Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

На протяжении последних двух столетий диссоциативные расстройства стали причиной появления большого количества теорий, пытающихся объяснить нарушения Я (self) и памяти, характерные для этих расстройств. В моделях организации психики, созданных выдающимися учеными прошлого столетия, психологами и психиатрами, множественная личность играла роль краеугольного камня. В настоящее время РМЛ стимулирует появление концепций и теоретических моделей в самых разных областях психологии и психиатрии (Andorfer, 1984; Bliss, 1986; Braun, Sachs, 1985; Brende, 1984; Kluft, 1984a; Putnam, 1986a; Spanos et al., 1985). Мне также довелось внести лепту в развитие этих исследований, ниже я предлагаю читателю собственные теоретические взгляды на данную проблему.

АСПЕКТЫ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Исходя из имеющихся в нашем распоряжении фактов, я считаю, что все люди от рождения обладают потенциалом образования множественной личности.

Однако большинство, следуя нормальным путям развития, в той или иной степени справляется с задачей консолидации и интеграции своей самости.

В самом начале жизненного пути человек не может стать множественной личностью, так как формирование личности требует времени; в раннем детстве наше поведение, видимо, организовано как совокупность дискретных состояний. Во всех исследованиях детской психологии состояния сознания, которым свойственны особые поведенческие паттерны, по сути, принимаются как важный организующий принцип (Wolff, 1987). Начиная с Претчла и его коллег (Pretchl et al., 1973; Pretchl, O’Brien, 1982) исследователи сознания ребенка использовали общепринятую таксономию поведенческих состояний новорожденного младенца (Wolff, 1987). Психобиологические черты переходов между поведенческими состояниями ребенка обладают качественными признаками переключения между альтер-личностями при РМЛ (Putnam, 1988c).

По мере того как ребенок взрослеет, репертуар его поведенческих состояний расширяется, при этом переходы между состояниями становятся менее резкими, так что по достижении ребенком годовалого возраста постепенно становиться все труднее и труднее различать его отдельные поведенческие состояния (Emde et al., 1976). У взрослых дискретные поведенческие состояния наиболее отчетливо проявляются при некоторых психиатрических расстройствах, например, при аффективных состояниях, при расстройствах настроения или невротических тревожных состояниях. С другой стороны, переходы между аффективными состояниями, а также возникновение и исчезновение состояний тревоги имеют много схожих психобиологических черт с переходами между поведенческими состояниями ребенка, а также переключениями между альтернирующими личностными состояниями при РМЛ (Putnam, 1988c).

Итак, к задачам развития, которые индивид должен решить в процессе взросления, относятся: консолидация аспектов самости и идентичности, связанных с отдельными поведенческими паттернами, а также овладение контролем над переходами между ними. Скорее всего эти задачи решены успешно, если ребенок в итоге обретает способность к достаточно длительной концентрации внимания (то есть может удерживать конкретное состояние на длительный срок), а в контексте изменяющихся внешних обстоятельств, в том числе и в период подросткового кризиса идентичности, его восприятие своей самости обретает большую устойчивость и интегрированность.

Второй особенностью нормального процесса развития, которая, по мнению многих авторитетных исследователей, влияет на развитие РМЛ, является предрасположенность детей к особым состояниям сознания, к диссоциативным состояниям (Putnam, 1985a). Диссоциативное состояние характеризуется значимыми изменениями в восприятии самости и в процессах памяти, играющей интеграционную роль в мышлении, аффективной сфере или деятельности (Ludwig, 1983; Nemiah, 1981). Тенденция к спонтанному образованию диссоциативных состояний, по-видимому, связана со способностью произвольно входить в состояние гипноза (Bliss, 1980, 1986; Hilgard, 1977; Kluft, 1984a; Zamansky, Bartis, 1984). Ева Карлсон и я получили очень высокие значения коэффициента корреляции между значениями общего балла нашего опросника «Шкала диссоциации», направленного на оценку частоты спонтанно возникающих диссоциативных переживаний, и баллами по стендфордской шкале гипнотической восприимчивости формы С (Carlson, Putnam, 1988).

