Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 2"

1.2. Организация медицинской помощи населению в стационарных условиях

Медицинская помощь в стационарных условиях – это первичная и (или) специализированная помощь, оказываемая больничными организациями за счет бюджетных и внебюджетных средств. Она предоставляется в случае, когда пациенту требуются постоянное круглосуточное медицинское наблюдение и интенсивное лечение, что определяет ее ресурсоемко сть, использование прогрессивных технологий, а также высокую затратность. Кроме того, это процесс, требующий решения комплекса организационно-управленческих, социально-медицинских, морально-этических, экономических и прочих проблем.

Основными принципами организации медицинской помощи населению в стационарных условиях являются:

• доступность медицинской помощи;

• бесплатность медицинских услуг в рамках государственных минимальных социальных стандартов;

• единство лечебных и профилактических мероприятий;

• комплексность обследования пациента;

• своевременность лечения основных и сопутствующих заболеваний;

• высокое качество лечебно-диагностического процесса;

• постоянный врачебный контроль;

• специализация медицинской помощи;

• внедрение современных технологий;

• преемственность в работе с другими ОЗ.

В соответствии с Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.09.2005 г. № 35 в стране функционируют следующие типы больничных организаций:

• больница;

• госпиталь;

• медико-санитарная часть;

• диспансер;

• центр;

• родильный дом;

• дом ребенка;

• хоспис.

По административно-территориальному принципу больничные организации разделяются на республиканские; областные; городские; центральные районные.

По профилю оказываемой медицинской помощи больничные организации могут быть многопрофильными и специализированными (Республиканские научно-практические центры (РНПЦ), стационарные отделения диспансеров, инфекционные больницы, туберкулезные и др.).

По интенсивности наблюдения и ухода больничные организации классифицируются следующим образом:

• больницы (отделения) интенсивного лечения;

• больницы восстановительного лечения;

• больницы сестринского ухода;

• больницы медико-социальной помощи.

В зависимости от возраста обслуживаемого контингента больничные организации разделяются на оказывающие медицинскую помощь взрослому и детскому населению. Это разделение условно, так как, например, в родильном доме медицинская помощь оказывается как взрослому (беременные, роженицы, родильницы), так и детскому населению (новорожденные).

В зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи больничные организации подразделяются на многопрофильные и специализированные. По объему деятельности они бывают различной категорийности (мощности), а по системе организации – объединенными или не объединенными с поликлиникой.

В настоящее время медицинская помощь населению оказывается более чем в 640 больничных организациях системы

Министерства здравоохранения Республики Беларусь (табл. 1.3), основными из которых являются ЦРБ, областные больницы и республиканские центры.

Таблица 1.3.

Сеть больничных организаций Республики Беларусь

В больничных организациях системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь развернуты более 100 тыс. коек (табл. 1.4).

Таблица 1.4.

Коечный фонд больничных организаций Республики Беларусь в 1990–2011 гг.

Уровень обеспеченности населения больничными койками несколько превышает 100 на 10 тыс. населения.

Специализация коечного фонда представлена в табл. 1.5.

Таблица 1.5.

Специализация коечного фонда больничных организаций Республики Беларусь в 1990–2011 гг.

Несмотря на сформировавшуюся устойчивую тенденцию сокращения числа больничных организаций и коек, наблюдается увеличение уровня госпитализации как в целом по Беларуси, так и по отдельным областям. С 1994 г. число госпитализированных пациентов в стране возросло с 247 до 298 на 100 жителей (табл. 1.6).

Таблица 1.6.

Показатели госпитализации в больничные организации Республики Беларусь в 2011 г.

В 2011 г. общее число койко-дней на 1000 жителей с учетом работы больничных организаций республиканского подчинения составило в целом 3156,4 койко-дня, что соответствует 105,7 % выполнения годового норматива (прил. 1).

Основными показателями, характеризующими использование коечного фонда, являются среднегодовая занятость койки и средняя длительность пребывания пациента на койке. В 2011 г. среднее число дней функционирования койки в стране составило 326,4 дня (табл. 1.7).

Одним из основных показателей, характеризующих интенсивность использования коечного фонда, является средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре. В 1980 г. этот показатель составлял 16,6 дня, а с 1997 г. отмечается устойчивая тенденция его снижения. В 2011 г. средняя длительность пребывания пациента во всех стационарах республики составила 11,3 дня.

Основными направлениями совершенствования медицинской помощи в стационарных условиях являются:

• стандартизация деятельности больничных организаций, включающая:

♦ разработку стандартов медицинских технологий (стандарты диагностики, лечения, реабилитации, использование клинических протоколов лечения пациентов);

♦ стандартизацию материально-технической базы;

♦ установление стандартов результатов деятельности и др.

