Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

Авторы публикаций первых случаев РМЛ приводили подробные описания своих пациентов для того, чтобы обосновать верность поставленного ими диагноза. Обычно случай пациента сравнивали с уже хорошо известным случаем, таким, как, например, случаи Мэри Рейнольдс, Филиды X или «Мисс Бьючамп». Однако к 1890-м годам количество публикаций случаев выросло до степени, достаточной для некоторых обобщений. В 1895 году Р. Озгут Мейсон привел следующее описание отличительных признаков множественной личности:

Во всех этих случаях происходила потеря сознания, вызванная определенной физической причиной, например, болезнью в результате истощения или шока, и после того как пациент приходил в сознание, оказывалось, что его сознание существенным образом отличается от того, что было прежде: пациент выглядел, разговаривал и действовал как иной человек, и это новое сознание или Я (self) заявляло о себе как о совершенно независимой личности.

В 1906 году Мортон Принц, который считал множественную личность просто результатом развития диссоциативного процесса, в чем его поддержали большинство исследователей, писал:

Конечно, множественная и диссоциированная, или дезинтегрированная личность, означают одно и то же, а именно: чередование у нормального индивида состояний дезинтеграции и здоровья, когда он переходит от здоровья к болезни и обратно; или, с позиций настоящего исследования, попеременно становится то истеричным, то здоровым. В случае, когда существует более двух личностей, мы, возможно, располагаем двумя истерическими состояниями, которые последовательно сменяют друг друга и, возможно, в свою очередь уступают место совершенно здоровой личности (p. 172).

Формулировки Принца, хотя в них множественная личность недвусмысленно определена как полюс диссоциативного континуума, все же подталкивают терапевта к попыткам выяснить, какая из личностей его пациента является «здоровой», что в клинической практике является тупиковой ситуацией (Crabtree, 1986). Десятилетие спустя Чарльз В. Стоун (Stone, 1916) определил случай двойной личности таким образом:

Каждая личность заключена в рамках своей собственной психической целостности, имеет свой собственный характер и свои собственные воспоминания, которые не образуют единого целого с чертами характера и содержимым памяти основной личности или других личностей. Между ними может пролегать неодолимая пропасть. При появлении одной из личностей другие могут отсутствовать. Иногда основная личность до некоторой степени осведомлена о действиях второй личности, однако вторая личность обладает всей полнотой информации в отношении основной личности. Вторая личность отличается от основной по характеру, целям, притязаниям и даже по уровню образования, потому что ее воля, интеллектуальные способности и другие психические процессы действуют независимо от процессов исходной личности (p. 672).

Со временем эти первые, часто описательные определения становятся более абстрактными. Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) так определили множественную личность: «Мы считаем, что множественная личность характеризуется присутствием двух или более личностей, каждая из которых развита и интегрирована до такой степени, что может вести самостоятельную, относительно цельную, насыщенную, уникальную и стабильную жизнь» (p. 282), – отметив, впрочем, что их определение было настолько неточным, что «вряд ли нашлась бы пара студентов, изучающих литературу, посвященную этому вопросу, которые, пользуясь данным критерием, составили бы два совпадающих списка случаев этого расстройства».

Сатклиф и Джонс (Sutcliffe, Jones, 1962) в своей критической работе, посвященной истории этого расстройства и его этиологии, подчеркивали, что «к значительным изменениям личности, характеризующим этот синдром, относится утрата личностной информации, путаница и искажение представлений в отношении конкретной идентичности во времени и пространстве» (p. 231). Однако наиболее полное определение, ставшее общепринятым до утверждения классификации DSM-III, было предложено Людвигом и его коллегами. Они определили множественную личность как

…наличие одной альтер-личности или более, каждая из которых предположительно обладает отличающимися от других и от «основной» личности характеристиками ценностей и поведения; кроме того, каждая из этих личностей либо ничего не знает о существовании других личностей, либо период активности других личностей скрыт для них покровом амнезии той или иной степени. Активность альтер-личностей может протекать либо по типу «со-сознания» (то есть они осознают свои собственные мысли и чувства параллельно с активностью главной личности), либо по типу перемежающегося сознания (то есть основная личность и другие альтер-личности попеременно становятся активными, при этом либо не осознают в той или иной степени чувства и мысли других личностей, либо полностью их игнорируют); возможно также сочетание этих вариантов (Ludwig et al., 1972, p. 298–299).