Исследования гипнотической восприимчивости у детей указывает на то, что дети вообще более восприимчивы к гипнотическому воздействию, чем взрослые (Ambrose, 1961; Gardner, Olness, 1981; London, 1965; London, Cooper, 1969). Согласно результатам некоторых исследований разных возрастных групп, между гипнабельностью и возрастом, видимо, существует сложная нелинейная зависимость. С возрастом гипнотическая восприимчивость ребенка возрастает, достигая пика примерно в возрасте 9–10 лет, и затем снижается в подростковом периоде и достигает постоянного уровня у взрослого человека (Gardner, 1974, 1977; Place, 1984; Williams, 1981). Так как существует связь между гипнабельностью индивида и его склонностью использовать диссоциацию для того, чтобы справиться со стрессом, диссоциативные состояния с большей степенью вероятности и более легко возникают у тех детей, которые обладают более высокой гипнотической восприимчивостью.

Третьим аспектом нормального процесса развития, который, возможно, играет определенную роль в возникновении РМЛ, является способность детей к фантазированию вообще, а также, в частности, способность атрибутировать «личностные» характеристики объектам и ситуациям. Это свойство проявляется в создании фантазийных фигур воображаемых друзей. Большинство исследователей считают это нормальным феноменом процесса развития, хотя существуют некоторые разногласия в определении возрастных рамок, в пределах которых он может считаться нормой (Harriman, 1937; Hurlock, Burstein, 1932; Nagera, 1969). Хотя в представлениях о функции(ях) этого феномена есть определенные расхождения, тем не менее считается, что воображаемые друзья, помимо прочего, помогают ребенку совладать со своими страхами (Baum, 1978); играют роль козла отпущения или вторичного Супер-Эго (Nagera, 1969), а также представляют собой некий переходный объект (Benson, Pryor, 1973). Связь между способностью ребенка создавать воображаемые фигуры друзей и развитием РМЛ является интригующей, но вместе с тем и сомнительной. Иногда альтер-личности свидетельствуют, что первое их появление состоялось в качестве воображаемых друзей, однако позже в ситуациях насилия или других психотравмирующих обстоятельствах, когда ребенок не мог справиться со своими переживаниями, их активность приобрела черты самостоятельности. Ловингер (Lovinger, 1983) убежден, чтовоображаемые друзья становятся альтер-личностями в условиях травматогенного окружения, когда ребенок не может справиться с определенными задачами развития. К этим задачам относятся: развитие самокритики; поддержание самооценки и любви; дифференциация драйвов и импульсов; развитие способности рассуждать и формирование системы собственных взглядов; а также заимствование родительских поведенческих установок. Браун и Браун (Braun, Braun, 1979) и Блисс (Bliss, 1983) выдвинули предположение, что альтер-личности формируются из фигур воображаемых товарищей, которые были вызваны к жизни для того, чтобы помочь ребенку справиться с депривацией, вызванной насилием. Майерс (Myers, 1976) описал у взрослого человека случай реактивации фигуры воображаемого товарища, который когда-то помогал ему справиться с детскими травмами.

РОЛЬ ТРАВМЫ

По-видимому, возникновение РМЛ у большинства людей, подвергавшихся продолжительной повторяющейся тяжелой психической травматизации в период от младенчества до среднего периода детства, обязано нескольким взаимосвязанным механизмам. Первым является нарушение консолидации Я, распределенного среди различных поведенческих состояний, и овладение контролем над модуляцией состояний, являющихся аспектами одного из этапов нормального развития. Это происходит из-за того, что в решении задачи адаптации в ситуации повторной психической травматизации (обычно насилие над ребенком) для ребенка более выгодно увеличить степень сепарации между поведенческими состояниями, разводя таким образом воспоминания и интенсивные аффекты, вызванные травмой. В частности, удивительная способность к диссоциации помогает ребенку избежать травматического переживания через образование диссоциативного состояния. Уже довольно давно признано, что диссоциативные состояния сознания представляют собой адаптивные реакции на острую травму, так как они дают возможность: (1) вырваться из жестких рамок, накладываемых реальностью; (2) выводить драматические воспоминания и аффекты за границы повседневного сознания; (3) изменять восприятие Я или создавать дистанцию между разными аспектами самого себя (как будто травму переживает другой человек или деперсонализованное Я); и (4) повышать порог восприятия боли (анальгезия).

