Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

Во всех обзорах, посвященных теме множественной личности и охватывающих временной интервал двух прошедших столетий, упоминается о последовательно сменивших друг друга фазах роста и уменьшения количества публикаций описаний случаев РМЛ (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962; Greaves, 1980). В период, начало которого относится к 1920-м годам и завершившийся в начале 1970-х годов, значимость РМЛ для клинической науки проходит через надир[24]24
  То есть самую нижнюю отметку. Надир (астроном.) – точка небесной сферы, противоположная зениту. (Примечание переводчика.)


[Закрыть]. В то же время в первой половине 1920-х годов выходят в свет множество подробных описаний значимых и интересных случаев, например, Нормы, пациентки Годдарда (Goddard, 1926). Холли (Wholey, 1926) на ежегодной конференции Американской Психиатрической Ассоциации продемонстрировал кинопленку, сохранившуюся и доныне, на которой запечатлен пациент, страдающий РМЛ. На этой немой ленте засняты моменты переключений, напоминающие обмороки; демонстрации различий в уровне болевого порога у разных альтер-личностей этого пациента; а также появление альтер-личностей противоположного пола, личностей, обладающих детскими чертами – все те клинические феномены, которые в настоящее время обычно встречаются у пациентов с диагнозом РМЛ (Putnam et al., 1986). В период с 1930 по 1940 год в солидных научных журналах было опубликовано несколько случаев РМЛ, но они не содержали существенно новой информации, скорее в них было передано чувство авторов публикаций при встрече с неизвестным, что способствовало укреплению превалирующего тогда мнения об исключительной редкости этого расстройства.

Наиболее заметным описанием случая РМЛ того периода был случай Евы, впервые опубликованный в 1954 году Тигпеном и Клекли (1954).

Впоследствии авторы дополнили его и издали книгу «Три лица Евы» (1957), ставшую бестселлером и послужившую основой для сценария фильма с одноименным названием, главную роль в этом фильме сыграла кинозвезда Джоанн Вудворд. Однако случай Евы приобрел известность главным образом благодаря общественному отклику, который он получил, а не новым данным или выводам. Вероятно, главную роль в этом сыграло сообщение Тигпена и Клекли о том, что им удалось найти независимые источники, подтвердившие некоторые детские воспоминания пациентки, согласно которым ей было около шести лет, когда появилась по крайней мере одна из ее альтер-личностей, Ева Блэк. С множественностью личности этой пациентки была связана типичная ситуация, когда в детстве Еву Уайт, у которой была амнезия на поступки другой альтер-личности, подвергали наказанию и шлепали за проступок, совершенный Евой Блэк, несмотря на то, что Ева Уайт отчаянно протестовала и настаивала на своей невиновности. Еве Блэк очень нравилось, что она может «всплыть на поверхность», нашалить и затем исчезнуть, оставив Еву Уайт наедине с переживаниями боли и унижения[25]25
  В героине уживалось три личности: Ева Уайт, Ева Блэк и Джейн. Ева Уайт, ведущая личность, была тихой и серьезной, Ева Блэк – беспечной и озорной, а Джейн отличалась выдержанностью и умом. В конце сюжета эти три альтер-личности сливаются в одну устойчивую личность, Эвелин, которая объединяет их качества.
  Через 20 лет героиня книги и фильма опубликовала свою автобиографию, в которой призналась, что в течение жизни обнаружила у себя 22 альтер-личности, включая девять, появившихся после Эвелин. Обычно они появлялись группами по три, и ни одна тройка не знала о других, что и ввело в заблуждение авторов бестселлера.
  Последние 30 лет героиня известна как Кристина Костнер Сайзмор – устойчивая цельная личность, ставшая известной писательницей и лектором по вопросам психического здоровья. Это также интересная художница, и на ее картинах, в частности, запечатлены различные альтер-личности, которые она в себе обнаружила. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть].

