Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

Интеракции с пациентами во время интервью

При проведении диагностического интервью и во время лечения пациента с РМЛ возможны проявления симптомов этого расстройства. Проблема состоит в том, чтобы распознать эти манифестации и проследить за их развитием. Большинству пациентов с множественной личностью удается на какое-то время скрыть переключения или другие диссоциативные феномены. Однако продолжительное общение или воздействие интенсивного стресса, скорее всего, вызовет у этих пациентов заметные для искушенного наблюдателя проявления диссоциации. Важно постоянно помнить о возможности скрытого переключения между альтер-личностями пациента во время сессии.

В главе 5 я обсуждаю физические и психологические признаки переключения между альтер-личностями. Если клиницист принимает во внимание возможность того, что причиной лабильности, изменчивости или противоречивого поведения пациента могут быть, скорее всего, переключения между альтер-личностями, а не «колебания настроения», «расщепление» или какие-то другие проявления «единой личности», то его способность наблюдать изменения состояния пациента, происходящие во время сессии, возрастает. Клиницист не распознает РМЛ, если он не станет искать в этом направлении. Конечно же, если у данного пациента прежде не было этого расстройства, то диагностическая процедура, направленная на уточнение наличия у него признаков РМЛ, не может привести к его возникновению.

Есть два основных пути определения возможного перехода от одной альтер-личности к другой во время встречи с пациентом. Первый способ состоит в наблюдении за физическими признаками переключения. Наиболее заметными признаками, обсуждение которых приведено в главе 5, являются изменения выражения лица, например: закатывание глаз, быстрое моргание, судороги или гримасы. Вместе с этим обычно изменяются тембр голоса и стиль речи (Putnam, 1988c). Внимательное наблюдение в течение некоторого времени покажет, что эти физические изменения связаны с определенными психологическими реакциями (например, появлением очередной альтер-личности).

Вторым важным признаком перехода от одной личности к другой, произошедшего во время сессии с пациентом, является амнезия на события во время интервью. Амнезия наступает при появлении альтер-личности, которая не имеет доступа к обусловленным состояниям и воспоминаниям предыдущей альтер-личности и поэтому не знает, что происходило до ее появления. Многие пациенты с множественной личностью стремятся замаскировать свою амнезию, они разрабатывают стратегии поведения, служащие для того, чтобы скрыть провалы в памяти. Обычно целью этих стратегий является отвлечение внимания интервьюера от обсуждения информации, на которую распространяется амнезия пациента, и направление его на более комфортные для данной альтер-личности темы. Во время интервью клиницисту следует обращать внимание на существенные перемены в образе мыслей пациента или драматические изменения в его способности к концентрации внимания.

Приведу пример. Я работал с пациенткой, которая в разгар обсуждения важного или болезненного переживания неожиданно сосредотачивала свое внимание на каком-то объекте в комнате (например, картине, висящей на стене, или на корешке книги, стоящей не полке), переводя разговор на этот объект. Попытки вернуть ее внимание к теме предыдущего разговора, прояснить смысловую связь между двумя темами или интерпретировать ее поведение как сопротивление не давали никакого результата. Постепенно становилось очевидным, что она на самом деле забывала о содержании нашей беседы. Первые попытки выяснить что-то о возможной амнезии блокировались комментариями, подобными такому: «Я не хочу говорить об этом [однако предыдущая тема нашего разговора не называется]». Если я настаивал и просил ее рассказать о том, что мы обсуждали за мгновение до этого, она неизбежно признавалась, что ничего не помнит. Ряд таких интеракций происходил в течение нескольких сессий, пока она, наконец, не призналась, что на терапевтических сеансах и вне терапии у нее бывают ситуации «провалов во времени».

Другим проявлением амнезии во время интервью может быть отрицание пациентом поведения или переживаний, которые до этого он признавал за собой. Для РМЛ характерен паттерн «созидания и разрушения». Это может быть либо результатом амнезии на предыдущие утверждения или действия, либо проявлением противоположной системы ценностей и взглядов на мир, принадлежащей другой альтер-личности.

Клиницист, предполагающий у своего пациента амнезию на события, происходившие во время интервью, может попытаться проверить свои догадки, задавая косвенные вопросы, подобные вопросам о «провалах во времени», описанных выше. Однако, если возникает необходимость прямой конфронтации, клиницист может попросить пациента рассказать о конкретных деталях ситуации, в отношении которой, как он считает, у пациента возможна амнезия. Некоторые пациенты испытывают испуг после предъявления убедительных доказательств того, что они переживали «провалы во времени» в течение сессии. Важно смягчить воздействие такой интеракции, резюмировав, что именно так их внутренняя проблема проявляется вовне; что подобные коллизии возможны и при других обстоятельствах; а одна из целей лечения как раз и состоит в облегчении этих страданий.

