Текст книги "Мы теряем его. Боль, радость и надежда врачей неотложной помощи"

Глава третья. Неослабевающий импульс к спасению жизни

Мы делали ей искусственное дыхание еще пару минут, закачивая все больше лекарств в серое, все более и более раздутое тело без каких-либо видимых изменений в состоянии. Целая жизнь, полная воспоминаний, любви, боли, радостей и печалей, теперь предстала перед нами гибридом холодной плоти и пластиковых трубок.

Я: Вы знаете ожидаемое время прибытия мужа?

Парамедики: Он следовал за нами на личном автомобиле [имеется в виду его собственная машина], так что он должен быть здесь с минуты на минуту.

Ее тело не собиралось возвращаться к жизни. Мы выполнили свою часть работы и вполне могли бы объявить время смерти. Но мысль о том, что муж этой женщины может ворваться в любой момент и обнаружить, что мы переключились на других пациентов, игнорируя его возлюбленную; то, что он нашел бы ее мертвой, обнаженной и, что хуже всего, одиноко лежащей в пустой палате, – было бы трагедией, отдельной от смерти. Нам казалось важным показать ему, что мы с ней и мы пытаемся помочь. Может, мы бы и не смогли изменить исход: у нас не было ни лекарств, ни козырей в рукаве, но все-таки было важно просто быть с его женой и демонстрировать заботу, когда он приедет. Как бы то ни было, именно так бы поступил мой пес Порт.

Мы остались у мертвого тела и продолжили прилагать наши напрасные усилия.

Все, что оставалось, это гибко следовать нашим человеческим инстинктам, поскольку больше нам нечем было руководствоваться. Даже сегодня, в эпоху компьютеризированной медицины и принятия решений, каждое из который протоколируется, не существует точного алгоритма для прекращения попыток реанимации. Это может показаться неожиданным, но технический момент, когда мы должны остановиться и объявить время смерти, не определен четко в медицинской литературе.

Несмотря на то что многие из наших процедур подчинялись строгому порядку, в том числе то, когда начинать искусственное дыхание, с решением остановить его все было на удивление расплывчато. Например, если мы щупаем пульс и не обнаруживаем его, следует немедленно и безоговорочно начать искусственное дыхание. Точно так же при явных признаках сепсиса или сердечного приступа мы просто начинаем работу и приступаем к лечению. Инструкции предельно ясны. Но по-прежнему нет никаких указаний относительно того, когда следует прекратить искусственное дыхание, когда следует прекратить попытку реанимировать чью-то жизнь.

Это означает, что не существует четкого ответа на вопрос: когда мертвый человек действительно считается мертвым без каких-либо шансов на выздоровление? Или, если быть еще точнее: в какой момент я должен остановить его спасение? Странное исключение в мире, который все более и более подчиняется метрикам и блок-схемам.

В начале моей карьеры, когда я изо всех сил пытался понять, где я должен провести черту, я спрашивал себя, почему все именно так. Почему у нас нет однозначного ответа на столь распространенный и принципиально важный вопрос? Возможно, подумал я, само количество факторов, которые необходимо учесть в данных обстоятельствах, сделали невозможным создание подобного алгоритма. Вполне возможно, что ни один алгоритм не смог бы охватить всю сложность этого момента. Как медику мне придавала сил мысль о том, что еще существует область в медицине, где решение врача ценится выше, чем автоматизированная схема действий.

И все же такое объяснение больше походило на попытку потешить самолюбие, чем на абсолютную истину. На самом деле многие другие алгоритмы без труда справляются с не менее сложными ситуациями. Итак, часть меня всегда задавалась вопросом: не кроется ли истинная причина в нашем коллективном выводе, что будет чересчур принимать решение о смерти с помощью алгоритма. Понимаем ли мы, что именно эта область медицины – оазис, который нам необходимо защитить от суровой геометрии города, что заключительный акт человеческой жизни должен зависеть только от человеческих решений.

Попытка реанимации содержит в себе такой стимул к действию, к спасению жизни, что остановиться на удивление трудно. Большинство врачей не желают останавливаться, даже когда бесполезность действий становится очевидной. Даже если мы знаем, что кто-то действительно мертв, мы продолжаем пытаться, ведь так кажется, что человек еще может остаться с нами. Будто перестать пытаться – значит отказаться от самой идеи этого человека.

В эти моменты перед нами не просто стоит задача попытаться спасти жизнь пациента. Возникает ощущение, что каким-то таинственным образом мы перенимаем его волю к жизни. Пока наши пациенты находятся в бессознательном состоянии и не способны постоять за себя, мы становимся движущей силой их выживания. Потому нам кажется, что прекращение реанимации – это не просто признание смерти, но и разрешение на нее. Как будто мы разрешаем смерть, говоря:

– Вот и все. Хватит.

