Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

Данных об этническом и социоэкономическом статусе пациентов с РМЛ немного, но они позволяют сделать вывод о том, что РМЛ распространено среди всех основных расовых групп и социоэкономических классов. Хотя большинство пациентов с РМЛ относятся к белой расе, есть данные о распространенности РМЛ среди афроамериканцев (Ludwig et al., 1972; Sterne, 1984; Coons, Sterne, 1986) и латиноамериканцев (Allison, 1978a; Solomon, 1983).

Из пациентов, страдающих РМЛ, которых диагностировал я лично, примерно 13 % были афроамериканцами и примерно 2 % – азиатами (в основном это жертвы Камбоджийского Холокоста). Было проведено немного кросскультурных исследований этого расстройства, тем не менее были обнаружены случаи РМЛ и в незападных культурах (Alexander, 1956; Varma et al., 1981).

Информация о социоэкономическом статусе указывает на то, что РМЛ, видимо, встречается среди всех групп населения (Coons, Sterne, 1986; Stern, 1984; Solomon, 1983; Putnam et al., 1986).

Симптоматический профиль

Задача по распознанию и диагностике РМЛ может оказаться трудной. В силу многих причин, в том числе и ввиду скептического отношения к реальности РМЛ, все еще широко распространенному среди профессионалов, большинство клиницистов во время своего обучения не получают необходимых сведений об этом расстройстве. Хотя расстройство множественной личности встречается не так редко, как считалось прежде, все же оно является необычным заболеванием, поэтому возможность встретить в клинике пациента с таким диагнозом для большинства профессионалов является весьма невысокой. РМЛ редко включается в стандартный перечень дифференциальной диагностики основных психиатрических расстройств, поэтому о нем редко вспоминают, когда клиницисты рассматривают диагнозы, которые необходимо исключить для того или иного пациента. Именно в силу этой и ряда других причин многие клиницисты, как правило, просто не принимают во внимание возможность РМЛ у данного пациента.

Тем не менее существует определенный профиль симптомов, которые должны послужить сигналом возможности РМЛ у данного пациента. Главной отличительной чертой этого профиля является чрезвычайное разнообразие психиатрических, неврологических и общемедицинских симптомов у пациентов, в медицинских картах которых имеется веер разнообразных психиатрических диагнозов, при этом пациенты проявляют резистентность к стандартным методам лечения, назначаемым в соответствии с поставленными диагнозами (Putnam et al., 1984, 1986; Kluft, 1985a). Блисс (Bliss, 1984b) назвал этот феномен «изобилием симптомов», а Кунс (Coons, 1984) охарактеризовал его как «множественность симптомов». К сожалению, за этой пестрой картиной симптомов, часто служащей поводом для постановки диагнозов тех или иных психиатрических расстройств, обычно скрыта диссоциативная патология, поэтому эти пациенты, как правило, в течение долгих лет проходят курсы лечения от заболеваний, которых у них нет.

Ниже приводится описание наиболее часто встречающихся симптомов у пациентов, страдающих РМЛ. Для того чтобы распознать РМЛ, нужно постараться определить, в какой мере тот или иной симптом может быть обусловлен диссоциативной динамикой. Например, с первого взгляда может сложиться впечатление, что жалобы пациента с множественной личностью на «депрессию» связаны с симптомами невротической депрессии. Однако чувства беспомощности и безнадежности в случае РМЛ могут соотноситься с совершенно иными факторами. Например, осознание бессилия в попытках изменить свою жизнь или как-то повлиять на нее вызвано у пациентов с РМЛ неоспоримыми свидетельствами того, что их поведение находится вне контроля их «сознания».

СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ

Чаще всего пациенты с РМЛ жалуются на депрессию (Allison, 1978b; Coons, 1984; Bliss, 1984b; O’Brien, 1985; Putnam et al., 1986). В исследовании NIMH (Putnam et al., 1986) у 88 % пациентов были отмечены симптомы, дающие основания предположить диагноз депрессии; аналогичные данные получены Блиссом (Bliss, 1984b) и Кунсом (Coons, 1984) в исследованиях серий случаев РМЛ. Кроме подавленного настроения у пациентов, страдающих РМЛ, обычно отмечают и другие симптомы, поверхностное ознакомление с которыми может способствовать поспешной диагностике основного аффективного расстройства. Примерно три четверти пациентов с РМЛ, случаи которых опубликованы, описывая свое состояние, указывали на «колебания настроения», а также необычные перемены самочувствия или поведения (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986). Часто отмечаются случаи одной или нескольких суицидальных попыток, а также суицидальные или самодеструктивные мысли при обследовании (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Типичная «главная» личность, которой представлен пациент на начальной стадии лечения, как правило, обладает низкой самооценкой, подавлена и ангедонична, а также выражает негативное отношение к жизни в целом. Пациенты, страдающие РМЛ, также могут отмечать, что у них есть трудности с концентрацией внимания, они испытывают усталость, у них есть проблемы в сексуальной сфере, и с ними случаются истерические припадки.

Инсомния, а также другие расстройства сна являются очень частым симптомом при РМЛ (Putnam et al., 1986). Однако тщательное исследование обнаруживает, что данные расстройства сна не связаны с трудностью засыпания или ранними пробуждениями, которые наблюдаются в случае тревожных расстройств или депрессии. Скорее они напоминают нарушения сна при посттравматических стрессовых синдромах, которые характеризуются повторяющимися кошмарами, гипнагогическими и гипнопомпическими феноменами, вызывающими у пациента чувство страха. К сожалению, большинство пациентов с РМЛ сами не рассказывают о причинах своих проблем со сном, а профессионалы часто не считают нужным задавать уточняющие вопросы.

В целом симптомы, о которых только что говорилось, при поверхностном рассмотрении дают основание для постановки диагноза основного аффективного расстройства. Между тем при внимательном изучении истории пациента и учете вероятности диссоциативного расстройства часто обнаруживаются нетипичные черты, которые помогают дифференцировать депрессивные симптомы, наблюдаемые в случае РМЛ, от депрессивных симптомов, свойственных основной депрессии. Депрессивные симптомы в случае РМЛ редко сохраняются в течение сколько-нибудь продолжительного периода времени. Часто пациенты рассказывают о чередованиях периодов хорошего самочувствия и даже счастья с периодами депрессии. Однако эти колебания настроения происходят с такой высокой частотой, что данные симптомы не могут быть отнесены на счет биполярного расстройства даже с очень коротким циклом. Обычно у пациентов происходит несколько «колебаний настроения» за одни сутки, нередко частота смены настроения достигает нескольких циклов даже в течение одного часа. Иногда пациент не упоминает о том, что у него бывают резкие перепады настроения, однако рассказы о пациенте членов его семьи могут содержать комментарии, прямо или косвенно указывающие на это: «Доктор, порой она становится совершенно другим человеком!» У пациентов, страдающих РМЛ и жалующихся на симптомы депрессии, вегетативные проявления либо вовсе отсутствуют, либо имеют тенденцию к скоротечности, что не согласуется с картиной основного депрессивного расстройства.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

Множественная личность является наиболее характерным диссоциативным расстройством, при котором представлен широкий спектр диссоциативной симптоматики. Однако первые жалобы пациентов, как правило, не связаны напрямую с диссоциацией. Напротив, во многих случаях требуется несколько месяцев и даже больше, прежде чем пациент начнет рассказывать своему терапевту об этих симптомах. Амнезия, или «провалы во времени», является единственным наиболее распространенным диссоциативным симптомом у пациентов, страдающих РМЛ (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986). Исследования, проведенные NIMH, показали, что чаще всего у пациентов с РМЛ встречаются следующие диссоциативные симптомы: амнезия (98 %), эпизоды фуги (55 %), ощущение деперсонализации (53 %), сомнамбулизм (20 %) (Putnam et al., 1986). Блисс (Bliss, 1984b), по сути, описал тот же самый диссоциативный профиль: амнезия (85 %), состояние ступора (83 %), деперсонализация (54 %), дереализация (54 %) и состояние фуги (52 %).

