Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

Если клиницист предполагает у своего пациента хроническое диссоциативное расстройство, например РМЛ, то ему следует обратить внимание на некоторые аспекты прошлого пациента, его актуального психического статуса и исследовать их. Из соображений эвристики вопросы, касающиеся этих тем, сгруппированы по четырем рубрикам: амнезия или «провалы во времени»; деперсонализация/дереализация; жизненный опыт; основные симптомы К. Шнайдера. На практике, расспрашивая пациента об истории его жизни, я задаю эти вопросы в произвольном порядке, исходя из требований конкретной ситуации.

ВОПРОСЫ ОБ АМНЕЗИИ ИЛИ «ПРОВАЛАХ ВО ВРЕМЕНИ»

В начале интервью вопросы о симптомах РМЛ лучше всего формулировать иносказательно. Обычно, приступая к расспросу о прошлой жизни пациента, я интересуюсь прежде всего ситуациями «провалов во времени». Как правило, я не раскрываю точного значения словосочетания «провалы во времени», и если пациент отвечает на мой вопрос утвердительно, я прошу привести несколько примеров. Если мой вопрос остался без ответа, я объясняю, как я понимаю это выражение, и привожу для примера гипотетические ситуации: «Провалом во времени», я называю такую, к примеру, ситуацию, когда вы смотрите на часы и видите, что на них, скажем, девять утра, а в следующий раз, посмотрев на них, вы видите, что они показывают три часа дня. При этом вы ничего не знаете о том, что же происходило с вами между девятью часами утра и тремя часами дня. Бывало ли так с вами когда-нибудь?» Если пациент дает утвердительный ответ, я прошу его привести примеры.

Прежде чем сделать окончательный вывод, имел ли на самом деле данный пациент опыт «провалов во времени», необходимо получить от него описание нескольких конкретных ситуаций. Многие люди, не страдающие психическими расстройствами, переживают эпизодические микродиссоциативные эпизоды, связанные либо с монотонией (например, вождение машины по пустому шоссе), либо с сильной концентрацией внимания, либо с интенсивной напряженной деятельностью (например, сдача важного экзамена или чтение увлекательного романа). У пациентов с РМЛ или людей, страдающих хронической диссоциацией и не имеющих РМЛ, эпизоды «провалов во времени» случатся часто, причем при разных обстоятельствах, и связаны не только с монотонией или интенсивной концентрацией внимания. Вместе с тем у них обычно отсутствует вторичная выгода от эпизодов «провалов во времени». К сожалению, не всегда на первых этапах интервью пациенты с множественной личностью рассказывают о таких переживаниях, хотя все они обладают по крайней мере одной альтер-личностью, которая испытывала эти «провалы» (в том числе и главная личность или те альтер-личности, которые обращаются за помощью к специалисту).

Если пациент приводит убедительные примеры ситуаций, когда он ничего не знал о том, что с ним происходило в то или иное время, то следующим важным шагом является исключение возможной связи этих переживаний с употреблением наркотиков или алкоголя. Для этого лучше всего расспросить пациента, принимал ли он наркотики или алкоголь перед тем, как с ним случились «провалы во времени», конкретные примеры которых он недавно привел. Связь между интоксикацией и «провалами во времени» не обязательно исключает диссоциативное расстройство, однако наличие этой связи существенно осложняет дифференциальную диагностику.

