Текст книги "Большая книга психосоматики. Руководство по диагностике и самопомощи"

Специфические фобии

Диагностические критерии

1. Выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые каждый раз возникают, когда человек подвергается воздействию определенных ситуаций и объектов (например, контакт с некоторыми видами животных, высота, замкнутые пространства, вид крови или ран), несоизмеримые с фактической угрозой, представляемой ситуацией или объектом.

2. Наблюдается активное избегание объекта фобии или пугающей ситуации, либо они переносятся с выраженным страхом или тревогой.

3. Состояния страха, тревоги или избегание, связанные с конкретными объектами или ситуациями, сохраняются по меньшей мере несколько месяцев.

Фобия – навязчивый страх перед определенными объектами, ситуациями или действиями, переживаемый как необоснованный и чуждый личности. Фобия в строгом смысле слова может быть диагностирована после 9-10 лет, не только если страх или тревога чрезмерны в сравнении с переживаниями других лиц на том же уровне развития, но и когда ребенок способен понимать бессмысленность и необоснованность навязчивого страха и переживает свою беспомощность перед ним.

Реакции на фобические стимулы могут варьировать от чувства отвращения и омерзения (часто встречающихся при страхе животных или крови/ран) до предчувствия опасности или вреда (характерно для большинства видов конкретных фобий) и физических симптомов, таких как обморок (наиболее распространено при виде крови или ран). Фобии всегда сопровождаются бледностью лица, дрожанием тела и конечностей, потливостью, учащенным сердцебиением.

Содержанием фобий чаще всего являются страх темноты, одиночества, замкнутого пространства. Реже у детей наблюдаются навязчивый страх высоты, крови, покойников, загрязнения и инфицирования, лечения у зубного врача, а также грозы, домашних животных, покраснения и зеркал. Фобии у ребенка нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. Ребенок засыпает только с матерью, не дает выключить свет и закрыть дверь.

Нарастают заторможенность, неустойчивость настроения, повышенная обидчивость и капризность. Появляются защитные ритуалы – определенные действия, которые надо выполнить, чтобы прошли навязчивые опасения (например, навязчивое мытье рук при навязчивом страхе загрязнения). Некоторые начинают бояться появления приступа своего навязчивого страха, другие отрицают или преодолевают страх.

Особенностями детских фобий являются: отчетливая связь с пережитым испугом; легкая обратимость при нормализации ситуации и быстрое появление при ее ухудшении, конкретный образный характер представлений и ощущений, выраженное нарушение настроения и общего благополучия. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти с магическими действиями, защищающими от смерти (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья).

В подростковом периоде дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется агорафобия, страх езды на поезде, особенно в метро, где больной нередко боится пользоваться и эскалатором. При остановке поезда в тоннеле метро может впервые развиться паническая атака.

Памятка родителям тревожного ребенка

– Не привлекайте ребенка к соревновательным играм и подобным видам деятельности.

– Не подгоняйте его, дайте ему возможность действовать в привычном для него темпе.

– Хвалите его за незначительные достижения.

– Не заставляйте его заниматься непривычными видами деятельности, вначале дайте возможность просто посмотреть, как это делают сверстники.

– Используйте в работе с ребенком знакомые ему игрушки и материалы.

– Закрепите за ним постоянное место за столом, кроватку.

– Если малыш ни на шаг не отходит от вас, поручите ему «важную роль» помощника.

– Постарайтесь позитивнее относиться к жизни. Используйте внутренний диалог, состоящий только из позитивных утверждений.

– Постепенно приучайте ребенка справляться со все более пугающими его ситуациями, вначале представляя их, а затем и действуя в условиях подкрепления успешного поведения. Для ликвидации выученной беспомощности необходим тренинг уверенного, самоутверждающего поведения. Эффективна также индивидуальная психодинамическая терапия, которая не должна быть ни слишком краткой, ни слишком долгой. При этом корригируются неадаптивные установки, лежащие в основе заниженной самооценки.

