Текст книги "Инфекционные болезни"

Эта стадия длится столько, сколько действует обусловливающая шок причина, т. е. с начала заболевания чумой. В этом смысле каждый больной чумой нуждается в профилактике или лечении шока.

Шок I степени (компенсированный или гипердинамический) имеет место более чем у 10 % больных.

Шок I степени при чуме начинается чаще на 2-й день болезни. Явления компенсированного шока сохраняются в среднем в течение 2 дней. В случае прогрессирования процесса переход шока во II степень происходит на 3—4-й день болезни. Начало шока совпадает с началом лечения (на 2 – 3-й день болезни), из чего следует, что шок в этих случаях является реакцией на лечение антибиотиками.

Шок I степени проявляется возбуждением, рвотой, тахикардией, часто повышением артериального давления, реже – относительной брадикардией, бледностью, заторможенностью.

Уже в 1-й день компенсированного шока выявляется умеренный лейкоцитоз (в среднем 13 % 10⁹/л) с преобладанием нейтрофилов, причем в благоприятных случаях лейкоцитоз в дальнейшем не нарастает, сохраняясь на таком же уровне и на 2-й день шока, снижаясь к 3-му дню до нормальных показателей.

Развитие шока сопровождается типичными общими (лихорадка, интоксикация) и местными (бубон) проявлениями чумы. Бубоны при шоке I степени появляются на 1—2-й день болезни и достигают в среднем 2 см в диаметре.

Госпитализация больных с шоком I степени, по нашим наблюдениям (Дмитровский А. М., Белозеров Е. С., 1995), осуществляется на 2—3-й день болезни, а больных с прогрессированием шока – на 3-й день.

Отличие шока I степени при чуме от соответствующей степени шока при других инфекциях заключается в отсутствие у больных акроцианоза и одышки.

Шок II степени (субкомпенсированный, или гиподинамический) развивается в ²/₃ случаев при тяжелом течении чумы. Причем лишь в единичных случаях имеет место эпизод компенсированного шока и только при среднетяжелом течении, а у большинства больных сразу диагностируется шок II степени.

Начинается шок II степени в среднем на 1—2-й день болезни при среднетяжелом, на 2—3-й день при тяжелом течении и у погибших. Таким образом, чем тяжелее протекает чума, тем позднее развивается шок. Явления субкомпенсированного шока регистрируются соответственно волнам инфекционного процесса на 2—3-й и 6—7-й дни болезни. Развитие шока совпадает по времени с формированием бубона у выживших (соответственно на 1—2-й день болезни) и, по-видимому, зависит от поздно начатого лечения у погибших, в среднем на 3—5-й день.

Шок проявляется тахикардией, заторможенностью, гипотонией, реже рвотой. С нарастанием тяжести течения чумы появляются такие симптомы, как бред, снижение температуры тела, понос, глухость тонов сердца, олигурия. У некоторых больных развиваются одышка, судороги, акроцианоз, отек легких, боли в животе.

В первый день шока II степени нейтрофильный лейкоцитоз колеблется в пределах 10 – 15 % 10⁹/л, увеличиваясь ко 2-му дню до 20 % 10⁹/л в основном за счет нейтрофилов (до 90 %) и снижаясь на 3—4-й день шока до 13—15 % 10⁹/л.

При шоке II степени бубоны появляются позднее: на 1—2-й день болезни при среднем и на 2—3-й день при тяжелом течении, достигая размеров 2—3 см в диаметре. Локализуются бубоны в паховой области, лимфаденит в подмышечной и шейной областях; с тяжестью нарастает частота шейного лимфаденита и снижается подмышечного, т. е. чем тяжелее протекает чума, тем позднее появляются бубоны и лимфаденит, достигая большего размера и чаще локализуясь в шейной области.