В том случае, если пациент отрицает, что у него был опыт «провалов во времени», я все же задаю некоторые из нижеследующих вопросов во время интервью. Если пациент приводит примеры ситуаций, похожих на «провалы во времени», я пытаюсь выяснить, каким образом он получил доказательство совершения им тех или иных поступков, о которых он ничего не помнит. Обычно пациенты, признавшие, что у них случались периоды «провалов во времени», также приводят примеры и того, как они получали доказательства своих поступков или сложной последовательности действий, которые они совершали в эти периоды, но не могли о них впоследствии вспомнить. Один из пациентов, сертифицированный государственный бухгалтер, рассказал, что он часто «выпадал» на три или четыре часа, при этом в конце дня он обнаруживал на своем рабочем столе заполненные бланки. Ни босс, ни сотрудники никогда не говорили ему, что он как-то необычно ведет себя во время этих «провалов во времени», однако несколько раз он весьма огорчался, когда, «возвратившись», обнаруживал себя сидящим в одиночестве в пустом офисе, недоумевая, почему коллеги оставили его здесь одного, ничего ему не сказав. Следует отметить, что примеры конкретных ситуаций «провалов во времени», которые приводят диссоциирующие пациенты, обычно содержат много прозаических деталей, подобных тем, которые приведены в предыдущем примере, при отсутствии очевидных признаков вторичной выгоды.

Иногда я спрашиваю пациентов, бывало ли так, что они вдруг обнаруживали на себе какие-то предметы одежды и, может быть, даже были шокированы из-за того, что не могли вспомнить, как надевали эти вещи на себя. В некоторых случаях я прошу пациента закрыть глаза и рассказать, во что он сейчас одет. Обычно человек всегда может рассказать, во что он одет в данный момент, ведь когда-то он принимал сознательное решение, во что ему одеться. Как правило, у альтер-личностей пациентов с РМЛ разные предпочтения в одежде, стилях прически и макияже. Поэтому главная личность может обнаружить на себе одежду, в выборе которой она не участвовала. Я часто спрашиваю у женщин-пациенток, бывало ли так, что они находили в своем гардеробе одежду, которую они никогда не надевали. Многие из них подтверждают это и часто дают такие комментарии: «Эта вещь на два размера меньше, она слишком мала для меня» – или: «Я никогда не носила ничего подобного тому, что я нашла в своем гардеробе». Обычно у женщин с множественной личностью бывают похожие ситуации с макияжем и прической. Обнаружение среди личных вещей таинственных париков, накладных ресниц, украшений, парфюмерии, а также обуви вызывает одно из самых шокирующих переживаний, которые порой испытывают женщины, страдающие множественной личностью. Подобный опыт у мужчин может быть связан с иными предметами, например, с такими, как оружие, инструменты или средства передвижения.

Пациенты, отвечая на этот вопрос, могут указать и на иные ситуации обнаружения каких-то других предметов, о приобретении которых они не могут вспомнить. Часто пациенты с РМЛ приводят описания характерных ситуаций, когда они, например, обнаруживали товары в своей тележке в супермаркете или еду на подносах в кафе, которые они не выбирали. Следует также спросить, бывали ли случаи, когда пациент находил записки, письма, фотографии, рисунки или другие личные вещи, о которых он ничего не может вспомнить.

Подобный опыт может касаться людей и отношений. Расспрашивая об этом, я задаю, например, такой вопрос: «Бывает ли так, что к вам подходят люди, которые настаивают на том, что знают вас, однако вы не помните их или ситуацию, которую они описывают?» Время от времени что-то подобное происходит со всеми нами. Однако множественные личности попадают в эти положения регулярно. Пациенты при этом отмечают, что люди, которые к ним обращались, называли их как-то иначе, не их собственными именами. Иногда эти люди, по свидетельствам пациентов, утверждают, что знакомы с ними, хотя пациенты категорически отрицают факт знакомства. Клиницист должен уточнить имена, по которым незнакомцы обращались в этих ситуациях к пациенту, так эти имена могут принадлежать альтер-личностям пациента, действительно известным этим людям.

Для пациентов с РМЛ характерны ситуации, когда члены их семей, друзья или коллеги рассказывают им об их поступках или словах, которые произвели на них сильное впечатление, однако сами пациенты ничего не могут об этом вспомнить. Часто эти ситуации связаны с проявлениями гнева или других сильных эмоций, которыми главная личность не может управлять. Например, одна из пациенток регулярно попадала в следующую ситуацию: после того как она устраивалась на новую работу, спустя некоторое время, в начале очередного рабочего дня, ей вдруг сообщали, что «она» уволена за скандал на рабочем месте, учиненный ею накануне. Подобным образом у пациентов обрываются отношения и с другими людьми, оставляя ничего не подозревавшую главную личность в болезненном недоумении.

