Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

Если у терапевта есть серьезные основания полагать, что его пациент страдает РМЛ, но контакт с альтер-личностью все еще не произошел, то рано или поздно наступит момент, когда для его установления терапевт должен будет обратиться к предполагаемым альтер-личностям напрямую. Возможно, для терапевта этот шаг окажется более трудным, чем для пациента. В такой ситуации терапевт может почувствовать себя глупо, однако через это необходимо пройти. Прежде всего надо определить, к «кому» именно адресовать свой вопрос. Если пациент действительно является множественной личностью, тогда в большинстве случаев та личность, с которой терапевт идентифицирует пациента, возможно, является главной личностью. В главе 5 мы будем подробно рассматривать положение, согласно которому главной, как правило, является та личность, которая представлена в лечении. Обычно это личность подавлена и угнетена обстоятельствами своей жизни (это может быть в меньшей степени верно для мужчин), эта личность активно избегает или отрицает свидетельства существования других личностей. Если пациента на сессиях представляет личность, которая не является главной, то эта личность, скорее всего, осознает множественность личности пациента и стремится к ее раскрытию.

Обычно терапевт обращается к той альтер-личности, о которой он знает лучше всего. Терапевт, расспрашивая о ситуациях, с которыми, возможно, связаны проявления диссоциативной симптоматики у данного пациента, может вместе с позитивными ответами получить и описание конкретных ситуаций, которые могут ему помочь. Допустим, что пациент рассказал о том, как он несколько раз терял свою работу из-за вспышек гнева, о которых он не мог ничего вспомнить. Исходя из этих сведений, терапевт может предположить, что если эпизоды, о которых пациент ничего не может вспомнить, были появлением РМЛ, то, скорее всего, существует личность, которая становилась в эти моменты активной и действовала, испытывая аффект гнева. Терапевт может использовать описание действий этой личности и, опираясь на них, обратиться к ней примерно следующим образом: «Я хотел бы переговорить напрямую с той частью (аспектом, точкой зрения, стороной и т. д.) вас, которая была активна в прошлую среду на вашем рабочем месте и наговорила боссу всякой всячины». Чем более непосредственным будет обращение к предполагаемой альтер-личности, тем выше шансы вызвать ее появление. Обычно наиболее результативным является обращение по конкретному имени, однако установлению контакта будет способствовать и использование атрибутов или функций личности, к которой обращаются (например, «нечто темное», «кто-то сердитый», «маленькая девочка», «администратор»). Тон, которым высказывается запрос на встречу с другой частью личности, должен быть приглашающим, но не требовательным.

На этом этапе работы я стараюсь избегать употребление слова «личность». Однако большинство пациентов (как страдающие РМЛ, так и не страдающие этим расстройством) осознают, что вопрос такого типа как-то связан с множественностью личности. С самого начала я стараюсь использовать такие характеристики, как «часть, «сторона», «аспект» или «грань», так как в этом заключается одна из основных особенностей подхода к лечению РМЛ, а именно признание того, что альтер-личности являются «частями» целостной личностной системы. Позже, когда рамки терапии лучше обозначены и пациент в целом достигает некоторой степени принятия своего расстройства, я использую термин «личность» более свободно.

Обычно появления альтер-личности не происходит сразу же после первого обращения к ней терапевта. Как правило, этот запрос нужно повторить несколько раз. Если при этом ничего не происходит, то терапевт должен сделать паузу для того, чтобы оценить, как повлияли на пациента его действия. Терапевт должен внимательно наблюдать за появлением признаков поведения, указывающих на возможную смену альтер-личностей пациента. Если видимые признаки переключения отсутствуют, то терапевт должен определить, не вызвали ли его вопросы у пациента чувство дискомфорта. По своему опыту я знаю, что у большинства пациентов, не страдающих РМЛ, вопросы, адресованные гипотетической структуре личностной системы, не вызывают серьезного дистресса. Такие пациенты просто делают паузу или говорят что-нибудь вроде: «Мне не кажется, доктор, что здесь с нами есть кто-то еще». С другой стороны, в ответ на настойчивые попытки терапевта вступить в контакт с альтер-личностью пациенты с множественной личностью обычно демонстрируют признаки сильного дискомфорта. Это может расцениваться как доказательство существования альтер-личностей. Скорее всего в такие моменты они испытывают очень сильный дистресс. У некоторых пациентов может наступить состояние, похожее на транс, когда они не реагируют на окружающее.

