Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 2"

Ребенок, приведенный (принесенный) матерью на прием, предварительно в фильтре должен быть осмотрен медицинской сестрой с целью выявления симптомов инфекционного заболевания. В случае выявления такового или подозрения на него ребенок должен направляться в бокс, непосредственно примыкающий к фильтру и имеющий отдельный вход, где его принимает врач.

Однако в настоящее время большинство ДП ограничивается выделением входов для заболевших и здоровых детей с отдельным выходом из поликлиники.

В деятельности участковых врачей-педиатров борьба с инфекционными заболеваниями, обеспечение эпидемиологического благополучия занимает важное место. Этот вид деятельности участковых врачей осуществляется под руководством и контролем специалистов зонального ЦГиЭ.

Основными задачами этой работы являются:

• раннее выявление и госпитализация пациентов с инфекционными заболеваниями;

• наблюдение за возможным очагом инфекционного заболевания, контактными лицами, реконвалесцентами и бациллоносителями.

Участковые врачи-педиатры несут ответственность за санитарное состояние на участке и организуют профилактические прививки.

Участковый врач-педиатр должен обеспечить раннюю диагностику инфекционных заболеваний и установить наблюдение за здоровьем детей, бывших в контакте с заболевшими.

Сообщение об инфекционных заболеваниях в зональный ЦГиЭ должно быть передано по телефону. В ДП ведется журнал регистрации инфекционных заболеваний (ф. 060/у). Ежемесячно в целом по ДП составляется отчет о движении инфекционных заболеваний.

Обязательной госпитализации подлежат дети с инфекционным гепатитом, менингитом, полиомиелитом, дифтерией, а также дети с острыми кишечными заболеваниями.

Дети, перенесшие инфекционные заболевания, берутся под диспансерное наблюдение с проведением контрольных обследований, при необходимости им проводятся повторные курсы лечения, оздоровительные мероприятия. Снимают с учета ребенка в порядке комиссионного решения участкового врача-педиатра и эпидемиолога.

В городах профилактические прививки проводятся детям в прививочных кабинетах при ДП, а в сельской местности – в соответствующих учреждениях. Иммунизацию детей, посещающих УДО и школы, проводят в этих учреждениях образования.

После проведения прививки участковая медицинская сестра должна выяснить характер реакции на прививку, сообщить участковому врачу-педиатру и зафиксировать данные о реакции ребенка на прививку в истории развития ребенка.

Проведение учета и контроля профилактических прививок осуществляется при помощи карты учета профилактических прививок (ф. 063/у), которая заполняется на каждого новорожденного и каждого ребенка, вновь прибывшего в район обслуживания ДП.

Из карт учета профилактических прививок в ДП формируется прививочная карточка. Важным разделом организации прививочной работы в поликлинике является полный и своевременный учет детей, подлежащих прививкам и проживающих в районе деятельности ДП.

Непосредственным помощником участкового врача-педиатра является участковая медицинская сестра, в обязанности которой входят:

• оказание медицинской помощи заболевшим детям на дому по назначению врача;

• работа по формированию здорового образа жизни (выставки, уголки здоровья и т. д.);

• дородовый патронаж беременных женщин своего территориального участка;

• посещение новорожденных совместно с участковым врачом-педиатром в первые три дня после выписки из родильного дома;

• обеспечение систематичности наблюдения за здоровыми и заболевшими детьми;

• контроль выполнения родителями лечебных назначений;

• планирование профилактических прививок детям, не посещающим УД О, и приглашение их на прививку в поликлинику;

• работа по своевременной организации врачебных осмотров детей, состоящих на диспансерном учете, по плану диспансеризации;

• оказание помощи врачу при проведении медицинских осмотров детей (проводит антропометрию, выписывает рецепты, справки, направления, листки ВН, выписки, следит за очередностью приема).

Наряду с участковой службой в ДП организована широкая специализированная помощь.

В зависимости от мощности ДП объем представленной в ней специализированной помощи может быть различным.

