Текст книги "Диагностика и лечение расстройства множественной личности"

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

Наиболее часто встречающимся неврологическим симптомом при РМЛ является головная боль (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Greaves, 1980; O’Brien 1985; Putnam et al., 1986, 1982). Обычно головные боли у пациентов с РМЛ бывают очень интенсивными и часто связаны с нарушениями зрительного восприятия, например, скотомами[38]38
  Скотома (греч. skotom – мрак, слепота) психогенная – отрицание зрительного восприятия реальных объектов. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть]. Некоторые пациенты в беседе со мной называли эти головные боли «ослепляющими». Как правило, обычные лекарства, например анальгетики, не помогают при этих болях, поэтому у пациентов часто формируется зависимость от обезболивающих медицинских препаратов (Allison, 1978а; Coons, 1984). Многие терапевты считают, что головные боли обусловлены динамикой конфликтных отношений между альтер-личностями и их борьбой за контроль (Coons, 1984; Solomon, Solomon, 1982). В лабораторных исследованиях мы регистрировали появление головных болей при «вынужденных» переключениях в условиях эксперимента (Putnam, 1984b). Высокая частота встречаемости симптома головных болей характерна для клинической картины и других диссоциативных расстройств, таких, как синдром деперсонализации и эпизоды фуги (Shorvon, 1944; Davodson, 1964; Kirshner, 1973). Согласно данным Гривса (Greaves, 1980), во взаимосвязи между головными болями и диссоциативными состояниями есть некий важный аспект, который заслуживает внимания и дальнейшего изучения.

Пациенты с РМЛ часто страдают и от других неврологических симптомов, среди которых наибольшее беспокойство у них вызывают обмороки или другие формы потери сознания, а также припадки или состояния, похожие на припадки. Об этих симптомах известно очень немного, только то, что пациенты, у которых они встречаются, составляют довольно значительный процент, кроме того, эти симптомы, по-видимому, каким-то образом связаны с психофизиологическими механизмами диссоциации. Припадки или поведение, подобное припадкам, определены в 21 % единичных случаев (Putnam, Post, 1988) и при обследовании (Mesulam, 1981; Shenk, Bear, 1981) пациентов с РМЛ и с другими диссоциативными расстройствами, проведенном в отделении бихевиоральной неврологии Бет Израиль (Beth Israel Behavioral Neurology Unit). Блисс (Bliss, 1980) отмечает, что «конвульсии» встречались у 18 % пациентов из его первой выборки, тогда как результаты исследования NIMH указывают на то, что эпизоды, похожие на припадки, часто сопровождающиеся замедлением ритмов ЭЭГ в лобных долях, были отмечены у 10 % пациентов (Putnam, 1986a; Putnam et al., 1986). Взаимодействие диссоциативного поведения и явлений, связанных с активностью височной доли, четко зафиксированы в эпизодах фуги; этот феномен, как и феномен головных болей, заслуживает проведения специальных клинических и экспериментальных исследований в будущем (Akhtar, Brenner, 1979; Mayeux et al., 1979; Putnam, 1986a).

У пациентов с РМЛ были отмечены многочисленные сенсорные нарушения; большинство отклонений в сенсорной сфере имеют «истерический» характер. Утрата чувствительности, зуд или парестезия частей тела встречаются почти у всех пациентов с РМЛ (Bliss, 1980,1984b; Putnam, 1986). Приблизительно у пятой части пациентов отмечаются функциональные нарушения зрения, варьирующиеся от «истерической» диплопии[39]39
  Диплопия (греч. diploos – двойной + ops – глаз) – удвоение зрительных образов, «двоение в глазах». (Примечание научного редактора.)


[Закрыть] вплоть до психогенной слепоты (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Довольно часто эти нарушения зрения проявляются только у конкретных альтер-личностей, и позже, в процессе терапии, как правило, обнаруживается психологическая связь между этими симптомами и специфическими переживаниями. Довольно часто в этой популяции встречается психогенная глухота (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986).

