Текст книги "Психологические профили. Как измерить личность? Мемуары гения диагностики"

Глава 4. Гидротерапия

Гидротерапия, известна уже со времен глубокой древности и до настоящего времени вполне заслуженно пользуется славой наиболее полезного физического метода лечения нервных болезней. Применение воды основано, главным образом, на ее механических и температурных свойствах, так как химическое влияние чистой воды незначительно и может не приниматься в расчет. Действие различных гидротерапевтических процедур чрезвычайно велико и благотворно отзывается на коже, общем обмене веществ в организме, на нервной системе и в частности на психике. Однако сильное действие воды имеет и обратную сторону, так как в руках неопытного врача может часто принести вместо пользы огромный вред больному. Гидротерапия применяется с большим или меньшим успехом почти что при всех нервных болезнях, но в особенности она показана при заболеваниях функциональных. Схематично можно указать, что применение воды действует на нервную систему или возбуждающим или успокаивающим образом, и отсюда мы и должны исходить при своем назначении той или иной водяной процедуры. Однако кроме общих показаний надо каждый раз считаться и с личной индивидуальностью и состоянием питания и психики больного. Для получения хорошего эффекта нет надобности помещать больного в специальную гидротерапевтическую лечебницу со сложными аппаратами, а достаточно дать больному те указания, которыми он должен руководствоваться при лечении даже в обычной домашней обстановке. Всякое водяное лечение лучше всего производить по утрам, за исключением теплых ванн, которые мы иногда назначаем в качестве успокаивающего средства больному на ночь.

Истощенным и малокровным больным мы советуем проделать сеанс водолечения после легкого завтрака и затем снова вернуться в теплую постель, – наоборот, крепкому человеку рекомендуется сейчас же после сеанса сделать небольшую прогулку, которая способствовала бы быстрому наступлению кожной сосудистой реакции. Из простейших процедур, которые каждый может произвести у себя на дому, мы назначаем обтирание всего тела водой или водой пополам со спиртом и с прибавлением соли и обливания из одного, двух, трех ведер; далее идут уже полуванны, ванны и, наконец, различные души, для которых требуются специальные приспособления. Первое условие успеха, это – лечение систематическое, ежедневное, при чем при обливаниях необходимо, начав с одной температуры, постепенно, согласно выносливости и самочувствию больного, понижать ее, начав с 29–25 градусов и дойдя до 22–18. Курс лечения назначается в 1–2 месяца. Кроме общих ванн мы с успехом, особенно при мононевритах, назначаем местные ванночки. Наконец надо упомянуть о том, что для комбинирования лечения водой с электротерапией, в специальных лечебницах и санаториях в большом ходу различного рода гидроэлектрические ванны, как общие, так и местные. Близко к гидротерапии примыкает лечение различного рода охлаждающими и согревающими приборами, из которых простейшим является каучуковый мешок, наполненный горячей водой или льдом. Хорошо помогает это лечение при невралгиях и при разных болях психогенного характера. Для этой же цели предложены всевозможные аппараты, называемые термофорами.

Глава 5. Климатотерапия

Климатотерапия, тесно связанная с гидро– и бальнеотерапией, а также обычно с известным режимом, переменой обстановки и вообще всего обычного образа жизни нервнобольного, часто, в особенности же при заболеваниях функциональных, оказывает на нервную систему чрезвычайно благоприятное влияние. Трудно сказать что-либо о климатическом и курортном лечении в рамках небольшого учебника, да в этом нет и особенной надобности, так как климатотерапия при нервных болезнях играет лишь вспомогательную роль. Вообще мы делим климат на морской, низменный – до 400 метров над уровнем моря, средний – от 400 до 900 метров, наконец горный – от 900 метров и выше. Для большинства нервных больных полезен средний и в особенности низменный климат, который оказывает на нервную систему действие успокаивающее. Желая повлиять возбуждающим и укрепляющим образом на больного, но и то лишь у субъекта крепкого и обладающего достаточной сопротивляемостью организма, мы назначаем горный, или альпийский, климат. Наконец, для больных истощенных, слабосильных, анемичных и ревматиков мы рекомендуем климат морской, в особенности же зимнее и весеннее пребывание на южном берегу Крыма или на Ривьере. Воздушные и солнечные ванны, помимо своего физического влияния, несомненно часто оказывают благотворное влияние и в качестве фактора психического. При назначении климатического и морского лечения нервнобольных в прибрежных курортах Крыма и Кавказа нам необходимо точно дозировать как морские купания и солнечные ванны, так и продолжительность пребывания в этих местностях для жителей средней и северной полосы России.

