Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

Возможное появление в ходе данного интервью перемежающегося Эго-состояния у пациента, не страдающего РМЛ, видимо, не вызовет у последнего серьезного беспокойства. Это событие, скорее занимательное или интригующее, не окажет существенного влияния на повседневное функционирование или на чувство самости пациента. Напротив, для пациента с множественной личностью, скрывавшего свою тайну за фасадом, как правило, главной личности, разоблачение его множественности может вызвать переживание сокрушительного поражения. И все же наряду с этим пациент, возможно, испытает и глубокое чувство освобождения, избавившись от тяготившей его тайны. У него появляется надежда, так как теперь, когда его секрет раскрыт, он может говорить о том, что ранее утаивал, и что-то с этим делать. Конечно, каждый пациент индивидуален, однако реакция пациента на раскрытие множественности его личности является прогностическим признаком – в ней отражается возможное развитие терапии данного конкретного пациента. При лечении пациентов с расстройством множественной личности усилия терапевта в основном направлены на раскрытие тайн пациента и их последующую проработку. Подавляющее большинство пациентов с РМЛ являются жертвами инцеста или других форм сексуального, физического и эмоционального насилия. Их переполняют секреты, которые они скрывают даже от самих себя. Реакция конкретного пациента на раскрытие первого секрета, связанного с его множественностью, дает представление о его возможных будущих реакциях на раскрытие других тайн.

Ситуация раскрытия множественности личности пациента также имеет значение и проверки терапевта как терапевта данного пациента. Для личностной системы пациента очень важна реакция терапевта. Тестирование терапевта представляет собой один из аспектов описываемой ситуации. Вообще-то все, что происходит в терапии пациентов с множественными личностями, является испытанием. Эти пациенты постоянно ощущают потребность в том, чтобы снова и снова устраивать проверки своему терапевту для того, чтобы определить, насколько тому можно доверять. Именно поэтому пациенты с множественной личностью относятся к категории наиболее трудных в лечении психиатрических пациентов. Однако эти пациенты отличаются от пациентов с другими психиатрическими диагнозами тем, что раскрытие и проработка их тайн приводит к глубоким изменениям психического статуса, что характеризует их как наиболее отзывчивых на лечение пациентов. Я не уверен, что найдется такой терапевт, который безупречно пройдет через все проверки его пациента с РМЛ. Однако, к счастью, большинство пациентов с множественными личностями снова и снова предоставляют шанс своему терапевту. В этих ситуациях для терапевта самое главное – оставаться честным.

Реакция пациента на подтверждение существования у него альтер-личностей может быть либо непосредственной, либо отсроченной. У одной из альтер-личностей пациента или у нескольких личностей (или у главной личности) могут остро проявиться суицидальные тенденции, вплоть до попыток совершения самоубийства, в течение нескольких недель после первого раскрытия множественности личности пациента через появление какой-то из его альтер-личностей. Принимая это во внимание, следует пересмотреть назначение препаратов для данного пациента. Нередко пациенты реагируют на ситуацию раскрытия множественности их личности состоянием фуги. В моей практике довольно часто пациенты почти сразу после того, как это произошло на сеансе терапии, звонили мне, испуганные и растерянные, из какой-нибудь уличной телефонной будки, находящейся в каком-то отдаленном штате. Инциденты такого рода вызывают страдание как пациента, так и терапевта. Однако для терапевта важно не преувеличивать их значение и не становиться слишком вовлеченным в решение конкретных аспектов данной ситуации, прекращая, таким образом, продвижение к следующему важному этапу лечения. К подобным реакциям бегства можно относиться в каком-то смысле как к средству отвлечения внимания терапевта и самого пациента от значения этого события.