Идея о том, что врач берет верх над самой природой пациента – нечто большее, чем просто личное заблуждение. Это по сути прописано в нашей правовой системе. Поразительно, но в стенах больницы смерть определяется не последним ударом сердца человека, а последним нажатием на грудную клетку его лечащим врачом.

Умерший в больнице человек будет признан мертвым не при последнем вздохе, как это задумано природой, а тогда, когда его врач объявит о согласии с решением природы.

Если о предыдущих поколениях врачей говорили, что они страдают комплексом Бога, то, возможно, потому, что они фактически считали себя таковыми.

Понятно, что в результате такого огромного давления большинство врачей ошибочно продолжают прилагать усилия, выходя далеко за границы разумной надежды на выздоровление. В конце концов, если кто-то уже мертв, хуже быть не может, продолжай или не продолжай еще несколько минут попытки. Но у этого заблуждения есть и обратная сторона: прекрати врач попытки на несколько минут раньше, а не позже, он не смог бы спокойно спать по ночам. Какой бы ни была причина, одно из самых трудных решений в медицине остается пугающе двусмысленным.

В качестве ответной меры, чтобы упростить чрезмерно сложную процедуру, многие врачи придумали для себя жесткие правила.

– Если пульса не было более 30 минут, я прекращаю, если только это не ребенок. Я даже не сниму вашего пациента с койки парамедика, – ответил мне один врач, когда я спросил у него, как бы он поступил в моей ситуации.

Еще один врач сказал:

– Я продолжаю по крайней мере в течение тридцати минут с момента прибытия, что бы парамедики ни говорили. Ничего не имею против них, я просто не доверяю всему, что говорят.

Немыслимо, но оба мнения, несмотря на их дихотомичный характер, вполне уместны.

Мы приняли решение остаться у мертвого тела, продолжая наше лечение еще несколько минут, пока не прибудет муж. С медицинской точки зрения это было разумно. И если это поможет утешить мужа пациентки, продемонстрировав нашу заботу о ней, оно стоит затраченных усилий.

Мы могли бы просто назвать время смерти и сказать мужу, что «парамедики и наша команда отделения неотложной помощи сделали все, что смогли, но нам не удалось вернуть ее к жизни». Однако казалось принципиально важным, чтобы муж пациентки увидел степень усилий и заботы о его жене, нежели просто услышал об этом. Придется задействовать дополнительные ресурсы, другим пациентам придется дольше ждать своего приема, но это возможность воплотить в жизнь мое первоначальное намерение помогать людям.

Глава четвертая. Оркестр и его слушатели

Я: Окей, ребята, Уинстон и Льюис говорят, что муж должен быть здесь с минуты на минуту, так что, если всем удобно, давайте задержимся еще на пару минут. Я думаю, лучше не останавливаться сейчас, а продолжать и позволить ему войти в этот момент. В любом случае, кто знает, может быть, мы сотворим чудо?

Все закивали в знак согласия.

Мы провели искусственное дыхание. Через капельницу ввели адреналин. Несколько раз проверили пульс, хотя ни одна из попыток не вызвала обнадеживающего трепета.

Наконец прибыл муж пациентки. Медсестра вкратце объяснила, что происходит – сердце его жены перестало биться, и мы делаем все возможное, чтобы исправить это, – и спросила, желает ли он присоединиться к нам или остаться снаружи и подождать в семейной комнате.

Войдя в оживленную комнату, муж изо всех сил старался сохранять спокойствие. Но его глаза выдавали происходящее внутри него безумие. Он пристально смотрел на безжизненное тело, которое когда-то было его женой, впитывая в себя все происходящее.

И хотя мы понимали всю мрачность прогнозов, отделение неотложной помощи лишает нас всякой возможности обходиться полумерами. В отделении не существует таких понятий, как замедление или разминка. Как и в двоичном языке существует только два режима работы: все или ничего. И вот, решив, что мы собираемся продолжать, мы делали это в полную силу.

Я представился:

– Здравствуйте, сэр, меня зовут доктор Нахви. Как вы знаете, с вашей женой не все в порядке, и сейчас решается многое. Я хочу поговорить с вами и подробно рассказать обо всем, что происходит, но сначала я задам пару коротких вопросов, чтобы убедиться, что мы ничего не упустили, и позже мы сможем побеседовать с вами. Договорились?

Он кивнул.

