Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

Посвящается моей любимой жене Карен

Глава 1
Диссоциация

Сегодня возрождается интерес к роли диссоциации в механизмах формирования симптомов разных психиатрических расстройств. Этот процесс нашел выражение в определении диагностических критериев диссоциативных расстройств и их официальном признании (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Вместе с тем активно изучается влияние диссоциации на формирование клинической картины и других расстройств (например, посттравматического стрессового расстройства, тревожных расстройств, соматоформных расстройств, расстройств импульсивного контроля; гендерных и сексуальных расстройств, а также некоторых расстройств личности по Оси II, в частности, пограничного расстройства личности) (Bernstein, Putnam, 1986). Традиционно диссоциативные расстройства определяются как острые, преходящие пограничные реакции, являющиеся непосредственным ответом на психотравмирующее воздействие. Однако лишь недавно было официально признано, что возможна и хроническая диссоциативная патология, проявляющаяся либо как основное расстройство (например, расстройство множественной личности), либо как психофизиологический процесс, имеющий решающее значение для образования симптомов некоторых психических расстройств (таких, например, как посттравматическое стрессовое расстройство). Вместе с тем диссоциативный процесс привлекает внимание и исследователей, поскольку диссоциации открывают новые перспективы в исследованиях закономерностей психофизиологических механизмов психосоматических феноменов, а также в создании теоретических моделей влияния психической травмы на ключевые этапы развития индивида, например, консолидацию Я.

История изучения диссоциации

Работы Жане Обычно исторические экскурсы, посвященные исследованиям диссоциации, открываются описанием работ Пьера Жане (Janet, 1859–1947) (Hart, 1926; White, Shevach, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Однако сам Жане неизменно отмечал, что своими достижениями он обязан Пюисегюру и Бертранду, – «магнитезерам», работы которых были открыты заново в XIX веке (Ellenberger, 1970). Элленбергер (Ellenberger, 1970) дал оценку изысканиям этих «магнитизеров» в своем фундаментальном труде, посвященном истокам и становлению динамической психиатрии. Сам Жан-Мартин Шарко (West, 1967) находился под влиянием концепции и метафор диссоциации Жане и считал, что сознание пациента, страдающего истерией, разделено на несколько потоков. Все же именно Жане возглавляет когорту клиницистов и исследователей, занимавшихся проблемой диссоциации.

Жане родился в 1859 году во Франции в семье, принадлежащей к верхушке среднего класса. Он был блестящим студентом, лауреатом нескольких национальных конкурсов, обладателем престижного звания члена Французской академии наук, École Normale Supérieure. Несмотря на то, что первое его образование было философским, он был горячим последователем идей Жана-Мартина Шарко, возвратившего гипноз в сферу профессиональных научных изысканий. В 1883 году Жане вступил в должность профессора философии в лицее Ле-Гавр. С первых шагов деятельности в этой должности он начинает сбор клинического материала для своей докторской диссертации. Местный врач, доктор Гибер, познакомил Жане со своей пациенткой Леони, которую можно было загипнотизировать на расстоянии. Жане провел с Леони серию экспериментов, результаты которых были изложены в докладе, прочитанном его братом Жюлем осенью 1885 года на научной конференции в Париже. Первые эксперименты Жане вызвали искренний интерес Шарко, Фредерика Майерса, Шарля Рише и других известных исследователей и клиницистов, многие из них приезжали в Ле-Гавр, чтобы лично обследовать Леони. Результаты экспериментов Жане подтвердились. Вскоре благодаря этому успеху и новым публикациям он приобретает известность в философских и психологических кругах.

Возвратившись в Париж в 1889 году, Жане приступает к медицинским исследованиям. Его освобождают от исполнения некоторых обязанностей в Сальпетриере, поэтому у него появляется возможность уделять больше времени исследовательской работе с пациентами Шарко. В основу его теоретических построений лег материал, полученный им в работе с Леони, а также с другими пациентками: мадам Д., Марсель, Изабель и Ачиль. Изучая пациентов, страдающих от амнезии, фуг, «последовательных существований» (так Жане называл альтернирующие[2]2
  В англоязычных публикациях, посвященных проблемам множественной личности, утвердился термин alter, принятый для обозначения диссоциированной личностной структуры (или, согласно DSM-IV, диссоциированной [личностной] идентичности), который дальше будет переводиться на русский язык как «альтернирующая личность» или просто «альтер-личность» (по аналогии с «альтер-Эго»). (Примечание переводчика.)


