том случае, когда центральный луч проходит перпендикулярно к плоскости перелома, последний не выявляется (рис. 19, в). На рис. 19, г, представлен частный случай линейного перелома костей свода черепа, выявленный при проведении ангиографии. Хорошо видны также диплоические каналы.

Отмеченные симптомы выявляются лишь при сквозных линейных переломах черепа. Изолированные трещины только одной из пластинок черепа, как правило, рентгенологически не проявляются. Считаем целесообразным обратить внимание на сложности дифференцировки линейных переломов свода черепа и нормальных рентгеноанатомических структур. Наиболее часто к ошибочным трактовкам краниограмм приводит принятие борозд оболочечных артерий, сфенопариетального синуса, диплоических каналов и черепных швов за переломы.

Рис. 19. Схема рентгенологического определения переломов костей свода черепа:

а, б, в – объяснения в тексте; г – частный случай линейного перелома костей свода черепа, выявленный при проведении ангиографии. Хорошо видны также диплоические каналы

Отлигительные признаки от линейных переломов.

1. Для сосудистых борозд:

– линейные участки просветления менее четкие;

– края их несколько уплотнены за счет вдавлений только на внутренней пластинке;

– постепенное сужение и древовидное ветвление по направлению к верхним отделам свода черепа;

– симптом раздвоения не характерен;

– сфенопариетальный синус располагается непосредственно позади коронарного шва и практически параллелен ему; ширина его колеблется от 1 до 4 мм; по направлению к своду может незначительно расширяться; в области парасинусных лакун дельтовидно распадается на широкие ветви.

2. Для диплоигеских каналов:

– бухтообразность контуров;

– волнистый ход;

– равномерная нерезкая прозрачность, которая в местах раздвоения не меняется.

3. Для швов герепа:

– характерно постоянное и симметричное расположение;

– зубчатость и склероз краев;

– возможно наличие непостоянных (метопический, поперечный, межтеменной и др.) швов.

Переломы костей свода могут продолжаться и по шву. В этих случаях на краниограммах отмечается расширение просвета шва, его расхождения.

Очень важным является знание динамики заживления линейных переломов костей свода черепа, что существенно при дифференциальной диагностике «свежих» и «старых» переломов в случаях повторных ЧМТ.

Так, у детей заживление перелома происходит в течение 1 – 2 лет, причем оно имеет остеобластический характер. У взрослых происходит фиброзное сращение по линии перелома с уплотнением краев кости. Поэтому линия перелома может прослеживаться на протяжении до 10 – 12 лет, а иногда и больше. Постепенно прозрачность линии перелома уменьшается.

Вдавленные переломы образуются при небольшой поверхности соприкосновения травмирующего агента и свода черепа и характеризуются замкнутой, чаще кольцевидной, формой. Различают импрессионные и депрессионные переломы. В практике чаще встречаются переломы импрессионного характера, когда поврежденный участок или участки кости вдавливаются конусообразно с сохранением частичной связи с «материковой» костью (рис. 20, а, б). При этом центральные участки вдавленных фрагментов внедряются в полость черепа на большую глубину, чем периферические.

Рис. 20. Схема вдавленных переломов:

а, б – импрессионный; в – депрессионный

При депрессионных переломах, возникающих от контакта значительной площади соприкосновения поверхности головы с тупым травмирующим агентом, отломки кости полностью отделяются от черепа и внедряются в его полость (рис. 20, в). Следует помнить, что при выполнении обзорной краниограммы только в одной проекции костные отломки могут быть не обнаружены. Определяется только суммарное проекционное уплотнение тени вследствие наложения двух краев смещенного и «материкового» фрагментов, а также перерыв контура и ослабление его тени в краеобразующем отделе.

Разновидностью депрессионных переломов являются дырчатые переломы при внедрении в полость черепа небольших по площади фрагментов и образовании костного дефекта.

В последние годы все чаще стали встречаться многооскольчатые переломы, для которых характерно наличие сочетания крупных костных фрагментов и множественных линий переломов, расходящихся в различных направлениях от места перелома.