Поскольку я понимал, что каждый актер передо мной, работающий в неистовом темпе, играл в этом пандемониуме весьма специфическую роль, все происходящее было мне понятным. Однако я осознавал, что для мужа пациентки эта сцена, должно быть, выглядела совсем иначе. Как при просмотре спектакля в чужой стране все кажется хаотичным, когда ты не понимаешь контекста и языка. Учитывая ставки, это, вероятно, ужасает.

Стоя у ног пациента и руководя реанимацией, я обвел взглядом сцену.

Слева от меня – Александрия, одна из самых добрых и трудолюбивых медсестер, которых я знал, отмечала в блокноте, какие лекарства через какие трубки вводились, одновременно отсчитывая время секундомером. Она была молода, но по-матерински заботлива. Я полагал, что именно Александрия ответственна за то, что большинство пациентов покидали наши отделение счастливыми. Но ее доброту нельзя было спутать с робостью. Когда ставки высоки и того требуют обстоятельства, она не идет на компромиссы. Будучи рьяным защитником своих пациентов, она ни перед чем не останавливалась, чтобы гарантировать, что они обеспечены всем необходимым.

Она отрывалась от своего блокнота, только чтобы громко выкрикивать «Две минуты!» с интервалом в две минуты, помогая нам отслеживать прогресс, и, должно быть, казалась каким-то ненормальным судьей.

Дарис, еще один молодой медбрат, обладал твердым характером, подкрепленным не по годам развитыми навыками. Один из самых талантливых медбратьев, с которыми мне приходилось работать, он часто отказывался выполнять указания врачей, пока лично не удостоверится в правильности действий, заглянув в учебник или медицинский журнал. Как одному из таких врачей, его скептицизм придавал мне уверенности: если я попросил о чем-то, а Дарис это выполнил, значит, я все делаю правильно.

Роль Дариса заключалась в том, что он устанавливал трубки для капельниц, отвечал за помпы и герметичные пакеты для вливания растворов, лекарств и любого другого лечения, которое могло потребоваться. Ориентируясь в путанице из трубок, похожих на лианы, свисающие с деревьев в джунглях, он относился к каждому пациенту так, словно это была военная операция: он знал свое дело и не позволял никому встать у него на пути. Этот образ дополняла его привычка отдавать честь, подтверждая, что он услышал обращенную к нему просьбу.

Дэнни, опытный ассистент врача, которому я бы доверил собственную жизнь, был еще одним важным членом команды. Его роль состояла в осмотре пациента, чтобы потом сообщить о своих выводах команде. Он кружился вокруг тела пациента, как упрямый комар. Обнаружив что-нибудь для осмотра и анализа, он приближался к нашей пациентке, прикладывал стетоскоп к ее груди или светил фонариком в глаз. Удовлетворенный тем, что он нашел, он отступал назад, прежде чем перейти к другой части тела.

Трудолюбивый и любезный Дэнни был похож в каком-то роде на мастера магических искусств. Он ставил странные диагнозы, основанные на догадках, которые часто оказывались верными. Во время наших смен Дэнни нередко подходил ко мне и говорил что-то вроде:

– Я думаю, нам следует сделать компьютерную томографию головного мозга этой девушки. Она молода, здорова и, вероятно, просто болеет гриппом, так что очевидных показаний для этого нет, но я почему-то беспокоюсь о ней. Она жалуется на головную боль, и это не похоже на типичную для гриппа боль. Я чувствую, что там есть что-то еще.

Со временем я понял, что надо быть либо необычайно смелым, либо необычайно тупым врачом, чтобы опровергнуть одну из догадок Дэнни. Его интуиция испытывала нашу иерархию. Он был ассистентом врача, и технически это я должен был руководить им, но часто мне нечего было добавить к планам, которые он уже разработал.

– Звучит отлично, думаю, ты прав, давай сделаем это, – таков был мой самый распространенный ответ на все, что предлагал Дэнни.

Осматривая лежащего перед нами пациента, Дэнни помогал нам найти улики, указывающие на возможную причину смерти, которую нам предстояло лечить и в идеале обратить вспять. Не было никого, кто подходил бы для этой работы лучше[24]24
  Дэнни был одним из членов нашей команды, кто сам почти столкнулся со смертью в период кризиса Covid-19. Страдающий дыхательной недостаточностью, он был интубирован и находился в отделении интенсивной терапии. Уровень смертности в таком случае оценивался примерно в 85 %. Его окончательное выздоровление стало поводом для праздника.


[Закрыть].