Нарушения в двигательной сфере при РМЛ также имеют «истерический» характер. Классический функциональный паралич частей тела отмечен по крайней мере у 10 % пациентов или более (Bliss, 1980, 1984b; Putnam et al., 1986). Нарушения походки, парезы и другие формы слабости моторной сферы встречаются довольно часто и до того, как станет ясна их функциональная природа, могут послужить основанием для неврологической гипердиагностики (Brende, Rinsley, 1981; Putnam et al., 1984; Bliss, 1980, 1984b). У 10 % выборки в исследовании NIMH и у трети пациентов Блисса (Bliss, 1980) была отмечена афония. Могут встречаться также феномены, напоминающие дискинезию; обычно спустя какое-то время обнаруживается связь между этими по большей части оральными/лицевыми подергиваниями и быстрыми переключениями альтер-личностей.

Часто у пациентов с РМЛ наблюдаются симптомы в кардиореспираторной системе. Обычно к этим симптомам, напоминающим симптомы тревоги или панических атак, относят одышку, увеличение частоты сердечных сокращений, грудные боли, ощущение сдавленности и удушья (Bliss, 1980; Putnam et al., 1984, 1986). Желудочно-кишечные симптомы, особенно функциональное расстройство кишечника, встречаются у пациентов, страдающих РМЛ, очень часто (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Нередки также беспричинная тошнота и/или боль в брюшной полости, связь которых с конкретным опытом насилия обычно обнаруживается спустя некоторое время. По крайней мере в трети случаев данного расстройства отмечены жалобы на боль в органах репродуктивной системы, которая также нередко связывается впоследствии с воспоминаниями о прошлом травматическом опыте, сохранившемся на соматическом уровне. Необходимо принимать во внимание возможность искусственного или спровоцированного самим пациентом с РМЛ заболевания, особенно в случае необычных дерматологических реакций и/или беспричинных лихорадок (Wise, Reading1975; Shelley, 1981).

Нам очень мало известно о течении жизни пациентов, страдающих множественной личностью или каким-то другим диссоциативным расстройством.

Нам также мало известно о каждодневных симптомах, переживаниях и паттернах поведения этих необычных пациентов. На сегодняшний день для изучения этого вопроса лучше всего обратиться к публикациям биографий и автобиографий, которые появляются в популярной печати. Лёвенстейн и его коллеги (Loewenstein et al., 1987) применили выборочные эмпирические техники для исследования наиболее часто встречающихся паттернов переключения при РМЛ, эти исследования открывают интересные перспективы. Те немногие сведения, которыми мы располагаем, о течении жизни или естественной истории пациентов с РМЛ можно почерпнуть из серии публикаций Катлера и Рида (Cutler, Reed, 1975), появлявшихся в печати на протяжении 15 лет; из статей Розенбаума и Вивера (Rosenbaum, Weaver, 1980), содержащих описания единичных случаев, которые публиковались в течение 38 лет; из результатов межгруппового анализа актуальных симптомов как функции возраста, полученных Клафтом на большой выборке пациентов с РМЛ (Kluft, 1985а).

Вообще медицинская наука страдает от недостатка полноценных лонгитюдных исследований, и только недавно психиатрические исследования стали уделять должное внимание этой проблеме. Лучшей заменой в этом случае являются данные сравнения разных возрастных групп. Клафт (Kluft, 1985b), обобщая опыт работы более чем со ста случаями, пришел к выводу, что с возрастом пациента, как правило, в клинической картине этого расстройства происходят изменения. Согласно данным Клафта, только у небольшой части пациентов (6,2 %) наблюдаются явные признаки существования альтер-личностей. Наиболее «заметными» были пациенты, манифестация заболевания которых произошла в возрасте 20 лет, тогда как большинство его пациентов с РМЛ в возрасте от 30 до 40 лет имели клиническую картину депрессии с чертами тревожности и умеренной обсессивности. По его данным, пациенты следующей возрастной группы, от 40 до 50 лет, обладали очень схожими чертами с пациентами предыдущей группы за исключением того, что ими, по-видимому, владело «некоторое внутреннее чувство, что они могут утратить все шансы изменить свою патологическую адаптацию, если они не начнут как можно быстрее искать помощи у специалистов» (1985b, p. 224). Согласно наблюдениям Клафта, для пациентов в возрасте от 50 до 60 лет, за исключением одного случая, характерны депрессия, тревога и переживания пассивного влияния. Он описывает несколько пациентов с классической картиной РМЛ в возрасте от 60 до 70 лет, однако отмечает, что у многих пожилых пациентов «этого возраста и старше происходит прогрессирующее уменьшение внешней манифестации, атрофия индивидуальных различий и спонтанная интеграция некоторых компонентов» (1985b, p. 227–228).