Людвиг и его коллеги отметили существующую в литературе путаницу в способах «подсчета» альтер-личностей. Так, некоторые авторы считают, что при подсчете альтер-личностей необходимо учитывать и трансовые состояния, тогда как другие принимают во внимание только те структуры, развитие которых достигло полноты альтер-личностей. Людвиг с соавт. приходит к заключению, что личностная структура может считаться самостоятельной альтер-личностью, если исследователь находит, что она соответствует критерию индивидуальности данной личности, и приводит объективные доказательства того, что альтер-личность соответствует этому критерию.

На смену всем этим дефинициям в конечном счете пришли диагностические критерии DSM-III, при создании которых были учтены многие ранее известные публикации. В DSM-III установлены следующие необходимые критерии для постановки диагноза расстройства множественной личности:

А. Существование в субъекте двух или более личностей, обладающих чертами индивидуальности, каждая из которых в определенное время становится доминирующей.

Б. Личность, которая является доминирующей в данный конкретный момент, определяет поведение индивида.

С. Каждая индивидуальная личность является комплексной и интегрированной формацией, обладающей свойственными только ей социальными взаимоотношениями и уникальным поведением (American Psychiatric Association, 1980a).

В клинической практике критерии, установленные DSM-III, в основном работают хорошо. Для проверки первого критерия клиницист должен установить, существуют ли у данного пациента две или более попеременно доминирующие в поведении последнего «индивидуальные личности». Клиницисту предоставляется свобода при определении степени «индивидуальности» альтер-личностей, однако при реальном появлении альтер-личностей эта «индивидуальность» обнаруживает себя очевидным образом в многочисленных изменениях внешнего вида, эмоциональных проявлений, когнитивных процессов, речи, жестикуляции, поведении и обычно доступных непосредственному наблюдению особенностях физиологических реакций или проявлений чувствительности пациента. Второй критерий гласит, что «личность, являющаяся доминирующей в данный момент, определяет поведение индивида». Обычно так и бывает, однако наблюдаются и непродолжительные периоды перемежающегося доминирования, борьбы за контроль и быстрых переключений (например, «синдром вращающейся двери», при котором невозможно четко определить, какая именно альтер-личность доминирует в данный момент).

В некоторых случаях РМЛ не все альтер-личности соответствуют формулировке третьего критерия, согласно которой каждая альтер-личность определяется как «сложная и интегральная формация, обладающая свойственными только ей взаимоотношениями и уникальным поведением». В соответствии с требованиями этого критерия сложность личности и согласованность ее проявлений должны выражаться в социальных взаимоотношениях, которых активно избегают многие альтер-личности, не афиширующие своего существования. Часто встречаются личностные фрагменты, определяемые как образования с устойчивым чувством самости и характерными и стойкими паттернами поведения, которые, однако, обладают ограниченным (по сравнению с альтер-личностью) диапазоном функций, эмоций или временем своего существования (Kluft, 1984c). Обычно личностные фрагменты появляются только в очень специфических контекстах (например, личности, выполняющие функции охраны, следящие за физической безопасностью пациента), следовательно, они не могут удовлетворять 3-му критерию. Возможно, именно из-за того, что клиническая картина расстройства некоторых случаев РМЛ не отвечала вполне 3-му критерию, эти пациенты были лишены медицинской помощи, соотвествующей расстройству множественной личности. В DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) критерий С отсутствует, и расстройство множественной личности определено следующим образом:

А. Существование у данного субъекта одной или более характерных личностей или личностных состояний (обладающих своим собственным относительно устойчивым паттерном восприятия, отношением и осмыслением окружающего мира и своего Я).

Б. Периодически на некоторое время каждое из этих личностных состояний берет полный контроль над поведением индивида (p. 106).