В дальнем конце комнаты, наблюдая за происходящим как холодный и расчетливый директор, стояла мисс Саммер, одна из старших медсестер. Она была высокого роста и отнюдь не кроткого нрава. Иногда она была резка в своей критике и обладала суровым характером. Со временем я заметил, что в частном порядке она была всепоглощающе теплой и заботливой ко многим людям во многих ситуациях, так что я пришел к выводу, что ее предполагаемый характер был всего лишь фасадом. За твердой оболочкой скрывалась ее истинная черта – нежная привязанность.

Вероятно, будучи афроамериканкой, занимающей руководящую должность, мисс Саммер нуждалась в прикрытии. Ее работой было во всем контролировать порядок: от необходимых нам расходных материалов до того, чтобы персонал приходил вовремя и добросовестно выполнял свою работу. Если мы хотим, чтобы отделение неотложной помощи функционировало нормально, необходимо выполнять приказы мисс Саммер. Уважение было критически важным. Будучи примерно на десять лет моложе нее, я относился к ней с уважением. Я понимал, что, если когда-нибудь мне понадобится что-то в стенах этой больницы, у нее хватит влияния, чтобы это устроить.

Трое наших санитаров – Родриго, Саймон и Армандо – воплощали на этой сцене кинетическую энергию. Они либо активно делали компрессию грудной клетки, чтобы завести сердце нашей пациентки, либо сжимали мешок амбу, чтобы прокачать воздух через ее легкие, либо ждали поодаль, чтобы взяться за одну из этих задач. Все вместе они выполняли работу, с которой молодой организм пациентки не мог справиться самостоятельно. Подобно королевской гвардии, трое мужчин неукоснительно повторяли действия через заранее определенные промежутки времени: так они были уверены, что никто из них не устанет.

Наблюдение за тем, как Родриго, Саймон и Армандо выполняют свою работу, позволяет по-настоящему оценить чудеса человеческого тела. Всю жизнь наши сердца непрерывно бьются, а легкие – дышат, и едва ли мы задумываемся о механике, от которой зависит наше существование. И все же, когда наши органы отказывают и кто-то извне пытается воспроизвести их функции, невозможно игнорировать ту огромную работу, которую органы выполняли все это время. Трем взрослым мужчинам приходится обливаться потом, тяжело дыша, чтобы запустить сердце, которое перестало биться, и наполнить воздухом легкие после того, как они перестали дышать.

Помимо того, что Родриго, Саймон и Армандо заменяли собой отказавшие органы, они также служили системой доставки лекарств нашей пациентке. И хотя именно Дариус отмерил содержимое шприцов и ввел их в руку пациенту, эти лекарства бы не поступили в организм, если бы не массаж грудной клетки, за который отвечали Родриго, Саймон и Армандо. Когда чье-то сердце перестает качать кровь, кровоток останавливается, а все жидкости организма и растворенные в них лекарства застаиваются. Кроме снабжения кислородом мозга нашей пациентки, усилия Родриго, Саймона и Армандо позволили всем лекарствам пройти по ее венам.

Каждому из них троих было за пятьдесят, они были старше типичного сотрудника ночной смены. Несмотря на то что у них была масса возможностей выбрать более приемлемый график, они продолжали работать по ночам. Я подозревал, что они просто хотят выполнять свою работу без навязчивого надзора администрации больницы, которая оценивала каждый их шаг. Они ценили свою свободу. Только когда бизнес-администраторы покидали свои кабинеты, Родриго Саймон и Армандо приходили на смену. Все трое были по-настоящему близкими друзьями: я видел их на работе вместе, где они наедине смеялись, делились секретами или едой, и это всегда вызывало улыбку на моем лице.

Даниэла, наш медицинский писарь, была самым молодым членом команды. Она стояла в стороне и старательно вела заметки о сцене, которая разворачивалась перед нами. Она записала наш разговор с парамедиками, отметила наши совместные выводы, то, какое количество лекарств мы ввели и в какое время, а также результаты физикальной диагностики, которые мы озвучивали. В конечном счете она систематизирует эту информацию в документ, который станет медицинским, юридическим и, в силу реалий нашей системы, финансовым протоколом нашего пациента.

Фактически Даниэла находилась в самом низу медицинской иерархии нашей команды, но она стала моим другом, отвергнув само существование иерархичности. Пренебрегая больничными правилами приличия, она отказывалась называть меня «доктор Нахви» и вместо этого обращалась ко мне по имени с первого дня знакомства. Я восхищался ее независимостью, и эта общая неприязнь ко всему солидному и чопорному сблизила нас.

