Текст книги "Большая книга хирурга"

В прихожей меня встретили молодая женщина и высокий худенький подросток лет четырнадцати. От меня не ускользнуло явное недоумение, даже разочарование на их лицах. По-видимому, не такого профессора тут ждали! Ведь я выглядел намного моложе своих лет, а тут еще небольшой рост…

– Другим вас представляли у нас в семье, – смущенно и откровенно призналась Анна Ивановна. – Я, читая вашу книгу, пытаясь представить, какой же он, этот ученый, невольно думала…

– …что он обязательно старый, седой и борода у него или клинышком, или лопатой, во всю грудь, – шутливо докончил я.

– Именно так, – еще больше смутилась хозяйка.

Мне это было знакомо. Приезжает, бывало, какой-нибудь солидный врач с периферии, постучит в дверь кабинета, скажет: «Мне бы профессора Углова…» – а сам смотрит через мою голову: не сидит ли он в глубине комнаты?

– Пусть вас не смущает моя «молодость», – успокоил я Косолаповых. – Пятый десяток размениваю, а профессора в этом возрасте, честное слово, бывают!

Шутил, чтобы у хозяев скорее исчезла неловкость первых минут. Затем попросил мать рассказать, как началось заболевание сына, как проходило, где и как лечили его…

Алеша, оказалось, в восемь лет тяжело болел левосторонней пневмонией. Антибиотики только входили в практику, и мальчика вначале лечили по-старому: банки, горчичники… У смерти вырвали, но с тех пор температура стала упорно держаться на 37,3—37,6°. Не проходил кашель. Алеша жаловался, что у него мало сил. Резвого, цветущего мальчика словно подменили. Теперь он был вял, апатичен, угас интерес к школьным занятиям, шумным играм. Мать – учительница – вынуждена была оставить работу, стала заниматься с сыном дома. Тянулся месяц за месяцем, год за годом, но улучшения не было. Даже, наоборот, усилился кашель, перепады в температуре участились. Вводимые в больших дозах антибиотики приносили облегчение лишь на короткий срок.

Анна Ивановна старалась разыскать и прочитать все, что касалось легочных заболеваний. Но знакомство с медицинской литературой утешения не давало; терапевтическое лечение в данном случае малоэффективно, а операция, которая нужна Алеше, пока не делается… Анна Ивановна не хотела верить хирургу и, прослышав, что операции на легких проводятся в клинике, добилась, чтобы сына взяли туда. Там установили, что у мальчика полностью поражены нижняя доля и часть верхней левого легкого, и сказали матери:

– Вашему сыну предстоит большая операция – удаление легкого. Мы опасаемся, перенесет ли такой ослабленный мальчик эту операцию. И воздерживаться от операции не советую: у ребенка начинаются изменения в моче. Подумайте… Сейчас Алешу выписываем, а осенью приходите снова, поставим вас на очередь…

Анна Ивановна увела сына из клиники в полном отчаянии. То, что услышала, поразило ее своей неумолимой жестокостью. Убрать все легкое! Следовательно, сын на всю жизнь, еще не начав ее толком, будет инвалидом. Доктор объяснил, что та половина грудной клетки, в которой удалят легкое, станет отставать в развитии. Значит, мальчику суждено быть кособоким. А главное, если даже идти на такие жертвы, то все равно мало шансов, что Алеша выдержит мучительную операцию… К тому же надо еще записываться в очередь, да и то осенью, и неизвестно, когда состоится операция. Как же быть, кто подскажет?

В эти дни тягостных размышлений Анне Ивановне и попала в руки моя книга «Резекция легких». Я, слушая грустный рассказ, рассматривал рентгеновские снимки и бронхограммы, сделанные, чувствовалось, опытным специалистом.

Картина вырисовывалась ясная. У мальчика типичное поражение нижней доли и одного сегмента верхней доли левого легкого. Ему предполагают удалить все легкое, потому что легочная ткань поражена в обеих долях. Однако, когда в верхней доле затронут лишь один сегмент, а остальные три не задеты, можно применить сегментарную резекцию. Ведь сохранить три крупных сегмента верхней доли – значит оставить ребенку почти половину легкого! Это имеет большое значение, так как оставшаяся часть легкого создаст нормальные условия для работы сердца, не позволит ему сместиться. Левая половина грудной клетки будет развиваться как и правая, следовательно, исчезнет опасность искривления позвоночника, западения реберных промежутков, опасность появления той самой кособокости. Обдумав все, я сказал Анне Ивановне:

– Операция, конечно, неизбежна. Только она способна спасти мальчика. Может быть, удастся даже сохранить часть верхней доли легкого… Приезжайте в нашу клинику, там будем вместе решать.