Глава 6. Бальнеотерапия

Бальнеотерапия. Все, что касается климатотерапии, применимо по отношению и к бальнеотерапии в тесном смысле этого слова, то есть в применении с лечебной целью минеральных вод и купаний. Старинной славой при лечении сифилитических заболеваний нервной системы пользуются сернистые источники (Ахен, Пятигорск и пр.). Благотворное влияние, оказываемое ими, надо отнести главным образом к тому обстоятельству, что при лечении ими происходит более быстрая циркуляция ртути в организме и выведение ее, а потому в это время можно с наибольшим успехом производить энергичное лечение ртутью без явлений меркуриализма[19]19
  Генрих Симон Френкель (1860–1931) – швейцарский врач и невролог, родившийся в Хайдене, городке с видом на Боденское озеро. Он был одним из первых практиков нейрореабилитации, защищая режим специальных упражнений для пациентов с неврологическими расстройствами. – Прим. ред.


[Закрыть]. Не говоря о хороших результатах применения акратотерм, или химически-индифферентных теплых источников, влияние которых может быть приписано гидротерапии, мы упомянем о назначении углекислых источников. Действующим началом в них является угольная кислота, которая раздражает периферические нервы и рефлекторным путем также и центральную нервную систему, и этим объясняется их терапевтический успех.

Грязевые ванны показуются при различного рода невралгиях, в особенности при ишиасе ревматического и подагрического характера, далее при периферических параличах и при заболеваниях суставов. При повышенном напряжении сосудов грязевые ванны противопоказаны. Назначение минеральных вод внутрь при чисто нервных заболеваниях почти что не имеет места.

Глава 7. Рентгено– и радиотерапия

Насколько велико и важно в настоящее время применение лучей Рентгена для диагностики многих нервных заболеваний (спондилита, опухолей головного мозга и его придатка и пр.), настолько же незначительно их терапевтическое значение. С сомнительными результатами применяется лечение при болезни Базедова, и лишь при лечении парезов, параличей и анкилозов, происходящих на почве подагры и ревматизма, наблюдается иногда положительное действие. Однако и здесь рентгено-терапевтический успех должен быть отнесен именно на суставы, а не на нервную систему. Такое же скромное место, как рентгенотерапии, надо отвести и радиотерапии. Правда, многие’ бальнеологи пытаются в настоящее время отнести полезное действие минеральных вод и ванн на радиоактивные свойства этих вод, однако пока это предположение является лишь гипотезой. Благотворное действие оказывают иногда препараты радия на различные невралгии и на уменьшение стреляющих болей при сухотке, однако и здесь пока еще недостаточно выяснено, является ли это улучшение физического или чисто психогенного происхождения.

Механотерапия и ортопедия. Среди других терапевтических средств лечение массажем и гимнастикой (пассивной, активной и инструментальной) должно быть поставлено в первом ряду. Показания для применения массажа очень обширны, и польза, приносимая им, весьма значительна. При всех параличах, главным же образом при периферических, а также при различного рода атрофиях мышц, массаж, часто в соединении с пассивной гимнастикой, оказывает неоценимые услуги. Однако кроме параличей и атрофий, при которых массаж обязателен, он показуется также при различного рода невралгиях, местных судорогах, вазомоторно-трофических расстройствах и при неврозах. Столь же велико значение активной гимнастики; лечение табетической атаксии поддается исключительно ей, в особенности при планомерном проведении ее по методу, разработанному швейцарским врачом Френкелем[20]20
  Генрих Симон Френкель (1860–1931) – швейцарский врач и невролог. – Прим. ред.