Энурез

Энурезом называют непроизвольное или намеренное мочеиспускание (в кровати или в любой непредусмотренной ситуации) в течение трех и более месяцев, с частотой не менее двух раз в месяц в возрасте от пяти до семи лет и не менее одного раза в месяц в возрасте семи лет и старше. При неврозоподобном энурезе эпизоды недержания мочи повторяются почти каждую ночь, при утомлении ребенка случаи учащаются до нескольких раз за ночь; ребенок не огорчается из-за этого. Сон глубокий (ребенок не видит и не помнит снов; будучи мокрым, не просыпается). Недержанию мочи сопутствуют такие симптомы, как головная боль, головокружение, утомляемость. У детей этой группы часто выявляют нейрогенный мочевой пузырь – дисфункциональное расстройство, проявляющееся нарушением мочеиспускания: оно редкое, прерывистое, частыми и малыми порциями, моча отходит каплями, нередко наблюдается дневное недержание мочи.

Психогенный или невротический энурез развивается после периода установления контроля за мочеиспусканием, проявляется чаще ночью, в спокойной обстановке проходит, дети огорчаются из-за него. Они обычно с трудом засыпают, вздрагивают, разговаривают во сне, видят много сновидений, часто кошмарных, просыпаются со страхом.

Расстройство обычно развивается при неблагоприятных бытовых условиях, при воспитании ребенка вне семьи. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и используя регресс к младенческой стадии с целью вернуть утраченные привилегии. Защитой против переживания стыда у больных энурезом обычно служит их амбициозность в других сферах. В ряде случаев энурез может замещать вытесненную мастурбацию. В будущем энурез может послужить основой для развития преждевременной эякуляции.

При органическом энурезе эпизоды недержания мочи повторяются почти каждую ночь, при утомлении учащаясь до нескольких раз за ночь; ребенок не огорчается из-за этого. Сон глубокий (ребенок не видит и не помнит снов; будучи мокрым, не просыпается).

Недержанию мочи сопутствуют такие симптомы, как головная боль, головокружение, утомляемость. У детей этой группы часто выявляют нейрогенный мочевой пузырь: мочеиспускание редкое, прерывистое, частыми и малыми порциями, моча отходит каплями, нередко наблюдается дневное недержание мочи.

Полезен тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок. Проводится также тренинг прерывания, когда мочеиспускание растягивается на несколько раз. Ход упражнений протоколируется. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Введите жетонную систему: чтобы получить вознаграждение, ребенку нужно набрать определенное число «сухих единиц», независимо от того, мочился ли он в промежутках.

Пяти-шестилетнему ребенку с органическим энурезом предложите тренинг удержания мочи до 15 минут после позыва на мочеиспускание. Во время мочеиспускания пусть 3–4 раза прерывает его. Желательно, чтобы ребенок старшего возраста принимал решения о проведении свободного времени, ночевке вне дома.

Практикум

Воздушный шарик

Лежа на полу, ребенок кладет руки на живот. Делая медленный глубокий вдох, надувает живот, одновременно представляя, что в животе надувается воздушный шарик. Задерживает дыхание на пять секунд. Делает медленный выдох, живот сдувается. Задерживает дыхание на пять секунд. Выполняется 5–6 раз подряд.

Слоненок

Представь, что к нам приближается симпатичный маленький слоненок. Но он не смотрит себе под ноги и не видит, что ты лежишь у него на пути в высокой траве. Вот-вот сейчас наступит на твой живот, не двигайся, уже нет времени отползти в сторону. Просто подготовься: сделай свой живот очень твердым, напряги все мускулы как следует. Оставайся так лежать. Но, кажется, он сворачивает в сторону… теперь можно расслабиться. Пусть твой живот станет мягким, как тесто, расслабь его как следует. Насколько так лучше, правда? Но вот слоненок опять повернул в твою сторону. Берегись! Напряги свой живот. Сильнее. Если слоненок наступит на твердый живот, ты не почувствуешь боли. Преврати свой живот в камень. Уф, опять он свернул, можно расслабиться. Успокойся, ляг поудобнее, расслабься. Замечаешь разницу между напряженным и расслабленным животом? Как это хорошо, когда твой живот расслаблен. Но вот слоненок перестал крутиться и направился прямо на тебя! Сейчас точно наступит! Напряги живот как можно сильнее. Вот он уже заносит над тобой ногу, сейчас наступит!.. Фу, он перешагнул через тебя и уже уходит отсюда. Можно расслабиться. Все хорошо, живот расслаблен, и ты чувствуешь себя хорошо и спокойно.