При появлении у пациента признаков сильного дискомфорта у терапевта может возникнуть желание отказаться от своего запроса. В таком состоянии пациент может сжимать свою голову руками, у него появляются гримасы страдания, он начинает жаловаться на головные боли или боли в других частях тела, возможны и какие-то другие признаки соматических страданий, вызванных запросом терапевта. Этот дискомфорт связан с тем, что внутри пациента разворачивается некая борьба. Возможно, главная или какая-то другая альтер-личность, принадлежащая личностной системе, пытается предотвратить появление той или иной личности, к которой был направлен запрос; либо две или более альтер-личности пытаются появиться одновременно; либо личностная система пытается вытолкнуть на поверхность альтер-личность, к которой был адресован запрос, но эта личность сопротивляется, она не хочет «выходить на поверхность» и встречаться с терапевтом. Однако я не аннулирую свое обращение даже в том случае, если этим вызывал у пациента состояние явного дистресса. Каждый терапевт в каждом конкретном случае должен сам определить степень своей настойчивости. Не все альтер-личности появляются при первом обращении к ним, и, конечно же, у пациента может и не быть РМЛ.

Если же пациент претерпевает драматические трансформации, после чего говорит: «Привет, меня зовут Марси», – это означает, что терапевт преодолел первое препятствие. В тех случаях, когда мой пациент испытывает интенсивный дистресс или мне кажется, что произошло переключение, но я в этом не уверен, – обычно я задаю такой вопрос: «Что вы сейчас чувствуете?» Пациент может на это ответить примерно так: «Я расстроен», «Я испуган» или «Я зол». Затем я спрашиваю: «Есть ли у этого чувства имя?» Довольно часто пациент с множественной личностью называет конкретное имя (например, «Джон»).

Если же пациент реагирует иначе, то терапевту следует остановиться и вместе с пациентом исследовать то, что происходило с последним, когда терапевт пытался установить контакт с альтер-личностью. Пациенты с множественной личностью, которые с самого начала интервью не проявляли признаков переключения, сообщали мне, что после моего обращения к предполагаемой альтер-личности они как бы «постепенно уменьшались», удалялись и отстранялись, чувствовали удушье, ощущали очень сильное внутреннее давление или чувствовали себя так, как будто на них опустилась пелена тумана. Такие свидетельства пациентов являются серьезным основанием для предположений о диссоциативной патологии и указывают на то, что терапевт должен продолжить, возможно, на следующей сессии свои попытки вступить в контакт с альтер-личностью. Кроме попыток обращений к тем альтер-личностям, о существовании которых терапевт догадывается из приведенных пациентом во время интервью примеров, можно попытаться наладить контакт с «какой-нибудь другой» личностью, которая, может быть, желает вступить в общение с терапевтом.