[Закрыть]. Кроме массажа и гимнастики механотерапия обнимает собой еще лечение при помощи многочисленных механических приборов, применение которых более ограниченно и вместе с тем более детально и производится лишь в хорошо оборудованных специальных лечебницах, где есть отдельные аппараты для тех или иных движений в различных суставах, могущие заменять различные виды спорта (езду на велосипеде, греблю на лодке, езду верхом и пр.). Близко к механотерапии примыкает, ортопедия, которая занимает среднее место между терапией механической и хирургической, о которой будет сказано ниже. Механическая ортопедия состоит из применения целого ряда портативных аппаратов, которые употребляются преимущественно при параличах, парезах и различного рода искривлениях и деформациях позвоночника и конечностей, после того как механо– и хирурготерапия сделали свое дело и бессильны продолжить улучшение. Число этих приборов или протезов весьма значительно, с каждым годом они все совершенствуются, и целью их является искусственное возвращение, по мере возможности, какой– либо мышце или целой группе мышц утраченной подвижности и нормального положения по отношению к другим частям тела. Существует целый арсенал ортопедической обуви для pes varus, varo equinus[21]21
  Виды косолапости. – Прим. ред.


[Закрыть], valgus[22]22
  Вальгусная деформация стопы. – Прим. ред.


[Закрыть] и planus[23]23
  Плоскостопие. – Прим. ред.


[Закрыть], далее выделываются отдельные части или даже целые искусственные нижние и верхние конечности, часто с искусственными суставами, сухожилиями и мышцами, приводимые в движение при помощи разных приспособлений. Наконец надо упомянуть о различных постоянных (гипсовых) и съемных (кожаных, алюминиевых, целлулоидных и пр.) корсетах, ближайшей задачей которых является поддержка позвоночника и головы. Последствия детского полиомиелита и различные миопатии чаще всего являются объектами применения этих искусственных приборов. Однако, при всем большом значении механической ортопедии, она часто бывает бессильна при стойких анкилозах, и контрактурах, препятствующих наложению аппарата, и тогда должна прийти на помощь кровавая ортопедия, о которой мы скажем сейчас несколько слов при описании хирургической терапии.

Хирургическая терапия, которая за последнее время шагает вперед гигантскими шагами, приобретает среди невропатологов все большее и большее количество приверженцев, и надо думать, что в ближайшем будущем она займет видное место среди прочих методов лечения нервнобольных.

Переходной ступенью к собственно хирургической терапии является, как мы только что указали, хирургическая кровавая ортопедия. Часто мы видим, что тот или иной сустав больного настолько разболтан, что не только не приносит ему никакой пользы в смысле движения, а наоборот, мешает ему настолько, что больной предпочел бы лучше вовсе не иметь той или другой части тела. В этих случаях мы охотно производим операцию для образования артродеза. Иногда пассивная контрактура мышц приводит ту или другую конечность или часть ее в настолько искривленное и неправильное положение, что о применении механической ортопедии не может быть и речи, и тогда мы вынуждены произвести перерезку сухожилия (тенотомию) или даже целого ряда их. За последние годы очень часто и с большим успехом производят пересадку сухожилий. Все вышеуказанные операции в различной комбинации друг с другом иногда делают из полного калеки вполне трудоспособного человека. Что касается настоящих операций, то они производятся как в области периферической, так и в области центральной нервной системы.

Главными показателями для оперативного вмешательства на периферических нервах служат упорные невралгии и опухоли нервных стволов, и в этих случаях с полной безопасностью производятся различного рода перерезки, вырывание и экстирпация нервных ветвей. Далее при парезах и параличах с громадным успехом применяется невропластика, состоящая из трансплантации нервов. Идя в порядке последовательности, надо упомянуть о том, что за последние годы производят иногда ламинэктомию или перерезку спинномозговых корешков, показанием для чего служат тяжелые спинального происхождения невралгии, а также тягостные спастические параличи. На спинальных ганглиях, вследствие их глубокого положения, операций пока не производят, но при упорных, не поддающихся никакому лечению невритах тройничного нерва производится иногда экстирпация Гассерова узла. Мы не будем здесь останавливаться на лумбальной пункции, которая имеет громадное значение не только в качестве диагностического, но также и в качестве терапевтического приема, так как о ней уже говорилось в другом отделе учебника, а упомянем о том, что на спинном мозге операции производятся преимущественно при опухолях, которые, легдо экстирпируются и тем спасается здоровье и часто жизнь больного. Наоборот, опухоли позвоночника чаще всего бывают иноперабельны. Наконец путем пластической операции мы иногда получаем улучшение при spina bifida. Насколько велико и важно значение лумбальной пункции, настолько же незначительна пока роль пункции мозга. Даже с диагностической целью для локализации опухоли мозга она применяется довольно редко и не дает существенных данных; что же касается терапевтического ее значения, то оно ограничивается тем, что после нее иногда ненадолго стихают жестокие головные боли при опухолях, Черепномозговые операции производятся в настоящее время все чаще и чаще, и показания для них весьма значительны, однако результаты в смысле высокого % смертности настолько пока неутешительны, что заставляют производить их лишь в тех случаях, когда все остальные методы лечения оказались бессильны. Самым частым и жизненным показанием являются опухоли головного мозга, но они же дают и наибольший % неблагоприятных результатов, и, кроме того, область применения операций ограничивается костями черепа, оболочками, поверхностью мозга и областью задней черепной ямки, опухоли же основания и глубоких частей мозга пока должны считаться недоступными. Далее подлежат оперативному вмешательству различные травматические повреждения черепа и мозга и, наконец, мозговые абсцессы и случаи кортикальной эпилепсии. Техника мозговых операций очень трудна, и точное знание топографии черепа и мозга необходимо для мозгового хирурга. Самым важным условием для производства мозговой операции является определение того места, где должна быть произведена краниотомия. Для той цели нам служит «мозговой топограф»[24]24
  Сконструированный проф. Г.И. Россолимо. – Прим. ред.