Когда Анна Ивановна вместе с Алешей приехала в Ленинград, мы, обследовав мальчика, поняли, что он не просто слаб, а до крайней степени ослаблен. К операции придется готовить его долго, и все равно угроза для жизни останется большой. А если делать сегментарную резекцию, то есть практически делать двойную операцию – риск, естественно, также будет двойной. Удалить все легкое – обречь ребенка в будущем на инвалидность. Если мальчик не вынесет двойную операцию, мать может сказать: «Лучше б он жил инвалидом!» А не скажет, и без ее слов будешь мучиться. Так что, борясь за полное выздоровление Алеши, можно потерять… его жизнь. Что же: рискованные меры или надежные полумеры?

Между тем Анна Ивановна сдружилась с лечащим врачом Алеши Лидией Ивановной Краснощековой. А узнав ее ближе, была рада, что именно Лидия Ивановна, а не кто другой, лечит отныне сына: столько в ней доброты и беспокойства! По двое, по трое суток не отходит она от больного после операции, пока не убедится, что плохому уже не быть, человек пошел на поправку… И тему для кандидатской взяла такую, что ближе всего ей: предупреждение операционных осложнений и борьба с ними… Ей можно доверить Алешу!

Я, замечу, тоже весьма уважал и ценил Лидию Ивановну за беззаветную преданность больным. И когда у меня был особенно тяжелый пациент, требующий самого тщательного ухода, я старался, чтобы он непременно попал к Краснощековой. Тогда можешь быть спокоен. Если над больным нависла угроза, Лидия Ивановна сама не своя ходит, а повеселеет тот, и она веселая! Как обязана медицина, ее прогресс таким вот, как Лидия Ивановна, врачам! Нет за ними великих открытий, есть долготерпеливая работа, обеспечивающая подготовку и успех этих открытий в будущем… Они, по сути, труженики науки, без которых та не может быстро идти вперед.

Я видел тогда, как терзалась Анна Ивановна. Да и сам по-прежнему находился в больших сомнениях. Обязан был поделиться ими с матерью Алеши, хотя это всегда невероятно трудно: говорить о возможности смерти. Мы долго с ней беседовали накануне операции. Я повторил, что без хирургического вмешательства Алеше надеяться не на что, но операция – надо правде смотреть в глаза – связана с риском для жизни. Кроме того, не исключается возможность каких-либо осложнений, способных после резко снизить эффект этой операции, а предугадать их нельзя.

– Все, что в моих силах, поверьте, постараюсь сделать, – сказал я. – Сделать как можно лучше.

Анна Ивановна, рассматривая рисунки в моей книге, говорила, что она знает теперь, как важно сохранить Алеше хоть часть легкого.

– Риск, Анна Ивановна, возрастает. Очень возрастает. Вы – мать. Как скажете, так и будет.

Я не торопил ее с ответом, понимая, как тягостно произнести ей «да» или «нет»… Наконец она ответила:

– Алеше нужно сохранить часть легкого! Нужно! Я полагаюсь на вас!

А на кого могу положиться я? Конечно, если операция удастся и Алеша станет здоровым человеком – он будет обязан этим не только искусству хирурга, но и матери, разрешившей врачу рискованную операцию. Она поступила разумно и ответственно, как вправе поступить лишь любящая мать… А если операция ускорит гибель Алеши? Простит ли мать хирургу? «Я полагаюсь на вас…» Как много стоит за этими словами для врача, для матери Алеши, для самого мальчика… Как тесно сейчас переплелись их судьбы!

Вполне понятно, что на операцию я шел с волнением. Думалось, что где-то в одном из коридоров клиники потерянно бродит сейчас Анна Ивановна. Ведь нет мук сильнее, чем муки матери, когда ребенок в опасности и сама она бессильна помочь ему!

Мое волненье, естественно, усугублялось тем, что я уже хорошо знал этих людей, привязался к ним. Все последнее время мы встречались каждый день. Я страстно хотел помочь им, вернуть счастье, похищенное злой болезнью.

Один крупный хирург писал в своих записках, что он старается не сближаться с больными, не привыкать к ним: в случае несчастья не так переживаешь… Бесспорно, в этом заключен определенный смысл. Однако я сторонник противоположного взгляда. По-моему, если хирург ближе знает больного, если тот стал роднее и дороже за время их знакомства, он с большим вниманием отнесется ко всем мелочам предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. И в ходе операции перед ним будет не человек «без имени», а хорошо известный ему человек, без которого уже трудно представить существующий мир.