Шок III степени (декомпенсированный, адинамический) наблюдается при тяжелом течении чумы, он развивается почти у половины выживших и у большинства погибших от чумы. Начинается декомпенсированный шок в среднем на 2-й день болезни, протекает чаще со 2-го по 4-й день, хотя может иметь место с 1-го по 5-й день болезни. У ²/₃ больных пр₁ослеживается цикличность развития шока с наличием эпизодов I и II степени, а у /₃ шок развивается сразу как декомпенсированный.

Начало шока III степени совпадает по времени с появлением бубона (в среднем – 2-й день болезни) в случае несвоевременного начала лечения и госпитализации.

Декомпенсированный шок у выживших проявляется резкой заторможенностью, вплоть до комы, тахикардией, гипотонией, рвотой, снижением температуры тела. У части больных развивается цианоз, отек легких, судороги, вздутие живота, понос, боли в животе, олигурия (вплоть до анурии), глухость тонов сердца, увеличение печени, одышка, бред, явления менингизма как следствие отека мозга.

Уже с первого дня декомпенсированного шока отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (в среднем – 23 % 10⁹/л), еще более усиливающийся на 2-й (32,0 % 10⁹/л) и 3-й дни шока (47 % 10⁹/л), начинающий снижаться к 4-му дню до 23 % 10⁹/л и продолжающий снижение на 5 – 6-й день шока.

В то же время у некоторых больных с клиникой шока III степени имеет место умеренный лейкоцитоз в пределах 12 % 10⁹/л, а у отдельных больных ни лейкоцитоза, ни нейтрофилеза не выявляется.

Бубоны у выживших больных с компенсированным шоком появляются на 1—2-й день болезни и достигают 2—3 см в диаметре.

Шок IV степени развивается на 2-й день болезни (чаще со 2-го по 3-й день) и протекает со 2-го по 5-й день болезни. Начало развития шока опережает появление бубона.

Необратимый шок проявляется выраженной заторможенностью и комой, а также резкой тахикардией и гипотонией, ослабленными тонами сердца, выраженным цианозом, одышкой и анурией. У половины таких больных имеет место рвота, реже понос, судороги, геморрагический синдром, отек легких. Уже с 1-го дня шока IV степени выражен нейтрофильный лейкоцитоз – в среднем в пределах 23 – 27 % 10⁹/л. Бубоны появляются при шоке IV степени на 1—2-й день болезни, достигают размера 3—4 см в диаметре.

У части погибших больных развивается острая почечная недостаточность и уремия. Смерть наступает на 11—12-й день с начала шока или на 13-й день болезни.

В прогностическом плане определенную ценность имеет индекс запаздывания госпитализации в специализированное лечебное учреждение к началу развития шока. Так при индексе запаздывания менее суток шок в дальнейшем протекает в компенсированной или субкомпенсированной степени; при увеличении его до суток и более течение шока отягощается, нарастает декомпенсация; при приближении индекса запаздывания к двум суткам прогноз ухудшается, а при увеличении свыше двух суток становится неблагоприятным.

Таким образом, необратимость шока, вернее, его прогноз зависит от времени начала оказания специализированной инфекционной, включая противошоковую, помощи. Следовательно, жизнь больного чумой зависит от скорости эвакуации в ближайший инфекционный стационар.

Уже в первый день шока отмечается увеличение в крови концентрации креатинина, а на 2-й день – мочевины. Максимальные значения их отмечены на 3-й день шока. Содержание креатинина повышается до 2,0 ммоль/л при шоке II степени и до 4,0 ммоль/л при шоке III степени. Концентрация мочевины достигает значений 9,0—10,0 ммоль/л.

Неотъемлемой частью шока является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ранние стадии (I—II) которого зачастую не проявляются клинически, а определяются лабораторно.

Клинически появление ДВС при шоке выявляются начиная со II степени, в основном при тяжелом течении чумы: появляются примесь крови в рвотных массах и испражнениях, геморрагическая сыпь. ДВС-синдром наблюдается у всех погибших от чумы, причем у половины из них имеют место кровоизлияния.