Данные этих разнородных лонгитюдных и межгрупповых исследований подтверждают данные клинических наблюдений, согласно которым диссоциативные расстройства вообще и РМЛ в частности, хотя и встречаются у людей, принадлежащих старшей возрастной группе, однако имеют тенденцию к снижению выраженности с течением времени. Отождествлять эту тенденцию с исцелением было бы ошибкой, тем не менее в качестве ориентира можно было бы придерживаться мнения, что со временем в картине РМЛ постепенно происходят изменения, и с годами это расстройство может приобретать различные формы. Из моего клинического опыта мне известно, что у некоторых пациентов с РМЛ старшего возраста между альтер-личностями может быть достигнуто своего рода согласие, что позволяет им жить более комфортно, оставаясь вместе с тем множественными личностями.

Однако в зрелом возрасте жизнь этих пациентов носит хаотический характер и наполнена страданием и болью, поэтому более ранняя диагностика и соответствующее лечение могли бы оказать им существенную помощь.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Довольно часто в историях жизни пациентов с РМЛ встречаются особенности, которые должны были бы насторожить клинициста в отношении вероятного диагноза этого расстройства. Пациенту редко ставят диагноз РМЛ, когда он впервые попадает в поле зрения специалистов в области психического здоровья (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985а; Putnam et al., 1986).

Как правило, в медицинских картах пациентов с РМЛ есть записи о самых разных диагнозах. Из этого факта естественным образом следует вывод, что в прошлом заболевание этих пациентов не поддавалось стандартным методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагнозами (Putnam et al., 1984; Kluft, 1985a). Обычно пациентам с РМЛ ставят такие психиатрические диагнозы, как депрессия, шизофрения, шизоаффективное расстройство, маниакально-депрессивное расстройство, личностные расстройства (чаще всего диагноз «пограничное расстройство личности»), а также височная и другие формы эпилепсии (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985а; Putnam et al., 1986).

ОБЩЕМЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Вышесказанное верно и в отношении медицинского анамнеза пациентов, страдающих РМЛ. Им часто назначают разнообразное медицинское и неврологическое лечение по поводу нетипичных симптомов или симптомов, происхождение которых остается неясным, а также неврологических и медицинских симптомов, обсуждавшихся ранее. Как и в случае психиатрических расстройств, пациенты с РМЛ часто оказываются резистентными к стандартным методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагнозами. В их медицинских картах также могут быть отметки о необычных реакциях, а также побочных эффектах в связи с приемом медикаментов или обезболивающих средств (Putnam, 1985b). В прежних медицинских записях можно даже обнаружить косвенное подтверждение появления альтер-личностей, которые называют себя разными именами, а также сообщают очень разные или противоречащие друг другу сведения о себе или по разным поводам.

СОЦИАЛЬНЫЕ КОНТАКТЫ В ПРОШЛОМ

Несмотря на скудость данных о повседневной жизни пациентов с РМЛ, исходя из общей клинической картины этого расстройства и информации о частной жизни пациентов в прошлом, можно сказать, что обычно пациенты с РМЛ часто меняют место работы, хотя обязанности, которые они выполняют, как правило, требуют от них ответственности и иногда соответствуют высокой должности. Однако некоторые множественные личности ведут жизнь бродяг, путешествуют по стране, подолгу находясь в состояниях фуги, оседая или приступая к лечению на ограниченный промежуток времени.