В данный период были опубликованы два основательных обзора литературы, цель которых состояла в определении критерия РМЛ и исследовании вопроса о реальности существования этого расстройства (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962). Критический и консервативный тон этих обзоров хорошо передает атмосферу скепсиса, в то время сопутствующую дискуссии о РМЛ. Авторы обзоров дают формулировки диагностических критериев этого расстройства и исключают большое число случаев, которые не соответствуют их определению. Хотя они и приходили к выводу, что представления о РМЛ отражают клиническую реальность, к которой нельзя относиться как к фантазии или обману, тем не менее они сформировали отношение защитного скептицизма, которое позже другие исследователи вынуждены были усвоить из соображений сохранения своей репутации. В течение следующих двух десятилетий цель многих статей и докладов, посвященных РМЛ, скорее состояла в доказательстве реальности РМЛ, чем в описании нового клинического знания. Только сейчас в исследовательских работах, посвященных множественной личности, наметилась тенденция к освобождению от влияния этой защитной установки и отказа от полемики с часто раздающимися и, как правило, невежественными призывами «доказать» реальность РМЛ. Эти призывы, которые никогда не прекращались, кажутся довольно странными, так как РМЛ представляет собой одно из самых первых официально зарегистрированных психических расстройств, тем более странно слышать их теперь, когда с каждым новым пересмотром «Справочника по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM) появляются описания одних синдромов и исчезают другие, при этом новые диагностические единицы принимается без возражений, как сами собой разумеющиеся.

При изучении этого периода утраты интереса к диагнозу РМЛ и попыток его рабилитации, раскрываются множество факторов, оказавших влияние на создание и распространение атмосферы неверия и скептицизма в отношении РМЛ. Снижение интереса к диссоциации как к клиническому и экспериментальному феномену наряду с ростом недоверия к диагнозу РМЛ (см. главу 1) неизбежно привело к категорическому отрицанию этого диагноза в определенных кругах. Вместе с тем острая общественная критика выдающихся ученых, изучавших РМЛ, особенно Мортона Принца (Ellenberger, 1970), скорее всего способствовала охлаждению энтузиазма других исследователей, что и вылилось в снижении числа публикаций случаев этого расстройства. Критики, в меньшей степени позволявшие себе переходить на личности в этой дискуссии, продолжали муссировать тезис о множественности личности как артефакте гипнотических техник. Например, Уильям Браун, отвечая на обращение Бернарда Харта, президента Британского психологического общества, на заседании медицинской секции этого общества, сказал: «Можно было бы привести бесчисленное количество аргументов в пользу того, что феномен множественной личности является по большей части артефактом гипнотических техник, к которым прибегают при исследовании и лечении этого расстройства» (Hart, 1926, p. 260). В том же духе были выражены и критические замечания многих последователей психоаналитического подхода (Ellenberger, 1970). Становится ясно, что большая часть аргументов против РМЛ и гипноза обязана своим появлением разработке психоаналитической терапевтической модели и вызвана конкуренцией данной модели с более ранними концепциями, принадлежащим Жане и другим исследователям.

Розенбаум (Rosenbaum, 1980) отметил еще один фактор, который в то время оказал, видимо, существенное влияние на уменьшение количества зарегистрированных случаев РМЛ. К таковому он относит разработанную еще в 1908 году Е. Блейлером концепцию диагноза «шизофрения», который только тогда (между второй половиной 1920-х годов и началом 1930-х годов) «входил в моду» в Соединенных Штатах. Изучив статистику зарегистрированных в Индекс Медикус случаев психиатрических заболеваний, Розенбаум отмечает, что за период с 1914 по 1926 год количество случаев множественной личности превышало количество случаев шизофрении. Однако начиная примерно с 1927 года происходит резкий рост числа случаев шизофрении, при этом отмечается заметное падение числа публикаций случаев множественной личности. Розенбаум также указывает на то, что Блейлер включил в свою концепцию шизофрении и симптомы множественной личности[26]26
  Описывая в своем «Руководстве по психиатрии» (1920/1993) «перемежающуюся личность», Блейлер четко указывает: «Во всех этих случаях отдельные личности следуют одна за другой; при шизофрении же те же механизмы создают существование разных личностей одна при другой»(р. 108). В то же время, анализируя бредовые идеи при шизофрении, Блейлер пишет: «Очень часты автопсихические бредовые идеи: больной вовсе не то лицо, за которое его принимают, а совершенно другое; его зовут не так, как сказано в бумагах; он замерз в ванне и все же он здесь; одна барышня «то девица, то женщина» (p. 320). Таким образом, автор допускает перемежающуюся смену личностной идентификации и при шизофрении. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть]:

Не только при истерии можно наблюдать совокупность самостоятельных, периодически сменяющих друг друга личностей. Те же механизмы и при шизофрении приводят к появлению у индивида разных личностей, имеющих характерные особенности и сосуществующих вместе.

Нет необходимости глубоко вникать в эти редкие, хотя и наиболее показательные случаи истерии: по сути, мы можем создать ту же картину при помощи гипноза (Цит. по: Rosenbaum, 1980, p. 1384).

Весьма вероятно, что в то время многим пациентам с расстройством множественной личности ставили диагноз «шизофрения». Кроме того, формирующееся тогда общее расхожее мнение о «шизофрении» как о «расщеплении личности» имело много общего с представлениями о множественной личности (Bernheim, Levine, 1979). В некоторых публикациях (Putnam et al., 1986; Bliss, 1980; Bliss et al., 1983; Bliss, Jeppsen, 1985) приведены данные, свидетельствующие о том, что в то время пациентам с множественной личностью довольно часто ставился ошибочный диагноз «шизофрения».

Завершение данного периода совпало с началом психофармакологической революции, ознаменованной появлением торазина[27]27
  В отечественной медицине известен как аминазин. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть], за которым последовал ряд других нейролептиков. С внедрением этих мощных препаратов в медицинскую практику набирает силу современная биомедицинская парадигма в лечении психиатрических расстройств и тенденция отказа от психоаналитического метода. Главной характеристикой нового подхода является снижение статуса интерперсональных отношений между клиницистом и пациентом как к составляющей терапевтического процесса. В результате общение клинициста и пациента становится менее продолжительным и интенсивным, что в свою очередь, видимо, повлияло на снижение числа поставленных в клинике диагнозов РМЛ, поскольку фиксация и понимание эпизодов амнезии и других диссоциативных симптомов у пациентов с данным расстройством требуют длительных терапевтических отношений.

Основы современных представлений о РМЛ и возрождения интереса к РМЛ среди ученых заложены в 1970-е годы. Повторное утверждение РМЛ как легитимного диагноза произошло благодаря самоотверженной и упорной работе небольшой группы клиницистов, вначале разобщенных, не знающих о работе своих коллег в этой области, однако впоследствии расширивших и укрепивших сотрудничество и взаимную поддержку. К исследованиям эпохи Пьера Жане и Мортона Принца, извлеченным из забвения, было добавлено много новых данных. Возобновились лабораторные исследования РМЛ, которое вновь приобрело статус объекта исследования, уместного для диссертационной работы, что свидетельствует о растущем признании этого расстройства в академическом сообществе (Boor, Coons, 1983). Кульминационным событием этого десятилетия, увенчавшим многочисленные усилия, явилась публикация DSM-III в 1980 году, в которую была включена самостоятельная диагностическая категория диссоциативных расстройств: расстройству множественной личности возвратили статус официально признанного диагноза (American Psychiatric Association, 1980a).

Новая эра была ознаменована выходом в свет впечатляющего исследования Элленбергера (Ellenberger, 1970), посвященного истории динамической психиатрии и содержащего богатый фактический материал. Это поразительное собрание разнообразных фактов по своему значению далеко выходит за рамки скрупулезного исторического очерка и представляет собой удивительный синтез идей, событий и характеристик личностей, оказавших существенное влияние на развитие современной психиатрии. Элленбергер много внимания уделяет диссоциации как важной теме в истории психиатрии и множественной личности как клиническому диагнозу. Из исторического контекста, восстановленного Элленбергером в мельчайших деталях, становится явным то существенное влияние, которое оказали исследования диссоциации на современные направления в науке о психических процессах.