При шоке III степени клинически манифестный ДВС развивается у 15—20 % больных и характеризуется наличием крови в рвотных массах и испражнениях, геморрагической сыпью и кровоизлияниями, а у погибших с клиникой шока IV степени геморрагический синдром отмечается в половине случаев.

Лабораторно ДВС-синдром регистрируется уже с 1-го дня шока любой степени, проявляясь (II—III степень) при чуме тромбоцитопенией, удлинением времени свертывания крови и кровотечения, уменьшением степени сокращения сгустка и положительными паракоагуляционными тестами (например, этиловый или алкоголь-тест).

Максимальные изменения свертывания в виде гипокоагуляции имеют место на 2—3-й день шока. Тромбоцитопения достигает в среднем 90 % 10⁹/л. Время свертывания и время кровотечения удлиняются, сократимость сгустка отсутствует.

Если на 3-й день шока III степени число тромбоцитов продолжает еще уменьшаться, то остальные показатели начинают стабилизироваться. К 4-му дню шока нормализуется время кровотечения, к 5-му дню – время свертывания; до 10—12-го дня с момента развития шока сохраняются тромбоцитопения и уменьшение сократимости сгустка, до 11—12-го дня – положительный алкоголь-тест.

Прогноз. Почти всегда очень серьезный.

Диагностика. Распознавание чумы вызывает затруднение при выявлении спорадических случаев, которые могут предшествовать эпидемической вспышке. Развитие лихорадки, лимфаденита, пневмонии у лиц, находящихся в энзоотическом очаге чумы, требуют тщательного направленного обследования.

Решающую роль в распознавании чумы играют методы лабораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический), проводимые в специальных лабораториях, работающих в соответствии с инструкциями о режиме работы противочумных учреждений.

В нашей стране для лабораторной диагностики чумы используют бактериоскопический, бактериологический, биологический, серологические и молекулярно-генетические методы. Диагноз чумы у человека устанавливается на основании выявления у него возбудителя – выделение и идентификация культуры, обнаружение специфического для чумного микроба антигена FI и специфических антител к антигену FI в сыворотках больных и переболевших.

В качестве экспресс-методов используют иммунофлюоресцентный анализ (обнаружение микроба с помощью флюоресцирующих иммуноглобулинов), ПЦР, иммуносуспензионные методы – система 2—3-компонентных реакций с эритроцитарными диагностикумами или иммуноферментный анализ для обнаружения специфических антигенов чумного микроба. Все экспресс-методы выполняют после обеззараживания материала.

Обязательному лабораторному исследованию подлежит материал от:

– больных людей с симптомами болезни, сходными с клиническими проявлениями всех форм чумы;

– лиц, контактировавших с больными легочной чумой;

– лиц, участвовавших (без защитной одежды) во вскрытии трупов людей и верблюдов, погибших от чумы;

– лиц, участвовавших в прирезке и разделке туши животного, больного чумой; участвующих в обработке мяса в процессе приготовления пищи; употреблявших в пищу мясо больных чумой животных;

– лиц, совершивших аварию с разбрызгиванием заразного материала при работе с возбудителем чумы.

Исследованию подлежит: при легочной форме чумы – мокрота, при ее отсутствии – мазок из зева, кровь из вены, моча; при септической форме – кровь, моча; при бубонной форме – пунктат бубона, кровь, моча; при кожной форме – отделяемое язвы, кровь, моча; при кишечной форме – кал, кровь, моча; при менингеальных явлениях – спинномозговая жидкость.

У лиц, контактировавших с больным легочной формой чумы, а также в случаях, когда есть подозрение, что заражение произошло аэрогенным механизмом, исследуют мазок из зева.