В ряде случаев я отмечал закономерности в странствиях этих людей, так что я мог прогнозировать, когда я вновь услышу о них.

ИСТОРИЯ ВИКТИМИЗАЦИИ ВО ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ

Ревиктимизация во взрослом возрасте является одним из последствий насилия, перенесенного в детстве (Browne, Finkelhold, 1986; Russel, 1986).

Кунс и Милстейн (Coons, Milstein, 1984), сопоставляя истории жизни двух групп пациентов, уравненных по возрасту и половому составу, одна из которых состояла из 17 пациентов с диагнозом РМЛ, а вторая, контрольная, из психиатрических пациентов, страдающих недиссоциативными расстройствами, обнаружили, что в первой группе количество случаев сексуального насилия, совершенных в отношении испытуемых, является значимо большим, чем во второй. Примерно половина выборки пациентов с РМЛ, участвовавших в исследовании NIMH, отмечали, что, будучи взрослыми, они стали жертвами сексуального насилия или подвергались принуждению к вступлению в половую связь (Putnam et al., 1986). Результаты предварительного обследования жертв, испытавших две или более независимых попыток сексуального насилия, дают основание предположить довольно высокую частоту встречаемости диссоциативных симптомов у этой группы (Putnam, 1988b). Роль диссоциативного процесса в предрасположении жертв к повторной виктимизации нуждается в более тщательном исследовании.

Резюме

В настоящее время растет признание значимости тяжелой повторяющейся детской травмы, часто носящей изуверский характер, как этиологического фактора РМЛ. В этой главе в общих чертах изложена модель РМЛ, учитывающая аспект развития и акцентирующая влияние повторяющейся психической травмы на такие нормативные для детского возраста свойства психики, как высокая гипнабельность, спонтанная диссоциация, поглощенность своим воображаемым миром и фантазирование; защищаясь от травмы, ребенок использует эти механизмы в целях адаптации. Каждый раз в психотравмирующей ситуации у ребенка возникает контекстуально-детерминированное диссоциативное состояние сознания, с которым связаны конкретный опыт, определенные аффекты, а также обусловленный данным состоянием репертуар поведения. Со временем из этих состояний формируются альтер-личности.

Клинический профиль РМЛ у взрослых характеризуется первичными презентациями симптомов, которые при поверхностном ознакомлении дают основание предполагать наличие депрессии и/или тревожности. На начальных этапах лечения пациент редко сам рассказывает о своих диссоциативных симптомах, таких, как амнезия, фуги или деперсонализация. Часто пациентам с РМЛ назначают курсы лечения в связи с другими психиатрическими расстройствами. Обычно стандартные для этих расстройств методы терапии оказываются неэффективными. Помимо прочего, злоупотребление психоактивными веществами и/или симптомы, создающие клиническую картину, имеющую общие черты с психозом, осложняют постановку правильного диагноза. Часто у пациентов с РМЛ встречается самодеструктивное поведение. Для них характерны головные боли, напоминающие мигрень. Как и для большинства других психиатрических расстройств, в случае РМЛ отмечается недостаток данных лонгитюдных исследований, поэтому о жизненном пути пациентов с РМЛ мало что известно, за исключением, впрочем, того, что эти пациенты часто меняют место работы и подвержены повторной виктимизации во взрослом возрасте.

Глава 4
Диагностика РМЛ

Клиницисту доступны разные стратегии проверки диагноза РМЛ у конкретного пациента. Диагноз РМЛ ставится только в том случае, если удается подтвердить, что пациент действительно обладает самостоятельными или отличающимися друг от друга альтер-личностями, которые соответствуют критериям DSM-III/DSM-III-R, приведенным в главе 2. Задача подтверждения или опровержения факта наличия у пациента предполагаемых альтер-личностей может оказаться трудной и для терапевта, и для пациента, вызывать у них тревогу. В этой главе обсуждаются некоторые стратегии проверки диагноза РМЛ.