Забор

А теперь представь, что тебе нужно протиснуться через очень узкую щель в заборе, между двумя досками, на которых так много заноз. Надо стать очень тоненьким, чтобы протиснуться и не получить занозу. Втяни живот, постарайся, чтобы он прилип к позвоночнику. Стань тоньше, еще тоньше, ведь тебе очень нужно пробраться через забор. А теперь передохни, уже не надо утоньшаться. Расслабься и почувствуй, как живот «распускается», становится теплым. Но вот пора опять пробираться через забор. Втяни живот. Подтяни его к самому позвоночнику. Стань совсем тоненьким, напрягись. Тебе очень нужно протиснуться, а щель такая узкая… Ну все, получилось пролезть и ни одной занозы! Можно полностью расслабиться. Откинься на спину, расслабь живот, пусть он станет мягким и теплым. Как ты хорошо себя чувствуешь! Все получилось замечательно!

Будильник

Присядьте на постель к засыпающему ребенку и проведите с ним сеанс аутогенной тренировки. В формулах самовнушения замените слова на более интимные и употребляемые ребенком. В качестве сигналов «будильника» используйте ощущения, которые ваш ребенок испытывает при пробуждении.

«Сейчас ты засыпаешь и слушаешь мои слова. Тебе легко повторять их про себя и представлять все это. Повторяй и представляй. „Я спокойно засыпаю. Во время сна моча находится в мочевом пузыре. Мой мочевой пузырь крепкий. Когда я сплю, мочевой пузырь закрыт. Мне легко удержать мочу. Я сразу почувствую позыв на мочу. Мой будильник разбудит меня автоматически. Когда я захочу помочиться, сразу проснусь, встану с постели и пойду в туалет. Потом я быстро и легко засну. Утром я проснусь в сухой кровати“».

Памятка родителям ребенка с энурезом

Кормите ребенка с психогенным ночным энурезом ужином не позднее чем за 3 часа до сна. Обеспечьте такому ребенку на ужин сухую бессолевую диету, на ночь – соленый продукт (для задержки воды в организме). Молочные продукты, огурцы, яблоки, виноград, груши, фруктовые соки и крепкий чай вечером лучше не давать – они оказывают сильное мочегонное действие. За полчаса до сна дайте ребенку бутерброд с тонким слоем масла и кусочком соленой рыбы или парой килек. Запивать ничем не надо. Соль задержит жидкость в организме.

Перед сном отведите ребенка в туалет, не торопите его: пусть он посидит там спокойно. Не укладывайте ребенка с собой в постель, чтобы ночью разбудить его или отвести в туалет. Прекратите напоминания, побудки по ночам, расспросы и тем более – насмешки и ворчание по поводу энуреза. Не ругайте ребенка за мокрую постель, старайтесь не заострять на этом внимание. Поручите ребенку самому заменять мокрую постель (это не должно выглядеть наказанием). Если ребенок уже может самостоятельно помыться и постирать белье, пусть сам делает и это.

Назначают препараты белладонны, ноотропы, глицин, витамины группы А, В, Е, оротат калия. Эффективным препаратом для симптоматического лечения психогенного энуреза является антидепрессант мелипрамин, таблетку которого (25 мг) дают ребенку на ночь. Поскольку после окончания курса изолированной фармакотерапии энурез часто возобновляется, принимать лекарство следует лишь в критических ситуациях – например, во время туристического похода с классом.

Психогенный энкопрез (непроизвольная дефекация)

Это расстройство называют «медвежьей болезнью», так как оно появляется из-за страха и повторяется в состоянии сильного волнения. Нередко энкопрез сочетается с энурезом. К этому заболеванию существует наследственная предрасположенность по мужской линии.