Исследование материала проводят специалисты территориальных противочумных учреждений на своей базе, а также на базе лабораторий отделов особо опасных инфекций, если они соответствуют требованиям действующих Санитарных правил безопасности работы с микроорганизмами I—II групп патогенности. Запрещается давать окончательный (отрицательный или положительный) ответ на основании результатов экспресс-методов.

Дифференциальная диагностика. Кожную форму чумы следует дифференцировать от сибирской язвы, бубонную форму – от острого гнойного лимфаденита, лимфогранулематоза, доброкачественного лимфоретикулеза, туляремии. Септическая форма чумы может напоминать сепсис, молниеносную форму менингококкемии, гипертоксическую форму гриппа, которые сопровождаются развитием инфекционно-токсического шока и геморрагическим синдромом. Легочную форму чумы следует дифференцировать от легочной формы сибирской язвы, крупозной пневмонии, малярии, сыпного тифа, поражения легких при туляремии, сапе, гриппе.

Лечение. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. Основная роль в этиотропном лечении принадлежит антибиотикам. Разработаны схемы лечения больных чумой с учетом клинической формы болезни (табл. 13 – 15).

Таблица 13

Схемы применения антибактериальных препаратов для терапии бубонной чумы

** Выпускаются растворимые формы препаратов для парентерального введения.

Таблица 14

Схемы применения антибактериальных препаратов для лечения легочной и септической форм чумы

* Существуют инъекционные формы препаратов, предназначенные для внутривенного введения, с которых можно начинать лечение (2—3 дня с уменьшением дозы) с последующим переходом на прием внутрь (ступенчатая терапия).

Таблица 15

Схемы применения комбинаций антибактериальных препаратов при лечении больных легочной и септической формами чумы

* Ципрофлоксацин можно заменить на офлоксацин (разовая доза – 0,2 г) или пефлоксацин (разовая доза – 0,4 г). Лечение больных можно начинать с внутривенного введения препаратов с последующим переходом на внутримышечные инъекции и прием внутрь (ступенчатая терапия). Нельзя назначать детям до 15 лет.

Для повышения эффективности антибиотикотерапии и целенаправленного действия на чумных микробов используют определение чувствительности возбудителей чумы к антибиотикам.

Наряду с антибактериальным лечением проводят дезинтоксикационную патогенетическую терапию, включающую введение дезинтоксикационных жидкостей, мочегонных средств (при задержке жидкости в организме), глюкокортикостероидов, сосудистых и дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов, витаминов.

По окончании терапии через 2 – 6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи из дыхательных путей и каловых масс. Выписка больных из стационара производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бактериологического контроля.

Профилактика. В системе профилактики чумы основное и определяющее значение имеет эпидемиологический надзор, составной частью которого является слежение за эпизоотическим состоянием в природных очагах инфекции.

Профилактика включает следующие мероприятия:

– предупреждение заболеваний людей и возникновения вспышек в природных очагах;

– предупреждение инфицирования лиц, работающих с зараженным или подозрительным на зараженность чумой материалом;

– предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа;

– профилактическая вакцинация групп риска.

Меры по предупреждению заражения людей чумой в энзоотичных районах, лиц, работающих с больными особо опасными инфекциями или их возбудителями, а также по предупреждению выноса инфекции за пределы очагов в другие районы страны осуществляются противочумными и другими учреждениями здравоохранения.

Лица, подозрительные на заболевание чумой, должны быть немедленно изолированы и госпитализированы. В очаге инфекции вводится карантин. Подвергшиеся риску заражения подлежат изоляции и наблюдению в течение 6 дней (срок инкубационного периода), а также экстренной профилактике (превентивному лечению). Утверждена схема экстренной профилактики (табл. 16).

Таблица 16

Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике чумы

Работа в госпиталях для больных чумой проводится в специальных защитных костюмах с соблюдением строгого порядка надевания и снятия защитного костюма.