Другим источником искреннего смущения для многих пациентов с множественной личностью является тот факт, что они не помнят многих важных событий своей жизни. Они могут знать, что они когда-то окончили высшую школу или колледж, что у них была семья, дети, что они добивались успеха и получали награды, может быть, переживали какие-то другие значительные события, но они не могут действительно вспомнить это событие. Согласно наблюдениям Беннета Брауна, в таких случаях очень важно указать пациенту на различия между знанием о событии его прошлого и воспоминанием о реально пережитом событии.

Бывает, что индивиду известно о каком-то реальном событии, происшедшем с ним, только благодаря рассказам других людей, сам он не в состоянии об этом вспомнить. В самом деле, воспоминание о событии связано с возникновением зрительных и других образов, привязанных к контексту данного события. Иногда, пытаясь узнать о подобного рода переживаниях пациента, я задаю такой вопрос: «Есть ли важные события или ситуации в вашей жизни, например, женитьба или окончание учебного заведения, о которых вам рассказывали другие люди, но о которых вы сами вспомнить не можете?» Отвечая на подобный вопрос, одна из моих пациенток с РМЛ сказала, что она ничего не может вспомнить о праздновании своих дней рождения и Рождества начиная с детства и до настоящего времени. В ответ на этот вопрос, как и на другие вопросы этой категории, важно получить конкретные примеры и тщательно их исследовать для того, чтобы определить, понял ли пациент смысл вопроса и были ли связаны данные ситуации с приемом наркотиков или алкоголя.

При РМЛ часто встречаются фугоподобные состояния (Putnam et al., 1986). Эти состояния могут варьировать от минифуги, когда пациент, «выпадая» на непродолжительный промежуток времени, предпринимает путешествие на небольшие расстояния, до продолжительных состояний фуги, по завершению которых он возвращается к своему обыденному состоянию в другом штате или даже другой стране. В большинстве случаев «в сознание» приходит именно главная личность, которая испытывает потрясение, внезапно обнаружив себя в непонятной ситуации. Именно эти моменты я пытаюсь выяснить, спрашивая пациентов, бывало ли так, что они внезапно приходили в себя, очутившись в некой местности, при этом у них не было ни малейшего представления о том, как они там оказались. Иногда все мы попадаем в ситуации, когда, погрузившись в размышления и «отключившись» на какое-то время, вдруг видим, что находимся в другой комнате, и не знаем, с какой целью мы сюда зашли. Однако пациент с множественной личностью, скорее всего, обнаружит себя в другом районе города или на шоссе за рулем своей машины, не имея при этом представлений ни об отправной точке, ни о цели своего путешествия. Один пациент так отзывался о подобных ситуациях: «Я уже устал от того, что постоянно обнаруживаю себя стоящим на каком-то перекрестке перед светофором, наблюдая за переключениями сигналов: “Стойте” и “Идите”, – и я ничего не помню о том, как я туда добрался». Если пациент свидетельствует о том, что он испытывал более одного продолжительного эпизода состояния, похожего на фугу, то вероятность того, что он страдает от РМЛ, довольно высока.

ВОПРОСЫ О СОСТОЯНИЯХ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ/ДЕРЕАЛИЗАЦИИ

Вообще в картине диссоциативных расстройств деперсонализация и дереализация являются важными симптомами. При РМЛ, в частности, эти симптомы являются обычной составляющей общей картины расстройства (Putnam et al., 1986; Bliss, 1984b). Однако данные симптомы могут также присутствовать и при других психиатрических или неврологических расстройствах, таких, как шизофрения, психотические эпизоды при депрессии или височная эпилепсия. Преходящие эпизоды деперсонализации характерны и для подросткового возраста. Деперсонализация может также быть одним из аспектов предсмертного переживания у обычных людей в ситуации тяжелой травмы (Putnam, 1985a). Поэтому, получая от пациента информацию о симптомах деперсонализации/дереализации, важно помнить о дифференциальном диагнозе.