В отличае от преходящих и ограниченных по времени диссоциативных расстройств, таких, как психогенная амнезия или психогенное состояние фуги, РМЛ представляет собой хроническое диссоциативное расстройство. Следовательно, проявления диссоциативного процесса могут быть обнаружены и в фактах обыденной жизни пациента, и в отношениях между пациентом и терапевтом. Первым шагом при уточнении диагноза является сбор информации о ситуациях, которые могли быть сопряжены с диссоциативными состояниями пациента. Наиболее оптимальный способ решения этой задачи на начальной стадии терапии состоит в скрупулезном разборе истории жизни пациента. В рассказах пациента с РМЛ о своей жизни, как правило, появляются противоречия, которые по меньшей мере вызывают настороженность и требуют дополнительных диагностических интервенций для уточнения того, что же происходило с пациентом на самом деле. Эта глава начинается с обсуждения процедуры расспроса пациента о его прошлом и интеракциях во время интервью, необходимых для уточнения проявлений диссоциативной патологии пациента. Затем будут рассмотрены некоторые особые диагностические интервенции, которые позволяют получить от пациента дополнительную информацию. В этой главе открывается обсуждение двух специальных диагностических техник: скрининга с применением гипноза и интервью с использованием психоактивных веществ, продолженное до 9 главы, посвященной терапевтическим интервенциям с применением гипноза и техникам отреагирования.

Обсуждение с пациентом истории его жизни

Я заметил, что при проведении первичного интервью с пациентами, которые, как оказалось позже, страдали РМЛ, мне всегда было трудно добиться от них связного рассказа об их прошлом. Когда после интервью я пытался изложить на бумаге то, что я от них услышал, для меня становилась очевидной бессвязность или даже противоречивость многого из рассказанного пациентом, у меня возникали проблемы с пониманием хронологической последовательности событий его жизни. Такая ситуация вызвана тем, что пациентам с РМЛ очень трудно рассказывать о своей жизни, выдерживая четкую хронологическою последовательность, поскольку воспоминания о разных эпизодах их жизни распределены между разными альтер-личностями.

Как правило, в большинстве случаев первую информацию о прошлом пациента сообщает главная личность, доступ которой к воспоминаниям о ранних периодах жизни обычно весьма ограничен, эта личность также часто сталкивается с опытом нарушения континуальности своего существования. Главная личность, как правило, наиболее активна (подробнее это обсуждается в главе 5) на первых этапах лечения (Putnam et al., 1986). Главная личность часто оказывается в ситуациях, созданных другими альтер-личностями, при этом о событиях, предшествующих той или иной ситуации, она либо знает мало, либо не знает ничего. Например, главная личность может вдруг обнаружить себя в реанимационном отделении, куда пациент попал из-за передозировки лекарства, в разгар процедуры промывания желудка. При этом главная личность ничего не помнит о приеме лекарств, так как это поступок другой альтер-личности пациента. Позже, в разговоре об этом эпизоде, воспоминания пациента/главной личности могут быть довольно смутными и с пропусками многих деталей. Часто пациенты с РМЛ сообщают следующее: «Наверное, я был в состоянии депрессии; они сказали мне, чтобы я выпил целый пузырек таблеток». Иногда пациент не в состоянии определить хронологическую последовательность цепочки событий.