В очагах чумы по эпидемическим показаниям в первую очередь проводится профилактическая вакцинация контингентов высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений). Показанием к проведению на территории природных очагов чумы вакцинопрофилактики являются эпизоотические или эпидемические проявления. В зависимости от конкретной эпизоотической или эпидемической обстановки вакцинацию проводят на строго определенной территории. Руководители противочумных учреждений определяют необходимость вакцинопрофилактики всего населения или отдельных групп, подверженных повышенному риску заражения. Они определяют сроки вакцинации с учетом сезонов активизации эпизоотической активности очага, сроков охотопромысла на носителей возбудителя чумы и других моментов. Решение о проведении вакцинопрофилактики принимает санитарно-противоэпидемическая комиссия.

Ревакцинацию проводят через 12 мес. после первой прививки, в особо тяжелых эпидемических условиях – через 6 мес. Ревакцинация населения отменяется по прекращении эпизоотии, угрожаемых контингентов – спустя один год после прекращения эпизоотии.

Основным методом вакцинации является накожный. Целесообразно использовать безыгольный инъектор БИ-3М (с противоинфекционным протектором). В случае необходимости проведения массовой специфической профилактики населения для защиты от легочной чумы с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя целесообразно использовать ингаляционный метод согласно нормативным документам. С этой целью применяется живая вакцина, приготовленная из штамма EV чумных бактерий. Вакцину применяют накожно или внутрикожно. После вакцинации создается относительный иммунитет продолжительностью до 6 мес.

Заболеваемость в результате вакцинации снижается, но случаи чумы среди привитых возможны.

Туляремия (tularemia) (син.: малая чума, кроличья лихорадка) – природно-очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов. Во время Великой Отечественной войны туляремия была широко распространена на территории России, в последние годы заболеваемость туляремией находится на спорадическом уровне. Ярким примером роли социальных потрясений на распространенность туляремии является ее эпидемия в Косово, начавшаяся в 2001 г., когда за короткий период в стране было зарегистрировано 234 случая заболевания.

Исторические сведения. Впервые диагноз туляремии установили в 1911 г. в Калифорнии, когда Ч. Мак-Кой и Ч. Чепин у сусликов с чумоподобным заболеванием выделили микроб и назвали его Bacterium tularense (по месту эпизоотии в районе озера Туляре). Вскоре выяснилось, что люди восприимчивы к данной инфекции, получившей по предложению И. Френсиса (1921) название «туляремия».

В СССР культура туляремийного возбудителя впервые была выделена в 1926 г. от водяных полевок, а в 1927 г. – у сельскохозяйственных и промысловых животных. Сегодня болезнь зарегистрирована на всем пространстве Северной Америки, частично Центральной и на Евроазиатском континенте. Чаще она встречается по долинам крупных рек, в местах распространения водяной крысы, а также в степных районах в годы активного размножения грызунов.

Этиология. Возбудитель туляремии — Francisella tularensis (Bacterium tularense) относится к роду Francisella, семейству Brucellaceae. Это мелкий микроб, чаще кокковидной формы, с тонкой капсулой, неподвижен, спор не образует. Содержит два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). С оболочечным антигенным комплексом связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Выделяют три подвида туляремийного микроба: а) неарктический (американский); б) среднеазиатский; в) голарктический (европейско-азиатский). Неарктический подвид бактерий в отличие от остальных характеризуется высокой патогенностью для человека и лабораторных животных.

F. tularensis малоустойчива к высоким температурам (при 60 °C гибнет через 5 – 10 мин, при 100 °C – в течение 1 – 2 мин), но при температуре 0 – 4 °C в воде и почве сохраняется от 4 до 9 мес., в зерне и фураже при 0 °C выживает до 6 мес., при 8 – 12 °C – до 2 мес.; при 20 – 30 °C – до 3 нед.; в шкурках павших от туляремии грызунов при 8 °C сохраняет жизнеспособность до 10-го месяца, при 30 °C – до 1 нед. Микроб малоустойчив к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, дезинфицирующим средствам: растворы лизола, хлорамина, хлорная известь убивают его за 3 – 5 мин.