К отсроченным реакциям пациента относятся и его попытки раздобыть всю известную на настоящий момент информацию о РМЛ. Уровень развития многих пациентов, которых я имел возможность наблюдать (хотя, конечно же, далеко не всех), был выше среднего и вполне позволял им собрать внушительный арсенал данных относительно РМЛ. К сожалению, многое в этих данных в лучшем случае не совсем точно, так как, по сути, об этом расстройстве известно очень мало. Я стараюсь в этом случае придерживаться нейтральной позиции: ни поощрять, ни запрещать поиск информации. На вопросы о «РМЛ вообще», заданные лично мне, я даю ответы в самом общем виде, после чего пытаюсь выяснить у пациента, как его вопрос связан с его конкретной ситуацией. Одним из наиболее сильных мотивов, побуждающих пациентов к поиску информации об этом расстройстве, является их стремление объяснить некоторые события своей жизни. Они хотят знать причину «провалов во времени», знать, почему их мир, как оказывается, столь сильно отличается от мира других людей. Стремление пациента понять, что с ним произошло в прошлом и что происходит сейчас, является одной из движущих сил терапии, и это нужно поощрять. Однако необходимо отдавать себе отчет в том, что это знание может быть средством конкуренции с терапевтом или служить для подрыва усилий последнего. В этом случае необходимо четко интерпретировать сопротивление пациента.

Часто на некотором этапе терапии пациенты с РМЛ совершают «бегство в здоровье»[43]43
  Flight to health (англ.) буквально – «полет в здоровье». (Примечание переводчика.)


[Закрыть]. Они начинают либо отрицать симптомы своего расстройства, либо вообще то, что оно когда-то у них было. Порой пациенты пытаются убедить терапевта в том, что они не являются множественными личностями и никогда не были таковыми, а все прежние проявления своих симптомов стремятся выдать за розыгрыш или притворство. Так может происходить не только в течение нескольких недель после первой встречи с альтер-личностью, но и позже, на последующих этапах терапии, как правило, после раскрытия какой-то значимой новой информации о жизни пациента.

Видимо, острые реакции пациента, порой представляющие угрозу для его жизни и возникающие в ответ на подтверждение факта множественности его личности, прежде всего вызваны страхом, что терапевт откажется от него. Часто пациент интерпретирует какие-то действия или слова терапевта как свидетельства его намерения прекратить их встречи. Иногда это соответствует реальности. Многие терапевты, не получившие в свое время необходимых сведений о РМЛ, считают, что у них отсутствует необходимый опыт для работы с данным пациентом, поэтому они ищут возможности передать его своим более «искушенным» коллегам. В некоторых случаях терапевт просто использует этот диагноз как повод для того, чтобы избавиться от трудного и сопротивляющегося лечению пациента. Почти все пациенты с множественной личностью чрезвычайно чувствительны к таким отказам, реальным или мнимым.

Нетипичные проявления

До этого момента общие описания и обсуждение были сфокусированы в основном на «типичных» случаях РМЛ. Профили этих случаев были взяты из клинических данных, собранных терапевтами, работающими по большей части с пациентками-женщинами в амбулаторных условиях. Однако множественность личности может проявиться и в других контекстах, и по мере того как мы будем узнавать больше об этом расстройстве, мы, возможно, существенно изменим наши представления о том, что является «типичным» случаем. Примеры, приведенные в этом разделе, демонстрируют спектр клинических ситуаций, возникающих с участием пациентов с РМЛ.

Во время работы в клинике Святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колумбия, у меня была возможность наблюдать, консультировать и супервизировать лечение хронических стационарных пациентов, а также психиатрических больных, совершивших преступление и содержащихся в корпусе Джона Говарда. Иногда в поле нашего зрения попадали пациенты, длительное время пребывавшие в стационаре, которым, как правило, был поставлен диагноз «шизофрения», однако на самом деле симптомы их расстройства соответствовали критериям РМЛ в соответствии с классификацией DSM-III. Всех пациентов, страдающих расстройством множественной личности и долгое время находившихся в психиатрической клинике, которых я наблюдал, казалось, отличала одна общая черта, а именно то, что они вызывали к себе со стороны персонала клиники определенную привязанность и участие.

