Текст книги "Черепно-мозговая травма. Руководство"

При повороте головы в одноименную сторону на прямой ангиограмме расстояние между внутренней замыкающей пластинкой кости и изгибом СМА уменьшается, а при повороте в противоположную сторону увеличивается. Оценка этого расстояния при поворотах головы, правильная трактовка расположения этого сегмента сосуда с учетом проекционных искажений его позволяет уточнить локализацию очагов размозжения базальных отделов височной доли.

Таким образом, полученные данные позволяют преодолеть трудности в трактовке ангиограмм больных с черепно-мозговой травмой, дифференцировать истинное смещение сосуда от проекционного его искажения и тем самым избежать дополнительного ангиографического исследования и правильно определить тактику хирургического лечения.

К диагностическому комплексу, применяемому в нейрохирургии, относятся и такие высокоинформативные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. В стационарах, располагающих компьютерными или магнитно-резонансными томографами, целесообразно проведение именно этих исследований.

На компьютерных томограммах субдуральные гематомы в остром периоде выявляются в виде «плащеобразных» теней, по плотности напоминающих костную ткань (гиперденсивные зоны), располагающихся над значительной поверхностью полушарий большого мозга. Для эпидуральных гематом характерно наличие подобных теней в виде двояковыпуклых линз, зачастую ограниченных линиями черепных швов.

При черепно-мозговых травмах и подозрении на внутричерепную гематому, а также в тех случаях, когда невозможно уточнить диагноз с помощью вышеописанных методов, производят наложение диагностических фрезевых отверстий. Техника их наложения описана в главе VII.

Подводя итог описанию технологии постановки диагноза при ЧМТ в остром периоде, важно еще раз подчеркнуть необходимость строгой последовательности действий врача:

1. Хирургический осмотр пострадавшего, в особенности головы.

2. Неврологический осмотр. Привлегение невропатолога в условиях неспециализированного стационара обязательно!

3. Эхоэнцефалоскопия.

4. Краниография как минимум в двух проекциях.

5. При отсутствии противопоказаний – люмбальная пункция.

6. Наложение поисковых фрезевых отверстий.

По мнению основоположников отечественной нейрохирургии, диагностическое мероприятие не должно отягощать состояние больного и превышать опасность хирургического вмешательства. В связи с этим по установлении однозначного диагноза проведение диагностических инструментальных мероприятий прекращают и приступают немедленно к патогенетическому лечению. При наличии показаний производят в экстренном порядке оперативное вмешательство.

Глава V
Порядок обеспечения операции и работа операционного блока

Данное руководство предназначено для врачей неспециализированных стационаров, и авторы отдают себе отчет в том, что большинство операционных не приспособлены для проведения «больших» плановых нейрохирургических вмешательств. Однако требования реальной жизни заставляют обратить внимание на состояние операционных этапа квалифицированной помощи, так как именно здесь зачастую выполняются экстренные вмешательства при тяжелой черепно-мозговой травме. Мы предлагаем соблюдать ряд важных условий по обеспечению и порядку работы оперблока, что будет способствовать надлежащему качеству проведения вмешательств «ургентного» характера.

Ввиду того что нейрохирургические операции, как правило, длительны, особенно важное значение имеет микроклимат в операционном блоке. Температура воздуха должна составлять 21 – 25 °C. Относительная влажность оптимальна на уровне – 50 – 65 %; кратность воздухообмена – 10 – 15 раз в час; приток за счет чистого наружного профильтрованного воздуха. Целесообразно кондиционирование воздуха. Отопление операционной предпочтительно проводить обогревательным оборудованием, смонтированным в нижней части стен, с автоматическим или ручным регулированием показаний температуры. Для адекватной освещенности отношение площади окон к площади пола должно быть не менее 1: 3. Дополнительное искусственное освещение обеспечивается бестеневой лампой, переносными светильниками, а также налобными источниками света различных модификаций.

Общие положения по обеспечению операционной для проведения нейрохирургических вмешательств

Помимо общепринятого оборудования (наркозно-дыхательный аппарат, современная диатермия с моно– и биполярной коагуляцией, электроотсос), предметов медицинской мебели (операционный стол, инструментальный столик операционной сестры, столик анестезиста, источники света) для нейрохирургических вмешательств требуются дополнительные ресурсы.