Если у пациента отсутствуют явные признаки сильных переживаний и он отрицает у себя какую-либо внутреннюю реакцию на запрос терапевта, тогда, возможно, у него нет РМЛ. Однако существует вероятность, что некая сильная альтер-личность или группа альтер-личностей прилагают усилия к тому, чтобы скрыть множественность личности пациента, и это может им удаваться довольно длительный период времени. Большинство терапевтов, имеющих опыт лечения РМЛ, не раз сталкивались с подобными случаями. Поэтому терапевту не следует окончательно исключать диагноз РМЛ, основываясь лишь на одной неудачной попытке вступить в контакт с альтер-личностью. Так или иначе терапевт не должен огорчаться из-за того, что он обратился к своему пациенту с этим запросом. По своему опыту я знаю, что пациенты, у которых нет РМЛ, склонны относиться к таким вопросам как к одной из тех рутинных процедур, которые обычно проделывают доктора, вроде постукивания пациентов по коленке своими маленькими резиновыми молоточками. В отличие от них пациенты с РМЛ после таких вопросов осознают, что терапевт догадывается о множественности их личности и даже хочет работать с этим. В общем и целом результат данной интервенции будет позитивным, и вполне возможно, что в ответ на нее произойдет «спонтанное» появление альтер-личности в течение нескольких последующих сессий. Иногда личностной системе просто необходимо некоторое время для того, чтобы освоиться с тем, что было, возможно, первым опытом обращения к ней как к некой целостности, и определиться со своим ответом.

Если же терапевту не удается вызвать появление альтер-личности через прямое обращение и пациент продолжает демонстрировать явные признаки частых диссоциативных эпизодов, то следует рассмотреть возможность применения гипноза или проведения интервью под воздействием препаратов.

К наиболее простым вариантам коммуникации относится появление альтер-личности, которая представляется и называет себя конкретным именем, после чего вступает в беседу с терапевтом. Скорее всего, такое развитие отношений является наиболее обычным, к этому рано или поздно приходят в терапии большинство пациентов с РМЛ. Однако на самых первых этапах терапии возможны иные способы коммуникации альтер-личностей с терапевтом. Они могут обращаться к терапевту опосредованно, как будто бы они не находятся «на поверхности» (то есть не обладают непосредственным контролем над телом). Например, когда я впервые вступил в контакт с альтер-личностью одной моей пациентки, она представилась как «Мертвая Мэри» и общалась со мной, используя голос потрясенной и испуганной главной личности. Первым делом Мертвая Мэри рассказала мне о своей ненависти, которую она испытывает по отношению к пациентке, и сказала, что она мечтает «изжарить ее, чтобы та превратилась в головешку»; позже, когда произошло ее непосредственное появление, она оказалась гораздо менее злобной, чем можно было предположить исходя из ее первых реплик. Реакцией главной личности на первое ее появление был сильный ужас. Моя обычная наработанная реакция состояла в принятии высказываний появившейся альтер-личности как объективной данности, в поддержании вежливого и заинтересованного разговора с Мертвой Мэри. Такой подход принес свои плоды, и мы вступили в полезный диалог. Конечно же, главной целью, ради которой устанавливается контакт с альтер-частями пациента, является продуктивный диалог.

Контакт может быть осуществлен и через внутренний диалог. Пациент может «слышать» альтер-личность как некий внутренний голос, который, как правило, соответствует «голосам», что звучали в голове пациента на протяжении многих лет. В данном случае пациент передает терапевту ответы, которые он получает от внутреннего голоса. Так как ответы альтер-личности в этой ситуации контролируются другой личностью (обычно главной личностью), то возможны искажения передаваемых сообщений. Если мне не удавалось вызвать альтер-личность напрямую, то я спрашивал пациента, слышит ли или чувствует ли он какой-то внутренний ответ на мой запрос. Диалоги, основанные на передаче ответов внутренних голосов, так или иначе являются довольно малоинформативными. Возможно, эта ситуация вызвана недостаточной степенью доверия между пациентом и терапевтом для достижения более или менее непосредственного контакта.