В этой редакции предпринята попытка расширить диагностический критерий для того, чтобы иметь возможность более раннего опознания этого расстройства и соответственно своевременного начала лечения пациентов, симптомы которых не отвечали критериям DSM-III для РМЛ, однако им могла бы быть оказана реальная помощь с применением терапевтических методов, направленных на лечение РМЛ. Время покажет практическую ценность этого пересмотра[32]32
  В DSM-IV диагностические критерии диссоциативного расстройства таковы:
  А. Существование двух или нескольких разных идентифицируемых личностей или личностных состояний со своими собственными, относительно постоянными моделями восприятия и осмысления отношения к окружающему и самому себе.
  Б. По меньшей мере две из этих идентификаций или личностных состояний периодически управляют поведением больного.
  В. Неспособность больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его; при этом нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью. Диагностические критерии по МКБ-10: 1) наличие внутри индивидуума двух или более различных личностей, из которых на каждый момент, как правило, может быть установлена лишь одна; 2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения, осуществляет при своем появлении полный контроль над поведением индивидуума; 3) амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забывчивости. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть].

Резюме

Человеческой природе всегда были свойственны драматические трансформации Я, наблюдаемые при РМЛ, хотя в далеком прошлом эти изменения связывались с шаманистическими ритуалами и состояниями одержимости демонами. Диагноз множественной личности появляется в эпоху Просвещения и является одним из первых официально признанных психических расстройств. Изучение этого расстройства и доказательство реальности его существования происходили параллельно с исследованиями диссоциации и гипноза, описанных в главе 1. За последние два столетия происходили колебания частоты публикаций случаев этого расстройства. Большинство аспектов в описаниях самых первых и современных случаев РМЛ обладают поразительным сходством. По мере накопления клинических знаний были обобщены многие дефиниции этого синдрома и описана главная его отличительная особенность, состоящая в том, что время от времени контроль над поведением индивида переходит к одному из состояний сознания, каждое из которых обладает своим уникальным и устойчивым чувством Я, а также отличными от других паттернами восприятия и поведения.

Глава 3
Этиология, эпидемиология и феноменология

Этиология

РМЛ, по всей вероятности, представляет собой психофизиологическую реакцию на некоторые определенные ситуации, через которые индивид проходит на одном из этапов развития. Эффективное лечение РМЛ основано на понимании роли психической травмы в возникновении и развитии этого заболевания, а также адаптивной функции диссоциации, которая помогает индивиду справиться с невыносимой болью, вызванной психической травмой, пережитой им в детстве. Существуют разнообразные теоретические представления об этиологии РМЛ, однако наиболее убедительными и полезными для клинической практики являются модели, основанные на данных о пережитых индивидом в детстве повторяющихся эпизодах психической травматизации и их влиянии на усиление склонности к диссоциации, приводящей в итоге к возникновению и формированию альтернирующих личностных состояний.

По-видимому, представления об одержимости духами или реинкарнации были связаны с первыми попытками объяснения множественной личности (Ellenberger, 1970; Berman, 1974; Stern, 1984). Подавляющее большинство такого рода гипотез, приобретших популярность в период начиная примерно с 1800 года и до конца XIX столетия, за некоторым исключением (см. например: Allison, 1978c; Stevenson, Pasricha, 1979), предано забвению. Примерно с 1880 года и до середины 1920-х годов предпринимались попытки найти физиологические причины этого расстройства, которое часто обозначали как «синдром разрыва межполушарных связей». Это объяснение появилось сразу после открытия явления латеральности церебральных функций, таких, например, как речь (Ellenberger, 1970; Myers, 1886; Mitchell, 1888; Kempf, 1915; Carlson, 1981, 1984). Некоторые современные теоретики продолжают поиск в этом направлении (Braun, 1984d; Brende, 1984).

В течение пятидесяти лет с 1920 по 1970-е годы происходит заметное уменьшение количества публикаций, содержащих описание случаев РМЛ (см. главу 2). В этот период в этиологии этого расстройства отмечают в основном только психологические факторы (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962; Berman, 1974; Stern, 1984; Ellenberger, 1970) (например, ролевые игры и ятрогения при применении гипнотических техник). В модифицированных формах эти концепции сохранились и доныне (Spanos et al., 1985). В трактовке явлений амнезии и направленного сознания психологические или гипнотические модели диссоциации и РМЛ (Ludwig et al., 1972; Braun, 1984d; White, Sevach, 1942; Kluft, 1984a; Putnam, 1986a) исходят из представления об обусловленном научении, которое в 1891 году Рибо (Ribot, 1910) впервые предложил для объяснения расстройства множественной личности.