[Закрыть], при помощи которого мы очень точно определяем на поверхности черепа то место, где надо произвести вскрытие. В заключение надо сказать, что, несмотря на все опасности мозговых операций, мы все же часто без колебания рекомендуем ее больному, так как без оперативного вмешательства ему грозит неминуемая смерть.

Глава 8. Психотерапия

Опыт вековой, не научной, медицины и медицины современной – научной доказал, что при большом числе болезней излечение может быть достигнуто без применения химических – в широком смысле слова – или физических терапевтических мероприятий; установлен на основании того же опыта и тот факт, что один и тот же способ лечения не только данной болезни, но и определенного больного может давать в руках различных врачей неодинаковые результаты. Во все времена и лекаря-любители и представители рациональной медицины прибегали и прибегают ко всевозможным способам воздействия на психику больного и в очень многих случаях не без успеха; стоит вспомнить также лекарей из среды духовенства разных эпох и у всех народов, специалистов-знахарей, просто любителей; достойно внимания и то обстоятельство, что в одни эпохи и в одном месте целебное действие обнаруживают различные предметы, минеральные источники, гомеопатические приемы, растения и другие индифферентные средства, юродивые-слабоумные, предметы культа, местности, святые, которые в другие времена и у других людей не представляют, с точки зрения врачевания, никакой цены. И, помимо всего этого, сколько известно случаев, когда больной сам выбирает себе способ лечения, будучи уверен в его действенности, выбирает себе врача или же требует от врача лечения по им же самим намеченной системе!

Все это хорошо знают врачи всех специальностей, но особенно часто об этом приходится думать невропатологам и психиатрам. Рациональная медицина все это уже учла, признав, что воздействие на психику больного во время подачи ему помощи является могущественным фактором, что вера больного, доверие и ожидание помощи или недоверие к врачу или средству очень часто решают вопросы терапии; признала она и то, что личность врача, его чуткость, подход к больному, умение установить правильный контакт между пользующим и пользуемым – суть условия, подчас необходимые для успешности лечения. Таким образом, с одной стороны, способы воздействия врача на больного, с другой стороны – желание больного получить помощь и вера в действительность избираемого или предлагаемого ему способа лечения – вот главное, что во многих случаях имеет существенное значение для успешности лечения.

Но важно ли это для всякого рода заболеваний, и неужели вся медицина к этому только и сводится? Разумеется, обоснование хирургических мероприятий, законы физики, физиологии и фармакологии должны сохранить свою силу и во многих случаях – значение даже единственного подхода к борьбе с болезнью. Но есть две категории страданий, где вера и вообще психический фактор играют роль либо единственного, либо очень верного условия успеха. В первом случае речь идет о функциональных расстройствах нервной системы и функций органов, ею управляемых; это – те неврозы и психоневрозы, выражение которых сводится к специально нервным симптомам или к нарушению деятельности различных органов и тканей – кожи, сосудистой системы, дыхательных, пищеварительных, мочевых, половых органов и т. д. Во всех перечисленных случаях правильно поставленный диагноз и удачный выбор и применение психотерапевтического воздействия могут привести к излечению без применения других, обычных методов лечения. Во втором случае мы имеем в виду то условие, которым сопровождается обычно всякое терапевтическое воздействие физического, химического, механического или иного еще мероприятия и которое часто является причиной нетождественности действия обычных, наукой узаконенных способов лечения, направленного против различных, не только функциональных болезней нервной системы и других органов, но и органических, сопровождающихся расстройствами всякого рода функций их; данное условие, это – тот плюс в терапевтическом действии, который нужен больному в силу особенности „страдающей» личности, в силу тех функциональных наслоений психического происхождения, которые добавляются к основным симптомам органической сущности заболевания.