Обычно расспрос об этих симптомах я начинаю с вопроса о том, испытывал ли пациент когда-либо состояние, при котором он наблюдал себя со стороны как постороннего человека или будто бы смотрел фильм про самого себя. Этот вопрос направлен на переживания «выхода из тела», которые встречаются по крайней мере у половины пациентов с множественной личностью. Часто именно главная личность является сторонним наблюдателем каких-то действий той или иной альтер-личности. Пациенты, описывая это переживание, часто говорят о наблюдении за собой с некоторой дистанции, при этом они испытывают чувство утраты контроля за своими действиями. Их самовосприятие локализовано вне тела, они могут наблюдать за происходящим из некоей наружной фиксированной точки пространства, находящейся либо сбоку от них, либо над ними, либо внутри них. Обычно у пациентов с РМЛ это переживание вызывает сильный испуг, тогда как индивиды, имевшие подобный опыт в терминальной ситуации и не страдающие РМЛ, часто отмечают, что испытывали при этом чувства отстраненности и спокойствия. В моей практике многие пациенты с множественной личностью признавали, что они пережили опыт выхода из тела, но затруднялись привести конкретный пример. По-видимому, это отчасти объясняется тем, что воспроизведение воспоминаний, связанных с дистрессом, вообще затруднено. Наиболее часто переживание выхода из тела встречается при РМЛ, а также в рамках преходящих диссоциативных реакций у обычных людей, вызванных психической травмой, связанной с угрозой их жизни; оно относительно редко бывают при шизофрении и других психиатрических заболеваниях, хотя иногда встречается при эпилепсии.

Я интересуюсь и другими возможными проявлениями деперсонализации/дереализации, например, ощущением нереальности окружающего, кого-то или чего-то вовне, восприятием самого себя как механизма или мертвого и т. п. Однако позитивные ответы на эти вопросы должны быть включены в контекст более широкого дифференциального диагноза, так как эти переживания довольно часто встречаются при шизофрении, психотической депрессии, фобических или тревожных симптомах и при обсессивно-компульсивном расстройстве.

ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНЫХ ЖИЗНЕННЫХ СИТУАЦИЙ

В жизни субъекта, страдающего РМЛ, некоторые ситуации встречаются гораздо чаще, чем у обычных людей. Проанализировав 100 интервью пациентов с РМЛ, я пришел к выводу, что эти люди часто оказываются в определенных жизненных ситуациях, причем в эти ситуации практически не попадают другие люди. Сопоставление моих данных с наблюдениями терапевтов, имеющих опыт работы с РМЛ, дает основание предполагать, что обычно пациенты с РМЛ сталкиваются со следующими жизненными ситуациями.

Довольно часто пациентов с множественной личностью обвиняют во лжи. Одним из наиболее верных диагностических признаков множественной личности у детей и подростков является впечатление откровенной патологической лживости или отрицание ими своего поведения, свидетелями которого были другие люди (Putnam, 1985c). Часто взрослые пациенты с РМЛ вспоминают, что в детстве у них была репутация лжецов. Обычно, расспрашивая о таких переживаниях, я задаю вопросы о ситуациях, когда пациентов обвиняли во лжи, хотя они были уверены, что говорят правду. Время от времени все мы сталкиваемся с подобными обвинениями, однако пациенты с РМЛ очень часто попадали в такие ситуации в детстве и относительно часто во взрослом возрасте. Именно по этой причине для некоторых взрослых пациентов с РМЛ идея «правды» приобретает особую значимость. Отчасти этим объясняется и острая чувствительность пациентов с РМЛ к малейшему проявлению неискренности терапевта.