Большинство операций нейрохирургами проводятся сидя. Поэтому в операционной необходимо иметь как минимум два стула с изменяющейся высотой сиденья (вращающиеся стулья). Для каждого хирурга в таком случае будет возможность оптимального подбора положения рук путем регулировок высоты стола и сиденья стула. Операционный стол должен иметь специальный подголовник, на который укладывается голова пострадавшего. Если же такого в распоряжении не имеется, то голова больного должна быть максимально пододвинута к краю стола и уложена на специальный валик, имеющий форму бублика. Идеальным вариантом можно считать применение жесткой фиксации головы специальными скобами.

Важным условием является использование дополнительного инструментального столика, устанавливаемого над головой и грудной клеткой пострадавшего. На этом столике располагаются в последующем наконечники аспиратора, диатермии, салфетки и прочие необходимые приспособления.

Тазик, в который сбрасываются отработанные салфетки и шарики, следует размещать на полу под головным концом операционного стола. Для оперирующей бригады необходимо предусмотреть два полиэтиленовых фартука. Нижний конец фартука хирурга свешивается в таз. Такой простой прием позволяет промывным водам стекать прямо в тазик. Этому способствует и подшиваемая клеенка к области операционной раны. Важно правильное расположение бригады у операционного стола. На рис. 34 представлена схема типичного расположения бригады и оборудования у операционного стола.

На работников операционного блока возлагается особая ответственность за соблюдение асептики и антисептики. Операционные сестры должны строго соблюдать все-правила санитарно-эпидемиологического режима, регламентированные ОСТ 42-21-2-85.

• Всегда необходимо иметь запасной экземпляр электроножа и электроотсоса, так как в случае их поломки на ответственном этапе операции могут возникнуть серьезные, угрожающие жизни больного осложнения. Важна правильная раскладка инструментов по этапам операции.

Рис. 34. Схема расположения бригады и оборудования во время нейрохирургической операции:

1 – хирург; 2 – ассистент; 3 – операционная медсестра; 4 – анестезиолог; 5 – анестезист; б и 7 – инструментальные столики; 8 – наркозный аппарат; 9 – электроотсос; 10 – столик анестезиста; 11 – аппарат диатермии

• При всех операциях на черепе и головном мозге следует пользоваться стерильной клеенкой. Она пришивается вокруг будущего разреза к коже черепа. Это необходимо для отграничения черепно-мозговой раны от окружающих кожных покровов в связи с длительностью этих операций. Такая стерильная клеенка предотвращает намокание кожи в момент промывания раны физиологическим раствором, что способствует более длительному сохранению окружающих кожных покровов от промокания и загрязнения и поддержанию стерильности раны. Нейрохирург вынужден часто промывать операционную рану теплым физиологическим раствором для поиска кровоточащих сосудов и предотвращения высыхания оболочек, коры и вещества головного мозга.

• Проведение нейрохирургических операций требует обязательного применения моно– и биполярной коагуляции. Длина провода должна быть не менее 2 м. Стерилизация рабочего пинцета и провода проводится автоклавированием. Возможно также и применение матерчатого стерильного чехла, что позволяет стерилизовать только наконечник диатермокоагулятора или рабочий пинцет.

• В операционной в распоряжении медицинской сестры и нейрохирургов должны быть несколько стерильных наконечников для электроотсоса с резиновыми отводящими трубками длиной не менее 1,5 м. Запасные наконечники необходимы для возможности быстрой замены при их обтурации или надобности в использовании двух отсосов при сильном кровотечении. Такая предусмотрительность позволяет сократить время операции или эффективнее справиться с кровотечением.

• Магазин с клипсами и клипсодержатели требуют тщательной проверки перед операцией. Клипсодержатели должны прочно удерживать и надежно сжимать клипсы при накладывании их на кровоточащий сосуд.

• Воск, приготовляемый аптекой, для гемостаза из кровоточащих диплоических сосудов должен иметь мягкоэластичную консистенцию, что позволяет легко проникать и вмазываться в костные повреждения или венозные каналы губчатого вещества костей черепа.

