Текст книги "Детские травмы, типы привязанности, семейные сценарии. Как их проработать, чтобы жить счастливо"

• эти двусторонние отношения обладают особенной природой, абсолютно отличной от хорошо изученных трехсторонних отношений эдипова уровня;

• природа действующего на этом уровне динамического фактора отличается от природы конфликта;

• слова становятся безжизненными, скучными и стереотипными, а их значение, по-видимому, отличается от свойственного им содержания.

Период регрессии до уровня базисного дефекта может длиться от нескольких минут до нескольких сессий. Несмотря на парный характер таких отношений, для пациента в это время имеют значение только его потребности. Аналитик наделяется всемогуществом доброго или злого волшебника, который или безоговорочно выполняет все желания пациента, или безжалостно отказывается их исполнять. Остальные характеристики аналитика для пациента не существуют.

Интерпретации пациент воспринимает как неуважение и грубость, несправедливые обвинения и злобные измышления. С такой же степенью убежденности интерпретации могут восприниматься как попытки утешения или соблазнения, как неопровержимые свидетельства заслуженного уважения, привязанности и любви.

Когда аналитик не ведет себя в соответствии с ожиданиями пациента, последний объясняет это его преступной небрежностью или злобным отношением. При этом пациент стоически реагирует на фрустрацию и не собирается прекращать анализ.

Джойс Макдугалл (2000) рисует типичный портрет социализированного пациента с базисным дефектом:

• его язык плоский и невыразительный, в нем совершенно отсутствуют метафоры; речь поражает своей бедностью, а содержание – недостатком эмоциональности;

• его эмоциональные проблемы, как и проблемы других людей, не вызывают у него никакого интереса; он не видит никакой практической пользы в анализе своих отношений с людьми;

• о пережитых фрустрациях или эмоциональной заброшенности он говорит безо всяких чувств и пытается рационализировать эти события как неизбежную несправедливость; эти события не проявляются в переносе;

• он не знает о том, что испытывает психические страдания, и в результате не может говорить об этом;

• за исключением нескольких бедных застывших воспоминаний, пациент живет только фактами сегодняшнего дня;

• эмоциональная экспрессия его интимной жизни чрезвычайно бедна и невыразительна; кроме жалоб, она проявляется иногда в виде гнева на окружение или на свое существование;

• трансферентные эмоции выражаются у него редко, а агрессивность, свободно направляемая им на своих близких, при анализе практически не проявляется.

Пациенты пропускают запланированные сессии, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят психотерапевту и часами обсуждают новые проблемы. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим психотерапевтом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными.

Тесты

Тест на ПРЛ

Форвард С., Бак Г., 2022

Инструкция. Для каждого из следующих утверждений в каждой области оцените, насколько точно вы себя с ним идентифицируете: 1 балл означает, что вы совсем не идентифицируете себя с этим утверждением; 10 баллов указывает на то, что вы полностью согласны с этим утверждением.

Трудности с доверием себе и другим

Если кто-то делает мне что-то хорошее, я задаюсь вопросом, каковы их настоящие мотивы.

Мне нужно много времени, чтобы довериться кому-то.

Мне трудно чувствовать себя в безопасности.

Я часто сомневаюсь в себе; я чувствую, что, должно быть, что-то упустил(а), поэтому мне трудно принимать решения.

Жизнь кажется очень сложной.

Мне трудно принимать вещи за чистую монету.

Мне трудно расслабиться; я часто обращаю очень пристальное внимание: кто и что находится вокруг меня, проверяя обстановку на наличие признаков опасности.

Легко вздрагиваю, не люблю громких звуков, часто беспокоюсь.

Меня раздражает неожиданное прикосновение даже близких людей или когда незнакомцы подходят слишком близко.

Чувство стыда

Если я делаю даже глупую или небольшую ошибку, мне становится стыдно.

Я чувствую себя недостойным(ой) человеческой доброты, любви, привязанности.

Иногда мне кажется, что у меня нет права просто быть.

Кажется, я ничего не могу сделать правильно.

Чувство вины

Я чувствую ответственность за других – их действия, их благополучие, их счастье.