В большинстве случаев РМЛ пациент в детстве подвергался жестокому обращению со стороны своих родителей или опекунов. Одной из самых важных задач, особенно в первые годы жизни ребенка, стоящих перед тем, кто ухаживает за ним, является формирование и сохранение у ребенка поведенческого состояния, соответствующего сложившимся обстоятельствам. Достаточно понаблюдать за тем, как хорошие родители кормят своего ребенка в присутствии посторонних людей, чтобы получить представление о помощи такого рода: как они помогают своему ребенку достичь и сохранить адекватное данной ситуации состояние и как они подавляют неуместное состояние или помогают ребенку восстановиться после дезинтеграции прежнего состояния. Очевидно, уход за ребенком, при котором допускаются проявления насилия, плох тем, что затрудняет решение одной из задач развития – овладение ребенком контроля над своими поведенческими состояниями.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ АЛЬТЕР-ЛИЧНОСТЕЙ

Вероятно, у детей в ответ на психическую травму могут проявиться несколько видов диссоциативных реакций, напоминающих РМЛ. Благодаря своим ярким возможностям создавать фантазии, дети быстро наделяют диссоциативное состояние психологическими и физическими атрибутами, связанными с чувственными и телесными образами, вызванными травмой. По-видимому, некоторые дети, особенно дети младших возрастов, обладающие альтер-личностями, экстернализируют эту воображаемую «компанию» и воспринимают свои альтер-личности как принадлежащие внешнему миру. Часто эти экстернализированные личностные системы состоят из персонажей мультфильмов, героев комиксов, животных, ангелов, гномов, джиннов или роботов. Обычно выбор метафоры для личностной системы данного ребенка легко осуществим в терапии. Вероятно, некоторые дети, обладающие подобной экстернализированной системой альтер-личностей, интернализируют ее в период пубертата, тогда как в других случаях интернализация системы альтер-личностей, видимо, происходит с момента ее возникновения.

Этот процесс, скоре всего, разворачивается следующим образом. Постепенно происходит развитие диссоциативных состояний, каждое из которых характеризуется своим особым чувством самости, по мере того как у ребенка снова и снова возникает то или иное состояние, помогающее ему избежать травматических переживаний и/или актуализировать те паттерны поведения, которые он не способен осуществить, находясь в обычном состоянии сознания. Всякий раз, когда ребенок снова вступает в особенное диссоциативное состояние, с этим состоянием ассоциируются новые воспоминания, аффективные состояния и элементы поведения через образование обусловленной связи: так происходит формирование «истории жизни» данной конкретной альтерличности. Количество альтер-личностей у взрослых людей, страдающих РМЛ, значимо коррелирует с числом травм разного характера, которые пациент испытал в детстве (Putnam et al., 1986), то есть разные психотравмирующие обстоятельства, по-видимому, соответствуют различным диссоциативным состояниям ребенка. Переход от одного альтернирующего личностного состояния у взрослых пациентов с РМЛ к другому и смена поведенческих состояний у младенцев обладают многими общими чертами. Функционирование этих пациентов зависит от более примитивных механизмов, свойственных более ранним этапам развития, так как формирование нормальных механизмов интеграции и модуляции состояний осталось незавершенным.