Районные специалисты ведут прием на базе одной из ДП.

Врачи-специалисты работают в тесном контакте с другими врачами ДП, участвуют в оздоровлении детей в учреждениях образования.

На базе ДП могут быть организованы отделения дневного пребывания, в которых дети получают лечение, приближенное к стационарному (по объему и интенсивности), но находятся под наблюдением медицинского персонала только в дневные часы.

По достижении 18-летнего возраста или завершении обучения в учреждении образования дети, состоящие на учете в ДП, переводятся под наблюдение в территориальные поликлиники.

Основным учреждением, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь в амбулаторных условиях, является женская консультация (ЖК).

В соответствии с Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.09.2007 г. № 81 «Об организации деятельности женских консультаций в государственных организациях здравоохранения», женская консультация является структурным (обособленным) подразделением государственной ОЗ и располагается в помещениях, отвечающих санитарным нормам, правилам, гигиеническим нормативам и противопожарным требованиям. Руководство ее деятельностью осуществляет заведующий.

Женская консультация выполняет следующие функции:

• диспансерное наблюдение беременных, в том числе выделение групп риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

• выявление, установление медицинских показаний и при необходимости направление беременных, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями в ОЗ для оказания специализированной медицинской помощи;

• проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребенка;

• проведение медицинского патронажа беременных и родильниц;

• консультирование по вопросам охраны репродуктивного здоровья, применения современных методов профилактики абортов и подготовки женщин к беременности и родам;

• организация и проведение профилактических осмотров с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний;

• оказание медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями, беременным с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях отделения дневного пребывания;

• диспансеризация женщин с гинекологическими заболеваниями и беременных;

• осуществление прерывания беременности в ранние сроки, а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий;

• обеспечение преемственности с ОЗ по оказанию медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями, беременным и родильницам;

• внедрение в практику современных технологий диагностики и лечения, средств профилактики и реабилитации пациентов, новых организационных форм работы;

• выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

• проведение мероприятий по информированию и повышению санитарной культуры женщин, сохранению репродуктивного здоровья, профилактике абортов, а также ИППП;

• проведение анализа показателей работы ЖК, эффективности и качества оказания ПМП в амбулаторных условиях.

Женская консультация функционирует в тесном взаимодействии с акушерскими и гинекологическими стационарами, поликлиниками для обслуживания взрослого населения и ДП, а также иными ОЗ и учреждениями, участвующими в оказании медицинской помощи женскому населению (центры репродукции и ПлС, медико-генетические центры, консультативно-диагностические центры, дерматовенерологические и онкологические диспансеры и др.).

Режим работы ЖК организуется с учетом обеспечения максимальной доступности акушерско-гинекологической помощи в амбулаторных условиях. Информация о часах работы ЖК, расписании приемов врачей всех специальностей, лечебных и диагностических кабинетов, работе школы материнства размещается в регистратуре.

В регистратуре ЖК предусматривается как возможность предварительной самозаписи (карточка предварительной записи на прием к врачу – ф. 040/у), так и предварительной записи по телефону на прием к врачу (не менее 50 % планируемых посещений). В регистратуре также можно получить талон для посещения врача (талон на прием к врачу – ф. 025-4/у) как при непосредственном обращении, так и при обращении по телефону (интернету).

Патронажная помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим пациентам оказывается лечащим или дежурным врачом акушером-гинекологом (акушеркой) ЖК. Помощь на дому осуществляется в день вызова. После посещения женщины врач (акушерка) вносит соответствующую запись в книгу записей вызова врачей на дом (ф. ОЗ1/у), медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) или индивидуальную карту беременной и родильницы (ф. 111/у).

Выявление гинекологических заболеваний осуществляют врачи акушеры-гинекологи амбулаторных приемов при проведении массовых профилактических осмотров организованного женского населения, а также при гинекологических осмотрах пациенток.

На каждую женщину, первично обратившуюся в ЖК, в регистратуре заводится медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у).