[Закрыть] личности), а также конверсионных расстройств, Жане приходит к выводу, что эти симптомы вызваны активностью отщепленных частей личности (или, по Жане, «предсознательных фиксированных идей»), которые развиваются самостоятельно и существуют независимо друг от друга. Он показал, что появление диссоциированных элементов психики, являющихся причиной симптомов или особенностей поведения пациентов, связано с травматическими переживаниями пациента. Одна из стратегий лечения, предложенная им, состояла в привнесении отщепленных воспоминаний и аффектов в сознание пациента и последующей их трансформации в курсе терапии (Ellenberger, 1970).

Жане никогда не стремился расширить свои теоретические взгляды на диссоциацию до общей модели психики. Известно, что он был скромным, вдумчивым человеком, который скрупулезно фиксировал данные наблюдений и предпочитал истолковывать результаты своих исследований в рамках существующей традиции (Ellenberger, 1970). Он сосредоточил свои усилия на исследованиях феноменов истерии, гипноза и никогда не включал в сферу своих научных интересов другие формы психопатологии или аспекты природы личности (Hart, 1926; Crabtree, 1986)[3]3
  Пьер Жане (1859–1947) – директор психологической лаборатории в Сальпетриере и затем профессор психиатрии в Коллеж де Франс, известен своими работами «О психике истеричных», «Психический автоматизм» и двухтомным сочинением «Обсессии и психастения» (1904), в котором он дал глубокий психологический анализ психопатологических симптомов, связав их с конституциональной слабостью интеграции личности. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть].

На противоположной стороне Атлантики выдающиеся американские ученые Борис Сидис и Мортон Принц продолжили разработку концепции диссоциации Жане (Hilgard, 1977; Crabtree, 1986). Сидис, ученик великого психолога Вильяма Джеймса, изучал «внушаемость» у нормальных субъектов и психиатрических пациентов. Он пришел к выводу о сосуществовании в каждом индивиде двух потоков сознания, представленных двумя отдельными Я (selves): «бодрствующим Я» и «Я, находящимся ниже уровня бодрствования» (Crabtree, 1986). Согласно Сидису, Я, находящееся ниже уровня бодрствования, свободно от норм морали, всегда стремится к завершению какого-либо действия, очень восприимчиво к эмоциональным воздействиям со стороны толпы и коллектива, и для него не свойственна целенаправленная осмысленная активность.

Мортон Принц, основатель «Журнала психопатологии» (Journal of Abnormal Psychology) и неформальный лидер бостонского общества психопатологов, также с готовностью воспринял идеи Жане, ставшие фундаментом его собственной теоретической концепции диссоциации. Принц заменил термин Жане «подсознание» на «со-сознание», которое, с его точки зрения, было более точным, так как лучше отражало его представление об активном параллельном потоке сознания (Crabtree, 1986). Основное положение теоретической модели диссоциации Принца заключалось в требовании одновременной активности в психике индивида двух или более систем, при этом наличию или отсутствию амнезии не придавалось большого значения. Очень хорошо известен случай пациентки Принца, «мисс Бьючамп» (Beauchamp), страдавшей расстройством множественной личности, который он подробно описал в книге «Диссоциация личности» (Prince M., 1906).