Их отношения с персоналом отнюдь не были приятными, наоборот, в большинстве случаев сотрудники, разделявшие к ним общее чувство, были рассержены на них. И все же персонал стремился к интенсивному взаимодействию с этими пациентами, тогда как по отношению к большинству других хронических пациентов, находящихся в той же палате, сотрудники клиники ограничивались только исполнением своих рутинных обязанностей по их уходу. Есть что-то особое во взаимоотношениях пациентов с РМЛ с другими людьми, отличающее их от других психиатрических пациентов. Возможно, именно в этом заключается причина того, что терапевты так часто уходят с головой в терапию своих первых пациентов с диагнозом РМЛ.

Записи в медицинских картах у многих таких пациентов содержат описание странных жизненных коллизий, характеризующихся резкими повышениями и стремительными падениями социального статуса или других показателей социального функционирования и способности нести ответственность. Часто эти пациенты бывали близки к выписке из клиники, и только необъяснимая регрессия или какие-то неожиданные поступки препятствовали окончательному переводу на амбулаторный режим. Нередко персонал клиники считает их манипуляторами и осуждает за то, что они «больны» не до такой степени, как другие хронические пациенты их отделения.

Обычно эти пациенты вызывают сильные эмоциональные реакции со стороны персонала клиники. Эти реакции выражаются как в форме гнева по отношению к пациенту или его лечащему врачу, так и в интенсивных попытках оказать пациенту помощь каким-то особым способом. Появление разных аспектов личностной системы пациента порой оказывает дестабилизирующее влияние на общую атмосферу в отделении, то вызывая всеобщее умиротворение, то возбуждая ярость среди пациентов и персонала отделения. Например, один пациент, проходивший лечение у врача-резидента указанной клиники, после появления одной из его альтер-личностей выворачивал свою одежду наизнанку и так ходил по отделению. Так эта альтер-личность противопоставляла себя главной личности пациента. Персонал принимал это поведение пациента за намеренное и провоцирующее и не считал это проявлением психоза, пациент в качестве наказания лишался некоторых своих привилегий, а его статус в отделении снижался. На тот момент времени этому непсихотическому пациенту, не выказывающему суицидальных тенденций, было запрещено выходить из отделения в течение более шести месяцев.

Иногда РМЛ может скрываться за клинической картиной, соответствующей либо критериям посттравматического стрессового расстройства (например, у жертв сексуального насилия), либо патологической реакции горя. Много раз мне доводилось наблюдать манифестацию РМЛ у пациенток, проходивших курс лечения в консультационном центре жертв сексуального насилия в связи с посттравматическим синдромом, связанным с сексуальным насилием. Как правило, в этих случаях пациентка, по-видимому, не испытывала серьезных психологических проблем до эпизода сексуального насилия или попытки изнасилования, существенные ухудшения в функционировании появлялись после этой травмы. Часто новая травма реактивировала кошмары и флэшбэки, содержанием которых были инцест или сексуальное насилие, пережитые в прошлом, после чего с возрастающей частотой появлялись диссоциативные состояния, такие, как провалы во времени или эпизоды минифуги.

Судя по истории жизни некоторых таких пациенток, составленной по рассказам их альтер-личностей, становилось понятно, что они достигали некоторого уровня интеграции или по крайней мере стабильности своей личностной системы. Однако сексуальное насилие нарушало сложившееся равновесие, что проявлялось в последующей реактивации диссоциированных воспоминаний и аффектов, связанных с похожей ситуацией из прошлого пациентки. Частота встречаемости таких проявлений РМЛ выше, чем можно было бы ожидать при случайном распределении, так как пациенты с РМЛ, по-видимому, с большей степенью вероятности вновь попадают в ситуации сексуального насилия (Coons, Milstein, 1984; Putnam et al., 1986).