Основное изменение, происшедшее в теоретических взглядах на этиологию РМЛ за последние десятилетия, связано с признанием роли травматических переживаний в происхождении РМЛ и других диссоциативных расстройств (Putnam, 1985a). За редким исключением (см., например: Spanos et al., 1985) все современные концепции этиологии и природы РМЛ вращаются вокруг диссоциативных состояний сознания, вызванных травматическими переживаниями.

Потребовалось примерно сто лет для того, чтобы обнаруженная связь между РМЛ и психической травмой, перенесенной индивидом в детстве, получила признание в клинической литературе, хотя каждому клиницисту, столкнувшемуся в своей практике с несколькими случаями данного расстройства, такая связь очевидна. Возможно, эта ситуация была вызвана отчасти тем, что лишь очень немногие из числа первых исследователей РМЛ имели опыт работы более чем с одним пациентом с РМЛ; отчасти – отсутствием строгих диагностических критериев. Благодаря последнему обстоятельству при проведении эпидемиологических и других исследований (Coons, 1984) пациенты с РМЛ включались в выборки пациентов с другими диагнозами (например, эпилепсией, психогенной фугой и органической амнезией).

Описания самых первых случаев расстройства множественной личности касались только поведения пациента и не затрагивали проблему этиологии. С начала 1900-х годов в некоторых публикациях отмечалась роль травматических жизненных переживаний (например, вызванных смертью родителей) в развитии РМЛ (Prince M., 1906; Prince W.F., 1917; Cory, 1919). Годдард (Goddard, 1926) первым указал на связь сексуального насилия с расстройством своей пациентки; однако он настаивал, что не верит в правдивость рассказа своей пациентки о случае инцеста, когда-то происшедшем с ней; он характеризовал ее воспоминания как «hallucinosis incestus patris»[33]33
  Галлюциноз отцовского инцеста (лат.). (Примечание переводчика.)


[Закрыть], являющийся «прибежищем для своенравных девочек» (p. 185). Елена Ф, пациентка Морселли (Morselli, 1930), прошедшая на сеансах терапии через серию эпизодов чрезвычайно интенсивного отреагирования, постепенно восстановила воспоминания об инцестуозных домогательствах со стороны своего отца. Позже независимые источники подтвердили ее воспоминания (Ellenberger, 1970). Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) в обзоре, посвященном проблеме РМЛ, написанном ими примерно в середине XX века, отмечали роль «сильных конфликтов» в происхождении РМЛ, но они не развили эту идею.

Только в 1970-е годы появляются первые описания случаев, в которых четко обозначена связь РМЛ и детской психической травмы. Случай Сибил, пациентки доктора Корнелии Вильбур, являющийся одним из первых и самых известных, был описан в книге Шрейбер (Schreiber, 1974). Постепенно наряду с ростом признания РМЛ увеличивалось и количество случаев, в которых детская травма определялась как значимый этиологический фактор расстройства (Greaves, 1980; Bliss, 1980; Coons, Milstein, 1984).

В обзоре ста случаев РМЛ, осуществленном Национальным институтом психического здоровья США (NIMH, National Institute of Mental Health), показано, что 97 % всех пациентов, страдающих РМЛ, указывали на серьезную психическую травму, которую они пережили в детстве (Putnam et al., 1986). Наиболее часто травма была связана с инцестом (68 %), однако были упомянуты и другие виды сексуального, физического и эмоционального насилия, принимавшего в последнем случае разнообразные формы. На рисунке 3.1 приведены данные из обзора NIMH о типах детской травмы, которые были ретроспективно описаны пациентами, страдающими РМЛ.

Большинство пациентов, принявших участие в этом исследовании, пережили психические травмы, которые можно было отнести к трем или более типам. Например, две трети пациентов свидетельствовали о том, что в детстве они пережили ситуации, сочетавшие сексуальное и физическое насилие, совершенное по отношении к ним. В исследовании Кунса и Милстейна (Coons, Milstein, 1984) эпизоды сексуального насилия отмечены у 75 % выборки из 20 пациентов с РМЛ, а эпизоды физического насилия – у 50 % пациентов; всего же 85 % пациентов имели в анамнезе случай детского насилия.