Даниэла прежде всего заботилась о наших пациентах. Она не слепо подчинялась указаниям, и я чрезвычайно уважал ее за это. Она часто уклонялась от фактических обязанностей, чтобы поступить правильно. Когда она пропадала, я знал, что найду ее в палате, тихо помогающей бездомному пациенту сменить носки или режущей на мелкие кусочки еду для пожилого пациента, чтобы ему было удобнее есть. Ей нередко попадало от начальников, которые выносили ей выговоры за то, что она якобы жульничала, руководствуясь своими моральными принципами. Я не мог отделаться от мысли, что если бы мы все были настолько же смелыми и поступали бы правильно, несмотря на ожидания окружающих, мир стал бы гораздо лучше. Своими действиями Даниэла ратовала за менее эффективное, но более заботливое общество. Я уважал ее за это. Может, Даниэла и плохо справлялась со своей работой, но она была экспертом по части жизни.

Наконец, руководя попыткой реанимации, я встал в ногах пациентки, словно дирижер мрачного оркестра или какой-то координатор центра управления полетами. Информация доносилась до меня из каждого угла.

– Зрачки неподвижны и не реагируют на свет, – сообщил Дэнни, стоя у изголовья кровати и направляя луч фонарика ей в глаза.

– Капельница в левой вене больше не работает, – объявил Дарис, стоявший теперь в стороне.

– Через пятнадцать секунд мы должны сделать еще одну инъекцию эпинефрина и проверить пульс, – сказала Александрия, отрываясь от своей таблицы показателей.

– Похоже, нужно отключить эндотрохиальную трубку, – заметил Родриго во время массажа сердца.

– Хмм, извините, что прерываю, доктор Нахви, я знаю, что вы, ребята, заняты, но ваш пациент в двенадцатой палате только что начал жаловаться на одышку, и у него действительно присутствует легкая нехватка кислорода, – сообщила нам с порога медсестра, принеся неприятные вести из внешнего мира.

Моей задачей было отфильтровать эту информацию, определиться с планом действий и четко донести его до нашей команды. Я постарался угомонить свои скачущие мысли, обработать информацию и разработать план. Чтобы мы могли работать эффективно, наши действия должны быть быстрыми, но мыслительные процессы обязаны оставаться размеренными и взвешенными.

– Медленно – значит гладко. Гладко – значит быстро. Медленно – значит быстро, – однажды научил меня мой наставник, которым я глубоко восхищался.

Я обработал информацию, продумал все возможные варианты действий, взвесил потенциальные риски и выгоды каждого из них, а также вероятность их возникновения и в конце концов разработал стратегию. Сделав это, я передал план действий команде для его реализации.

Как и всегда, когда ставки были слишком высоки, наше общение стало четче и точнее. Каждое замечание и просьба адресуются конкретному человеку. Затем этот человек подтверждает, что услышал просьбу и будет действовать в соответствии с ней. Все ненужное общение прекращается. Однако все, что сказано, повторяется дважды.

– Понял, Дэнни, это нехорошо по отношению к пациентам. Я планирую остаться здесь, но не мог бы ты, пожалуйста, проверить того пациента с одышкой в двенадцатой палате и сообщить мне, что там происходит? И не переживай, Дарис, у нас пока есть капельница восемнадцатого калибра, которая отлично работает с правой стороны. Давайте приготовимся к еще одной инъекции эпинефрина и проверке пульса, но не могли бы мы после этого, пожалуйста, попробовать поставить работающую капельницу с левой стороны? Мы всегда можем прибегнуть к внутрикостной катетеризации в зоне большеберцовой кости, но не думаю, что будет такая необходимость. И спасибо, что предупредил, Родриго. Не могли бы вы с мисс Саммер, пожалуйста, заняться отсоединением эндотрохиальной трубки?[25]25
  В то время как капельница предназначена для вливания жидкости внутривенно, внутрикостный катетер с помощью электрической дрели вводится непосредственно в кости пациента. Хотя внутрикостная катетеризация считается более агрессивной процедурой, и внутривенная, и внутрикостная капельница одинаково эффективны для введения крови, жидкостей и лекарств. Внутрикостный катетер часто используется в критических ситуациях, когда невозможно использовать внутривенную капельницу.


[Закрыть]

Раздались ответные реплики.

– Хорошо, я планирую выйти проверить того пациента в двенадцатой палате, – от Дэнни.

– Будет сделано, эпинефрин поступает прямо сейчас, а затем я поставлю еще одну капельницу с левой стороны, – сказал Дарис и отдал честь.

– Нет проблем, я займусь отсоединением трубки, – подтвердил Родриго команде.

Муж пациентки стоял позади меня и наблюдал за происходящим.