В 1970-е года появился ряд ценных публикаций, авторами которых были Арнольд Людвиг, Корнелия Вильбур и их коллеги по факультету психиатрии

Университета Кентукки, содержащих описания интересных случаев РМЛ и результаты исследований диссоциации (Larmore et al., 1977; Ludwig et al., 1972; Ludwig, 1966). Однако одним из случаев, получивших наибольшую известность и признание, вызвавших интерес к синдрому множественной личности как среди широкой публики, так и у профессионалов в области психического здоровья, является случай Сибил (Schreiber, 1974). Что касается другой книги с описанием случая РМЛ, также ставшей широко известной, «Три лица Евы», то в ней представлена искаженная картина РМЛ, что способствовало формированию искаженного представления о клинических характеристиках этого расстройства. В «Сибил» подробно и точно показана работа терапевта с амнезией, эпизодами фуги, последствиями детского насилия и конфликтами между альтер-личностями пациента, поэтому эта книга до сих пор представляет собой существенное подспорье при изучении РМЛ и помогает понять, что происходит с пациентами, страдающими от этого расстройства. На случай Сибил, как и на другие ранее известные случаи множественной личности, обратили внимание средства массовой информации, поэтому сообщение о нем имело широкий общественный резонанс. Длительная психоаналитически ориентированная терапия, проведенная Корнелией Вильбур, в которой, наряду с гипнозом, применялись и другие терапевтические интервенции, в итоге завершилась успехом, что послужило примером как для терапевтов, так и для пациентов, страдающих множественной личностью. Медицинские журналы отказали доктору Вильбур в публикации ее статьи из-за преобладавшего в то время неверия в реальность этого расстройства, однако в книге Шрейбер (Schreiber, 1974) приведено настолько подробное и точное описание этого случая, что она может быть рекомендована как обязательное чтение для студентов-клиницистов, изучающих РМЛ[28]28
  Сибил Дорсетт различала в себе 17 альтер-личностей. 14 из них были женщинами (сексапильная блондинка Виви, дурнушка Пегги Лу с приплюснутым носом, полная брюнетка Мэри, рыжая Ванесса, высокая и стройная, и еще десяток других). Двое были мужчинами: Майк с оливковой кожей и карими глазами и светлокожий и голубоглазый Сид. Была также малышка по имени Рути. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть].

В 1970-е годы описания случаев множественной личности становятся все более и более привычными. Многие авторы, следуя совету Людвига и его коллег (Ludwig et al., 1972), применяли стандартизованные психометрические методы в работе с альтер-личностями своих пациентов для доказательства существования этого синдрома. Однако после публикации и повсеместного принятия DSM-III (American Psychiatric Association, 1980a), утвердившего официальный статус диагноза РМЛ, отпала необходимость в иных «доказательствах существования синдрома». Начиная с 1980-х годов появляется все больше и больше публикаций, содержащих результаты исследований пациентов с РМЛ, в которых размеры выборок превышают 50 человек. Растет число публикаций и по смежным перспективным и важным направлениям исследований: экспериментальные психофизиологические исследования РМЛ; детские и юношеские формы РМЛ; методы, применяемые для лечения РМЛ, от гипноза до групповой психотерапии. Само собой нельзя здесь умолчать и о постоянно предпринимаемых за два минувших столетия попытках создания теоретической модели и гипотез о природе этого расстройства в частности и человеческой личности вообще. Скорее всего, историки будущего будут находиться в более выгодной позиции для определения факторов, приведших к повторному открытию РМЛ. Видимо, в этот период одновременно действовало множество факторов и тенденций, в той или иной степени оказавших влияние на драматическое возрождение интереса к этому в общем-то уже давно известному расстройству.