Начинается он обычно у детей до 8 лет после того, как они пошли в садик или попали в больницу, после рождения брата или сестры, развода родителей, изменения места жительства или с началом школьного обучения.

Чаще расстройство встречается у детей из неблагополучных семей, которых родители не приучают к горшку или заставляют терпеть, когда малыш хочет в туалет. Ребенок учится отвлекаться от позывов, поэтому перестает их чувствовать, привыкает ходить в грязных штанах и не обращает внимания на неприятный запах. Причиной расстройства может быть также слишком раннее приучение к горшку, высокие требования к чистоте и порядку с последующими наказаниями. В семьях таких детей доминирует мать, роль отца в воспитании предельно снижена, мать подавляет стремление ребенка к самостоятельности, неадекватно наказывает его за дефекацию. Резко негативная реакция окружающих понижает самооценку больных, что они могут скрывать за показным безразличием.

При запорах или анальных трещинах ребенок при натуживании чувствует боль, поэтому он избегает произвольной дефекации и терпит до последнего. При органическом энкопрезе у ребенка отмечается функциональная дискинезия (нарушение моторики) желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам, что сопровождается снижением чувствительности переполненного и растянутого кишечника и отсутствием своевременного позыва к дефекации. Из-за этого небольшое количество жидких или мягких испражнений может вытекать незаметно для больного.

Памятка родителям ребенка с энкопрезом

Обеспечьте ребенку с энкопрезом спокойную обстановку в семье, организуйте правильный режим дня, ограничьте просмотр телепередач и мультфильмов, участие в возбуждающих играх. Исключите критику и наказание за испачканное белье. Объясните ребенку, что он не виноват в происходящем, и вселите уверенность в преодолении проблемы.

При появлении признаков органического энкопреза необходима регуляция кишечника с помощью диеты и клизм. Для выработки рефлекса на дефекацию через 20–30 минут после приема пищи высаживайте ребенка на горшок или отводите в туалет. Поощряйте дефекацию в этих условиях, приобщайте ребенка к гигиеническим процедурам: душу, стирке одежды, смене белья.

Нарушения сна

Ночные ужасы развиваются у детей как повторные эпизоды пробуждения ото сна с паническим криком, сильным страхом, сопровождаемым соответствующими движениями, учащенным и усиленным сердцебиением, учащением дыхания и обильным потом.

Эти эпизоды возникают в продолжение первой трети ночного сна. Длительность их не превышает десяти минут. Попытки успокоить ребенка во время эпизода приводят лишь к дезориентированному поведению со стереотипными движениями. Воспоминания о происшедшем ограничены.

В форме ночных ужасов часто проявляются панические атаки. Приступы ночных ужасов, систематически повторяющиеся спустя два часа после засыпания и сочетающиеся с мочеиспусканием, могут быть симптомами височной эпилепсии наряду с признаками повышенной судорожной готовности (судороги в икроножных мышцах, вздрагивания при засыпании, скрежетание зубами во сне, падения ночью с постели). У детей с невротическим происхождением ночных ужасов и при сомнамбулизме возможно длительное улучшение, если незадолго перед временем обычного развития приступа их будить несколько ночей подряд.

Кошмары отличаются от ночных страхов тем, что пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности. После эпизода быстро устанавливаются бодрствующее состояние и все виды ориентировки. Кошмары более типичны для второй половины сна, возникают во время фазы сновидений, пробуждение без выраженной тревоги, вегетативные проявления незначительные.

Причины кошмаров у детей

1. Затруднения эмоционального контакта с матерью, травмирующая разлука, замена матери другими взрослыми – снится далекое, незнакомое, страшное, из которого трудно вернуться.

2. Эмоциональная глухота взрослых, неспособность своевременно прийти на помощь воспроизводятся во сне растерянностью, паникой, торжеством насилия и зла.

3. Эмоциональное неприятие ребенка, отсутствие любви проявляются в обилии страшных персонажей, с которыми он так или иначе должен взаимодействовать во сне.