Отрицая, что они совершили поступки, свидетелями которых были другие люди, пациенты с множественной личностью, естественно, предстают лжецами в глазах последних. В большинстве случаев отрицание связано с амнезией на действия другой альтер-личности, ответственной за те или иные поступки. Принимая во внимание соображения, приведенные выше, клиницисту следует зафиксировать все конкретные примеры подобных ситуаций из рассказа пациента, эта информация может пригодиться и на следующих фазах терапии для объяснения некоторых, ранее остававшихся загадочными для главной личности происшествий.

При диагностике РМЛ особенно важен систематический расспрос о детстве пациента, помогающий оценить способность пациента к построению связной структурированной истории и прояснить для клинициста по крайней мере два важных момента: во-первых, страдает ли данный пациент обширной амнезией, охватывающей те или иные периоды детства пациента, что характерно для РМЛ. Во-вторых, узнать о специфических для пациентов с множественной личностью жизненных ситуациях детства и подросткового периода. По своему опыту я знаю, что наиболее простой и универсальной формой расспроса пациента о его детстве является хронологическая последовательность по годам обучения в школе, что позволяет легко структурировать полученную от пациента информацию и фиксировать значимые нарушения в воспроизведении воспоминаний.

Как правило, я начинаю с вопросов о возрасте, в котором у пациента возникли первые воспоминания о себе, и о возрасте, начиная с которого его воспоминания о себе стали более или менее непрерывными. Первые обрывочные воспоминания о себе многих людей относятся примерно к возрасту 2 лет, однако непрерывный характер воспоминания приобретают, как правило, с 6 лет и позже. В норме большинство людей могут составить последовательный рассказ о своей жизни, постепенно вспоминая год за годом, называя места своего жительства, школы, в которых учились, близких друзей, события, происходившие в их семьях, начиная с 3-го или 4-го класса (с возраста 8 или 9 лет). Обычно, беседуя с пациентами об их детстве, я расспрашиваю о всем периоде обучения в школе, начиная с первых классов: о месте жительства их семьи, о школе, в которой они учились, об учителях; прошу назвать имена лучших друзей, а также интересуюсь событиями, происходящими в их семье. Я также спрашиваю пациента о необычных переживаниях или событиях, которые могли происходить с ним в течение того или иного года.

Во время этой беседы можно также задать вопросы и о ситуациях, когда пациента обвиняли во лжи, а также о резких колебаниях показателей его успеваемости в школе (например, плохие отметки в один конкретный период времени и самые высокие – в другой); о возможных ситуациях, когда пациент, узнавая от учителя результаты своего тестирования или оценки за домашнюю работу, не мог припомнить, как он выполнял эти задания; а также когда пациент совершенно ничего не мог вспомнить о лекциях, полный курс которых он прослушал. Часто с пациентами с РМЛ в детстве случалось так, что все ученики в классе обсуждают какое-то событие, и в их рассказах непосредственным участником этого события выступает пациент, но сам он считает, что данное событие не имеет к нему никакого отношения (Kluft, 1985a). У многих пациентов с РМЛ обнаруживаются значительные лакуны в воспоминаниях детства, довольно часто они жалуются: «Я не могу вспомнить период с 7-го по 9-й класс» – или: «Я не могу вспомнить то, что происходило со мной до 16 лет».