Другим средством коммуникации с альтер-личностью является автоматическое письмо, то есть фиксация пациентом в письменной форме ответов альтер-личности при очевидном отсутствии волевого контроля с его стороны за этим процессом. Милтон Эриксон опубликовал случай, в котором лечение проводилось при использовании метода автоматического письма (Erickson, Kubie, 1939). Если пациент сообщает о появлении новых записей в дневнике, который он ведет регулярно, и заявляет при этом, что не может вспомнить, как он их делал, то терапевт может попробовать использовать автоматическое письмо для установления канала коммуникации с автором этих записей при условии, что прежние попытки установить непосредственный контакт с этой альтер-личностью остались безрезультатными. Автоматическое письмо требует много времени и создает множество проблем, кроме того, этот метод не является достаточно эффективным способом при длительной терапии. Однако на первых этапах с помощью этого метода терапевт может получить доступ к личностной системе, что, возможно, окажется важным на более поздних стадиях лечения. Другим способом налаживания контакта с альтер-личностями, с которыми невозможен непосредственный контакт на данном этапе терапии, является техника идеомоторной сигнализации. Наибольший эффект достигается сочетанием этой техники с гипнозом. Техника идеомоторной сигнализации предполагает соглашение между терапевтом и пациентом о присвоении некоторому сигналу (например, поднятию указательного пальца правой руки) определенного значения (например, «да», «нет» или «стоп»). Браун сообщает о работе с двумя личностными состояниями своего пациента с применением данной техники (Braun, 1984c). Более подробно техника идеомоторной сигнализации будет описана в главе 9.

Подтверждение диагноза

Контакт терапевта с некой сущностью, идентичность которой кардинально отличается от личностной идентичности данного пациента, ставшей привычной для терапевта, не является достаточным основанием для подтверждения диагноза РМЛ. Необходимо дальнейшее подтверждение того, что альтер-личность и другие личности, которые могут появляться вслед за ней, действительно независимы, уникальны, относительно стабильны и отличаются от перемежающихся Эго-состояний. Перед терапевтом стоит задача определить как можно точнее степень присутствия альтер-личностей пациента во внешнем мире и, в частности, в терапии, а также роль, которую они играли в жизни пациента в прошлом. Терапевт также должен оценить уровень временной стабильности альтер-личностей. Истинные альтер-личности являются поразительно стабильными и устойчивыми сущностями, чей «характер» не зависит от времени и обстоятельств.

Все известные на настоящий момент данные свидетельствуют о том, что начало РМЛ связано с переживанием ребенком в детстве или раннем подростковом возрасте состояний чрезвычайной беззащитности. Со временем необходимо приложить усилия для выяснения истории возникновения тех или иных альтер-личностей пациента, впервые появившихся при подобных или иных обстоятельствах или раньше. В случае других диссоциативных расстройств, например при психогенной фуге, у вторичной идентичности, как правило, отсутствуют воспоминания о самостоятельной активности до эпизода фуги, так как появление новой личностной идентичности строго обусловлено началом фуги.

Подтверждение диагноза РМЛ на первом этапе терапии может потребовать некоторого времени, при этом за принятием диагноза как со стороны пациента, так и терапевта может последовать его отвержение и т. д. К этому нужно быть готовым. Как уже упоминалось в параграфе, посвященном использованию психологических тестов в диагностике РМЛ, в настоящий момент не разработаны специальные методики для диагностики РМЛ. Как правило, для окончательного подтверждения диагноза необходимы данные о реакции пациента на предложенное лечение. Если происходит значительное улучшение состояния данного пациента в результате использования при его лечении методов, специально разработанных для терапии множественной личности, тогда как другие терапевтические подходы оказались менее эффективными, то критерием истины, так сказать, выступает практика[42]42
  В оригинальном тексте здесь приведена английская поговорка «Proof is in the pudding» (Чтобы узнать вкус пудинга, его надо съесть). Так автор ссылается на применяемый в медицине способ диагностики «ex juvantibus» (лат. ex – исходя из, juvantibus – помогающий) – по эффективности специфического лечения. (Примечание переводчика и научного редактора.)


[Закрыть].