К настоящему времени я наблюдал четырех пациентов с РМЛ, симптомы которых при первом знакомстве, казалось, соответствовали патологической реакции горя, вызванной смертью одного из родителей. Все эти пациенты были состоявшимися и успешными взрослыми людьми, у которых после смерти родителя наступал резкий спад уровня функционирования. В одном таком случае только через три года у пациента диагностировали множественную личность, в течение этого времени пациент был неоднократно госпиталирован по поводу предполагаемого диагноза трудно излечимой височной эпилепсии. По-видимому, этих пациентов объединяло то, что умерший родитель был главным насильником и его смерть активировала диссоциированные аффекты и воспоминания.

Пятая часть пациентов, принявших участие в обследовании NIMH, имела ученую степень (Putnam et al., 1986). Мне известны более двадцати пациентов с множественной личностью, которые являются активно практикующими профессионалами. Большинство этих пациентов так или иначе заняты в областях, имеющих отношение к здоровью. Их профессии связаны с социальной работой, психологией и психиатрией, а некоторые пациенты, которых я знаю лично, работают адвокатами и судьями. РМЛ не лишает пациента возможности эффективно работать в выбранной им области, однако создает этому некоторые препятствия. Мысль о том, что пациент с множественной личностью может быть чьим-то коллегой или профессионалом, часто вызывает ужас или ироническую усмешку у профессионалов в другой области. На самом деле, насколько мне известно, уровень компетентности в выбранной области деятельности многих пациентов с РМЛ, являющихся профессионалами, выше среднего. К сожалению, эти люди по большей части предпочитают не обращаться за помощью к врачу из-за опасения, что раскрытие множественности их личности поставит под удар их карьеру. Хотелось бы надеяться, что рост понимания профессиональных и юридических аспектов РМЛ позволит этим людям увидеть себя такими, каковы они есть – жертвами сильной психической травмы, пережитой ими в детстве.

Резюме

Главной темой этой главы, посвященной диагностике, является представление о РМЛ как о хроническом расстройстве, а также огромное влияние, которое диссоциация оказывает на настоящую жизнь пациента с РМЛ и его жизнь в прошлом. Прежде всего при диагностике этого расстройства клиницисту следует ясно представлять, на какие жизненные ситуации он в первую очередь должен направить свое внимание для выяснения проявлений диссоциативной патологии. Часто при проведении диагностического интервью становится очевидным нарушение связности и хронологической последовательности в повествовании пациента о своей жизни; интервьюер также должен быть готов к защитным или компенсаторным маневрам пациента, целью которых является уход от вопросов или изменение темы разговора.

Интервьюеру следует предпринять поиски признаков «провалов во времени», а также амнезии в отношении сложного поведения или приобретенных знаний или навыков. Часто эта амнезия охватывает периоды детства и/или важные жизненные события. Обычными для этих пациентов являются состояния деперсонализации, дереализации и опыт выхода из тела. Как правило, пациент быстро вспоминает о таких ситуациях, в которых его называли лжецом, о состояниях флэшбэк или непроизвольном вторжении травматических воспоминаний или ночных кошмарах, а также о переживаниях «сделанности» мыслей, чувств и действий. Интервьюер должен попросить пациента привести конкретные примеры этих переживаний для того, чтобы изучить детали; он должен исключить связь этих переживаний с приемом наркотиков или алкоголя.

Признаки амнезии у данного пациента интервьюер может наблюдать во время проведения одного интервью или серии интервью. Скрытое переключение между альтер-личностями может проявиться в изменениях аффекта, выражения лица и звучания голоса. Время от времени пациент может говорить о себе в третьем лице или в первом лице множественного числа. Общие характеристики исследования психического статуса приведены в таблице 4.1. В некоторых случаях требуется проведение специальных диагностических процедур, например, ведение дневника. Хотя в настоящее время не разработаны специальные диагностические психологические или физиологические методики для определения РМЛ, применение MMPI и теста Роршаха позволяет получить данные, указывающие на возможность РМЛ. Для того чтобы исключить некоторые органические заболевания и проверить возможность нанесения самоповреждений, желательно проведение исследования физического состояния, которое часто опускается.