У пациентов с РМЛ часто бывают состояния флэшбэк, непроизвольное вторжение воспоминаний и образов, сноподобные воспоминания и кошмары, являющиеся составным элементом констелляции симптомов РМЛ, входящие также и в клиническую картину посттравматического стрессового расстройства. Как и при посттравматическом стрессовом расстройстве, состояния флэшбэк при РМЛ возникают в ответ на внешние стимулы. Для того чтобы узнать о подобных переживаниях, я задаю вопрос, доводилось ли пациенту испытывать состояние, при котором реальное событие из своего прошлого переживалось им настолько живо и реалистично, как будто бы оно происходило с ним снова в действительности в настоящем времени. Вероятно, клиницисту потребуется несколько раз формулировать этот вопрос, прежде чем он получит ясное представление о наличии или отсутствии опыта переживания данного феномена у своего пациента. Пациенты с РМЛ, знакомые с состоянием флэшбэк, могут скрыть это в интервью. Состояния флэшбэк вызывают сильное беспокойство, с которым главная личность справляется (как и со многими другими пугающими переживаниями) при помощи отрицания. Как правило, только позже в терапии раскрывается материал о переживаниях состояний флэшбэк у данного пациента. Все же и в самом начале диагностической процедуры имеет смысл попытаться узнать о подобных переживаниях у пациента с подозрением на РМЛ. Состояния флэшбэк, не вызванные употреблением наркотиков, являются серьезным доказательством того, что у пациента присутствует какая-то форма основной диссоциативной патологии.

Пациенты с РМЛ также страдают от навязчивых образов. Типичным примером является вторжение визуальных или сенсорных воспоминаний, связанных с детской сексуальной травмой, во время полового акта с супругом или любовником. Во многих случаях вторгающиеся образы настолько пугающие и подавляющие, что их появление приводит к серьезным нарушениям сексуальной жизни пациента. В чем-то эти переживания сходны с состояниями флэшбэк, однако отличаются от последних четким осознанием принадлежности этих образов психическому миру, а не внешней реальности. Как правило, эти образы не отличаются разнообразием и появляются с регулярной частотой, при этом пациент может и не относиться к ним как к воспоминаниям. Одна из моих пациенток отмечала, что она регулярно видит или представляет, как во время ее интимных отношений с мужем над ней склоняется какая-то темная человеческая фигура. Этот образ пугал ее, и часто, когда это происходило, она «застывала», прерывая сексуальный контакт. Позже в терапии произошло спонтанное раскрытие содержания этого образа, оказавшегося связанным с воспоминаниями о том, как ее отчим, вступивший с ней в инцестуозные отношения, по ночам склонялся над ее кроватью. О похожих переживаниях упоминали жертвы инцеста и детской сексуальной травмы, которые не имели РМЛ.

Часто пациенты с множественными личностями указывают на то, что у них возникают смутные, похожие на сон обрывочные воспоминания, не связанные с актуальным контекстом. Эти обрывочные воспоминания могут быть вызваны сильными эмоциональными реакциями, которые, по-видимому, не соответствуют тому, что происходит с пациентом в данный момент на самом деле. Часто пациенты предваряют рассказы об этих воспоминаниях такими, например, комментариями: «Я не знаю, происходило ли это в действительности или только в моем воображении». Поэтому во время интервью я выясняю у пациентов, бывает ли так, что они испытывают беспокойство в связи с неуверенностью, реальны ли те или иные события, происходившие с ними, или эти события являются плодом их воображения.

В главе 3 отмечалась высокая частота встречаемости нарушения сна при РМЛ, вместе с тем специально оговаривалось, что не следует путать такую «инсомнию» с нарушениями сна при депрессии. К нарушения сна, свойственным как для картины РМЛ, так и для последствий тяжелой психической травмы, относятся и обычно периодически повторяющиеся кошмарные сновидения, вызывающие интенсивные негативные переживания, и множественные пробуждения из глубокого сна, и гипнагогические/гипнопомпические феномены. Обычно в предварительной беседе я подробно останавливаюсь на кошмарных сновидениях пациента. Как правило, пациенты с РМЛ охотно рассказывают о своих кошмарных снах, даже в том случае, если признания о наличии других пугающих переживаний, таких, как флэшбэки или вторгающиеся образы, вызывают у них сопротивление. Я задаю вопросы о содержании сновидения, хотя обычно об этом не сохраняется ясных воспоминаний. Уточняю, пробуждался ли пациент от кошмара, вскакивая с постели с криком, уверенный в том, что с ним на самом деле происходит нечто ужасное. Сомнамбулизм является довольно обычным явлением у взрослых пациентов, страдающих РМЛ. Иногда утром после пробуждения пациенты с РМЛ обнаруживают доказательства своей ночной активности, о которой они ничего не могут вспомнить. К такого рода свидетельствам относятся рисунки, письменные заметки, стихи, перестановка мебели, разбросанная по комнате одежда и другие свидетельства того, что ночью они бодрствовали и были чем-то заняты. Если для данного пациента эта ситуация является обычной, то вероятность РМЛ у него очень высока.