Даже в том случае, если диагноз не подтверждается полностью, встреча с альтер-личностями пациента представляет собой значительный шаг вперед, и этот успех необходимо развивать. Возможно, но не обязательно после появления альтер-личности пациент испытает переживание «провала во времени». Прежде всего необходимо определить, что пациент помнит об эпизоде появления другой личности после того, как ей на смену придет иная. Обычно я просто спрашиваю, что именно и как много пациент может вспомнить о том, что происходило во время присутствия другой личности. После ее ухода также важно узнать о чувствах пациента и оценить его текущее психическое состояние. Собрав эту информацию, я вкратце отмечаю те эпизоды, о которых не упомянул пациент, и делюсь с ним своим впечатлением по поводу этих фрагментов. При этом я стараюсь придерживаться профессиональной манеры констатации фактов.

Появление альтер-личности может вызвать у пациента беспокойство и страх. По своему опыту я знаю, что страх пациента прежде всего связан с опасениями, что новая ситуация каким-то образом повлияет на терапию или будет способствовать ее прекращению, что терапевт откажется от пациента, как это сделали многие другие значимые люди в его жизни. Возможно, главная личность будет охвачена ужасом, обнаружив, что не является единственным обитателем своего собственного тела и осознав, что далее уже невозможно подавлять другие личности и что весь этот ад вырвался наружу. Вряд ли в силах терапевта снизить интенсивность тревоги пациента, которая проявляется на этом этапе, однако он может приступить к работе с личностной системой пациента, стараясь помочь главной личности или какой-нибудь другой альтер-личности пациента снизить уровень страха до приемлемого. Думаю, терапевту следует не преувеличивать значение появления альтер-личностей, а относиться к этому как к чему-то, что может быть встроено в процесс терапии и в терапевтические отношения.

На этом этапе терапевт не должен стараться «доказать правильность» своих выводов по поводу диагноза самому пациенту или кому-то еще. В частности, весьма возможно, что демонстрация пациенту видеозаписи или других свидетельств существования принадлежащих ему альтер-личностей сразу же после первого контакта с ними вызовет у пациента враждебную реакцию. Терапевт может обратится к другим аспектам личностной системы пациента за советом о том, как донести эту информацию до пациента. Так начинается формирование отношений сотрудничества с личностной системой для помощи пациенту как единому целому. Терапевт не должен ожидать слишком многого на этом этапе, однако, если альтер-личность предлагает подходящий совет, то он может быть принят.

При этом важно не позволить втянуть себя в сговор против одной или более альтер-личностей, направленный на сокрытие информации. Требование одной из альтер-личностей к терапевту сохранить информацию в секрете от другой альтер-личности является классическим проявлением динамики отношений между терапевтом и пациентом с РМЛ, когда та или иная альтер-личность старается привлечь терапевта на свою сторону в конфликте между разными аспектами личностной системы. Клиницист, уступивший давлению, неизбежно окажется в довольно рискованной ситуации, так как рано или поздно его секрет будет раскрыт. Следует помнить, что личностная система обладает всеми необходимыми средствами для того, чтобы в случае достаточных мотивов скрыть какую-то конкретную информацию, например диагноз, от какой-то конкретной альтер-личности.

Терапевт всегда должен соотносить свою работу с пациентами, страдающими РМЛ, с двумя основополагающими принципами. Прежде всего следует помнить, что все, происходящее и произносящееся на сеансе, в принципе всегда становится известным всем альтер-личностям (в том числе тем, что не присутствуют явно). Давая интерпретации, проводя интервенции, предлагая пациенту свои комментарии и замечания, терапевту всегда необходимо помнить об этом. Он не должен говорить одной личности то, чего он не мог бы сказать другой. Во-вторых, РМЛ как в прошлом, так и в настоящем пациента связано с его выживанием. Поэтому терапевт может позволить личностной системе пациента самостоятельно проделать работу по отсеиванию информации, которая является неприемлемой для тех или иных альтер-личностей. Терапевт должен следовать этим базовым принципам, формулируя все свои комментарии. Обращаясь к личностной системе как к целому, он должен позволить системе самой определить, какая именно информация будет доступна для тех или иных альтер-личностей.