Растущая потребность в точном определении синдромального и нозологического диагноза, что особенно важно для формирования выборок в исследованиях особенностей действия или биологических параметров медицинских препаратов, привела к широкому признанию диагностических классификационных систем, основанных на критериальном подходе. Возникали трудности в описании пациентов с РМЛ, у которых наблюдались необычные сочетания симптомов (например, постоянные слуховые галлюцинации, носящие обвинительный характер, при отсутствии бреда или нарушений формального мышления), при помощи новых, более строгих диагностических критериев. Это привело к выделению РМЛ, симптомы которого в течение долгого времени включались в рубрики других диагностических категорий, как самостоятельного, имеющего свои характерные особенности расстройства. В частности, благодаря DSM-III диагностика РМЛ может быть более точной. В данном классификаторе предложены более строгие критерии для других расстройств, в том числе для шизофрении, что помогает избежать ошибочной постановки диагноза пациентам с РМЛ. Вместе с тем принятие специальных критериев для множественной личности, а также комментарии, разъясняющие особенности диссоциативного расстройства, помогают многим клиницистам в преодолении ложных стереотипов, которые, возможно, могли появиться у них при первом знакомстве с этим расстройством по книге «Три лица Евы». Кроме того, как отмечалось выше, сила официального признания, которой обладает DSM-III, вдохновила многих клиницистов, прежде не афишировавших лечение случаев этого расстройства, более свободно делиться своим опытом с другими.

В этот период гипноз и диссоциативная модель психики вновь привлекают к себе внимание. Особую роль в этом сыграли работы Эрнста Хилгарда, который предложил «неодиссоциативную» теорию сознания (Hilgard, 1977). Хилгард и его коллеги впервые описали многие экспериментальные феномены, связанные с глубоким гипнозом (например, феномен «скрытого наблюдателя»), которые в последние годы стали объектом интенсивного изучения и дискуссий. Между исследователями, изучающими гипноз, с одной стороны, и клиницистами, работающими с РМЛ, – с другой, произошел взаимовыгодный и заинтересованный обмен данными.

Диагностические критерии расстройства множественной личности

Сопоставление описаний случаев РМЛ, опубликованных на протяжении всего времени изучения этого расстройства, может оказаться довольно полезным. После знакомства с любыми десятью случайно отобранными случаями возникает впечатление, что, «прочитав только об одном случае РМЛ, ты знаешь их все!» Клиническая картина РМЛ за прошедшее время претерпела удивительно мало изменений. Скорее всего, именно благодаря точности теоретических концепций и остроте клинической наблюдательности Пьера Жане, Мортона Принца, Вильяма Джеймса и других первых исследователей РМЛ мы находим так много общего между их наблюдениями и современными данными. Обращаясь к истории исследования РМЛ, можно констатировать, что, начиная с самых первых описаний случаев, симптомы и феномены, характеризующие своеобразие этого расстройства, остались, за редкими исключениями, прежними.

При знакомстве с публикациями первых случаев РМЛ создается впечатление, что хотя некоторые из авторов знали о работах своих предшественников, все же они не были достаточно осведомлены об исследованиях в этой области. Эти авторы просто передавали, иногда с некоторой степенью изумления, данные наблюдения своих пациентов. Типичным для этих публикаций было описание драматических трансформаций, внезапно происходивших с пациенткой (как правило, это была женщина), после чего проявлялись новые стороны ее личности с характерными чертами поведения, существенно отличающегося от прежнего поведения пациентки. Обычно новый аспект личности обладал инфантильными чертами, присущие ему внешний вид, речь, манеры, аффект, предпочтения в пище и другие привычки отличались от депрессивной взрослой личности, при этом наблюдались отличия и в таких физиологических характеристиках, как чувствительность к боли или в соматических симптомах. Переходы от одной личности к другой обычно совершались быстро и часто были вызваны внешними стимулами. У некоторых пациентов эти переходы происходили во время обмороков или краткого сна («обморочные» переключения). Как правило, разные личности пациентки были разделены барьером амнезии, хотя этот барьер мог быть поляризованным, так что информация, касающаяся одной личности, была доступна для другой, но не наоборот.