Часто в жизни пациентов с РМЛ бывает так, что неожиданно у них обнаруживаются некие знания или навыки, но они не помнят, как и когда они их приобрели. Чтобы узнать об этом, я спрашиваю пациента, было ли так, что у него вдруг проявлялся какой-то навык, например он неожиданно произносил фразу на иностранном языке, что-то исполнял на музыкальном инструменте или выполнял работу, требующую особой квалификации, но при этом не мог вспомнить, при каких обстоятельствах он этому обучился. Для РМЛ характерна и обратная ситуация – неожиданная и необъяснимая утрата навыков, способностей или знаний, которыми обладал пациент. Одна пациентка, медицинский сотрудник, специалист по аппаратам искусственного дыхания, время от времени сталкивалась с ситуацией, когда она не могла вспомнить, как включается это оборудование. Во время этих эпизодов она пряталась в женском туалете либо симулировала болезнь, либо покидала свое рабочее место. Ее странное поведение стало причиной того, что она несколько раз теряла работу.

ВОПРОСЫ ПО ОСНОВНЫМ СИМПТОМАМ К. ШНАЙДЕРА

Клафт (Kluft, 1984с, 1987) указал на то, что при РМЛ часто встречаются симптомы-критерии шизофрении первого ранга[41]41
  К симптомам-критериям шизофрении первого ранга Курта Шнайдера, относятся: звучание и открытость мыслей (ощущение того, что мысли слышны на расстоянии); чувство отчуждения (ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному); чувство воздействия (ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться); ощущение физической беспомощности; бредовое восприятие (организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью); слуховые галлюцинации (ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы, спорящие и обсуждающие, комментирующие действия или произносящие мысли больного; больной может «слышать» короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т. д.). (Примечание научного редактора.)


[Закрыть] К. Шнайдера. Пациенты с РМЛ жалуются на голоса, спорящие или кричащие в их голове. Эти голоса либо агрессивны к пациенту и критикуют его, либо оказывают ему поддержку. Голоса могут комментировать мысли и действия пациента. Возможны также переживания пациентами с РМЛ феноменов пассивного влияния, таких, как чувство внешнего контроля над телом пациента или блокирование мыслей. Обычным проявлением феноменов пассивного влияния является автоматическое письмо. При РМЛ часто встречаются и «сделанные» мысли и чувства, а также импульсивные действия. Клафт (Kluft, 1984с) предполагает, что пациенты, совершившие суицидальные попытки, скорее всего, имели подобные переживания. Вместе с тем пациенты с РМЛ редко упоминают о феноменах мысленного общения (например, передача мыслей от одного индивида к другим), симптомах открытости мыслей (слышание мыслей) или бредового восприятия.

При исследовании психического статуса необходимо обратить внимание на возможность этих симптомов. На первых этапах терапии многие пациенты с множественной личностью опасаются, что терапевт примет их за «чокнутых», если они признаются ему в том, что слышат голоса. Клиницист может начать разговор об этих симптомах, задав пациенту вопрос, бывало с ним так, что, находясь в одиночестве, он вдруг понимал, что разговаривает вслух. Если пациент отвечает утвердительно, можно уточнить, получал ли он какой-то ответ. Как правило, к моменту диагностического интервью многие главные личности уже имеют тот или иной опыт коммуникаций со своими альтернирующими личностями, хотя обычно они не понимают того, что с ними происходит. Для главной личности это является спором с самим собой.