Критерии определения групп здоровья при оценке результатов профилактических гинекологических осмотров следующие:

• «здорова» – в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания; при обследовании (лабораторном и клиническом) не изменены органы репродуктивной системы;

• «практически здорова» – в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, в том числе и аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщины;

• «больна» – при объективном обследовании выявлено гинекологическое заболевание, даже при отсутствии жалоб пациентки.

Осмотр здоровых женщин направлен на сохранение репродуктивного здоровья, которое является важнейшей частью общего здоровья и занимает центральное место в развитии человека.

О нормальном состоянии репродуктивного здоровья свидетельствуют отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции в условиях полного физического, духовного и социального благополучия. Это означает, что у населения есть возможности иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь, свободу принятия решения в отношении целесообразности, времени и частоты воспроизводства. Последнее условие подразумевает право мужчин и женщин быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным и приемлемым методам регулирования деторождения по их выбору, который не противоречит закону, а также право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые бы позволили женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов, предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца.

После первичного осмотра в листке записи заключительных уточненных диагнозов проставляют дату осмотра, заключение о группе здоровья. Заключительный (уточненный) диагноз в амбулаторной карте записывают в день его установления.

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) заполняет акушерка с листка записи заключительных (уточненных) диагнозов. При выявлении у пациентки двух или более гинекологических заболеваний статистические талоны заполняют на каждое окончательно установленное заболевание.

При наличии показаний для диспансеризации акушеркой заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. ОЗ0/у). В ней указывают диагноз заболевания, по которому пациентка поставлена на учет, частоту осмотров, проводимые методы обследования и лечения. Задачами динамического контроля заболевших женщин являются изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевание органов репродуктивной системы, раннее выявление, эффективное лечение и реабилитация.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.07.2007 г. № 636 диспансеризации подлежат:

• беременные женщины;

• женщины в послеродовом периоде с осложнениями во время беременности и родов;

• пациентки группы резерва родов с гинекологической патологией;

• пациентки, использующие гормональные и внутриматочные контрацептивы.

Диспансеризация включает: медицинский осмотр акушером-гинекологом и врачами-специалистами, лабораторно-диагностические методы обследования, проведение комплексной оценки состояния здоровья, рекомендации по режиму труда и отдыха, лечению (по показаниям).

Динамическое наблюдение беременных осуществляется в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Результаты диспансеризации вносятся в индивидуальную карту беременной и родильницы (ф. 111/у) и в обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы (ф. 113/у).

Главным принципом динамического наблюдения за беременными является комплексное их обследование, включающее медицинский контроль состояния здоровья, течения беременности, развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и плоду (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Алгоритм организации медицинской помощи беременным

Результаты диспансеризации пациенток, страдающих гинекологической патологией, вносятся акушером-гинекологом в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у).

Лечебные процедуры, назначаемые акушером-гинекологом, выполняются акушеркой (процедурной медицинской сестрой). Процедуры регистрируются в журнале учета процедур (ф. 029/у).

В ЖК врачами акушерами-гинекологами амбулаторных и специализированных приемов могут выполняться гинекологические операции и манипуляции, регистрируемые в журнале записи амбулаторных операций (ф. 099/у). Для этих целей в ЖК должны быть организованы малая операционная и комната временного пребывания пациентов после операции или отделение дневного пребывания.

Пациенткам, которым показано лечение в отделении дневного пребывания ЖК или гинекологическом стационаре, врач акушер-гинеколог выдает направление на госпитализацию с отметкой о результатах предварительно проведенного обследования и отмечает дату направления в стационар.

После выписки из стационара врач ЖК решает вопрос о методах и сроках долечивания пациентки с учетом рекомендаций стационара.

Основными принципами медицинской реабилитации гинекологических пациенток являются:

• начало реабилитационных мероприятий на самых ранних стадиях развития заболевания;

• индивидуальный подход;

• непрерывность в проведении реабилитационных мероприятий;

• последовательность и преемственность мероприятий на различных этапах реабилитации;

• активное и сознательное участие в процессе реабилитации самих пациенток.