Использование стандартов позволит повысить доступность и качество медицинской помощи;

• применение научно обоснованных данных доказательной медицины.

Использование методик доказательной медицины позволит обеспечить значительный экономический эффект за счет отказа от дорогостоящих методов диагностики и лечения при использовании различных аспектов фармако-экономического анализа деятельности больничной организации;

• развитие высоких медицинских технологий, совершенствование специализированной медицинской помощи.

Таблица 1.7.

Среднее число дней занятости койки, среднее число дней пребывания на койке, оборот койки и больничная летальность в 1980–2011 гг.

Применение высоких медицинских технологий позволит обеспечить предотвращение инвалидности и смертности (кардиохирургия, нейрохирургия, трансплантация органов и тканей, онкология, детская онкология и гематология, реконструктивно-восстановительная хирургия суставов и позвоночника). Созданные в стране в последние годы РНПЦ оказывают высокотехнологичную, организационно-методическую, консультативно-диагностическую медицинскую помощь. Использование в РНПЦ новейших технологий вызывает необходимость постоянного совершенствования материально-технической базы организаций, внедрение компьютерных информационных технологий;

• реструктуризация коечного фонда предусматривает сокращение неэффективно работающих коек, перепрофилизацию коечного фонда в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса и внедрение стационарозамещающих технологий (отделения дневного пребывания, стационар на дому, центры (отделения) амбулаторной хирургии, работающих по технологии «хирургии одного дня»). Внедрение стационарозамещающих технологий дает возможность разгрузить больничную организацию и повысить эффективность лечения вследствие перевода пациентов в категорию амбулаторных, сократить на 50 % поступление пациентов с хроническими заболеваниями, более качественно и экономически выгодно распределить коечный фонд по интенсивности лечебного процесса и специализации, улучшить преемственность между стационаром и поликлиникой, повысить доступность высококвалифицированной медицинской помощи за счет снижения себестоимости оказываемых медицинских услуг;

• совершенствование экономических аспектов деятельности. В современных условиях реформирования здравоохранения, когда в стране создается рынок медицинских услуг, руководитель больничной организации должен владеть искусством менеджмента, чтобы организовать помощь в условиях стационара более эффективно, менее затратно и одновременно улучшить показатели здоровья обслуживаемого населения. Благодаря экономическому анализу, как необходимому звену в системе управления стационаром, руководитель может выбрать оптимальный вариант решения возникшей проблемы для экономного и рационального использования имеющихся ресурсов; обеспечения экономической мотивации труда персонала; поиска дополнительных источников финансирования; обеспечения конкурентных преимуществ на рынке медицинских услуг.

1.2.1. Организация оказания медицинской помощи в стационарных условиях на республиканском уровне

Головными организациями Министерства здравоохранения Республики Беларусь по соответствующим специализированным видам медицинской помощи, в том числе и по вопросам стандартизации медицинской помощи являются республиканские научно-практические центры (РНПЦ) – IV уровень оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

РНПЦ создается приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь, оснащается современным медицинским оборудованием и располагает высококвалифицированными медицинскими кадрами, возглавляется директором.

В настоящее время в стране функционируют следующие РНПЦ: «Кардиология»; «Мать и дитя»; гигиены; травматологии и ортопедии; неврологии и нейрохирургии; детской онкологии и гематологии; трансплантации органов и тканей; гематологии и трансфузиологии; психического здоровья; пульмонологии и физиотерапии; радиационной медицины и экологии человека; патологии слуха, голоса и речи; эпидемиологии и микробиологии; медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения; экспертизы и реабилитации; онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова.

Основными задачами РНПЦ являются:

• организация и оказание консультативной и лечебно-диагностической помощи профильным пациентам на современном уровне;

• оказание реабилитационной помощи пациентам;

• осуществление организационно-методического руководства профильной службой;

• оказание консультативной помощи ОЗ республики по вопросам оказания лечебной помощи профильным пациентам;

• изучение современных методов диагностики и лечения заболеваний в целях широкого внедрения их в практику работы профильной службы;

• разработка новых медицинских технологий и внедрение их в практику работы РНПЦ;

• разработка практических предложений и рекомендаций по внедрению в работу структурных подразделений профильной службы современных достижений науки, новых медицинских технологий, методов лечения и профилактики, обобщение и распространение опыта работы;

• разработка критериев контроля качества диагностики и лечения профильных пациентов;

• разработка и внедрение компьютерной обработки медицинских данных, создание банков медицинской информации по профильным вопросам, перспективное прогнозирование заболеваемости населения;