Эпидемиология. Эпидемиологические особенности туляремии связаны с естественной зараженностью ее возбудителем позвоночных животных (около 125 видов), преимущественно представителей отряда грызунов. Из отряда грызунов главными источниками инфекции являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, зайцы; из домашних животных – овцы, свиньи, крупный рогатый скот. В их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек. Сохранение возбудителя в природе и его циркуляция осуществляется при участи кровососущих членистоногих. На территории бывшего СССР выделены следующие типы природных очагов туляремии: пойменно-болотный, лугополевой, лесной, степной (балочный), предгорно-ручьевой, тугайный и тундровый. Каждый тип очага имеет собственные эпизоотолого-эпидемиологические особенности.

Природные очаги туляремии характеризуются исключительной стойкостью.

Человеку возбудитель туляремии передается трансмиссивным, контактным, алиментарным и аспирационным путем. Трансмиссивный механизм осуществляется через клещей, преимущественно иксодовых и летающих кровососущих двукрылых, в частности комаров и слепней.

В зависимости от вида зараженных животных и характера соприкосновения людей с источником возбудителя различают следующие варианты распространения инфекции: а) промысловый – заготовка шкурок ондатры и водяной полевки с контактным механизмом передачи в результате проникновения возбудителя через травмы кожи из-за укуса инфицированных грызунов, при снятии с них шкурок; б) сельскохозяйственный – поздний обмолот зерна при наличии среди обмолачиваемого зерна погибших от туляремии животных с аспирационным путем передачи при вдыхании загрязненной грызунами пыли; в) производственный – с контактным путем передачи при переработке продукции сельского хозяйства, забоя скота и разделки туш; г) бытовой – обычно с фекально-оральным путем передачи через загрязненную выделениями грызунов воду и пищу.

В условиях городов чаще заболевают охотники и рыбаки, выезжающие в эндемичные очаги, а также рабочие боен, домашние хозяйки. В России среди заболевших туляремией около ¹/₃ приходится на жителей села и ²/₃ – города, что можно объяснить массовым освоением горожанами пригородных территорий (дачное строительство, работы на садовых и огородных участках, промысловая деятельность).

Заболеваемость людей возникает на фоне предшествовавших или одновременно протекающих эпизоотий туляремии среди мышевидных грызунов в условиях возросшей их численности. Естественная восприимчивость людей очень высокая.

Как отмечено в Приказе МЗ России, направленном на борьбу с туляремией на всей территории Российской Федерации, с 1996 по 1998 г. выделено более 200 штаммов возбудителя туляремии от носителей, переносчиков инфекции и из внешней среды. Ежегодно в стране регистрируется от 100 до 400 случаев заболеваний, при этом около 75 % из них приходится на Северный, Центральный и Западно-Сибирский районы России, где продолжают иметь место вспышки этой инфекции.

В 2000 – 2003 гг. заболеваемость в РФ существенно снизилась и составляла 50 – 65 случаев в год, однако в 2004 г. число заболевших вновь возросло до 123, а в 2005 г. туляремией заболело несколько сотен человек. В 2010 г. зарегистрировано 115 случаев туляремии.

Особенностью заболеваемости туляремией в настоящее время является то, что среди заболевших более 70 % составляют непривитые против этой инфекции городские жители.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу (даже внешне не поврежденную), слизистые оболочки глаз, дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Способ проникновения возбудителя, его патогенность, доза и иммунобиологические реакции макроорганизма определяют развитие соответствующей клинической формы болезни. Вслед за внедрением возбудителя (с развитием нередко первичного аффекта в месте входных ворот) следует его лимфогенное распространение. Занос туляремийных бактерий в регионарные лимфатические узлы и их размножение вызывают воспалительные явления – лимфаденит. Гибель бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который усиливает развитие местного патологического процесса, а при поступлении в кровь вызывает интоксикацию организма. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, туляремийные бактерии проникают в кровь (бактериемия) и распространяются по всему организму. Возникает генерализация инфекции со специфическими поражениями паренхиматозных органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизацией организма, имеющей большое значение в патогенезе туляремии.