Время от времени пациенты с множественной личностью допускают оговорки (возможно, нарочно) и говорят о себе от первого лица множественного числа или в третьем лице. Особенно часто можно услышать, как пациенты употребляют местоимение «мы» не как фигуру речи, но, скорее, как бы говоря от лица коллектива (Greaves, 1980). Пациенты могут также использовать местоимения «он», «она», рассказывая о своем собственном поведении. Клафт (Kluft, 1985а) убежден, однако, что пациенты с РМЛ обычно используют местоимение «мы» только после подтверждения диагноза и в начале лечения.

У пациентов с РМЛ часто отмечается чрезвычайно высокий уровень ориентировочной реакции. Конечно, повышенный уровень ориентировочной реакции демонстрируют пациенты и с другими психиатрическими диагнозами (например, с посттравматическим стрессовым расстройством), однако большинство пациентов с множественной личностью часто дают избыточную реакцию на нейтральный стимулы. Другой стороной этого феномена является странная динамика привыкания к раздражающим стимулам; например, сначала пациент каждый раз демонстрирует высокий уровень ориентировочной реакции на повторяющиеся громкие звуки, потом он, по-видимому, «привыкает к ним», но спустя какое-то время на те же самые стимулы этот пациент опять дает интенсивную реакцию, как будто бы они были для него совершенно незнакомы. Такое поведение часто указывает на то, что произошло переключение и присутствует новая альтер-личность, у которой нет привыкания к этим стимулам.

Диагностическая процедура

В таблице 4.1 обобщаются главные результаты, связанные с обследованием психического статуса при РМЛ.

Маловероятно, что диагноз РМЛ может быть подтвержден после первых контактов с пациентом. Согласно нашим данным (Putnam et al., 1986), до окончательного подтверждения диагноза РМЛ пациенты находились в терапии в среднем в течение шести месяцев, а в некоторых случаях пациенты проходили лечение в течение нескольких лет, прежде чем у них было диагностировано РМЛ. В исследовании NIMH, посвященном РМЛ, установлено, что от первого обращения пациентов к специалистам в области психического здоровья по поводу симптомов, относящихся к РМЛ, до окончательного подтверждения диагноза этого расстройства в среднем проходит 6,8 лет (Putnam et al., 1986). Таким образом, постановка диагноза РМЛ, видимо, требует достаточно продолжительного периода взаимодействия с пациентом и наблюдения за ним (Putnam, 1985b).

Таблица 4-1

Оценка психического статуса при множественном расстройстве личности

Одним из способов получения лонгитюдной информации о пациентах, у которых есть подозрение на РМЛ, является наблюдение за исполнением ими некоторой задачи, которая требует регулярных ежедневных действий. Опыт показал, что ведение дневников или каких-либо записей является полезным для диагностики РМЛ. Клафт (Kluft, 1984с) просил своих пациентов каждый день записывать все мысли, которые приходят им в голову за тридцать минут, и приносить эти записи на сессию. Я считаю, что такая техника дает возможность альтер-личностям заявить о себе. Самая большая трудность, с которой я столкнулся, применяя этот метод, состоит в том, чтобы убедить пациентов приносить свои записи на сессию. Часто пациенты испытывают смущение, охвачены стыдом или страхом по поводу своих записей и сопротивляются тому, чтобы показать их терапевту. В большинстве случаев я вынужден был настаивать на выполнении этой задачи и повторно напоминал об этом пациентам. Желательно, чтобы все записи велись в одной тетради для облегчения их сопоставления.

О существовании альтер-личностей свидетельствуют необычные подписи, которые они оставляют под некоторыми записями в дневнике, их присутствие выдают драматические изменения стиля, орфографии, грамматики и содержания заметок пациента. Как правило, эти изменения легко заметить, а после того как наберется достаточное количество подобных образцов текста, довольно просто соотнести особенности подчерка и стиля, с одной стороны, и содержание дневниковых записей – с другой. Применение данной техники позволяет терапевту получить доступ в систему альтер-личностей, дает ему возможность заочно узнать о мыслях, чувствах и заботах некоторых из них. Часто альтер-личности, враждебные по отношению к главной личности или другим личностям, используют эту процедуру для выражения угроз или ругательств. Позже, в терапии, значительное ускорение процесса развития взаимодействия и коммуникации между элементами системы множественной личности может быть достигнуто при помощи применения техники «доска объявлений», являющейся модификацией метода ежедневных заданий.