По-видимому, есть несколько взаимосвязанных факторов, вынуждающих пациента скрывать свою диссоциативную симптоматику. Основным фактором является нарушение памяти и процессов, с которыми связаны, как правило, диссоциативные переживания, что делает проблематичным воспроизведение пациентом воспоминаний о той или иной ситуации. Как точно выразился доктор Беннет Браун: «У вас может быть амнезия на вашу амнезию». Даже при отсутствии у пациента полной амнезии на все его диссоциативные эпизоды, диссоциативный процесс все равно приводит к нарушениям памяти, из-за чего воспоминания о диссоциативном эпизоде (например, фуге) могут приобрести характер дистанцированности, отстраненности, уподобиться образам сновидения, поэтому у пациента нет уверенности в том, переживал ли он действительно тот или иной диссоциативный эпизод.

В тех случаях, когда пациенты могут вспомнить о пережитых ими диссоциативных эпизодах самостоятельно, они далеко не всегда станут рассказывать о них из-за сопротивления. Вполне возможно, пациент будет опасаться, что его примут за «чокнутого», ему не поверят, а быть может, даже изолируют в психиатрической клинике. Так как РМЛ начинается в детском возрасте, то диссоциативные переживания не являются чем-то необычным для этих пациентов. С другой стороны, «провалы во времени», когда пациент внезапно обнаруживает себя в незнакомой обстановке, довольно регулярно происходят в их жизни. Однако для них эти ситуации могут быть привычными, а не выходящими из ряда вон происшествиями, поэтому они не упоминают о них как о беспокоящих симптомах. Кроме того, пациенты, страдающие РМЛ, могут относить свои диссоциативные переживания на счет другой причины, например, считают, что они вызваны наркотической или алкогольной интоксикацией. Объяснения такого рода для них более удобны, так как являются более социально приемлемыми. Клиницист, желающий проверить наличие диссоциативных симптомов, должен в ходе диагностики провести систематический опрос пациента об особых ситуациях, являющихся следствием диссоциативной психопатологии. Содержание этого опроса, направленного на оценку диссоциативных проявлений в жизни пациента и его психического статуса, раскрывается в главе 4.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕВОГИ И СИМПТОМЫ ФОБИИ

В начале лечения в общей клинической картине психопатологии пациентов, страдающих РМЛ, представлены симптомы, характерные для фобий или панического расстройства (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986).

Тем не менее клиницисту следует проверить, не лежит ли в основе внутренней динамики пациента, формирующей данные симптомы, диссоциативный процесс. Приступы тревоги, которые часто беспокоят главную личностью, могут возникать в связи с переключениями на другие альтер-личности. Иногда главная личность жалуется на соматические симптомы, такие, как одышка, сильное сердцебиение, удушье или тяжесть в груди, чувство нереальности, парастезии, головокружение и дрожь непосредственно перед и во время смены альтер-личностей. «Ключевой сигнал», запускающий переход от одной альтер-личности к другой, также может вызвать поведение, подобное фобическому, так как конкретные местности, объекты, социальные ситуации, слова или другие эмоционально заряженные стимулы, вызывающие переключение или состояния флэшбэк, в которых оживают травматические переживания, могут являться по этой причине источником испуга у альтер-личностей пациента (Putnam, 1988c). Многие пациенты, страдающие РМЛ, научаются избегать этих пусковых ситуаций и, таким образом, ведут себя по отношению к ним, подобно фобическим пациентам.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

При РМЛ часто наблюдается злоупотребление психоактивными веществами (Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Исследование, проведенное NIMH, показало, что треть пациентов злоупотребляла теми или иными психоактивными веществами (Putnam et al., 1986). Видимо, наиболее часто пациенты с множественной личностью злоупотребляют успокоительными средствами и снотворным (Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Злоупотребление алкоголем и стимулирующими средствами было отмечено примерно у трети пациентов, составивших выборку в исследовании NIMH. Пациенты с РМЛ, видимо, достаточно редко употребляют галлюциногены. Кунс (Coons, 1984) обнаружил, что злоупотреблению наркотиками у пациентов с РМЛ предшествует интенсивный прием анальгетиков, которые прописываются этим пациентам по причине частых головных болей.