Алеша Косолапов, повторяю, стал для меня родным и близким. И в этом случае – как в ряде предыдущих – я ставил себя в щекотливое положение. Мальчика до меня смотрели в Москве, в прославленной клинике страны, и там не посчитали возможным запланировать операцию, которую я сейчас готовился провести. А ведь в техническом отношении специалисты московской клиники стоят чуть ли не на первом месте в Советском Союзе. Значит, были у них свои немалые соображения, которые помешали осуществить данную операцию. А может, лишь потому это, что пока считают себя неподготовленными? Ведь в отечественной медицинской литературе еще никто не сообщал, что подобная операция где-то проводилась…

Нет, по-моему, нужды подробно описывать операцию, давшуюся нам с большим трудом.

Замечу лишь, что это была не просто тяжелая легочная операция со всеми ее сложностями и неожиданностями, о которых уже рассказывалось на предыдущих страницах. Это, по существу, были две тяжелые операции за один раз, да к тому ж проводимые впервые – и не у взрослого человека, а у ребенка.

Читателям, наверно, небезынтересно узнать, как в дальнейшем сложилась судьба Алеши Косолапова?

Мы по сей день с ним добрые друзья: изредка видимся, изредка обмениваемся открытками к праздникам и торжественным датам. Так что я в курсе семейных дел Косолаповых.

Алеша, окончив десятилетку, задумал поступить в физико-технический институт, однако боялся, что не пройдет медкомиссию. К его радости, при просвечивании в рентгенкабинете ничего не заметили (значит, так хорошо расправилась оставшаяся доля!). А когда терапевт обратил внимание на рубец на груди, юноша слукавил: «Это я в детстве, падая с дерева, напоролся на сучок…» И сейчас Алексей Иванович Косолапов – ведущий специалист одного из подмосковных заводов, отец двух детей. Анна Ивановна, разумеется, во внуках души не чает и при наших встречах нет-нет да и скажет, что тот незабываемый день был вторым рождением для каждого из их семьи.

А нам тогда на примере Алеши Косолапова стало ясно, что надо стремиться делать такие операции, которые дают наиболее полное выздоровление. Конечно, опасность при этом возрастает, ответственность и переживания хирурга становятся неизмеримо сильнее.

Риск – он есть всегда, как бы ни совершенствовали технику той или иной операции, какие бы защитные средства ни вырабатывали для предотвращения осложнений! При операции у Алеши Косолапова мы шли на громадный риск, зато получили столь блестящий результат, о котором ни мы, ни его родные не могли и мечтать! И так в деятельности настоящего, мыслящего хирурга – постоянно. Каждый раз, решаясь на сверхсложную операцию, он стремится спасти человека и при этом отлично сознает: при неудаче придется пережить много тягостных минут, душевных терзаний…

Широким был диапазон вопросов, которые приходилось разрабатывать в клинике. Как обычно, они назревали с появлением пациентов, имеющих сложные заболевания, лечить которые пока не умели или лечили без должного эффекта… Любая из возникших проблем требовала квалифицированного, на современном уровне решения. И отдельные вопросы я поручал тому или иному сотруднику как тему для кандидатской или докторской диссертации. Понятно, что сам я обязан был находиться в курсе всех достижений медицины, быть подготовленным во всех ее разделах. Здесь к месту могу сказать, что под моим руководством защищено восемнадцать докторских и свыше шестидесяти кандидатских диссертаций на самые различные темы общей и грудной хирургии. А это значит, я должен был определить тему, помочь составить план, проверить, исправить, а порой полностью изменить направление работы, если видел, что диссертант сбился с правильного курса, и, главное, добиться того, чтобы эта работа действительно вносила бы вклад в медицинскую науку. Тут я, кажется, могу чувствовать себя удовлетворенным: ни одна из защищенных диссертаций моих учеников не была отклонена Высшей аттестационной комиссией, что подтверждает их активность и ценность.