• Особенностью нейрохирургических операций является необходимость использования плоских ватных тампонов-полосок. Применение их обусловлено требованиями защиты мозговой ткани от высыхания, отграничения ее от опухолевой массы и гемостаза. Притом, что эти тампоны быстро окрашиваются кровью, они быстро теряют свои отличительные признаки в мозговой ране. Во избежание возможной потери ватника в мозговой ране их следует всегда маркировать черной нитью длиной около 10 см. Такая предосторожность позволяет быстро их находить и предотвратить их оставление в ране.

• Оперативные вмешательства на головном мозге требуют практически постоянного промывания раны. Для этой цели необходимо иметь под руками не менее 5 – 6 л теплого физиологического раствора. Вымыванием производится удаление сгустков крови и поиск кровоточащего сосуда.

• В нейрохирургической практике широко используется 3 % раствор перекиси водорода. Ватные или марлевые тампоны и шарики, смоченные перекисью водорода, применяются для остановки диффузного кровотечения, чаще венозного. Такие тампоны и шарики сестра, предварительно отжав их, подает хирургу. Он укрывает ими область кровотечения и, сверху прикладывая чуть смоченный физиологическим раствором тампон, слегка прижимает к поверхности, которая требует гемостаза. Следует помнить, что для обеспечения гемостаза таким образом требуется от 5 до 8 мин. Если же гемостаз тампонированием осуществить не удалось, то рану следует промыть, залить физиологическим раствором, по «дымящемуся» сосуду найти источник кровотечения и произвести его клипирование или коагуляцию. Для гемостаза возможно также и применение гемостатической губки, однако предпочтение следует отдавать коагуляции, не требующей оставления в мозговой ране инородного тела.

Рис. 35. Набор инструментов для трепанации черепа:

1 – коловорот с удлинителем и фрезами; 2 – проволочная пила Джигли с держателями и проводником; 3 – костодержатель; 4 – 6 – распаторы; 7 – костная ложечка Фолькмана; 8 – элеватор

• Хорошее знание названия и назначения хирургического инструментария позволяет операционной сестре быть активным помощником хирурга. Кроме инструментов общехирургического профиля в нейрохирургии используется ряд специальных инструментов (рис. 35).

Для наложения фрезевых отверстий в костях черепа применяется коловорот с копьем и фрезами разлитого диаметра. Смену копья на фрезу следует производить только над инструментальным столиком операционной сестры во избежание их случайного падения на пол. Сестра должна также проверить и надежность фиксации головки коловорота во избежание травмирования рук хирурга или ее падения. Часто у хирургов, держащих коловорот за рукоятку всеми пальцами кисти, происходит ущемление перчатки и ее разрыв. Во избежание этого рекомендуем рукоятку коловорота захватывать посередине только большим, указательным и третьим пальцами.

В настоящее время зарубежными производителями разработаны и внедряются в практику отечественного здравоохранения высокоскоростные системы фирмы Zimmer и Stryker. Данные системы позволяют путем использования различных рабочих насадок производить наложение фрезевых отверстий и лоскутную краниотомию.

Для резекционной трепанации используются костные кусагки различных форм и конструкции (рис. 36).

При выполнении лоскутной краниотомии из нескольких фрезевых отверстий применяются пилы Джигли и кусагки Дальгрена.

Операционная сестра обязана содержать режущий инструмент (скальпели, ножницы, кусачки и фрезы) в рабочем состоянии, для чего он должен регулярно подтачиваться. Во время трепанации сестра должна следить, чтобы в губках кусачек не скапливались кусочки кости, и своевременно их прочищать пинцетом или салфеткой.

Рис. 36. Варианты костных кусачек:

1 – ламинэктом; 2 – щипцы Борхардта; 3 – щипцы Ферстера с двойной передачей; 4 – щипцы Дальгрена; 5 – щипцы Янсена

С учетом того, что пилы Джигли быстро выходят из строя, операционная сестра должна иметь наготове их не менее 5 – 6 штук.

Для рассечения твердой мозговой оболочки необходимо иметь глазной скальпель. Однако при отсутствии такого ТМО можно рассечь и обычным скальпелем (но который не использовался на предыдущих этапах операции).

Для захвата ТМО нужно иметь специальный пинцет с маленькими зубгиками (дуралъный пинцет). Для рассечения ТМО используют маленькие изогнутые ножницы.

Операционная сестра должна строго следить, чтобы перед рассегением ТМО бригада хирургов обработала руки. Для этого салфетками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода, производится удаление остатков крови с перчаток. В последующем руки обрабатываются физиологическим раствором и спиртом. Операционное поле обкладывается повторно стерильным бельем.