Несомненно, что и Вильям Джеймс испытал влияние идей Жане. В 1896 году в своих Ловелловских лекциях он уделил много внимания обсуждению его работ (Taylor, 1982). В первой лекции Джеймс заявляет, что «психика, по-видимому, представляет собой конфедерацию психических сущностей» (Цит. по: Taylor, 1982, p. 35). Джеймс также многое почерпнул из работ по исследованию диссоциативных феноменов англичанина Фредерика Майерса, который постулировал существование особой структуры, названной им «подсознательным Я». «Второе Я», по Майерсу, в отличии от «брутального Я» Сидиса представляет собой истинное, или основное, Я индивида; тогда как сознающее Я или «надпороговое Я» он считал не более чем второстепенным подчиненным потоком сознания, необходимым индивиду для деятельности во внешнем мире, направленной на поддержание своей жизни (Crabtree, 1986). Джеймс синтезировал эти две концепции диссоциации и создал модель, объясняющую явление гипноза, автоматизмы, истерию, расстройство множественной личности, феномены одержимости, магию и гениальность (Taylor, 1982).

Хотя Жане, Принц и их современники придерживались экспериментального подхода в исследованиях феномена диссоциации, в большинстве этих экспериментов отсутствовали контрольные группы, а в качестве единственного испытуемого выступал индивид, обладающий необычными диссоциативными качествами (сегодня большинству этих испытуемых, скорее всего, поставили бы диагноз множественной личности в соответствии с критериями Справочника по диагностике и статистике психических расстройств DSM-III-R). Суть этих экспериментов состояла в одновременном предъявлении такому виртуозу диссоциации двух (или более) отличающихся задач, например, сложения чисел и переписывания стихов. Принц в своих экспериментах прежде всего стремился получить эмпирическое подтверждение того, что одновременно протекающие процессы «со-сознания» являются не простыми физиологическими автоматизмами, но им действительно присуще качество сознания. Принц тем не менее допускал возможность интерференции между процессами, протекающими в разных отделах со-сознания: «Очевидно, что во многих случаях прерывистость потока мысли основного интеллекта указывает на стремление вторичного интеллекта воспрепятствовать свободному течению первого» (Prince M., 1929, p. 411).

Что же касается последователей Жане, то принцип «отсутствия интерференции» между двумя одновременно исполняемыми задачами являлся для них sine qua non[4]4
  Обязательное условие (лат.). (Примечание переводчика.)


[Закрыть] диссоциации. Тщательные эксперименты Рамоны Мессершмидт, проведенные ею под руководством Кларка Халла, убедительно показали наличие значимой интерференции при одновременном выполнении осознаваемой и неосознаваемой задач (Messerschmidt, 1927–1928). В своих экспериментах Мессершмидт применяла две пары задач: сочетание устного чтения (сознательная задача) и последовательного сложения чисел (задача выполнялась в области подсознания), а также сочетание устного сложения чисел (сознательная задача) и последовательного сложения чисел при помощи автоматического письма (подсознательная задача). В обоих случаях выполнение задач сопровождалось интерференцией, уровень которой был вполне сопоставим с уровнем интерференции при осознанном выполнении этих пар задач. Несмотря на то, что план экспериментов Мессершмидт подвергался критике (Erickson, Erickson, 1941; White, Shevach, 1942), так как он не гарантировал создания оптимальных диссоциативных барьеров в психике индивида при одновременном выполнении задач, тем не менее результаты этих экспериментов оказали сильное влияние на прекращение лабораторных исследований в этой области, которые лишь спустя много лет были возобновлены Хилгардом (Hilgard, 1977) и другими исследователями автоматического письма.

В 30-е годы XX века диссоциация перестает быть легитимным объектом научного изыскания для академической психологии, в клинике же она получает статус неопределенного и второстепенного феномена. Следует отметить, что диссоциативная модель психопатологии оказалась на задворках науки не только в связи с экспериментами Мессершмидт, но и благодаря конкуренции с новыми концепциями, оказавшими влияние на развитие психиатрии. Например, симптомы, прежде считавшиеся диссоциативными, стали интерпретировать с точки зрения психоаналитической концепции вытеснения. Предвестником конфликта между диссоциативной и психоаналитической моделью психики был обмен мнениями между Жане и Фрейдом по вопросам приоритета в объяснении механизмов истерии. Жане в своем резюме на «Исследования истерии» писал: «Я с радостью узнал о том, что двумя немецкими учеными, Брейером и Фрейдом, недавно были подтверждены результаты моих прежних исследований» (Цит. по: Taylor, 1982, p. 63). Психоаналитики, в свою очередь, утверждали, что в их практике не встречались пациенты с раздвоенной или множественной личностью, какими они описаны клиницистами, практикующими гипноз, и считали альтернирующие личности либо артефактом гипнотического внушения, либо психическим образованием, умышленно созданным терапевтом.