В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические туляремийные гранулемы бело-желтого цвета диаметром 1 – 4 мм. При микроскопии в центре гранулем обнаруживают участки некроза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов. По внешнему виду туляремийные гранулемы сходны с туберкулезными; со временем они подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью. Наиболее демонстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно незаживающая язва.

Во вторичных бубонах, возникающих при генерализации инфекционного процесса, гранулематозные и некротические изменения не сопровождаются нагноением.

Клиническая картина. МКБ-10 включает следующие клинические варианты туляремии:

– ульцерогландулярная туляремия;

– окулогландулярная туляремия;

– легочная туляремия;

– желудочно-кишечная туляремия;

– генерализованная туляремия;

– другие формы туляремии.

Инкубационный период длится от 1 дня до 3 нед., обычно 3 – 7 дней. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38 – 39 °C и держится 2 – 3 нед. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Появляются озноб, резкая головная боль, боли в мышцах, иногда тошнота и рвота. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Иногда встречается экзантема – эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются лимфадениты, локализация которых зависит от входных ворот инфекции.

За счет интоксикации отмечается относительная брадикардия и умеренная артериальная гипотензия. У части больных на 3 – 5-й день болезни возникает сухой кашель. Характерен гепатолиенальный синдром, увеличение печени обнаруживается со 2-го дня болезни, селезенки с 5 – 8-го дня.

При лабораторном исследовании в периферической крови в первые дни болезни наблюдается нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем гематологические изменения выражены более отчетливо: лейкопения, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличение СОЭ.

Клиническая форма заболевания во многом определяется входными воротами. Так, трансмиссивное и контактное заражение сопровождаются развитием бубонной (увеличение различных лимфатических узлов) или язвенно-бубонной формы; водный и пищевой пути приводят к ангинозно-бубонной или кишечной (абдоминальной) форме; аспирационное заражение влечет за собой развитие легочной формы с поражением бронхов и/или легких. Этот вариант отличается длительным и тяжелым течением. При массивном заражении, а также у ослабленных лиц возможна туляремия, протекающая по типу первично-септической или генерализованной формы.

Ульцерогландулярная (бубонная, язвенно-бубонная, кожно-бубонная) форма туляремии встречается чаще всего (50 – 70 % случаев всех форм болезни), возникает обычно при проникновении инфекции через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. На 2 – 3-й день болезни в области лимфатического узла, где развивается бубон, появляется отчетливая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 2 – 3 до 8 – 10 см. Болезненность бубона уменьшается. Окружающая его подкожная клетчатка незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Бубоны отчетливо контурируются. Над бубоном кожа не спаяна с ним и длительное время сохраняет нормальную окраску.

У половины больных бубоны медленно (1 – 4 мес.) рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. В других случаях через 3 – 4 нед. и позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается и гной через свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой, молочно-белого цвета, без запаха. Туляремийные бактерии обнаруживаются в нем на протяжении 3 нед. Заживление туляремийного свища протекает медленно с образованием рубцов. Иногда наступает склерозирование бубонов.

На месте внедрения возбудителя часто развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком – «кокардой». Иногда имеется местный лимфангит. Поражение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит) протекает по типу первичных бубонов.

Окулогландулярная (глазобубонная) форма встречается редко (1 – 2 % случаев), развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Для нее характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.

Желудочно-кишечная (абдоминальная) форма туляремии обусловлена воспалительным процессом в мезентериальных лимфатических узлах. Одновременно с симптомами интоксикации возникают схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, повторная рвота, анорексия. При объективном обследовании выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда пальпируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Увеличены печень и селезенка.