По ходу операции требуются шпатели различных размеров и мозговые канюли, которые сестра держит в баночке с фурацилином (рис. 37).

Рис. 37. Инструменты для манипуляций в мозговой ране, а также на оболочках и сосудах мозга:

1 – шпатели мозговые; 2 – мозговая лопаточка; 3 – дессектор; 4, 5 – ножницы для рассечения ТМО; 6 – клипсодержатель; 7 – кассета с клипсами

Для разведения краев раны используются специальные ранорасширители (рис. 38).

Рис. 38. Рано расширители: 1 – Эдсона; 2 – малый

Операционная сестра должна следить за общим порядком в операционной во время вмешательства. Речь хирурга должна быть немногословной, конкретной и четкой. В операционной должна царить деловая и спокойная атмосфера.

Крайне нежелательны во время ответственных этапов операции лишние хождения в операционной, посторонний шум и прочие отвлекающие факторы. Следует помнить, что крики, взаимные упреки, швыряния инструментов не допустимы. Сосредоточенность, взаимная вежливость, аккуратность и мастерство всех участников операции создают благоприятные условия для нормального микроклимата в коллективе и для обеспечения качественного выполнения операций.

Глава VI
Общие принципы трепанации черепа

Хирургическая обработка ран мягких тканей головы

При наличии ран мягких тканей головы операцию начинают с подготовки операционного поля. Вокруг раны производится сбривание волос. Рана обильно промывается 3 % раствором перекиси водорода для удаления мелких инородных тел, волос и т. д.

Края раны осторожно обрабатываются антисептиком. Антисептический раствор не должен попадать в саму рану. Края раны затем инфильтруют раствором антибиотика, допустимым к эндолюмбальному введению (пенициллина натриевая соль, канамицин), на 0,5 %-ном новокаине. Этим достигается и местная анестезия, и профилактика развития раневой инфекции.

Вкол иглы следует производить рядом с краем раны герез кожу, но не герез саму раневую поверхность (рис. 39).

Вкол иглы через раневую поверхность способствует заносу инфекции вглубь неповрежденных тканей и провоцирует развитие нагноения в послеоперационном периоде.

Рис. 39. Место вкола иглы при первичной хирургической обработке раны мягких тканей головы:

а – через неповрежденную ткань (правильно); б – через край раны (неправильно)

Иссечение краев раны производится с учетом расположения артериальных стволов таким образом, чтобы в разрезы их попало как можно меньше. Иссечение должно быть экономным и выполняться так, чтобы после зашивания раны подлежащие ткани (кость, ТМО) были бы обязательно прикрыты мягкими тканями. В тех случаях, когда в силу обширных дефектов мягких тканей или избыточного иссечения их при ПХО кость остается неприкрытой, существует опасность некроза, инфицирования и остеомиелита кости. Если все же не удается прикрыть обнаженную кость из-за недостатка мягких тканей, то поступают следующим образом. На участке кости, который не удается укрыть, коловоротом, снабженным копьем, производится удаление наружной компактной пластинки до диплоического слоя. Желательным является условие формирования практически сплошной площадки со снятой наружной пластинки. Этим создаются условия для нарастания грануляционной ткани и последующего благоприятного приживления кожных трансплантатов. Правила зашивания ран мягких тканей головы изложены в конце главы.

Методика трепанации черепа

1. Убедиться в правильности выбора стороны вмешательства.

2. Фиксировать голову в нужном положении для удобства доступа путем подкладывания под голову резинового или ватно-марлевого кольца или путем применения жесткой фиксации с помощью скобы Mayfield-Kees.

Это создает надежность и сводит к минимуму риск дислокации эндотрахеальной трубки.

3. Правильно выбрать физиологическое положение больного на операционном столе (наиболее часто это положение на спине с валиком под плечом и на боку). При положении на боку для профилактики позиционной компрессии аксиллярных сосудисто-нервных образований необходимо под грудную клетку, чуть ниже подмышечной впадины, подложить валик.

4. Необходимо следить за исключением возможного контакта тела больного и металлических частей стола.

5. Голова должна быть чисто выбрита и вымыта, причем предпочтительнее за несколько минут до начала операции.