Несколько лет назад Ричард Клафт рассказал мне о своей диагностической технике, которая состояла в умышленном продлении на несколько часов диагностического интервью с пациентами, у которых предполагалось РМЛ.

Я обнаружил, что в интервью с некоторыми пациентами эта тактика является исключительно успешной. Согласно наблюдениям Клафта, при проведении пролонгированного интервью наступает момент, когда пациент с РМЛ с трудом может сдерживать переключение. Обычно сессия пролонгированного интервью длится примерно три часа, однако некоторые замкнутые пациенты требуют продления сессии, которая может в таких случаях занимать большую часть дня. Во время интервью, которое является достаточно утомительным и напряженным для обеих сторон, важно продолжать активный опрос, касающийся диссоциативных переживаний, а также быть внимательным к возможным эпизодам амнезии во время интервью и другим признакам скрытого переключения.

В настоящий момент не разработаны специальные психологические или физиологические методы диагностики РМЛ. В течение ряда лет в работе с пациентами с РМЛ применяли самые разные психологические методики, относящиеся к различным типам, однако измерения при помощи того или иного инструмента проводились на одном-двух испытуемых, что делает невозможным обобщение полученных результатов. Только две методики применялись при обследовании выборок, состоящих из нескольких пациентов с РМЛ: Миннесотский мультифакторный личностный опросник (MMPI) и тест Роршаха, поэтому более или менее достоверные выводы о психометрическом профиле пациентов с РМЛ могут быть сделаны на основании результатов, полученных при помощи только этих тестов.

MMPI

Три исследования по MMPI были проведены на выборке из 15 или более пациентов с РМЛ (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Во всех этих независимых исследованиях был получен ряд согласующихся результатов. Профиль MMPI пациентов с РМЛ отличается повышением по шкале валидности F и по шкале Sc или шкале «шизофрения» (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Среди критических пунктов опросника, составляющих шкалу шизофрении, на которые пациенты с РМЛ часто отвечали позитивно, был пункт 156: «У меня бывали периоды, когда я что-то делал, а потом не знал, что именно я делал», а также пункт 251: «У меня бывали периоды, когда мои действия прерывались и я не понимал, что происходит вокруг» (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983). Кунс и Стерн (Coons, Sterne, 1986) обнаружили в своем исследовании, что позитивный ответ на пункт 156 давали 64 % пациентов при первом тестировании и 86 % пациентов при повторном тестировании, средняя продолжительность интервала между двумя тестированиями составила 39 месяцев. Они также обнаружили, что 64 % пациентов дают позитивный ответ по пункту 251. Кроме того, было отмечено, что эти пациенты гораздо реже дают позитивные ответы на критические для психотических расстройств пункты опросника, за исключением пункта с описанием слуховых галлюцинаций.

Повышение по шкале F, которое часто является формальным основанием считать весь профиль MMPI невалидным, было обнаружено во всех трех исследованиях (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Соломон (Solomon, 1983) истолковал высокие значения по этой шкале как «зов о помощи», он отметил, что это связано с суицидальными тенденциями у пациентов из его выборки. Во всех трех исследованиях результаты применения MMPI к пациентам с РМЛ свидетельствуют о полисимптоматичности последних, кроме того, высказывалось мнение, что многие полученные профили указывают на наличие пограничного личностного расстройства.

Хотя полученный профиль MMPI, возможно, не обладает ценностью с точки зрения прогноза постановки диагноза РМЛ, однако следует признать, что до сих пор отсутствует согласие в отношении патогномоничности для РМЛ тех или иных симптомов. Кунс и Стерн (Coons, Sterne, 1986) проводили повторное тестирование пациентов, составивших их выборку, в среднем спустя 39 месяцев после первого тестирования. Они обнаружили, что изменения в профиле за истекший период у каждого конкретного пациента были незначительными даже в том случае, когда пациент получал полноценное лечение. В двух исследованиях единичных случаев было отмечено изменение в профиле MMPI в сторону нормы при повторном тестировании после проведения соответствующего лечения (Brassfield, 1980; Confer, Ables, 1983).