В группу резерва родов включают женщин репродуктивного возраста (18–40 лет) с сохраненной детородной функцией на основании информированного согласия.

По результатам терапевтических и гинекологических осмотров каждая женщина группы резерва родов должна быть отнесена к одной из групп динамического наблюдения, в которые включаются также женщины, имеющие гинекологическую и экстрагенитальную патологию (ЭГП), в том числе не состоящие на диспансерном гинекологическом и терапевтическом учете.

Всем женщинам группы «активного» наблюдения, имеющим гинекологическую патологию и ЭГП, проводится прегравидарная подготовка в зависимости от характера патологии с привлечением смежных специалистов.

Анализ деятельности поликлиники основан на использовании текущей учетно-оперативной документации и осуществляется путем составления и разработки отчетных форм, перечень которых утвержден Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Информация, включаемая в отчеты, содержится в первичной медицинской документации поликлиники.

Всю текущую документацию территориальной поликлиники можно условно разделить на следующие группы:

• оперативная медицинская документация, необходимая в повседневной работе врача. Она предназначена для накопления и хранения сведений о пациенте. К таким документам относятся:

♦ медицинская карта амбулаторного больного (ф. 25/у) заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Этот документ является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента и проведенных в отношении него лечебных и профилактических мероприятий;

♦ контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. ОЗ0/у) предназначена для систематического наблюдения за состоянием здоровья лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов;

♦ карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф. 003-2/у);

• оперативно-учетная документация используется для учета и последующего анализа различных разделов работы поликлиники. Это журналы, в которых отражается деятельность поликлиники по различным направлениям:

♦ журнал учета процедур (ф. 029/у);

♦ книга записи вызовов врачей на дом (ф. ОЗ1/у);

♦ журнал для записи заключений ВКК (ф. ОЗ5/у);

♦ книга регистрации листков нетрудоспособности (ф. ОЗ6/у);

♦ журнал учета санитарно-просветительной работы (ф. ОЗ8/у);

♦ журнал записи рентгенологических исследований (ф. 050/у);

♦ журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у);

♦ журнал учета профилактических прививок (ф. 064/у);

♦ журнал записи амбулаторных операций (ф. 069/у);

♦ журнал регистрации амбулаторных больных (ф. 074/у);

♦ журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний и др.;

• учетная документация, необходимая для обобщения сведений по основным направлениям деятельности поликлиники:

♦ статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) предназначен для учета и статистического анализа данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику;

♦ талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) служит для учета случаев поликлинического обслуживания. Данная учетная форма позволяет провести анализ посещений в поликлинику с разделением цели посещения (лечебно-диагностическая, консультация, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная цель), проанализировать оперативные вмешательства, госпитализацию, ВН и т. д.;

♦ ведомость учета заболеваний, посещений, пролеченных больных (ф. 1) позволяет проводить оценку нагрузки врача на приеме и на дому посредством учета и последующей статистической обработки числа и характера посещений. Ведомость используется для регистрации заболеваний у пациентов, проживающих в районе обслуживания ОЗ, а также служит для анализа объема оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи на основании учета числа лиц, закончивших лечение;

♦ ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (ф. ОЗ9/у) используется для учета посещений в поликлинику, визитов на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача;

♦ экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф. 058/у) используется для учета случаев и составления отчетов об инфекционных заболеваниях.

Врач, заполняющий учетную медицинскую документацию, обязан обеспечить достоверность данных и своевременное внесение информации в учетную медицинскую документацию.

Алгоритм анализа деятельности поликлиники представлен на рис. 1.5.

Рис. 1.5. Алгоритм анализа деятельности поликлиники

Проведению анализа предшествует сбор статистической информации на основании перечисленных выше первичных медицинских документов. С целью эффективного и последовательного анализа накопленной статистической информации выполняется ее группировка по основным и дополнительным учетным признакам и составление аналитических таблиц.