Однако в 30-е годы диссоциативная психопатология все же остается в фокусе внимания клиницистов. Работы Абелеса и Шильдера (Abeles, Shilder, 1935), изучавших психогенную утрату личностной идентичности, а также Канцера (Kanzer, 1939), опубликовавшего подборку случаев амнезии, являются значимой вехой в истории клинических исследований диссоциации. Тем не менее постепенно становится преобладающей точка зрения, согласно которой именно вытеснение представляет собой основной механизм, ответственный за удаление из области сознания и препятствующий произвольному воспоминанию неприемлемых идей, аффектов, сохраненной в памяти информации и импульсов субъекта. Утвердилось мнение, что вытеснение представляет собой защитный механизм, направленный против проникновения в сознание элементов бессознательного. Данный механизм занимал центральное место в представлениях Фрейда о динамическом бессознательном. Общепринятой стала точка зрения, согласно которой амнезия и истерические симптомы являются результатом процесса активного вытеснения, защищающего личность от неприемлемых аффектов или влечений. Таким образом, большинство диссоциативных симптомов истолковывали теперь в свете фрейдистских динамических концепций (Nemiah, 1981).

Интерес к диссоциации возродился в результате сочетания нескольких факторов. Так, в психиатрических клиниках росло число официально зарегистрированных случаев диагноза диссоциативной психопатологии, по большей части расстройства множественной личности (РМЛ). Развернувшееся в последние годы обсуждение проблемы синдрома посттравматического стресса также привлекло внимание к диссоциативным симптомам в клинической картине других расстройств. Произошел перелом и в отношении общественности к проблеме жестокого обращения[5]5
  Abuse (англ. злоупотребление, оскорбление) – сексуальное или физическое насилие, жестокое обращение со стороны опекающего лица, в том числе инцест. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть] с детьми, которое является одним из главных причин возникновения хронической диссоциативной патологии.

Все это подготовило почву для официального утверждения концепции диссоциативных расстройств, в этиологии которых большое значение имеет психическая травма. В области эмпирических исследований возврат к изучению диссоциации в лабораторных условиях осуществился в связи с исследованиями физиологии РМЛ (Putnam, 1984a, 1986a) и с работами Хилгарда (Hilgard, 1977, 1984) и других исследователей, посвященных проблеме скрытого наблюдателя. Одновременно с этим все большее и большее внимание привлекают к себе гипноз как терапевтический инструмент и гипнотическая восприимчивость как устойчивая характеристика индивида, связанная с некоторыми формами психопатологии, вызванной психической травмой (Frankel, Orne, 1976; John et al., 1983; Pettinati et al., 1985).

Определение диссоциации и описание диссоциативных феноменов

Большинство специалистов различают незначительные или нормативные и основные или патологические формы проявления диссоциации (Spiegel, 1963; West, 1967; Hilgard, 1977; Nemiah, 1981; Ludwig, 1983). Многие авторы рассматривают эти различия в рамках концепции диссоциативного континуума, согласно которой диссоциативные феномены расположены между полюсами гипотетического континуума (Bernstein, Putnam, 1986), представленными, с одной стороны, умеренными формами диссоциации, встречающимися в обыденной жизни (например, погруженность в фантазии), и с другой – патологической диссоциацией (например, симптомы расстройства множественной личности). Таким образом, большинство определений диссоциации направлено в основном на описание границ, за которыми диссоциация осознания, личностной идентичности или поведения индивида становится отклоняющимся от нормы и/или патологическим процессом.