Я часто задаюсь вопросом, злятся ли на меня люди.

Я часто извиняюсь.

Если бы мне больше постараться, я думаю, я мог(ла) бы исправить…

Иногда я чувствую себя обузой.

Эгоистично не думать о потребностях и чувствах других прежде, чем о собственных.

Негативная самооценка

В глубине души мне интересно, кто я.

Мне сложно определить, как я на самом деле отношусь к проблеме или событию. Иногда я просто чувствую оцепенение, или чувства могут быть настолько подавляющими, что их трудно различить.

Я часто подавляю или отрицаю свои чувства и говорю что-то вроде: «О, это было не так уж плохо».

Если у меня не те убеждения и чувства, что у других, я беспокоюсь, что окружающие не примут меня.

Мне неудобно говорить другим прямо о том, что я чувствую, и решать проблемы с ними.

Я предпочитаю оставаться в тени; я чувствую себя некомфортно, когда нахожусь в центре внимания.

Я чувствую себя непривлекательным(ой).

Трудности с установлением соответствующих границ

Я вижу закономерности в своих отношениях: я выбираю партнеров и друзей, которые нездоровы, физически или эмоционально оскорбляют меня или очень сильно зависят от меня. Интересно, не висит ли где-нибудь на мне на видном месте табличка с надписью «Жертва»?

Я прирожденный(ая) опекун(ша).

Мне очень нравится решать чужие проблемы – мне от этого хорошо.

Я чувствую себя лучше, поддерживая свою защиту; таким образом, другие не будут использовать меня в своих интересах.

Я чувствую себя плохо, говоря «нет» кому-либо, если у меня нет действительно хорошего объяснения.

Я жестко осуждаю себя и других.

Для меня важно делать все правильно.

Люди будут меньше думать обо мне, если я совершу ошибку.

Мне говорили, что я перфекционист(ка), и это может быть правдой.

Я обнаружил(а), что быстро оцениваю других (положительно или отрицательно).

Я склонен(на) сосредоточиваться на недостатках людей, а не на их достоинствах.

Я концентрируюсь на своих недостатках, а не на своих достоинствах.

Мне вообще сложно принимать кого-то таким, какой он есть.

Я обнаружил(а), что хотел(а) бы, чтобы люди были другими.

Мне трудно принять себя. Мне часто хочется быть другим(ой).

Если я нахожусь с кем-то, и они делают что-то не так, это отражается на мне.

Черно-белое мышление

Мне сложно видеть серые области проблем. Все обстоит либо так, либо иначе; не может быть немного так и немного иначе одновременно.

Мне нравятся четкие определения.

В начале знакомства я склонен(на) видеть в людях только хорошее, но потом они меня в чем-то разочаровывают.

Если меня кто-то расстраивает, мне легче дистанцироваться или разорвать общение полностью, чем пытаться разобраться.

Чувство рассинхронизации с другими

В некоторых отношениях я созрел(а) довольно поздно; есть вещи, которые, как я понимаю, мне нужно узнать сейчас, но другие узнали их, когда были детьми.

Иногда я чувствую себя так, словно я на много лет старше своих сверстников.

Люди говорили мне, что я кажусь мудрым(ой) не по годам.

Никто не понимает меня и то, через что я прошел(ла).

Я отличаюсь от всех других людей.

Мне кажется, что я все время играю в догонялки.

Я могу стать очень тревожным(ой) в новых социальных ситуациях.

Трудности с регулированием эмоций

Я бы сказал(а), что я очень эмоциональный человек.

Мои эмоциональные взлеты и падения мешали мне принимать правильные решения в прошлом.

Мои эмоциональные взлеты и падения повлияли на мои отношения с другими людьми.

Я бы назвал(а) себя капризным(ой).

Хотел(а) бы я быть более уравновешенным(ой).

Мне не нужно много времени, чтобы мое настроение изменилось.

У меня довольно вспыльчивый характер.

У меня бывает самоповреждающее или саморазрушительное поведение.

В моей жизни были периоды, когда я вел(а) довольно беспорядочный образ жизни.

Я проявляю свои чувства к людям, которые мне интересны, через физическую близость.