Итак, в детстве поведение всех людей организовано в ряды дискретных состояний, однако с течением времени и благодаря здоровой поддержке людей, заботящихся о нас, мы учимся управлять нашими поведенческими состояниями; происходит консолидация и расширение нашего Я, разные аспекты которого связаны с различными контекстами и потребностями, – так постепенно происходит формирование того, что мы воспринимаем как интегрированную личность. Однако развитие пациентов, страдающих РМЛ, направляется по иному пути. Вместо интеграции своего Я (self), рассеянного среди различных поведенческих состояний, у них появляется множество Я благодаря образованию альтер-личностей из ряда диссоциативных состояний. В контексте психической травмы такая защита помогает ребенку, во многих отношениях являющемуся беспомощным, сохранить свою жизнь. Однако в мире взрослых людей это приводит к нарушению адаптации субъекта, так как связано с нарушением непрерывности памяти, поведения и самовосприятия.

Эпидемиология и демографические характеристики

Эпидемиология прежде всего изучает частоту встречаемости и распределение среди населения того или иного заболевания. До настоящего времени полномасштабных исследований эпидемиологии РМЛ или любого другого диссоциативного расстройства по классификации DSM-III проведено не было. Единственными диссоциативными феноменами, которые систематически исследовались на предмет частоты встречаемости и/или распространенности, являются чувство деперсонализации и гипнотическая восприимчивость. Возможно, многие пациенты, принявшие участие в исследовании деперсонализации, не соответствовали критериям этого расстройства по классификациям DSM-III/DSM-III-R. По-видимому, согласно данным по этим диссоциативным феноменам, можно предположить, что они расположены на некоем континууме интенсивности или глубины и широко распространены как среди нормальной популяции, так и психиатрических пациентов (Putnam, 1985a; Bernstein, Putnam, 1986). Скудная информация о частоте встречаемости, распространении и распределении РМЛ, которой мы действительно располагаем, получена из следующих источников: описательные клинические данные, некоторые подробности частной жизни пациентов и немногочисленные исследования, проведенные на тех или иных выборках пациентов с РМЛ, процедура диагностики которых была ограничена определенными рамками.

В Соединенных Штатах получено несколько «приблизительных оценок» частоты встречаемости случаев РМЛ (Braun, 1984a; Horevitz, 1983; Coons, 1984). Согласно этим и другим неопубликованным аналогичным данным, количество случаев заболевания РМЛ в Соединенных Штатах, по-видимому, исчисляется тысячами. Эжен Блисс (Bliss et al., 1983; Bliss, Jeppsen, 1985; Bliss,

Larson, 1985) и его коллеги являются единственными исследователями, которые предприняли попытку обследования выборки психиатрических пациентов и лиц, находящихся в тюремном заключении, на предмет соответствия их симптоматики критериям РМЛ.

Недостатком всех этих «приблизительных оценок» и обследования, проведенного Блиссом и его коллегами, являются существенные методологические ограничения, которые препятствуют сколько-нибудь широкому обобщению этих результатов и выводам о встречаемости или распространенности РМЛ на генеральной совокупности. Но даже эта небогатая информация дает нам возможность предположить, что РМЛ, видимо, встречается гораздо чаще, чем предполагают те профессионалы в области психического здоровья, которые считают его чрезвычайно редким расстройством. Есть надежда, что скрининговые исследования РМЛ и других диссоциативных расстройств будут когда-нибудь включены в широкомасштабные эпидемиологические исследования в области психического здоровья, проведение которых запланировано на будущее.

Известные данные по демографическим характеристикам пациентов, страдающих РМЛ, являются более значимыми и указывают на некоторые интересные тенденции. Существует три источника этих данных: (1) научные публикации обзоров описаний случаев этого расстройства; (2) статистические данные, полученные из описаний серий случаев того или иного клинициста; (3) обзоры случаев пациентов, которые проходили лечение у разных терапевтов. Все эти данные, полученные из разных источников, в основном хорошо согласуются между собой в том, что касается соотношения полового состава, возраста на момент постановки диагноза, симптомов и анамнеза (Putnam, 1986b).