Томас Мэйо (Mayo, 1845) привел такое описание пациентки, которую он лечил в 1831 году:

Она, по-видимому, переходила попеременно и последовательно через два различных состояния психического существования или, лучше сказать, ее нормальное состояние сменялось на ненормальное. Отличительной чертой патологического состояния было крайнее возбуждение, которое совершенно не походило на ее обычное непримечательное и спокойное поведение. Находясь в своем патологическом состоянии, она заметно преуспевала в вязании спицами и в приобретении многих интеллектуальных навыков, которые выходили далеко за пределы энергетических и других способностей ее нормального состояния.

Пациентку охватывало вдохновение, ее речь оживлялась. В то же самое время она утрачивала представление о своих отношениях с отцом, матерью и давнишними подругами: она ошибалась, обращаясь к ним по имени. Однако она никогда не была дезориентированной. По мере того как ее патологическое состояние становилось менее интенсивным, к ней возвращались воспоминания об отце, матери и подругах в контексте реальных отношений с ними, и она опять возвращалась в свое тихое и скучное существование… (p. 1202)

Около 50 лет спустя Р. Озгуд Мейсон (Mason, 1893) опубликовал записки о своей пациентке Альме Z, которую он наблюдал в течение 10 лет:

На смену обычной, образованной и чуткой, обладающей чувством собственного достоинства личности взрослой женщины, которая была изнурена болезнью и болью, продолжающимися долгое время, приходила живая, веселая личность девочки с ограниченным лексиконом, говорящая с особенным, определенно индейским акцентом, делающая в своей речи ошибки, звучащие, однако, весьма восхитительно и забавно в ее исполнении. Ее ум был ярким и острым, а манеры – живыми и изысканными, она обладала проницательной и быстрой интуицией, но, что самое странное, она была совершенно свободна от боли и могла принимать пищу, демонстрируя относительно неплохое физическое состояние… Она не обладала приобретенными знаниями основной личности… (p. 594)

Два десятилетия спустя Уолтер Ф. Принц (Prince W.F., 1917) описал различия между двумя личностями своей пациентки Дорис:

Больная Дорис (Б.Д.) характеризовалась вялой экспрессией и тоскливым взглядом, в котором, впрочем, угадывалась хитринка, тогда как ее голос оставался монотонным и бесцветным… Она была сдержанной, скрытной, отчасти независимой, отчасти заискивающей и взволнованной… Ее чувство юмора отзывалось не на всякую, но лишь на самую очевидную шутку, ее мышление было буквальным и конкретным, тогда как метафорические абстрактные выражения ставили ее в тупик, сбивали с толку… Она страдала от боли в бедре и во внутренних органах…

Наблюдение за тем, как флегматичное лицо взрослой женщины, принадлежащее Б.Д., постепенно исчезало, растворяясь в веселом и озорном выражении, присущем молоденькой девчонке, всегда вызывало потрясение. Каждая черта ее лица изменялась, а ее голос начинал звучать совершенно иначе, он обретал новые модуляции и обертоны, порой был скрипучим, порой совсем детским. Ее взгляды на происходящее, психические особенности и пристрастия всегда были юношескими, некоторые ее представления были очень уж наивными, такие редко можно встретить даже у детей старше пяти или шести лет (р. 83–84).