Когда кто-то предлагает мне не делать что-то, я воспринимаю это как вызов и все равно делаю.

Я верю в необходимость бросать осторожность на ветер. Живем только раз, верно?

Я использую такие вещи, как алкоголь, наркотики, табак, секс, азартные игры или покупки, чтобы чувствовать себя лучше.

В прошлом у меня была проблема с зависимостью.

Обработка данных.

Просмотрите свои ответы. Обращайте внимание на ответы на обоих концах шкалы, такие как 1 или 2, 9 или 10, потому что они могут указывать на трудности с распознаванием серых зон или поиском баланса. Возможно, вы захотите поработать с этими сферами вашей жизни.

Шкала ПРЛ

Романов Д. В., 2015

Тест позволяет диагностировать ПРЛ на основе учета признаков, которые легко идентифицируются посредством соответствующего вопроса, задаваемого пациенту врачом (признаки 2–13), а также на основе оценки поведения пациента во время проведения интервью (признак 15). Наличие признака оценивается в 1 балл. Уверенная диагностика ПРЛ осуществляется при регистрации суммарного балльного показателя 12 баллов и выше.

1. Женский пол.

2. Наличие ситуации насилия в детско-подростковом возрасте.

3. Конфликтная среда в родительской семье (развод, затянувшийся развод, уходы одного и родителей и т. д.).

4. Враждебность по отношению к одному из родителей.

5. Ранняя сепарация (например ранний брак, отъезд из родительского дома по достижению совершеннолетия).

6. Намерение сменить партнера.

7. Наличие в анамнезе самоповреждений/суицида.

8. Наличие в анамнезе хотя бы одного эпизода брутального агрессивного поведения (нападения, разрушения вещей).

9. Наличие эпизодов алкоголизации или наркотиками с социально-значимыми последствиями.

10. Раннее начало половой жизни.

11. Более чем один брак (включая гражданский брак).

12. Наличие в анамнезе хотя бы одного депрессивного эпизода.

13. Наличие хотя бы одного проявления из следующих: кутеж, рискованное вождение, промискуитет, булимия, шопинг, азартность.

14. Жалобы на перепады настроения в течение одних суток.

15. Проявления эмоциональной неадекватности во время интервью (выраженная идеализация, манипулирование врачом, привлечение третьей стороны).

Тест пограничного расстройства личности PBQ-BPD

Конина М. А., 2016

Опросник личностных убеждений при ПРЛ (Personality Belief Questionnaire – Borderline Personality Disorder, PBQ-BPD) разработан Эндрю Батлером с соавторами (Butler A. C., Brown G. K., Beck A. T., Grisham J. R., 2002). Русскоязычная версия теста апробирована Максимовым А. М. (2011).

Инструкция. Пожалуйста, прочтите нижеследующие утверждения и оцените, в какой степени вы убеждены в каждом из них. При оценке каждого утверждения исходите из того, как вы себя чувствуете большую часть времени. Поставьте нужную цифру слева от номера утверждения.

Варианты ответа

Совсем не согласен(на) = 0

Скорее не согласен(на) = 1

И согласен(на), и не согласен(на) = 2

Скорее согласен(на), чем нет = 3

Полностью согласен(на) = 4

Текст опросника

1. Если люди узнают меня поближе, они поймут, что я за человек, и отвергнут меня.

2. Неприятные чувства будут расти и выйдут из-под контроля.

3. Любые признаки напряжения в отношениях говорят о том, что отношения портятся, и тогда следует прекратить их.

4. Я несостоятельный и слабый человек.

5. Мне нужно, чтобы возле меня был кто-то, кто всегда помогал бы мне выполнять то, что мне нужно сделать, а также на случай, если произойдет что-то плохое.

6. Я беспомощен(на), если остаюсь один(на).

7. Я не могу справляться со всем, как другие.

8. Люди причинят мне зло, если я не опережу их и не причиню зло им.

9. На меня обратят внимание, только если я буду вести себя экстремальным образом.

10. Я не могу доверять другим людям.

11. Мне всегда нужно быть начеку.

12. Люди обманут и используют меня, если только я дам им шанс.

13. Люди часто говорят одно, а подразумевают что-то другое.