Наиболее частой ошибкой, которая допускается в анализе, является использование для сравнения и оценки абсолютных величин. Это возможно лишь в тех случаях, когда регистрируются единичные случаи изучаемого явления (до 10 случаев). В остальных случаях анализ выполняется на основании показателей (средних или относительных величин), вычисляемых по определенной методике. Расчетные показатели по всем разделам работы необходимо сравнивать со средними уровнями по стране, области, городу и пр. Следует давать оценку расчетных показателей на соответствие их отраслевым нормам и нормативам (если таковые имеются). В случае значительного отклонения ключевых расчетных показателей от средних показателей по региону и республике в целом необходимо использовать методы стандартизации с целью нивелирования неоднородности сравниваемых совокупностей. Предварительно целесообразно логически обосновать возможное влияние тех факторов, которые обусловили ухудшение статистических показателей. Ведущие показатели следует проанализировать в динамике (не менее чем за три года).

Высшим уровнем аналитической работы является анализ факторов, влияющих на уровни расчетных показателей. Для этого используют дисперсионный анализ, корреляционно-регрессионный анализ, а также непараметрические статистические методы, и обосновывают достоверность и надежность полученных результатов и формулируемых выводов.

Основной отчетной формой, которая используется при анализе деятельности поликлиники, является годовой отчет. Анализ деятельности поликлиники по данным годового отчета и учетной медицинской документации выполняется по разделам работы. Группировка показателей для характеристики отдельных разделов может различаться в зависимости от цели и направления анализа.

С целью анализа деятельности ДП, помимо расчета общепринятых показателей, характерных для любых амбулаторно-поликлинических ОЗ (показатели нагрузки, диспансеризации и др.), целесообразно рассчитывать ряд иных показателей:

• охват детей первого года жизни систематическим врачебным наблюдением:

• частота грудного вскармливания (%):

• частота расстройств питания у детей первого года жизни (%):

• частота активного рахита у детей первого года жизни (%):

• полнота охвата детей профилактическими осмотрами (%):

• полнота охвата детей профилактическими прививками (%):

• заболеваемость детей (на 1000 детей):

Число впервые выявленных заболеваний у детей Среднегодовое число детей, проживающих на территории обслуживания ДП

Кроме того, в ДП рассчитываются показатели ВН по уходу за заболевшими детьми, показатели объема, качества и эффективности диспансерного наблюдения.

Оценка деятельности ЖК проводится на основе следующих показателей:

• своевременность взятия беременных под диспансерное наблюдение:

• полнота охвата беременных диспансерным наблюдением:

• полнота и своевременность обследования беременных, например процентная доля беременных, осмотренных терапевтом:

• среднее число посещений беременными и родильницами ЖК:

• процентная доля беременных, не поступивших под наблюдение ЖК:

• исходы беременности:

♦ процентная доля беременностей, закончившихся родами:

• удельный вес преждевременных и запоздалых родов рассчитывается аналогично:

♦ частота абортов:

♦ процентная доля абортов:

♦ процентная доля внебольничных абортов:

♦ соотношение абортов и родов:

Кроме того, рассчитывают территориальные показатели МС, МлС, ПС, а также частоту осложнений беременности, частоту и структуру заболеваемости беременных, частоту и структуру гинекологической заболеваемости.

В заключении на основании рассчитанных показателей деятельности поликлиники и их анализа делаются выводы о состоянии организации медицинского обслуживания населения. В выводах указываются факторы, благоприятно влияющие на оказание медицинской помощи (достаточная оснащенность ОЗ, полная укомплектованность кадрами, высокая квалификация медперсонала, организационные мероприятия и т. д.), и отмечаются показатели, которые улучшились по сравнению с предыдущим отчетным годом. Далее указываются недостатки в работе и их причины, даются рекомендации по улучшению качества медицинского обслуживания (путем проведения организационных мероприятий, решения кадровых вопросов, удовлетворения нужд ОЗ, улучшения оснащенности, повышения квалификации и т. д.).