Типы детской травмы по результатом ретроспективных оценок

Рис. 3.1. Частота типов психотравмирующих ситуаций, пережитых в детстве пациентами с РМЛ, принявшими участие в исследовании NIMH (N=100). Адаптировано (Putnam et al., 1986)

В настоящее время все еще отсутствуют неопровержимые доказательства того, что детская травма является причиной возникновения РМЛ. В большинстве публикаций, включая обзор NIMH, отсутствуют объективные подтверждения эпизодов детской психической травмы у данных пациентов. Для рядового терапевта практически невозможно получить из независимых источников подтверждение по эпизоду насилия, который, как правило, произошел за 10 или более лет до того, как о нем было рассказано в процессе терапии.

Р. П. Клафт (личное сообщение, 1986) заявил, что он нашел в независимых источниках подтверждение воспоминаний о некоторых травматических событиях его пациентов. Блисс (Bliss, 1984) также сообщил, что ему удалось установить достоверность ретроспективных описаний насилия своих пациентов, страдающих РМЛ. По-видимому, необходимая информация, однозначно указывающая на связь между РМЛ и детской травмой, вскоре после нее может быть получена в результате клинической работы с детьми, страдающими от расстройства множественной личности, так как в этом случае документальное свидетельство ситуаций, приведших к психической травматизации, является более доступным. Вряд ли сейчас можно встретить терапевта, который, столкнувшись в своей практике более чем с двумя или тремя случаями множественной личности, сомневался бы в истинности причинной связи между РМЛ и детской травмой, связанной в большинстве случаев с насилием.

НАСИЛИЕ НАД РЕБЕНКОМ

Наиболее часто в свидетельствах о перенесенной в детстве психической травме[34]34
  Childhood trauma – травма, перенесенная в детстве (англ.), далее для простоты – «детская травма». (Примечание переводчика.)


[Закрыть] пациенты с РМЛ упоминают о сексуальном насилии, имеющем, как правило, инцестуозный характер (см. рисунок 3.1) (Putnam et al., 1986; Saltman, Solomon, 1982). Большинство этих свидетельств касаются инцестуозных отношений между отцом и дочерью или отчимом и падчерицей, хотя отмечаются и случаи инцестуозных отношений между матерью и дочерью, матерью и сыном, а также между старшим и младшим сиблингами. По-видимому, для пациентов с РМЛ активные инцестуозные отношения с родителями и/или сиблингами более характерны, чем для жертв детского сексуального насилия, не страдающих РМЛ, однако эти данные являются неполными и могут давать искаженную картину. Единичные эпизоды сексуального домогательства или насилия в детстве были засвидетельствованы у 15 % пациентов с РМЛ, принявших участие в обследовании NIMH (Putnam et al., 1986). Кроме различных комбинаций орального, генитального и анального сексуального контакта, часто при сексуальном или физическом насилии по отношению к этим пациентам использовались такие предметы и принадлежности «гигиены», как клизмы, приспособления для душа.

Сопоставляя свидетельства о сексуальном насилии, пережитом пациентами с расстройством множественной личности и без него, я был поражен описаниями сцен изощренного садизма, жертвами которого были пациенты с РМЛ. Упоминались ситуации жестокого ограничения свободы; применение различных инструментов для проникновение в вагину, ротовую полость и анальное отверстие; различные формы физических и сексуальных пыток. Многие пациенты с РМЛ часто рассказывали мне о случаях группового сексуального насилия или принуждения к занятиям проституцией со стороны членов их семьи, о ситуациях, в которых они играли роль сексуальной приманки для приятелей матерей. Для клинициста, имевшего опыт работы с несколькими пациентами с РМЛ, очевидно, что главной причиной РМЛ является психическая травма сексуального насилия, с особой жестокостью периодически и в течение долгого времени совершаемого над пациентом в детстве.

Приблизительно три четверти пациентов с диагнозом РМЛ, принявших участие в обследованиях NIMH (рисунок 3.1) отметили, что подвергались различным формам физического насилия, которые варьировались от избиений рукой или ударов кулаками до изощренных изуверских пыток. Пациенты, страдающие РМЛ, часто сообщают о насилии с применением разного рода орудий, прижигании спичками или раскаленным металлом, а также нанесении резаных ран при помощи бритв или осколков стекла. Многие пациенты указывают на то, что физическое насилие над ними осуществлялось в форме ритуалов, при этом насильники, как правило, объясняли свои действия тем, что они «омывают» или «очищают» своих детей. Некоторые пациенты с РМЛ свидетельствуют о том, что их использовали в «черных мессах» и других ритуалах сатанистов. С другой стороны, у меня сложилось впечатление, что насилие, которому подвергались пациенты, страдающие множественной личностью, по сравнению с другими случаями насилия, по-видимому, является гораздо более изуверским и носит более выраженный садистический характер.