14. Близкий мне человек может оказаться неверным и предать меня.

Ключ

Шкала «Недоверие» включает в себя вопросы 10, 11, 12, 13, 14.

Шкала «Зависимость» включает в себя вопросы 4, 5, 6, 7.

Шкала «Защита» включает в себя вопросы 1, 2, 3, 8, 9.

Интерпретация результатов

Шкала недоверия отражает убеждения в том, что другие люди не заслуживают доверия и склонны эксплуатировать других.

Шкала зависимости отражает представления о самом себе, как о нуждающемся, беспомощном и полагающемся на постоянную поддержку других.

Шкала защиты выявляет убеждения в том, что необходимы предупредительные меры с целью защитить себя от неблагоприятных межличностных отношений или действий, таких как игнорирование, отвержение или эмоциональная агрессия.

Помощь

Терапевтические мишени по Джудит Бек (2020)

Убеждения о себе

«Я плохой, бесполезный человек».

«Я нелюбимый(ая), неполноценный(ая)».

«Я беспомощный(ая), не в состоянии себя контролировать».

«Я некомпетентный(ая)».

«Я слаб(а) и уязвим(а)».

«Я жертва».

Убеждения о других людях

«Люди сильные».

«Люди могут причинить мне вред».

«Люди превосходят меня».

«Люди отвергнут меня и бросят».

Условные предположения

«Если я буду избегать испытаний, я буду в порядке (но если я приму вызов, я потерплю неудачу)».

«Если я буду зависеть от людей, я буду в порядке (но если я этого не сделаю, я не выживу)».

«Если я делаю все, чего хотят от меня люди, то они могут остаться со мной на некоторое время (но если я их огорчу, они откажутся от меня)».

«Если я буду сверхбдительным к вреду от людей, я смогу защитить себя (но если я таким не буду, мне сделают больно)».

«Если я накажу других, когда я расстроен, то смогу почувствовать себя более могущественным и, возможно, контролировать их будущее поведение (но если я этого не сделаю, я почувствую себя слабым и они смогут снова причинить мне боль)».

«Если я отрицаю свои отрицательные эмоции, я буду в порядке (но если я этого не сделаю, я развалюсь)».

Чрезмерно развитые копинг-стратегии

Не доверять людям.

Обвинять людей.

Избегать испытаний.

Зависеть от окружающих.

Чрезмерно подчинять себя окружающим или доминировать над ними.

Избегать отрицательных эмоций.

Аутоагрессия при интенсивных эмоциях.

Недостаточно развитые копинг-стратегии

Уравновешивание своих и чужих потребностей.

Приписывание поступкам людей благих намерений.

Доверие к людям.

Самоуспокоение.

Решение межличностных проблем.

Устойчивость в трудной деятельности.

Убеждения, препятствующие терапии

«Мне станет лучше, и я выживу, если буду полностью зависеть от своего психотерапевта».

«Если я доверяю своему психотерапевту, он(а) в конечном итоге откажется от меня и бросит, поэтому, возможно, мне первому(ой) следует его отвергнуть».

«Если я сосредоточусь на решении проблем, это не сработает, и в конечном итоге я почувствую себя только хуже».

Поведение, препятствующее терапии

Пренебрегать психотерапевтом.

Чрезмерно полагаться на психотерапевта, чтобы чувствовать себя в безопасности.

Требовать от психотерапевта предоставления исключительных прав.

Совершать слишком много экстренных звонков между сессиями.

Стивен Джонсон (2016), выделяет следующие терапевтические цели для пограничной личности.

Эмоциональные цели

1. Высвободить ощущения потребности и тоски и сопровождать пациента в их идентификации.

2. Проработать переживание печали о пережитой боли и глубокого отчаяния по причине покинутости или хронической фрустрации.

3. Проработать чувство ярости по поводу покинутости.

4. Проработать страх, вызванный высвобождением других чувств: страх отвергнутости, покинутости и хронической фрустрации.

5. Развить более сильное ощущение силы и отчетливого ощущения прохождения энергии по стопам, косточкам, коленям и ногам.

6. Укрепить всю мускулатуру тела.