Много внимания мы уделяли хирургическому лечению зоба: прооперировали более полутора тысяч больных, в том числе с внутригрудным зобом, при котором встречались все сложности и неожиданности, присущие операциям на грудной клетке. Проявили себя в лечении острого холецистита, кровоточащей язвы, некоторых эндокринных заболеваний, ставивших перед нами запутанные диагностические и тактические задачи. Особенно памятные волнения и трудности связаны с больными, у которых находили аденому паращитовидных желез. Ведь тут как: появится у человека опухоль с горошину, а таких дел натворит, разобраться, что к чему, невозможно…

Так, поступила в нашу клинику сравнительно молодая женщина с сильнейшими болями в ногах и во всем теле. Врачи, до этого неоднократно обследовавшие ее, не находили ничего патологического, считали, что она «типичная тяжелая истеричка». А когда она попала в больницу с переломом бедра, оказалось, что у нее многочисленные следы старых переломов ребер и других костей и к тому ж камни в почках. Внимательное изучение рентгеновских снимков костей этой женщины и общее обследование у нас в клинике показали, что у нее крайне мало кальция в костях, отчего они и хрупкие. Следовательно, в организме нарушен минеральный обмен, в частности – обмен солей кальция и фосфора. Постепенно мы пришли к заключению, что это заболевание паращитовидных желез – маленьких, с чечевичное зернышко железок, расположенных на шее ниже щитовидной железы. Не опухоль ли? Сделали операцию. Да, опухоль, чуть меньше горошины. И как только убрали ее, больная тут же, на операционном столе, заявила, что боли и скованность во всем теле, которые мучили ее много лет, совершенно исчезли!

Я поручил заняться этой проблемой высокообразованному, инициативному хирургу Александру Львовичу Стуккею. И он, заинтересовавшись такими больными, бог весть где их находил. Вылечит одного, на его месте лежит уже другой. Этот уйдет, третий на очереди… В то время как большинство хирургов в лучшем случае имеют опыт трех – пяти подобных операций, у Александра Львовича их было более сотни. Почему-то он не захотел оформлять свой опыт в виде специальной монографии и, человек щедрый, передал весь материал ассистенту Игнатьеву, чтобы тот сделал на этой основе свою докторскую.

Еще больше сложностей и, казалось, неразрешимых задач возникало у нас при диагностике и лечении больных аденомой поджелудочной железы. Известно, что последняя выделяет сок, необходимый для пищеварения. Но в толще этой железы расположена группа клеток (островки клеток), вырабатывающих инсулин, столь важный для углеводного обмена. Инсулин поступает непосредственно в кровь. Поэтому такие группы клеток и носят название желез внутренней секреции. Когда они работают нормально, организм снабжается инсулином в том строгом количестве, которое отвечает его жизнедеятельности. Но вот из этих клеток выросла маленькая опухоль, всего-то с горошину! И человек в беде… У него теперь вырабатывается в организме громадное количество инсулина, и он вызывает быстрое сгорание сахара в крови, нарушается углеводный обмен. Что болезнь эта страшная, можно показать на примере одной больной с ленинградской фабрики «Красное Знамя». Назовем ее Сметаниной. Было ей в ту пору пятьдесят пять лет.

Началось все у Сметаниной с внезапных приступов слабости и головокружения, которые порой заканчивались тем, что она теряла сознание. Обычно происходило это утром или, наоборот, в конце рабочего дня. Сначала изредка, затем чаще и чаще… В поликлинике при осмотрах и обследованиях ничего серьезного не находили. А приступы становились все более сильными и продолжительными. Нередко они были как припадки эпилепсии – с судорогами. После одного из таких, протекавших особенно бурно, Сметанину увезли в психиатрическую больницу. Там она пробыла несколько месяцев, и приступы по-прежнему мучили ее. Однажды, упав, она сломала себе ногу, и с этим переломом ее доставили к нам в клинику.

При обследовании больной был отмечен очень низкий процент сахара в крови. Когда же провели биохимические исследования с сахарной нагрузкой, выявили в крови высокое содержание инсулина. Это могло вызываться аденомой поджелудочной железы и другими причинами, определить которые весьма сложно. Практически нет таких данных, по которым можно было бы с исчерпывающей полнотой решить природу гиперинсулинизма. И все же после всестороннего обследования Сметаниной и неоднократных консультаций с крупнейшим эндокринологом страны Василием Гавриловичем Барановым мы убедились, что все беды больной происходят именно от опухоли поджелудочной железы. Следовало сделать операцию: поискать опухоль и, если удастся найти, удалить. А это – задача не из простых! Больная, заметив, что, поев сахару или чего-нибудь сладкого, чувствует себя несколько лучше, неприятные ощущения, досаждавшие ей, притихают, стала употреблять сахар без меры, по полкилограмма и больше в сутки. Естественно, располнела от этого выше всякой нормы. Полнота и постоянные эпилептические припадки у Сметаниной страшили нас. Вдруг мы не найдем опухоль или, что не исключается, причина кроется не в ней, тогда оперативное вмешательство, несомненно, ухудшит состояние больной и может повлечь за собой смерть. А тут еще неясен вопрос, как поступить с опухолью. Если удалить только самое опухоль, можно повредить протоки поджелудочной железы и вызвать расплавление окружающих тканей ее соком. Резекция же самой поджелудочной железы вместе с опухолью не всегда возможна, так как при расположении опухоли в головке надо удалить железу всю, что почти невыполнимо… Сто препятствий на пути!