4. Небезосновательные угрозы, физические наказания, жестокость в обращении с эмоционально чувствительными и впечатлительными детьми отражаются как погоней, преследованиями, так и бессилием перед опасностью.

5. Чрезмерные требовательность и принципиальность взрослых, не учитывающих личностных особенностей детей, воспроизводятся в пугающих превращениях в снах как показателях страха несоответствия или изменения своего «Я».

6. Неискренность взрослых выражается в снах вероломством, коварством, непредсказуемостью поведения страшных персонажей.

7. Отсутствие позитивных перемен в жизни семьи, хронические, безнадежные конфликты, необратимая утрата родителей (отъезд, развод, смерть) откликаются во снах депрессивным мироощущением, когда ничего не получается, не завершается, скорее – проваливается или продолжается с тупиковым результатом (сизифов труд), равно как и чувством безнадежности, безысходности, обреченности.

Снохождение (сомнамбулизм). Повторяющиеся (два раза и более) эпизоды, в которых ребенок покидает постель во время сна (чаще в первые три часа) и двигается автоматически, неосмысленно. Во время такого эпизода ребенок обычно имеет застывшее, пустое выражение лица, он мало реагирует на попытки повлиять на его состояние или войти с ним в контакт, его трудно разбудить. При пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод забывается. Сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки.

Ребенок может сесть в постели, пойти в ванную, одеться, выйти из дома; иногда он произносит малопонятные слова и фразы. Через несколько минут ребенок возвращается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с чувством растерянности). Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия ребенка могут отражать содержание вытесненной психотравмы. В отличие от эпилептического снохождения за ночь бывает лишь один эпизод. От истерического сумеречного состояния сознания расстройство отличается невозможностью вступить с ребенком в контакт.

Снохождение чаще наблюдается у мальчиков, обычно проходит с возрастом. Оно провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосыпанием. Целью инфантильного снохождения может служить родительская кровать, где можно раскрыть сексуальные секреты или найти защиту от соблазнов и страхов. Кроме того, мотивом сомнамбулизма может быть скрытая склонность к побегам из дома.

Во избежание травм следует установить решетки на окна. Организуйте для ребенка более щадящий режим, обеспечьте ему теплое отношение близких, помогите в отреагировании психотравмы. Нередко выявляется, что ребенок спит с одним из родителей, разделяя их. В этих случаях симптом может выполнять роль семейной защиты от сексофобии, которую необходимо вскрыть и проработать. Может потребоваться семейная терапия.

Памятка при ночных страхах

Нерешительные родители, постоянно сомневающиеся в правильности своих действий и непоследовательные в своих решениях и требованиях, заражают ребенка своей тревожной мнительностью и неуверенностью. Он не видит в них надежных защитников и остается со своим страхом один на один.

Уделяйте ребенку больше внимания: гуляйте с ним, занимайтесь совместным творчеством, обсуждайте прошедший день. За два часа до сна желательно исключить компьютерные игры и просмотр телевизионных передач, вызывающих сильные эмоции и волнение. Желательно каждый вечер совершать вместе с ребенком одни и те же действия в одном и том же порядке. Например, играть в настольную игру.

Посидите с ребенком перед сном, почитайте добрую сказку, нежно поговорите, успокойте, погладьте, поцелуйте и уверенным тоном пожелайте спокойной ночи. Не помогает? Постарайтесь выяснить, чего или кого именно боится ребенок. Как ЭТО выглядит, можно ли его нарисовать? Что ОНО может сделать, какие у него привычки, чего ОНО хочет? Что можно сделать, чтобы уменьшить его силу?

Мама не смеется, мама не боится, мама рядом и она уверена, что с ЭТИМ можно справиться. А маме можно верить, она никогда не обманывает. Кроме того, проговаривание (а еще лучше – изображение на бумаге) страха сильно уменьшает его силу. Если и это не помогает – обратитесь к психологу.

– Папа, ты темноты боишься?

– Нет, конечно.

– А если ночью раскроешься, можешь сам укрыться?

– Могу.

– А страшные сны тебе снятся?

– Да вроде нет…

– Ну, пап, давай теперь подумаем: и кто из нас двоих должен с мамой спать?