7. Усилить экспрессию ассертивности и агрессивности.

8. Открыть грудную клетку, дыхание и восстановить свободное протекание энергии через шею и гортань. Расслабить зажатые мышцы в нижней части спины, живота, в плечевом поясе, у основания черепа и в нижней челюсти.

9. Высвободить настоящее чувство любви, особенно к главному объекту привязанности, и развить экспрессию этого чувства.

Когнитивные цели

Взгляды и убеждения

1. Идентифицировать, интерпретировать и развить инсайт по поводу Я-идеала или фальшивой Самости, осуществить преобразование Самости («Я достаточно любезен, мягок и заботлив. Я нужен»).

2. Идентифицировать, интерпретировать и развить инсайт в сценарное решение, осуществить его преобразование («Я выбираю, что мне нужно. Я могу это сделать сам. Если я попрошу помощи, мне не откажут»).

3. Поставить под сомнение, интерпретировать и объяснить отдельные механизмы защиты (отрицание, проекцию, интроекцию, инверсию, идентификацию, обращение против себя и перенесение), чтобы обеспечить гибкость при их использовании.

4. Помочь в распознавании паттерна компенсации и срыва. Помочь личности в идентификации и прерывании этого повторяющегося паттерна через принятие ею личной ответственности за его сохранение.

5. Укрепить идентификацию Самости с собственными потребностями, признавая свое право на существование потребностей и на их удовлетворение.

6. Укрепить идентификацию Самости с личной историей покинутости или неудовлетворения собственных потребностей и сформировавшейся в результате этого подверженности травмированию. Признать индивидуальное право на переживание чувств, связанных с опытом покинутости – ярости, отчаяния и страха.

7. Усилить идентификацию Самости с естественной агрессией и ассертивностью.

Когнитивные навыки

1. Предлагать и обучать навыкам самоуспокоения и заботы о себе.

2. Установить амбивалентное переживание Самости и Значимых других и разграничение между Самостью и этими другими. Осуществить оценку и исправление механизмов формирования структур личности: ассимиляции, аккомодации, различения, интеграции и обобщения.

3. Закрепить сознательное использование имеющихся защитных механизмов в тех моментах, где они эффективны и полезны.

4. Обучить ранее неизвестным механизмам защиты Эго.

5. Укреплять, исправлять и обучать стратегиям преодоления жесткого и вызывающего страх окружения.

Социально-поведенческие цели

1. Укреплять и обучать стратегиям самоуспокоения и заботы о себе.

2. Развивать умение просить о помощи и обращаться за ней в непосредственных социальных отношениях.

3. Усилить агрессивное, ассертивное и инструментальное поведение.

4. Увеличить соотнесенность с реальностью в степени, требуемой для зрелого функционирования; усилить постоянство вовлеченности в работу, межличностные отношения, индивидуальные намерения и т. д. Развить выдержку.

5. Усилить способность к взаимности, контакты, основанные на принципе «взрослый – взрослый» и подлинное, индивидуальное формирование любовных связей (в отличие от связей, основанных на зависимости и созависимости).

6. Увеличить терпимость к ощущению одиночества.

7. Отказаться от чрезмерной перегрузки себя, чрезмерного употребления стимуляторов и наркотиков, излишней ответственности и заботливости и других гипоманиакальных, аутодеструктивных видов поведения, проявляющихся в компенсаторной фазе цикла.

Взаимное уважение возникает только тогда, когда проведены границы и к ним относятся с почтением.

Вильгельм Швебель

Джеймс Мастерсон (Masterson J. F., 1976) в работе с пограничными пациентами делал акцент на развитие самоуважения, действуя противоположным образом, чем это делали матери пациентов. Он активно противостоял зависимому и саморазрушающему поведению («Зачем вам надо клеить мужчин по барам?») и поощрял усилия по защите границ («Я рад видеть, что вы можете дать мне отпор, когда злитесь на меня»).