На разных исторических этапах при оценке глубины патологии того или иного конкретного проявления диссоциации специалисты выделяли разные аспекты диссоциативного процесса в качестве ключевых элементов. В настоящее время для исследователей диссоциативных явлений наиболее существенным критерием выступает сепарация интегрированных в норме психических функций. Вест (West, 1967) определяет диссоциацию как «психобиологический процесс, который активно препятствует интеграции информации – привходящей, сохраняемой или исходящей – через образование ассоциативных связей обычными естественными путями» (p. 890). Вест признает, что не все переживания такого рода являются патологическими, однако определяет диссоциативную реакцию как «переживание или поведение, характеризующееся заметными изменениями в сферах мышления, эмоций или в деятельности индивида, вызванными диссоциацией, так что нормальные естественные пути построения обычных ассоциативных связей с блоком некой информации и ее интеграции оказываются блокированы в течение некоторого времени» (p. 890).

Джон Немия (Nemiah, 1981) сформулировал два принципа, пригодных для определения большинства форм патологической диссоциации. Согласно первому принципу, диссоциативную реакцию сопровождают изменения идентичности индивида. Нарушение личностной идентичности может принимать различные формы – от полной утраты способности воспроизвести в памяти основную информацию, касающуюся самоидентификации, такую, как имя или возраст, как это бывает, например, при психогенной амнезии или состояниях фуги, до существования нескольких альтернирующих идентичностей, каждая из которых заявляет о своей самостоятельности, как при РМЛ. Второй принцип состоит в наличии серьезного нарушения воспроизведения в памяти воспоминаний о событиях, происходивших с индивидом, когда тот находился в диссоциативном состоянии. Диапазон проявлений такого нарушения памяти простирается от полной амнезии до отстраненных или сноподобных воспоминаний. Этим принципам в той или иной степени отвечают определенные в DSM-III (а также в следующем издании этой классификации – DSM-III-R) диссоциативные расстройства. Кроме того, в клинической практике они могут оказаться весьма полезными при оценке поведения пациента, которое может иметь диссоциативные элементы.

Третий принцип, вытекающий из данных исследований диссоциативных реакций, заключается в том, что подавляющее большинство случаев диссоциативных расстройств вызвано психической травмой (Putnam, 1985a).

Лучшим подтверждением связи между травмой и диссоциативными реакциями являются амнестические синдромы военного времени. Ветераны, принимавшие участие в военных действиях, часто упоминают о таких диссоциативных феноменах, как амнезия, сильное чувство отчуждения или чувство деперсонализации в моменты экстремального стресса, феноменах выхода из тела; а также сноподобных воспоминаниях событий во время беседы об этих проблемах. Мои пациенты, имевшие опыт участия в боевых действиях, число которых составило 70, часто во время лечения говорили мне о том, что в ситуациях, когда они сами, по их оценкам, находились на пороге смерти или им приходилось убивать других людей, они переживали крайнее чувство отчуждения и деперсонализации. Значительный процент ветеранов имеет частичную или полную амнезию на свой боевой опыт (Henderson, Moor, 1944; Archibald, Tuddenham, 1965). Довольно часто одним из аспектов посттравматических стрессовых реакций, обусловленных военным травматическим опытом (Ewalt, Crawford, 1981), являются повторяющееся чувство дистанцированности и отчужденности, а также более динамичные диссоциативные феномены, такие, как флэшбэк и отреагирование[6]6
  Термин флэшбэк (flash-back, англ. flash – вспышка, мгновение; back – назад, сзади; здесь – «мгновение из прошлого») определяется как непроизвольное навязчиво вторгающееся переживание ситуации (или события) из прошлого индивида, разворачивающееся как бы в настоящем. Это переживание отличается чувством реалистичности. Как правило, содержанием флэшбэков являются травматические ситуации (или ситуации, связанные с интенсивными аффективными состояниями).
  Отреагирование – эмоциональная разрядка и освобождение от аффекта, связанного с воспоминаниями о травмирующем событии. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть].