Вероятно, наиболее частыми в свидетельствах пациентов с РМЛ являются упоминания о повторяющихся случаях заточения в ограниченном пространстве. Ребенка при этом связывают, запирают в туалете, на чердаке или в вентиляционной шахте; кладут в ящик или мешок; или даже закапывают живым в землю. Пациента Вильбур (Wilbur, 1984) в детстве зарывали в землю, подведя к лицу трубу для дыхания, после чего насильник время от времени мочился в эту трубу на лицо ребенка[35]35
  См. об этом пациенте по фамилии Миллиган в предисловии научного редактора. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть]. Два моих пациента рассказывали мне, что иногда их наказывали тем, что зарывали в землю на долгое время. Я убежден, что случаи насилия, связанные с ограничением свободы, когда ребенок неоднократно длительное время находится в изоляции и в условиях сенсорной депривации, вызывающих у него ужас, могут оказать существенное влияние на развитие хронического диссоциативного процесса, подобного, например, РМЛ.

Пациенты с множественной личностью свидетельствуют и о пережитых ими различных формах эмоционального насилия. В детстве они, как правило, были объектами насмешек, унижений и клеветы. Даже не подвергаясь реальному физическому насилию, ребенок мог быть постоянным объектом запугивания и угрозы физического наказания или другого вида насилия. В присутствии ребенка могли уничтожаться вещи, принадлежащие ему, или совершаться убийство его любимых животных в качестве иллюстрации того, что может произойти с ним самим. Некоторые пациенты, страдающие РМЛ, отмечали, что хотя они сами и не подвергались прямому насилию, тем не менее они были свидетелями физического и/или сексуального насилия над своими сиблингами. Другим примером насилия является изоляция, запрет на игры и другие контакты со сверстниками вне школы. Контакты со сверстниками запрещаются как не имеющие практической ценности, опасные с точки зрения морали или угрожающие здоровью.

ПСИХИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАСИЛИЕМ

Удивительно высоким оказался процент тех пациентов с диагнозом РМЛ, принявших участие в исследовании NIMH, кто в детстве был свидетелем насильственной смерти своих родственников или близких друзей (Putnam et al., 1986). В большинстве этих случаев убийство родителя, свидетелем которого был ребенок, совершалось другим его родителем. Некоторые пациенты, страдающие РМЛ, отмечали, что они были свидетелями смерти сиблинга, подвергшегося насилию со стороны их родителя. Информация, касающаяся психопатологии членов семей пациентов, страдающих РМЛ, является скудной, тем не менее она дает серьезное основание для предположения о том, что пациенты выросли в семьях, члены которых страдали различными психиатрическими расстройствами, и насилие было обычным явлением в их домашней обстановке (Putnam et al., 1986; Braun, 1985).

Мне довелось работать как клиницисту с несколькими детьми и подростками с диагнозом РМЛ, которые являлись выходцами из Камбоджи и Ливана, стран, где велись войны. Эти дети были свидетелями бойни, учиненной военными или террористами, в которой погибли несколько членов их семей. Так, например, одна девочка-подросток рассказывала о том, как она на минном поле пыталась собрать тела своих родителей, буквально разорванные на куски взрывом мины. Спустя некоторое время ее дед был расстрелян, а ее сиблинг – обезглавлен у нее на глазах. Другой ребенок был свидетелем того, как члены его семьи были раздавлены танком, который наехал на машину, в которой те находились.

Вероятно, одним из стимулов, способных иногда вызвать психическую травму и дать начало хронической диссоциации, является длительная боль или ослабление организма в результате ранения. Один пациент в течение нескольких лет не мог свободно передвигаться из-за гипсовых повязок, кроме того, он перенес несколько хирургических операций. Депривация, изоляция, хроническая боль и дискомфорт наряду с деперсонализацией, вызванной тем, что он не мог изменять положение своего тела, явились травматическим переживанием, которое этот пациент распределил среди своих альтер-личностей. Предсмертный опыт (например, у тонущих людей и тех, кто попадал в реанимацию), также связан с последующим возникновением РМЛ (Kluft, 1984b).