Клиницист, проводящий диагностику, должен точно установить, всегда ли эпизоды потери памяти у данного пациента связаны с употреблением психоактивных веществ, так как жалобы и симптомы пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, но не имеющих диссоциативной психопатологии, имеют много общего с жалобами и симптомами пациентов, страдающих РМЛ (в этой связи следует отметить депрессию, нарушение сна, низкую самооценку, панические атаки, множественные соматические недомогания, а также – что очень важно – провалы в памяти[36]36
  В наркологии известен симптом «блекаут» (blackout – англ.), когда после приема средней дозы алкоголя на следующий день амнезируются какие-то события, во время которых сохранялась способность действовать и говорить, не производя на окружающих впечатления сильно опьяневшего. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть]). К сожалению, большинство пациентов с РМЛ охотнее признаются в провалах памяти, вызванных употреблением наркотиков или алкоголя, что является более социально приемлемым, чем в том, что они на самом деле не знают причин своих «провалов во времени».

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

У большинства пациентов с РМЛ бывают слуховые и/или зрительные галлюцинации, хотя они редко признаются в этом в начале терапии (Bliss et al., 1983; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Обычно слуховые галлюцинации связаны с голосами, которые бранят и унижают пациента (как правило главную личность) или приказывают пациенту совершить акты насилия или самоповреждения. Иногда голоса обсуждают пациента, комментируя его мысли и действия, или вступают в спор между собой. Пациент может слышать рыдание, крики или смех. Обычно это рыдания младенца или маленького ребенка в состоянии дистресса. Также возможны голоса, которые успокаивают пациента, оказывают поддержку или дают совет (Putnam et al., 1986).

Почти всегда голоса ясно и четко «звучат» внутри головы пациента, иногда они приобретают характер «мыслей вслух» (Coons, 1984). Именно эти признаки отличают галлюцинации при РМЛ от слуховых галлюцинаций при шизофрении, которые более часто (но, конечно, не всегда) воспринимаются как исходящие от источника, находящегося вовне, причем речь, звучащая в галлюцинации, часто бывает неразборчивой. Обычно голоса в слуховых галлюцинациях пациентов с РМЛ ведут продолжительную дискуссию, которую пациент оценивает как последовательную и логичную. Это качество «вторичных процессов» является одним из признаков, отличающих голоса при РМЛ от слуховых галлюцинаций при шизофрении, которым присущи характеристики «первичных процессов»[37]37
  В соответствии с критериями DSM-IV и МКБ-10 для шизофрении специфичны «голоса», которые непрерывно комментируют поведение или мысли больного, разговаривают о нем; обычно они звучат в голове или других частях тела. Характерны также слуховые псевдогаллюцинации – звучащие мысли с чувством сделанности. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть]. Появление голосов может вселить ужас в активную в данный момент альтер-личность пациента, если ей, как это часто бывает, ничего не известно о существовании других альтер-личностей.

Зрительные галлюцинации при РМЛ, содержанием которых обычно являются изменения в образе собственного тела, причудливо сочетаются с иллюзиями. Пациенты с РМЛ часто сообщают, что иногда они не узнают свое отражение в зеркале, наблюдая в нем образ незнакомого человека. Отображение, предстающее перед ними в зеркале, рисовало порой человека иного пола или имеющего волосы, глаза или кожу другого, чем у пациента, цвета. Иногда сильное беспокойство в связи с подобными трансформациями образа своего тела может стать причиной фобического избегания зеркал. Пациенты с РМЛ также рассказывали о том, как они, наблюдая за собой в зеркале, становились свидетелями последовательных превращений своего зеркального отражения в образы разных персон. У пациентов с РМЛ возможно также и галлюцинаторное восприятие своих альтер-личностей как самостоятельных персон, действующих во внешнем мире. Такие переживания встречаются довольно часто, поэтому Дэвид Каул использовал это явление в качестве опорного элемента разработанной им специально для пациентов с РМЛ техники групповой терапии (Caul, 1984); эта техника обсуждается в главе 10.

Также известны случаи аутоскопических галлюцинаций у пациентов с РМЛ, содержанием которых может быть либо зрительный образ, в котором они видят самих себя со стороны, как бы просматривающих кинофильм, либо наблюдение за собой из точки, находящейся вне тела и расположенной сверху.