На сегодняшний день подавляющее большинство случаев РМЛ зафиксировано среди женщин, при этом примерное соотношение между мужчинами и женщинами, страдающими РМЛ, составляет 1:5 или выше (Allison, 1978b; Bliss, 1980, 1984b; Bliss, Jeppsen, 1985; Solomon, 1983; Coons, Sterne, 1986; Putnam et al., 1986; Stern, 1984). Некоторые исследователи приводят более низкие значения этого соотношения – 1:2 или 1:3 (Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a).

Почему же, согласно приведенным данным, РМЛ более распространено среди женщин? Было предложено несколько объяснений этого факта. Так, например, некоторые исследователи считают, что РМЛ является генетически обусловленным расстройством, каким-то образом связанным с гендерными характеристиками. Согласно мнению других авторов, под влиянием культуральных детерминант женщины «выбирают» именно это, а не какое-нибудь другое внешнее проявление психологической защиты или психопатологии (Berman, 1974). Более высокая частота встречаемости этого расстройства у женщин может также отражать тот факт, что женщины подвержены большему риску физического и сексуального насилия в течение большего периода времени, чем мужчины. Вполне вероятно, что неоднородность выборки стала причиной того, что многие случаи РМЛ среди мужчин оказались вне сферы внимания исследователей, между тем как реальное соотношение по половому составу среди людей, страдающих РМЛ, возможно, близко к 1:1.

Возможно, РМЛ осталось нераспознанным у некоторых мужчин, страдающих РМЛ, так как «классическая» клиническая картина этого расстройства сложилась по большей части из опыта лечения пациенток-женщин. Скорее всего, проявления РМЛ у мужчин и женщин имеют некоторые отличительные особенности (см. главу 5). Другое объяснение состоит в том, что мужчины, страдающие РМЛ, предпочитают искать иные пути решения своих проблем и не обращаются за психологической помощью. Как отмечалось ранее (см. главу 1), наибольшее распространение получила точка зрения, согласно которой мужчины, страдающие РМЛ, с большой степенью вероятности рано или поздно оказываются в пенитенциарной системе, минуя систему психического здравоохранения, так как мужчины вообще более склонны к выражению своей агрессии вовне, тогда как женщины, как правило, направляют агрессию внутрь (Wilbur, 1985; Putnam et al., 1984; Bliss, 1983). Блисс и Ларсон (Bliss, Larson, 1985) в своих исследованиях показали, что среди заключенных, обвиненных в сексуальных преступлениях, количество случаев РМЛ и частота диссоциативных переживаний довольно высоки, что дает основание полагать, что в пенитенциарной системе может содержаться довольно значительная популяция пациентов с РМЛ. Для проверки этой гипотезы необходимо проведение систематических исследований.

Высокая степень совпадения данных, полученных из разных источников информации, отмечается и относительно среднего возраста пациентов на момент постановки диагноза РМЛ. Из обзора опубликованных результатов исследований следует, что средний возраст на момент постановки диагноза составляет 28,5 лет (Putnam, Post, 1988). Во многих публикациях данных по нескольким случаям средний возраст момента постановки диагноза варьируется от 29,4 до 34,5 лет (Allison, 1978a; Bliss, 1980; Coons, Sterne, 1986; Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a; Putnam et al., 1986).

Несмотря на то, что судя по всему начало РМЛ приходится на детство, большинство пациентов, страдающих РМЛ, получили этот диагноз, по-видимому, только на третьем или четвертом десятилетии своей жизни, несмотря на то, что к тому времени многие из них довольно долго находились под наблюдением психиатров и собрали целый ворох неверных диагнозов, прежде чем у них было обнаружено РМЛ. В своем исследовании представителей разных возрастных групп, посвященном жизненному пути пациентов с РМЛ, Клафт (Kluft, 1985a) получил интересные данные, из которых следует, что с возрастом клиническая выраженность РМЛ изменяется и наиболее яркие проявления «множественности» обычно относятся к третьей или четвертой декаде жизни пациента. Этот факт может служить объяснением позднего возраста постановки диагноза РМЛ пациентам из разных выборок.