Все же, учитывая полную безнадежность положения больной, бесперспективность любого терапевтического лечения, мы решили пойти на операцию. Это была единственная возможность, дающая хоть какие-то шансы на спасение Сметаниной от неминуемой гибели, избавление от тяжкого недуга, приведшего ее, по сути дела, к деградации… И дочь больной, которой мы объяснили ситуацию, согласилась с нами.

На операционном столе, дав наркоз, мы все время внутривенно вводили больной глюкозу, чтобы предотвратить возможность припадка эпилепсии. Большое количество жира мешало мне подойти ко всем отделам поджелудочной железы, детально обследовать ее. При общупывании попадались плотные участки, похожие на опухоль. Я вырезал их, посылал на срочное гистологическое исследование. Ответ всякий раз был отрицательный. Наконец в хвостовой части железы удалось обнаружить опухоль с небольшую фасолинку: она по цвету и по плотности отличалась от вещества самой железы. Я ее иссек и также, в срочном порядке, отправил в гистологическую лабораторию. Оттуда сообщили: инсулома, то есть опухоль, вырабатывающая инсулин, причина всех несчастий этой женщины! Немедленно прекратили вводить глюкозу. Тут же проведенное исследование сахара крови показало, что он с сорока единиц, бывших до операции, подскочил сразу до двухсот восьмидесяти (вместо 80—100 по норме). Сомнений не оставалось: причина заболевания ликвидирована. Теперь, пока в организм инсулина поступает мало, а клетки лишь приспосабливаются, нужно временно вводить его под кожу…

На наших глазах человек переродился! Все неприятные ощущения у Сметаниной исчезли, судороги и приступы потери сознания остались в прошлом, не было уже чувства неполноценности, болезненности, приходила в норму психика… Женщина стала прежней Ольгой Кузьминичной, какой знали ее когда-то все на фабрике. Через месяц при выписке она обошла все наши кабинеты. Широко расставив руки, заключала каждого в свои объятья и троекратно целовала. «Я уж вас по-свойски, – говорила она, – как родственников. Пошли мои старые мученья вашим врагам, а вам – одну только сладкую жизнь!»

Кто-то из врачей тут же шутливо заметил: «Сладкую? Нет уж, Кузьминична, ни нам, ни вам избыток сахара ни к чему. Мало – плохо, сверх меры – тоже худо…» – «Само собой, само собой, – торопливо отозвалась Сметанина, – пусть тогда и сладкую жизнь враги себе возьмут! А мы лучше так останемся, что имеем!..» Все рассмеялись…

Впоследствии подобными больными в клинике занималась Лидия Ивановна Краснощекова – обследовала их, ставила диагноз, принимала активное участие в операциях. Десятки людей с такой болезнью обязаны операции своей жизнью. И хотя после истории со Сметаниной мы уже смелее шли на операции, трудностей хватало. То вовсе невозможно было отыскать опухоль, и мы зашивали рану, а потом через какое-то время, ввиду тяжелого состояния больного, снова предпринимали операционное вмешательство; то опухоль, к нашему удивлению, обнаруживалась где-то в стороне от поджелудочной железы; то она находилась в головке и не поддавалась удалению… Что ни больной – уникальный случай. Однако мы упрямо, снова и снова вели поиски… Так закладывался опыт.

Но основную проблему – операции на легких – я по-прежнему держал в центре всей работы клиники. За три года мы прооперировали больше двухсот пятидесяти легочных больных. Успех сопутствовал нам. К этому времени уже невозможно было приобрести где-либо мою книгу «Резекция легких», и издательство, учитывая настойчивые пожелания врачей и студентов медвузов, предложило мне подготовить переработанное и дополненное новыми разделами переиздание монографии. Оно увидело свет в 1954 году и было встречено самыми добрыми печатными откликами крупнейших наших хирургов Б. Э. Линберга и Е. В. Смирнова.

Я в это время при всей занятости организационными и общехирургическими вопросами в клинике уже искал подходы к разработке новых задач, что выдвигало перед нами время.