ТЕСТ РОРШАХА

Еще меньшее количество пациентов с РМЛ было обследовано при помощи теста Роршаха. Вагнер и Хейс (Wagner, Heis, 1974) в исследовании ответов пациентов с РМЛ на задание теста Роршаха отметили две общие черты: (1) большое количество разнообразных ответов движения и (2) лабильные и конфликтные цветовые ответы. Вагнер с коллегами (Wagner et al., 1983) дополнили эти данные, полученные от четырех пациентов с РМЛ. Данисино с коллегами (Danesino et al., 1979) и Пиотровский (Piotrowsky, 1977) подтвердили первые результаты применения теста Роршаха Вагнером и Хейсом (Wagner, Heis, 1974), основываясь на интерпретациях ответов двух пациентов с РМЛ. Ловитт и Левкоф (Lovitt, Lefkov, 1985) возражали против следования правилам интерпретации, которых придерживались Вагнер и его коллеги (Wagner et al., 1983), использовавшие в исследовании трех пациентов с РМЛ другой способ ведения протокола для регистрации ответов на тест Роршаха, а также систему Экснера для интерпретации ответов. Несмотря на то, что количество случаев, которые были обследованы при помощи этих протоколов, было слишком мало для того, чтобы позволить перейти к обобщениям, авторы предложили свои выводы о специфичности теста Роршаха в определении РМЛ и иной основной диссоциативной патологии (Wagner et al., 1983; Wagner, 1978). Прежде чем применять тест Роршаха не только как скрининговый инструмент, показывающий наличие основной диссоциативной психопатологии, необходимо объяснить расхождение между результатами Вагнера и его коллег (Wagner et al., 1983), с одной стороны, и данными Ловита и Левкофа (Lovitt, Lefkov, 1985), пользовавшимися иными правилами интерпретации, – с другой.

Психиатры в своей практике, особенно при амбулаторном приеме, как правило, не проводят систематической оценки физического статуса пациента. На это есть много причин, и принятие решения о проведении исследования физического статуса является прерогативой терапевтов. Однако есть несколько соображений, касающихся важности изучения физического статуса пациента или по крайней мере его неврологического статуса при диагностике РМЛ.

Единственной и наиболее характерной патофизиологической чертой при РМЛ является амнезия, которая проявляется как трудности с припоминанием. Дифференциальная диагностика функционирования памяти требует исключения органических расстройств, таких, как сотрясение мозга, опухоль, кровоизлияние в мозг, а также органическая деменция (например, при болезни Альцгеймера, хорее Гентингтона или болезни Паркинсона). Для того чтобы исключить возможность этих заболеваний, необходимо полноценное неврологическое обследование.

Исследование физического статуса может также помочь выявить следы нанесения пациентом самому себе физических повреждений. Обычно к частям тела, являющимся объектами самоповреждения при РМЛ, часто скрытым от поверхностного наблюдения, относятся верхние части рук (скрытые под длинными рукавами), спина, внутренние поверхности бедер, груди и ягодицы.

Как правило, следы от ран, нанесенных пациентом самому себе, имеют вид аккуратных порезов, сделанных при помощи лезвия бритвы или битого стекла. В этом случае заметны тонкие шрамы, похожие на линии от ручки или карандаша. Часто в своей практике я видел шрамы от повторяющихся порезов, образующие на коже некую фигуру, похожую на китайские иероглифы или следы куриных лапок. Другой, часто встречающейся формой самоповреждения, являются ожоги, наносимые сигаретами или спичками, которые тушатся о кожу. Эти ожоги оставляют круговые или пунктирные шрамы. Если при оценке физического статуса обнаружены признаки повторного самоповреждения, то есть серьезные основания предполагать у данного пациента диссоциативное расстройство, подобное РМЛ или синдрому деперсонализации.

Шрамы у пациентов с РМЛ также могут быть связаны с насилием, жертвами которого они стали в детстве. Как правило, следы физических повреждений, нанесенные в прошлом, не очень заметны. Однако у некоторых моих взрослых пациентов эти следы бросались в глаза. Если во время проведения исследования физического статуса я обнаруживаю у пациента шрам, я всегда задерживаю на нем внимание (даже если этот шрам несомненно появился в результате хирургической операции) и спрашиваю об истории его появления. Иногда пациенты с множественной личностью не могут объяснить появление шрамов, связанных с хирургической операцией, так мы получаем еще один факт, дающий основание предположить у пациента амнезию на важные события его личной жизни.

Встреча с альтер-личностями

Диагноз РМЛ может быть поставлен только в том случае, если клиницист сам непосредственно фиксирует появление одной или более альтер-личностей и данные его наблюдений подтверждают, что по крайней мере одна альтер-личность обладает характерными отличительными чертами и время от времени берет контроль за поведением индивида (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Обсуждение индивидуальности и независимости, присущих альтер-личностям и отличающих их от смены настроений и «Эго-состояний», приводится в этой главе ниже. В первую очередь я хочу дать рекомендации клиницисту, проводящему диагностику РМЛ, как себя вести при первом контакте с альтер-личностью своего пациента.