Анн Хакман с сотрудниками (Hackman A. et al., 2011) в терапии пациентов с ПРЛ используют технику «переписывания» негативного опыта в воображении. Последовательность «переписывания» может быть следующей. Пациенту предлагают занять удобное положение, закрыть глаза и в течение минуты наблюдать за своими вдохами и выдохами. Можно добавить образ «безопасного места». Затем пациента просят вызвать в воображении актуальную болезненную ситуацию и связанные с ней негативные переживания. Пациента просят стереть образ болезненной ситуации, но удерживать чувства. При этом пациент получает доступ к болезненному воспоминанию, связанному с переживаемой эмоцией (чаще всего это образ из детства).

Терапевт кратко исследует детскую ситуацию («Кто находится рядом с вами?», «Что происходит?»). Удерживает фокус на чувствах и потребностях ребенка. Добавляет в воображаемую ситуацию «помогающую фигуру», реальную или вымышленную, которая проявляет заботу о ребенке и изменяет ситуацию таким образом, что ребенок чувствует себя в безопасности, а его потребности удовлетворяются. Устранив опасность, угрожающую ребенку, терапевт усиливает его чувства безопасности и привязанности. В заключение переносит эмоциональное разрешение детской ситуации на текущую ситуацию в жизни пациента.

Карл Бриш (2014) разработал для пациентов с ПРЛ «психотерапию, основанную на привязанности». Ее требования таковы:

• В своем заботливом поведении терапевт должен дать возможность ищущему помощи пациенту с активированной системой привязанности обратиться к нему и быть доступным для него во временном, пространственном и эмоциональном измерении.

• Терапевт должен служить надежной базой, на которую можно положиться и опираясь на которую пациент может проработать свои проблемы в условиях эмоциональной безопасности.

• Принимая в расчет разные типы привязанности, терапевт должен проявлять гибкость в управлении своей близостью с пациентом – как в реальном взаимодействии, так и в организации условий работы.

• Терапевту следует поощрять пациента, чтобы тот задумывался, какие стратегии привязанности он в данный момент использует в своих отношениях с важными для него людьми.

• Терапевт должен побуждать пациента к тщательной оценке терапевтических отношений и сам также должен делать это, поскольку в них отражается восприятие любых отношений, на которые наложил свой отпечаток детский опыт.

• Пациента нужно осторожно попросить, чтобы он сравнил свои нынешние восприятия и чувства с теми, которые он испытывал в детстве.

• Нужно помочь пациенту осознать, что его болезненный опыт привязанности и отношений и возникшие на основе этого искаженные образы себя и людей, очевидно, устарели и уже не годятся для того, чтобы в теперешней жизни справляться с выстраиванием важных отношений.

• При осторожном расторжении терапевтического сотрудничества терапевт образцово ведет себя в ситуации расставания. Инициативу расставания отдают пациенту. Его поощряют вербализировать свои страхи перед расставанием, с одной стороны, и свое любопытство, связанное с освоением путей новой жизни без терапии, – с другой, а также побуждают к началу самостоятельных действий. Расставание, форсируемое терапевтом, могло бы быть воспринято пациентом как отвержение. Оговаривается возможность в случае необходимости снова обратиться к терапевту.

• Досрочные пожелания расставания или большего дистанцирования, высказываемые пациентами с моделью избегания привязанности, могут быть вызваны тем, что терапевт предлагал им слишком большую эмоциональную близость, которую пациент еще не мог выдержать и воспринимал как угрозу терапии.

Отсылающие к детству интерпретации, в которых реальное восприятие пациентом пережитых обид отвергается поведением терапевта в текущий момент времени, служат для защиты терапевта, чувство собственной значимости которого подвергается опасности из-за критики пациента. Подобные интерпретации неприятны пациенту и ведут к ослаблению терапевтического союза. Они могут даже послужить причиной для прерывания терапии, поскольку первичные потребности пациента в привязанности остались без внимания. В таком случае пациент может действительно пережить повторение травматических ситуаций своего раннего детства.

Со временем терапия помогает пациенту добраться до своего болезненного опыта привязанности и отношений, когда он начинает лучше видеть свои собственные аффекты, такие как гнев и печаль. Он ощущает, как эти ранние детские переживания порождают неизменные представления о себе и значимых людях, и как эти представления по сей день накладывают, за счет искаженного восприятия, отпечаток на его отношения с людьми и портят отношения.