6. Обработать операционное поле большим количеством антисептика, согласно инструкции по его применению.

7. Правильно выбрать тип и расположение разреза.

Техника краниотомии

Перед обкладыванием бельем операционного поля целесообразно наметить линию разреза раствором бриллиантовой зелени. Разрез мягких тканей производится подковообразный или линейный вертикальный. При этом следует учитывать расположение и тип ветвления поверхностной височной артерии. Пересечение ее, особенно при магистральном типе ветвления, может привести к некрозу мягких тканей в зоне вмешательства. Поэтому перед разметкой предполагаемого разреза следует прощупать поверхностную височную артерию. Отступив от нее влево или вправо на 2 – 3 см, наметить линию разреза. При подковообразном разрезе артерия должна располагаться в центре предполагаемого кожно-апоневротического лоскута.

Имеет ли смысл инфильтрация физиологигеским раствором мягких тканей по ходу разреза? Инфильтрация мягких тканей физиологическим раствором с целью «гидропрепаровки» или гемостаза практически ничего не дает. Если же хирург традиционно предпочитает инфильтрацию с целью гемостаза, то наиболее эффективным является применение 10 – 20 мл 2%-ного новокаина с добавлением адреналина (при отсутствии противопоказаний для его применения). Адреналин вызывает спазм артерий в области разреза примерно на 2 ч.

Форма разреза зависит от планируемого доступа и может быть как линейной, так и подковообразной (рис. 40).

Предпочтение следует отдавать подковообразным разрезам кожи с широким основанием питающей ножки. При этом обеспечивается большая площадь для трепанации и отсутствие в ране ранорасширителя. Для соблюдения лучшего косметического эффекта возможно выполнение волнообразных разрезов.

Рис. 40. Основные формы разрезов мягких тканей головы:

а – подковообразный; б – линейный

Для лучшего гемостаза при разрезе пальцы хирурга и ассистента, располагаясь перпендикулярно ране, должны плотно прижать кожу к кости. Длина «шага» при разрезе не должна превышать ширину 4 пальцев в поперечнике. При разрезе кожи следует сразу же прорезать и апоневроз. Это дает возможность развести края раны наложенной салфеткой изнутри с пальцевым сжатием краев. Наложение гемостатических зажимов лучше начинать с «ассистентской» стороны.

Важна правильная техника наложения кровоостанавливающих зажимов на края кожной раны. Зажимы следует накладывать на апоневроз, без погружения бранш на всю глубину и захвата подкожной жировой клетгатки (рис. 41). Достаточно 3 – 5 мм захвата апоневроза. Наложение зажима на всю толщу отсепарованного лоскута (включая и кожу) приводит к расплющиванию мягких тканей и их некрозу в послеоперационном периоде. Не должно быть самоделью наложение зажимов во всех местах, где видны кровоточащие артерии, хотя и желательно накладывать их именно в этом месте. Зажимы накладывают примерно через 1,5 – 2 см в зависимости от степени кровоснабжения разрезанного участка. На мягких тканях при откидывании зажимов в стороны происходит вытяжение апоневроза и его перегиб через кожный край, что обеспечивает хороший гемостаз вдоль всей линии разреза (рис. 42). Образовавшуюся рану следует тампонировать сухой салфеткой.

Рис. 41. Техника наложения зажима на апоневроз:

а – правильная: 1 – апоневроз; б – неправильная (по Ю. В. Кушелю, В. Е. Семину, 1998)

После формирования кожно-апоневротического лоскута его следует отвернуть к основанию, при этом обязательно подложив под него валик из салфеток. Этим достигается ббльший гемостаз и профилактика нарушения кровообращения в лоскуте из-за резкого перегиба в области питающей ножки.

Если изначально планируется выполнение резекционной трепанации черепа, надкостница рассекается параллельно краю кожного разреза (отступив от него на 1 см) при подковообразном разрезе и линейно по центру раны – при линейном доступе. После этого распатором она отслаивается либо к основанию, либо в стороны. После выбора места наложения фрезевого отверстия коловоротом, снабженным копьем, начинают сверление кости с дозирован-ным усилием во избежание проваливания в полость черепа.