Обычно подобный опыт выхода из тела сопровождается интенсивным чувством деперсонализации и похож на переживания, которые довелось испытать некоторым индивидам, пережившим ситуации непосредственной угрозы жизни. Пациенты с РМЛ часто говорят о том, что они видят бестелесные фантомы лиц, которые плавают в воздухе или проецируются на других людей. Временами в своих галлюцинациях они видят кровь, кошмарные сцены или другие атрибуты насилия. Такие галлюцинации могут возникнуть в процессе терапии и, как правило, это связано с появлением материала, относящегося к травматическим переживаниям из прошлого пациента. Обонятельные и тактильные галлюцинации наблюдались у 5–12 % пациентов, этот тип галлюцинаций в большей степени свойствен пациентам, страдающим РМЛ, у которых есть нарушения в височной доле, подтвержденные данными электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (Putnam, 1986а). Кроме того, за тактильные галлюцинации часто ошибочно принимают нахлынувший на пациента поток «соматических воспоминаний», которые связаны с опытом насилия или травмы.

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

Временами пациенты с РМЛ могут демонстрировать серьезное нарушение мышления. Эта патология вызвана диссоциативным феноменом, известным как «быстрое переключение», или «кризис вращающейся двери», суть которого состоит в том, что ни одна из альтер-личностей не в состоянии взять контроль над поведением пациента и сохранить его. Часто феномен вращающейся двери возникает вслед за кризисом в личностной системе пациента и усугубляет его, так как приводит к состоянию, очень похожему на проявления психоза. При этом у пациента наблюдается высокая аффективная лабильность, характеризующаяся очень быстрой сменой самых разных, противоположных эмоций. У внешнего наблюдателя создается впечатление, что у пациента в наличии все признаки основного нарушения мышления, например: блокирование, отсутствие мыслей и «словесная окрошка». При кризисе вращающейся двери возможны крайние проявления амбивалентности, когда в психотической или персеверационной манере пациент от одних действий переходит к другим, аннулирующим результат предыдущих.

В итоге попытки пациента стабилизировать свое состояние так, чтобы какая-то одна альтер-личность заняла доминирующее положение на время, достаточное для актуализации когерентного и интегрированного поведения, оканчиваются неудачей. Альтер-личности сменяют друг друга с головокружительной быстротой, стремительной чередой проходят все, как правило, противоречивые, аффекты и паттерны поведения, присущие пациенту, создавая впечатление лабильности, некогерентности и амбивалентности. Феномен «вращающейся двери» может быть связан также и с попытками альтер-личностей вытеснить друг друга в борьбе за контроль над поведением; другой причиной может стать отказ главной личности от своих притязаний на исполнительный контроль, в результате чего другие альтер-личности часто против своей воли вынуждены заполнять образовавшийся вакуум. Возможно, наиболее важная черта, которая отличает эту ситуацию от истинного нарушения мышления, состоит в том, что эти явления обычно носят преходящий, временный характер и могут быть соотнесены с конкретным кризисом. Пациенты с РМЛ не демонстрируют продолжительного нарушения мышления, свойственного шизофрении (Coons, 1984; Putnam et al., 1984). Более подробное обсуждение кризиса «вращающейся двери» будет приведено в главе 11.

БРЕД

Среди опытных терапевтов нет единого мнения о том, свойственна ли для РМЛ бредовая идеация. Сатклиф и Джонс (Sutcliffe, Jones, 1962) охарактеризовали синдром РМЛ как бред идентичности во времени и пространстве. Другие же клиницисты пользовались терминами «квазибредовые идеи» (Coons, 1984) или «псевдобредовые идеи» (Kluft, 1984с). Блисс (Bliss, 1984b) указывал на то, что параноидные бредовые идеи появлялись примерно у трети его пациентов, в исследовании NIMH было обнаружено, что бредовые идеи возникали у 20 % пациентов, включенных в это обследование (Putnam et al., 1986). Суть проблемы, однако, состоит в определении бреда и того, в какой степени убеждения некоторых альтер-личностей в собственной независимости и автономности соответствуют этому определению. Многие альтер-личности твердо убеждены в собственной самостоятельности вплоть до уверенности в том, что они могут нанести физический ущерб другой альтер-личности данного пациента, не повредив самим себе. С моей точки зрения, именно это ложное представление, очень устойчивое и обладающее высокой резистентностью к коррекции, часто квалифицировалось как бредовая идея.