По разным данным, частота встречаемости диссоциативных синдромов военного времени (в основном психогенной амнезии или психогенных реакций фуги) находится в диапазоне от 5 до 14 % всех случаев психиатрических расстройств, вызванных участием в боевых действиях (Henderson, Moor, 1944; Sargant, Slater, 1941; Torrie, 1944; Grinker, Spiegel, 1943; Fisher, 1945). Кершнер (Kirshner, 1973) приводит иные данные для психиатрических пациентов из контингента военнослужащих в мирное время, согласно которым диссоциативные реакции встречаются только у 1,3 % из числа этих пациентов. Некоторые авторы указывают на прямую взаимосвязь между интенсивностью военного стресса и частотой диссоциативных реакций (Sargant, Slater, 1941; Henderson, Moor, 1944).

Подобная взаимосвязь установлена и между травматическими событиями мирного времени (обычная психическая травма) и диссоциативными реакциями (Abeles, Schilder, 1935; Kanzer, 1939). В классическом исследовании психогенной амнезии пациентов, проведенном в Белливью Хоспитал (Bellevue Hospital), Абелес и Шильдер отметили, что «значимыми непосредственными причинами амнезии являются некоторые неприятные конфликты, а также финансовые трудности или проблемы в семье» (p. 603). Авторы обзоров, посвященных синдрому психогенной фуги, выделили три основные категории травматических событий, вызывающих эти состояния. Во-первых, это ситуация, в которой индивид не может ни бороться с опасностью, ни избежать ее (Berrington et al., 1956; Fisher, 1947; Luparello, 1970; Herold, 1941). Во-вторых, наиболее часто упоминаются ситуации реальной или возможной утраты важного объекта (Geleerd et al., 1945; Geleerd, 1956). Наконец, в третьих, причиной возникновения этих состояний могут быть неодолимый импульс, вызывающий панику, например, мощное суицидальное или гомицидное побуждение (Fisher, 1947; Stengel, 1941, 1943).

Есть веские доказательства того, что синдром деперсонализации часто встречаются у тех лиц, которые пережили тяжелую психическую травму. Например, очень высокий процент страдающих синдромом деперсонализации наблюдается у лиц, переживших длительную ситуацию угрозы своей жизни, такую, как заключение в концентрационный лагерь (Bluhm, 1949; Frankenthal, 1969; Krystal, 1969; Jacobson, 1977; Dor-Shav, 1978; Bettelheim, 1979). В работах Нойеса и его коллег (Noyes, Kletti, 1977; Noyes et al., 1977; Noyes, Slymen, 1978–1979), посвященных острой психологической реакции на ситуацию угрозы жизни, предоставлен еще один ряд доказательств, подтверждающих связь между синдромом деперсонализации и травматическими переживаниями. Эти авторы обнаружили и определили «преходящий синдром деперсонализации», которым страдала примерно треть испытуемых, перенесших ситуацию угрозы своей жизни. Фуллертон и его коллеги (Fullerton et al., 1981) определили сходный с этим преходящий синдром деперсонализации у травмированных пациентов с повреждениями спинного мозга. Доля пациентов с синдромом деперсонализации была выше среди пациентов с более тяжкими повреждениями спинного мозга. Нойес и его коллеги, сопоставив переживания деперсонализации, связанные с ситуацией угрозы жизни, с теми, которые описывают пациенты психиатрической клиники, пришли к выводу, что эти два типа переживаний, по сути, совпадают, хотя в реакциях жертв несчастных случаев прослеживается тенденция усиления тревоги, настороженности, тогда как пациенты психиатрических клиник больше сообщают о переживаниях спутанности во время состояний деперсонализации.

Как мы увидим в главе 3, есть веские доказательства связи между развитием РМЛ и тяжелой хронической психической травмой, которая, как правило, относится к периоду детства или ранней юности. Было также установлено, что детская травма оказывает влияние и на развитие гипноидных состояний. Эти психопатологические состояния сознания были описаны Брейером и Фрейдом в работе «Исследования истерии» (1895/1957) как sine qua non истерии. Довольно много психоаналитически ориентированных авторов отмечали взаимосвязь между гипноидными состояниями, которые наблюдались у их пациентов, и ранней детской травмой, в том числе и сексуальным насилием (Loewald, 1955; Dickes, 1965; Silber, 1979).