Розенбаум и Вивер (Rosenbaum, Weaver, 1980) так охарактеризовали различие между двумя альтер-личностями их пациентки Сары К., попеременно сменявшими друг друга начиная с момента их первого появления в 1941 году:

В отличие от спокойной походки Сары, походка Мауд была вихляющей и подскакивающей. Если Сара была подавлена, то Мауд была полна энтузиазма и счастлива, даже если в ее поведении проявлялись суицидальные тенденции. Самоубийство и смерть ничего не значили для Мауд. Сара проводила дни в одиночестве, не покидая своей комнаты, тогда как Мауд проявляла интерес к персоналу и пациентам своего отделения. Мауд меняла свои одежды, тогда как Сара меняла только домашние тапочки. Одна пара ее обуви была парой серых рабочих лошадок для повседневной носки, тогда как другая пара представляла собой безвкусные [полосатые] сандалии с открытыми носами на высоких каблуках. Сара, как правило, всегда была в своих рабочих лошадках. Мауд использовала аляповатый броский макияж. Сара не пользовалась косметикой. Коэффициент интеллекта (IQ) Сары был равен 128, тогда как коэффициент интеллекта Мауд был равен 43. Сарра не курила, Мауд же была заядлой курильщицей. Органы чувств Сары функционировали нормально, тогда как чувствительность кожи Мауд была сильно ограничена, ей было доступно только ощущение прикосновения[29]29
  Кожа реагирует также на боль, температуру, влажность, давление и вибрацию. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть]. Мауд не знала значения слов «боль» или «рана». Мауд не была отягощена совестью, чувство различения хорошего и плохого не было ей знакомо… Мауд никогда не спала и не в состоянии была понять, что такое сон. Мауд никогда не появлялась ночью, она могла лежать в кровати до тех пор, пока не приходила Сара, хотя Сара никогда не подменяла Мауд по ночам (Rosenbaum, Weaver, 1980, p. 598).

В прошлом, за истекшие полтора века, клиницисты часто наблюдали те же самые основные типы альтер-личностей, которые проявляются и у современных пациентов с РМЛ: депрессивную и истощенную главную[30]30
  Host personality – host (англ.) буквально означает «хозяин; принимающая сторона». Здесь и далее словосочетание «host personality» переводится как «главная личность» или «основная личность». Как правило, во время первой встречи терапевта и пациента, страдающего РМЛ, контролем над его поведением обладает именно его главная личность, которая и предъявляет жалобы и описывает свои состояния и проблемы. Поэтому главную личность часто характеризуют как предъявляющую симптомы личность, или «презентирующую» личность (presenting personality). (Примечание переводчика.)


[Закрыть] или презентирующую личность и инфантильные альтер-личности. Основными признаками смены альтер-личности почти всегда являются заметные изменения в речи, эмоциональной экспрессии, манерах поведения, функционировании органов чувств и других соматических феноменах пациента. Тщательное исследование описаний случаев показывает, что и психиатрические и общие симптомы, на которые жалуются современные пациенты, страдающие РМЛ (например, головные боли, слуховые галлюцинации и желудочно-кишечные расстройства), часто встречаются в описаниях на протяжении всей истории изучения РМЛ (Putnam, Post, 1988).

Однако в проявлениях некоторых клинических аспектов РМЛ с течением времени все же произошли изменения. Наиболее впечатляющим является увеличение числа альтер-личностей у современных пациентов по сравнению с самыми первыми описаниями случаев. Как правило, у первых пациентов РМЛ было две личности, что сейчас уже встречается очень редко. Если у пациента обнаружены альтер-личности, то их, как правило, бывает не меньше четырех. Недавно обозначилась интересная тенденция к увеличению количества диагностируемых альтер-личностей. Обзор описания 38 случаев, которые были диагностированы ретроспективно и удовлетворили критериям DSM-III, показал, что среднее число альтер-личностей составило 3,5 и варьировало в диапазоне от 1 до 8 (Putnam, Post, 1988). Среднее значение количества альтер-личностей, приведенное Ральфом Аллисоном (Allison, 1978b), составило 9,7 при диапазоне варьирования от 1 до 50; в исследовании Эжена Блисса (Bliss, 1980) среднее значение числа альтер-личностей составило 7,7, а диапазон варьирования – от 2 до 30. Патнем с соавт. (Putnam, et al., 1986) в своей публикации указали среднее значение альтер-личностей, равное 13,3, на выборке из 100 пациентов, страдающих РМЛ, диагностика которых проводилась независимыми специалистами. Клафт (Kluft, 1984a) привел среднее значение числа альтер-личностей для выборки 33 пациентов с РМЛ, которое составило 13,9. Недавно Клафт сообщил об уточненном среднем значении количества альтер-личностей, полученном с учетом данных по новым пациентам и превысившем 15[31]31
  Эти сведения были сообщены автору Р. П. Клафтом в личной беседе в 1985 году.