Для подтверждения диагноза РМЛ необходим непосредственный контакт с альтер-личностями. Обычно появление альтер-личности можно вызвать при помощи прямого или косвенного обращения. Окончательное заключение о диагнозе основано на данных динамики лечения пациента. Скорее всего, реакция пациента на сообщение о том, что он обладает множественной личностью, будет интенсивной, поэтому терапевт должен подходить к раскрытию множественности пациента осторожно, но настойчиво.

Глава 5
Альтер-личности

Что такое альтер-личность?

Основной отличительной особенностью РМЛ является наличие альтер-личностей, которые попеременно овладевают контролем над поведением индивида. Прежде всего необходимо отметить, что альтер-личность ни в коем случае не представляет собой самостоятельной персоны. Отношение к альтер-личностям как к реальным людям было бы серьезной терапевтической ошибкой. Хотя многие альтер-личности настойчиво требуют подобного отношения к себе, терапевт не должен идти на поводу этих иллюзий самостоятельности. Однако в своей работе терапевт может использовать и самобытность, и своеобразие переживаний и отношения к событиям, присущих каждой альтер-личности. Все же представление о том, что все альтер-личности совместно образуют целостную личность пациента, всегда должно быть основой коммуникации терапевта с пациентом. В этом заключается первое испытание, которому подвергается терапевтический альянс вскоре после открытого появления альтер-личностей. Некоторые альтер-личности могут протестовать против такого отношения к ним со стороны терапевта и в связи с этим ставить препоны продолжению терапии. Терапевт не должен позволить втянуть себя в затяжную борьбу, ему не следует также стремиться доказать свою точку зрения. Просто ему следует давать понять пациенту, что он относится к нему как к единому целому и при каждом удобном случае подкреплять это свое послание.

Полагаю, вряд ли кому-то достоверно известно, что в действительности представляет собой альтер-личность. Я представляю себе альтер-личность как в высшей степени дискретное состояние сознания, ядро которого состоит из чувства самости (в том числе образа тела) и доминирующего аффекта, причем последний является и отправной точкой развития данной структуры; это состояние обладает ограниченным репертуаром поведения и набором воспоминаний, связанных с данными паттернами поведения. Однако для целей этой книги лучше всего подходит клиническое определение Брауна и Клафта, предложенное ими на серии рабочих семинаров Американской Психиатрической Ассоциации, посвященных РМЛ. Они определили альтерличность как

некую сущность с прочным, устойчивым и хорошо укорененным чувством самости, обладающую также характерным и последовательным паттерном поведения и чувствования в ответ на данный стимул. Эта сущность должна иметь определенный диапазон функционирования, эмоциональных реакций и значительную историю своей жизни (или своего собственного существования) (Kluft, 1984c, p. 23).

У большинства пациентов с РМЛ, помимо нескольких альтер-личностей, удовлетворяющих этому определению, есть также и «личностные фрагменты», для которых не свойственны глубина и широта личности, поскольку диапазон их аффектов, поведения и история их жизни являются весьма ограниченными, хотя они и могут обладать внешними характеристиками сформировавшейся альтер-личности (Kluft, 1984c). Как правило, личностному фрагменту соответствует какой-то единственный аффект, например, злость или радость, или выполнение какой-то определенной функции, например, вождение автомобиля или защита тела. Браун дополнил эту характеристику, предложив определение «личностного фрагмента, служащего для выполнения конкретной задачи», который может исполнять только один и весьма конкретный вид деятельности, например, заниматься чисткой водопроводных труб (Kluft, 1984c). Трудно провести четкую границу между альтер-личностью и личностными фрагментами, в каждом конкретном случае решение этой задачи почти полностью оставляется на усмотрение терапевта. Необходимо иметь в виду, что с течением времени функции альтер-личности в личностной системе подвержены изменениям, поэтому некая личностная структура может быть оценена как фрагмент в один период времени и как личность в другой. Как правило, нет необходимости в точном определении, является ли данная сущность альтер-личностью или личностным фрагментом, так как терапевтический подход в обоих случаях в основе остается неизменным.