Порой у пациентов с РМЛ возникают идеи, что они находятся под чьим-то контролем. Однако у этого убеждения есть достоверные основания, ведь главная личность часто находится под влиянием других альтер-личностей, иногда сталкиваясь с фактом, что против своей воли совершает те или иные поступки, абсолютно ей не свойственные. Иногда терапевт, не подозревающий о существовании у своего пациента альтер-личностей, ошибочно принимает за соматический бред изменение образа тела, часто сопровождающее смену альтер-личностей (например, одна из альтер-личностей имеет идентичность маленького ребенка и соответствующий этому образ тела). Как правило, то, что сначала представляется как бредовая идея, позже, когда терапевт начинает понимать динамику диссоциативной психопатологии пациента, обнаруживает под собой иное основание. Хотя у некоторых пациентов, страдающих РМЛ, несомненно есть идеи, которые квалифицируются как бредовые, они редко бывают похожи на бредовые идеи, типичные для параноидных расстройств, когда пациент убежден в том, что его преследуют внешние силы (например, правительство, агенты русской секретной службы, пришельцы с Марса и т. д.) и посылают ему сообщения через средства массовой информации или каким-то другим способом.

Как правило, за бредовые идеи при РМЛ принимают либо переживания пассивного влияния, имеющие фактическое основание, либо ложные убеждения альтер-личностей в своей независимости, являющиеся вторичными по отношению к чрезмерным нарциссическим инвестициям альтер-личностей в свою индивидуальность.

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ПОПЫТКИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ

Суицидальное поведение чрезвычайно распространено среди пациентов, страдающих РМЛ (Greaves, 1980; Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). В исследованиях Блисса (Bliss, 1980, 1984b) и NIMH (Putnam et al., 1986) обнаружено, что по крайней мере три четверти пациентов, страдающих РМЛ, совершали одну или несколько серьезных суицидальных попыток. Примерно треть пациентов, страдающих РМЛ, наносила себе раны; как правило, это были либо порезы кожных покровов при помощи стекол или бритвенных лезвий, либо ожоги от сигарет или спичек (Putnam et al., 1986). Возможно, доля пациентов с РМЛ, наносящих себе физический ущерб, намного выше, так как они обычно утаивают эту информацию, случайно же это раскрывается крайне редко, например при общем медицинском осмотре пациента. Нанесение себе увечий иногда принимает у пациентов с РМЛ причудливые формы, например, известны случаи введения пациентками в собственную вагину битого стекла или каких-то необычных предметов (Riggal, 1931; Bliss, Bliss, 1985).

КАТАТОНИЯ

Иногда у пациентов с РМЛ наблюдают кататоническое поведение (Putnam et al., 1984). Согласно данным исследования NIMH, этот симптом присутствует примерно у 14 % пациентов с РМЛ (Putnam et al., 1986). Некоторые пациенты с РМЛ рассказывали мне, что кататоническому состоянию у них предшествует интенсивное воздействие внешних стимулов, вызывающих массированные воспоминания о травматических ситуациях. Они также упоминали о том, что кататоническое состояние является для них некоей формой защиты, помогающей им отфильтровать негативные стимулы или снизить их интенсивность до приемлемого уровня.

ТРАНССЕКСУАЛИЗМ И ТРАНСВЕСТИЗМ

Возможно, среди транссексуалов и трансвеститов значительный процент составляют пациенты с РМЛ. Однако на сегодняшней день мы располагаем только несколькими описаниями случаев транссексуализма, в которых присутствуют признаки, напоминающие симптомы РМЛ (Green, Money, 1969; Money, 1974; Weitzman et al., 1970; Money, Primrose, 1968; Lief et al., 1962).

Из этих сообщений не совсем ясно, до какой степени симптомы пациентов соответствовали диагностическим критериям РМЛ. Среди пациентов с множественной личностью довольно большой процент составляют пациенты, обладающие альтер-личностями, половая идентичность которых отличается от биологического пола пациента (Putnam et al., 1986). Мне известны случаи, когда одна из альтер-личностей пациента стремилась к изменению пола путем оперативного вмешательства или наносила повреждение гениталиям в грубой попытке изменить внешние половые признаки. Необходимо провести тщательное исследование диссоциативной симптоматики у транссексуалов и трансвеститов, обращающихся за медицинской помощью, для того, чтобы определить, не обусловлено ли отклоняющееся поведение индивидов некоторой подгруппы, принадлежащей к данной популяции, известным расстройством множественной личности.