Из сказанного вытекает, что психотерапевтические приемы должны выступать в одних случаях как единственное средство оказания помощи там, где необходимо путем открытого психического воздействия парализовать реактивные симптомы психогенного происхождения, в других случаях, в замаскированной форме, – с целью, нейтрализовать функциональные психогенные надстройки на органической картине основной болезни.

Насколько, однако, первая группа заболеваний, заинтересованных в психическом методе лечения, проста по конструкции, а потому и по подходу терапевта, настолько вторая представляет трудности в отношении вопроса о размерах применения психотерапии. Начать с того, что весьма трудно бывает разграничить области расстройства функций органического и психического происхождения, раз признаваемая нами надстройка сводится в иных случаях лишь к усилению, сгущению симптома.

Во-вторых, вся современная фармако-органо-физиотерапия страдает подчас такими фантастическими обоснованиями, что спорить можно о физиологическом действии большинства из них сколько угодно.

В-третьих, как показал опыт, расчет на действенность психического лечебного фактора весьма нередко не оправдывается, вследствие слабости его в борьбе с органическим расстройством функций, и иногда может получиться не только недостаточный результат, но и обратный, то есть нанесение психике больного лишней травмы.

Меры психотерапевтического действия могут быть подразделены на две группы, а именно: на меры прямого воздействия, когда врач открыто подходит к больному, ожидающему такого рода воздействия; и меры скрытого, замаскированного влияния, когда врач, направляя лечение по одному из обычных путей, в то же время сопровождает его такими условиями, которые должны сыграть роль психического фактора в ликвидации всего того в картине болезни, что возникло как психогенное осложнение количественного или качественного характера.

В отношении этой категории условий психотерапии последние сводятся по преимуществу к усилению достойными и допустимыми, с точки зрения больного, способами его веры в правильность назначенного лечения; с этой целью желательно, чтобы врач проявлял в достаточной мере уверенность в себе и в своих средствах, – будь то средства с действием, получившим бесспорную научную аппробацию (некоторые фармацевтические препараты, некоторые приемы водолечения, климатотерапия и другие средства), или такие, физиологическая действенность которых еще подлежит серьезному спору (большинство видов электризаций, светолечения, курортные лечения и т. д.). Все вышесказанное служит основной точкой суждения по вопросам роли психотерапии в широком смысле слова. Нам необходимо теперь остановиться на сущности ее действия, на способах психотерапевтического воздействия и на показаниях к ее назначению.

Действие психотерапии распространяется на те симптомы, которые являются результатами того или иного рода травматизации с потрясением эмоциональной сферы, приведшими к самовнушенным реактивным явлениям; ее задача сводится к отрешению от зафиксировавшегося внушения при помощи аннулирования для больного сознания пациента значения полученной травмы. Кроме этого психотерапия может ставить себе еще задачей борьбу с установившимся процессом независимо от проявления воли, с так называемыми явлениями навязчивого (порядка. Для первой цели могут служить приемы гипнотического или простого внушения, прямого, словесного или косвенного, условного. Для второй цели – приемы, сводящиеся к анализу явления и к перевоспитанию.

Ввиду вреда для больного от различных неосторожно примененных видов внушения, все же, в конце концов, являющегося насилием со стороны врача, и не меньшего вреда во многих случаях от втягивания субъекта в процесс самоанализа, всех этих искусственных приемов психического воздействия врача – мы рекомендовали бы по возможности избегать, заменяя усилением у больного веры в исцеление от тех лечебных приемов, которые санкционированы историей терапии с предоставлением самому больному извлекать необходимые способы аутопсихотерапии. Мы предпочитаем сводить психотерапию к укреплению в больном веры в действительность назначаемого авторитетом врача лечения при предоставлении, кроме того, пациенту и достаточной доли самостоятельности, то есть рекомендуем врачу устанавливать с больным такие взаимоотношения, которые заставляли бы каждого из двух как можно больше работать над собой.