Из обзора публикаций и данных исследований NIMH следует, что инициаторами первого контакта примерно в половине всех случаев выступают одна или несколько альтер-личностей, которые «выходят на поверхность» и заявляют о себе как личностях, идентичность которых отличается от главной личности пациента (Putnam et al., 1986). Довольно часто альтер-личность начинает контакт с терапевтом с телефонного звонка или письма, представляя себя как друга пациента. Как правило, до этого случая терапевт не подозревает, что его пациент страдает РМЛ. Согласно моему опыту, спонтанное проявление этого симптома возможно сразу после первой встречи с пациентом либо в случае, если он находится в состоянии кризиса, либо в случае, если диагноз РМЛ подтвержден.

Если на основании информации о прошлом пациента, а также данных об актуальном психическом статусе, провалах во времени, наличии симптомов деперсонализации/дереализации, имевших место необычных жизненных ситуациях, а также симптомах шизофрении первого ранга К. Шнайдера клиницист склонен считать, что его пациент страдает РМЛ, в его распоряжении есть много средств для обнаружения у пациента альтер-личностей.

Прежде всего я пытаюсь осторожно выяснить, ощущал ли когда-либо пациент в себе присутствие других личностей. Часто в ответ на эти попытки пациент произносит примерно следующее: «На самом деле я не знаю, кто я. Иногда мне кажется, что во мне как будто бы уживается несколько людей. Может быть, меня как такового и нет на самом деле». Такие пациенты часто чувствуют, что они в зависимости от обстоятельств бывают кем-то еще, у них отсутствует опыт переживания непрерывной индивидуальной идентичности. Иногда я слышу в ответ на свои расспросы примерно такие слова: «Да, существует и другая часть меня, ее зовут Марта». Если я не получаю прямого подтверждения, подобного упомянутым выше, то следующий мой вопрос звучит примерно так: «Бывало ли с вами так, что вы чувствовали, как будто бы в вас есть какая-то иная часть [сторона, аспект и т. п.] вас самих, которая выходит наружу, что-то делает или говорит, что сами вы никогда бы не сделали или не сказали?» – либо: «Бывало ли так, что вы не были одиноки, когда рядом с вами не было других людей, как будто в вас находился кто-то еще или какая-то другая часть вас самих наблюдала за вами со стороны?» При позитивных или двусмысленных ответах пациента на подобные вопросы важно попросить его привести конкретные примеры. Я, например, пытаюсь разузнать имя или характеристики аспекта личности пациента, его функции или описание, которое я мог бы использовать для того, чтобы напрямую обращаться к данной части личности пациента.

Допустим, что пациент признает у себя некоторые диссоциативные симптомы и говорит, что временами он чувствует себя другой личностью или что в нем присутствует другая личность, при этом она в общем характеризуется как враждебная, злая или подавленная и обладающая суицидальными тенденциями. Тогда клиницист может поинтересоваться, возможна ли его встреча с этой частью пациента: «Может ли эта часть появиться и говорить со мной?» После этого вопроса у пациентов с множественной личностью могут появиться признаки дистресса. Главные личности некоторых пациентов знают, что они могут воспрепятствовать появлению нежелательных для них личностей, и не хотят, чтобы терапевт пытался установить с ними контакт. Довольно часто бывает так, что главная личность, осведомленная о существовании других альтер-личностей, конкурирует с ними за внимание терапевта и не заинтересована в том, чтобы оказывать содействие их знакомству с терапевтом. Разными способами терапевту могут дать понять, что появление той или иной альтер-личности невозможно или же нежелательно.

Терапевты, не имеющие опыта работы с РМЛ, могут испытывать сильное беспокойство перед первым появлением альтер-личностей. «Как мне вести себя, если какая-то альтер-личность действительно вдруг появится передо мной?» «Что при этом может произойти, опасны ли они?» «Что если я ошибаюсь и на самом деле нет никаких альтер-личностей? Не приведут ли мои вопросы к искусственному возникновению такой личности?» Обычно эти и другие вопросы с особой остротой встают перед терапевтами, заподозрившими у своего пациента множественную личность, но еще не имевшими опыта явной смены альтер-личностей у своего пациента.

Лучший способ установить контакт с предполагаемыми альтер-личностями состоит в том, чтобы обратиться к ним напрямую. Во многих случаях имеет смысл спросить пациента об их существовании прямо и попытаться установить с ними непосредственный контакт.

Однако в некоторых обстоятельствах возможно применение гипноза или специальных препаратов для облегчения установления контакта с альтер-личностями. Как уже указывалось, обсуждение техник гипноза и интервью под действием препаратов приведено в главе 9.