Основными темами, звучащими и в жалобах пациентов с РМЛ, и в их рассказах о своем прошлом, являются частые нарушения последовательности событий их жизни и отсутствие хронологии в их личных воспоминаниях. Наиболее эффективным способом выявления нарушения последовательности в воспоминаниях пациента является расспрос о каком-то конкретном событии из его прошлого. Порой пациент сообщал мне три или четыре совершенно разных и противоречивых версии какого-то конкретного эпизода из своей жизни. В таких случаях у клинициста может возникнуть вопрос: является ли это следствием его собственных проблем или проблем пациента? Обычно начинающие терапевты в таких ситуациях склонны обвинять себя в том, что они неправильно поняли пациента или что-то пропустили в его рассказе. Я советую начинающим врачам, оказавшимся в подобной ситуации, прежде чем погружаться в раздумья по поводу возможных проблем с собственной памятью, сосредоточиться на проверке диагноза РМЛ у данного пациента.

Обычно на начальной фазе диагностики пациенты с РМЛ сообщают о себе обрывочные сведения, пропуская существенные детали. Время от времени пациент заявляет: «Я не могу этого вспомнить» – или каким-то другим образом дает понять, что он является обладателем «кошмарной» памяти. Обычно пациенты с РМЛ не видят признаков амнезии в своих трудностях с припоминанием, они также ничего не говорят и о прежних эпизодах амнезии. Напротив, они с легкой небрежностью объясняют пробелы в своих воспоминаниях простой забывчивостью. Пациенты, проходившие курс электросудорожной терапии (ЭСТ), часто связывают причину своей забывчивости с этой процедурой.

К сожалению, многие клиницисты довольствуются такими объяснениями и отказываются от дальнейшего исследования проблем воспоминаний своих пациентов. Однако важно разобраться с причинами этих затруднений. Обычно их несколько. Так, например, у личности, которой адресован вопрос, может быть амнезия на те или иные события, но возможно и то, что данная личность старается скрыть известную ей информацию, подчиняясь давлению, которое оказывает на нее личностная система пациента изнутри. Иногда пациент начинает конфабулировать[40]40
  Confabular (лат.) – болтать; конфабуляции – галлюцинации памяти; заполнение пробелов памяти логичными воспоминаниями. (Примечание научного редактора.)


[Закрыть] для того, чтобы замаскировать провал в своих воспоминаниях или усыпить бдительность интервьюера (Kluft, 1985c, 1986a). Часто пациенты сопротивляются раскрытию известной им информации о своей патологии, так как опасаются, что их могут посчитать «чокнутыми».

Многие пациенты с множественной личностью развивают особые компенсаторные паттерны поведения, чтобы справиться с проблемами, возникающими из-за лакун в информации, которой они располагают, и провалами в памяти. Они могут активировать эти паттерны для того, чтобы уклониться от трудных вопросов или сбить с толку интервьюера. Кроме того, личностная система пациента может активно мешать интервьюеру в его попытках уточнения диагноза, предоставляя ему ложную информацию или, что бывает чаще, опуская важные детали и выдавая информацию, которая направляет толкование по одному пути, блокируя при этом другие варианты. По собственному опыту я знаю, что множественные личности, пытаясь направить терапевта по ложному пути, предпочитают избегать заведомой лжи и просто опускают некоторые детали, хотя так бывает не всегда. Важно внимательно слушать то, что говорят эти пациенты. Они с удивительным искусством придают своим рассказам форму, которая разительно не соответствует содержанию. Помимо попытки истолкования полученной от пациента информации на абстрактном уровне, я стараюсь, в первую очередь, выразить ее в одной конкретной фразе. Часто конкретная интерпретации позволяет раскрыть важный второй план.

Довольно часто пациенты с множественной личностью прибегают к иной уловке: они притворяются, будто знают больше, чем на самом деле. Пациент может находиться в замешательстве из-за событий, связанных со сменой альтер-личностей, из-за которой он совершенно ничего не помнит о содержании предыдущей беседы с интервьюером, однако он будет вести себя так, будто он вполне ориентируется в данной ситуации, и будет стараться скрыть в своих ответах на вопросы интервьюера свою неосведомленность о каких-то ее аспектах. Важно относиться к этому без предубеждения. Работа с множественными личностями непроста, и первое представление об этом терапевт получает, как правило, во время проведения диагностической процедуры.