Рис. 42. Принцип действия кровоостанавливающего зажима на мягких тканях головы (по Ю. В. Кушелю, В. Е. Семину, 1998)

Сверление продолжается до внутренней стекловидной пластинки и частичного ее вскрытия. В последующем ложечкой Фолькмана производится удаление остатков lamina vitrea в проекции отверстия. Смена копья на фрезу должна происходить над столиком операционной сестры во избежание его случайного падения на пол. Целесообразно иметь наготове два стерильных коловорота. Конической или шаровой фрезой производится рассверливание фрезевого отверстия до необходимых размеров. При этом допускается выполнение угловых качательных движений во время сверления кости для увеличения размеров отверстия.

Формирование трепанационного окна при резекционном способе производится костными кусачками. Важно помнить о необходимости именно скусывания кости, а не отламывания ее кусачками от материковых участков. Несоблюдение этого правила может привести к нежелательным выламываниям крупных фрагментов кости при сопутствующих переломах костей свода черепа, а также к повреждению подлежащих структур. Края сформированного трепанационного окна должны быть по возможности округлыми, без острых выступов и «фестончатых» краев. Эти острые выступы, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, при выбухании мозга в трепанационное окно могут ранить вещество мозга и корковые сосуды. Это приводит к дополнительной гибели нейронов и кровотечению, что может потребовать дополнительного или повторного хирургического вмешательства.

Размеры трепанационного отверстия должны быть достаточными для полноценной ревизии внутричерепных образований или удаления патологического очага. Частой ошибкой является стремление хирургов выполнить ревизию из малого трепанационного отверстия (2x3 см). Попытка ревизии из такого окна не только базальных, но и конвекситальных отделов приводит к дополнительной травме мозга. Небольшое трепанационное отверстие при незашитой ТМО и выбухании мозга в послеоперационном периоде приводит к ущемлению мозга в костном отверстии. При этом сдавливаются корковые сосуды, в первую очередь венозные, что приводит к венозному застою, гипоксии и еще большему отеку пролабированного участка мозга. Дальнейшее нарастание ущемления вызывает пережатие артериальных сосудов с последующим развитием инфаркта участка мозга.

Нежелательно также и чрезмерно большое трепанационное окно. Увеличение костного дефекта приводит к увеличению площади образования послеоперационных рубцов и сращений, риску возникновения болезни «трепанированного черепа», постгравматической эпилепсии. В зависимости от величины и локализации патологического травматического очага трепанационное окно должно быть не меньше чем 6 х 7 х 8 см.

Очень важным является правильный выбор места наложения трепанационного отверстия. При выполнении компьютерной томографии хирург имеет возможность оценить вид и локализацию травматического очага и в соответствии с этим планировать место наложения трепанационного отверстия и объем вмешательства. Врачи неспециализированных стационаров такой возможности не имеют и должны учитывать, что при ЧМТ чаще поражаются базальные и нижнеконвекситальные отделы головного мозга (полюсы лобных и височных долей). Это диктует требование наложения трепанационного отверстия как можно ниже к основанию черепа. При этом «бортик» височной кости у нижнего края трепанационного окна должен быть как можно меньше. Это позволяет произвести ревизию базальных отделов черепа и мозга и при необходимости удаление патологического очага с минимальной травмой для мозга. Гемостаз из диплоических сосудов осуществляется применением мягкого воска.

Костно-пластигеская трепанация (КПТ) черепа осуществляется традиционным способом путем наложения нескольких фрезевых отверстий и соединения их пилой Джигли или из одного отверстия при использовании краниотома. Особо внимательным хирургу следует быть при проведении проводника пилы под костью во избежание повреждения твердой мозговой оболочки и внедрения инструмента в мозг.

На современном этапе предпочтение следует отдавать технике свободного костного лоскута, при которой меньше травмируется надкостница и костный лоскут не мешает работе (так как он на время основного этапа операции удаляется из раны). Ведущие зарубежные нейрохирурги (М. G. Yasargil, J. М. Tew, Н. R. van Loveren и многие другие) считают формирование свободного костного лоскута краниотомом из одного фрезевого отверстия золотым стандартом. Декларируемый риск развития остеомиелита и плохого сращения в последующем не имеют под собой достаточных оснований. Ссылки на питающую надкостничную ножку и необходимость ее сохранения не подтверждаются морфологическими данными, которые свидетельствуют о том, что около 80 % кровоснабжения кости происходит через твердую мозговую оболочку.