[Закрыть]. Известны сообщения терапевтов, в которых упоминалось о 50 и более альтер-личностях у одного пациента; терапевты, имеющие достаточный опыт работы с РМЛ, в своей практике встречались по крайней мере с одним таким сложным пациентом.

Отчасти этот факт может быть объяснен тем, что современные терапевты гораздо более настроены на поиск и идентификацию альтер-личностей, которые не проявляют себя явным образом. При внимательном разборе описания самых первых случаев я внезапно понял, что их авторы, скорее всего, не заметили появления некоторых альтер-личностей своих пациентов. Они часто упоминали о неких «состояниях» пациентов, которые они наблюдали помимо явных переключений между ранее опознанными личностями. В этих «состояниях» у пациента часто заметно менялась манера поведения, описание которой иногда напоминает элементы отреагирования каких-то альтер-личностей. Однако окончательного ответа на эту загадку не существует, очевидно, что и эта гипотеза должна пройти проверку временем.

Второй особенностью множественной личности, которая, кажется, претерпела со временем некоторые изменения, является постепенное подтверждение связи этого расстройства с травматическими переживаниями детства. В своих публикациях Пьер Жане и Мортон Принц отмечали отдельные факторы психотравмирующих ситуаций, ставшие причиной появления некоторых альтер-личностей у их пациентов, хотя тяжесть травматических событий в этих примерах можно оценить как относительно умеренную по сравнению с описаниями современных случаев (Ellenberger, 1970; Prince W. F., 1906). Уолтер Ф. Принц (Prince W.F., 1917) упоминал о некоторых особенных проявлениях физического насилия, которые пережила его пациентка Дорис в детстве. Годдард (Goddard, 1926) был первым, кто высказал предположение о сексуальном насилии как возможной причине этого расстройства, однако он был склонен считать, что воспоминание о насилии относится к сфере фантазии. Морселли (Morselli, 1930) впервые описал эпизод инцеста, который пережила его пациентка Елена Ф, вскоре после него Липтон (Lipton, 1943) изложил в своей публикации историю продолжительных инцестуозных отношений между его пациенткой Сарой К и ее отцом и братом. Однако до конца 1970 годов большинство описаний случаев не содержало четко установленного факта детской травмы, хотя во многих ранних случаях детское окружение пациента характеризовалось как обладающее чрезвычайно высоким уровнем авторитарности в межличностных отношениях, религиозности или перфекционизма (Boor, 1982).

Вероятно, возросшее число случаев подтвержденной документально связи между диагнозом РМЛ и фактами жестокого обращения с пациентом в детстве обусловлено большей степенью осведомленности современного общества о насилии в отношении детей. Нельзя забывать, что «синдром избитого ребенка», который положил начало современному изучению проблемы насилия над детьми, впервые был описан в 1962 году (Kempe et al., 1962). За последние десятилетия количество зарегистрированных случаев насилия в отношении детей резко возросло и для некоторых групп этот рост составил 900 % (Browne, Finkelhor, 1986). Возможно, увеличение частоты упоминания о жестоком обращении, которому подвергались пациенты с РМЛ в детстве, по сравнению с описаниями первых случаев, связано, с одной стороны, с нарастающей озабоченностью общества в целом этой проблемой, а с другой – с увеличением числа случаев, в которых фактически установлена связь между РМЛ и жестоким обращением с пациентом в детстве.