• разработка рекомендаций по рациональному использованию медицинской аппаратуры и оборудования в структурных подразделениях профильной службы;

• координация деятельности заинтересованных служб и ведомств по соответствующим специализированным видам и разделам медицинской помощи;

• участие в научной работе по актуальным проблемам профильной службы;

• участие в разработке и подготовке социального заказа на проведение научно-исследовательских работ по наиболее актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики профильных заболеваний;

• участие в организации и проведении научно-практических семинаров, выставок и конференций по профильным вопросам;

• организация и проведение работы по повышению квалификации медицинских работников ОЗ по соответствующим проблемам.

Показаниями для направления пациентов на консультацию, обследование или лечение в РНПЦ являются:

• необходимость уточнения диагноза в сложных случаях;

• отсутствие возможностей для диагностики предполагаемого заболевания в ОЗ области и г. Минска;

• отсутствие эффекта от применяемых методов лечения и возможностей для применения новых медицинских технологий;

• наличие возможности в РНПЦ использования дополнительных методов диагностики и лечения;

• наличие достоверно положительных результатов от применения методов лечения, используемых в РНПЦ.

В соответствии с Инструкцией о порядке направления пациентов для получения медицинской помощи в ОЗ, утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.11.2005 г. № 44 (с дополнениями и изменениями), направление пациентов для получения медицинской помощи в РНПЦ осуществляют:

• участковые врачи при отсутствии возможности диагностики и лечения предполагаемого заболевания в ОЗ, оказывающих ПМП;

• руководители ОЗ и их заместители, курирующие вопросы оказания медицинской помощи;

• начальники, их заместители, начальники отделов и главные специалисты УЗО областных исполнительных комитетов (председатель комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета), курирующие вопросы оказания медицинской помощи населению;

• начальники управлений, отделов и главные специалисты Министерства здравоохранения Республики Беларусь, курирующие вопросы оказания медицинской помощи населению;

• министр здравоохранения Республики Беларусь и его заместители.

Пациенту, направляемому для получения медицинской помощи в РНПЦ, лечащим врачом выдаются:

• сопроводительное письмо направляющей организации;

• выписка из медицинской документации пациента с заключением специалистов о необходимости оказания медицинской помощи в РНПЦ;

• результаты клинических, рентгенологических и других методов исследования сроком не более месячной давности;

• при направлении детей в выписке из медицинской документации дополнительно указываются данные о профилактических прививках.

В случае направления медицинской документации пациента в адрес организации областного и республиканского подчинения для решения вопроса об оказании медицинской помощи пациенту срок принятия решения не должен превышать трех дней со дня поступления медицинских документов, а для очной консультации пациента – не более одного дня.

По результатам рассмотрения медицинской документации информация о принятом решении сообщается направившей организации с указанием даты приема пациента для очной консультации, обследования или госпитализации.

При отсутствии показаний для госпитализации в адрес направившей организации направляется консультативное заключение с подробными рекомендациями по дальнейшему лечению пациента в соответствующей ОЗ.

Наличие направления на обследование и лечение в ОЗ системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь не исключает права пациента на самостоятельное обращение в ОЗ в случае необходимости.

Направление пациента по экстренным показаниям на обследование и лечение осуществляется по согласованию с руководителем РНПЦ, в который планируется направить пациента.

1.2.2. Организация оказания медицинской помощи в стационарных условиях на областном уровне

Областные больничные организации (областные больницы, детские областные больницы, областные диспансеры) выполняют региональную функцию и охватывают большую территорию широким спектром специализированной помощи – III уровень оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Поэтому доля пациентов из районов области, находящихся на лечении в этих учреждениях, должна составлять не менее 60–70 %.

Областные больничные организации обеспечивают квалифицированное обслуживание населения области на основе достижений современной медицинской науки и техники.

1.2.2.1. Областная больница

Областная больница является организационно-методическим и консультационным центром здравоохранения области.

Структура областной больницы следующая:

• приемное отделение;

• специализированные лечебные отделения и кабинеты;

• специализированные диагностические отделения;

• клинико-диагностическая лаборатория;

• отделения экстренной и плановой консультационной помощи;

• консультационная поликлиника;

• патологоанатомическое отделение;

• организационно-методический отдел, включая отделение медицинской статистики;

• аптека;

• централизованное стерилизационное отделение;

• хозяйственные подразделения (пищеблок, склады и т. д.).

Задачи областной больницы:

• оказание консультативной, специализированной или квалифицированной медицинской помощи, которая не может быть оказана в других ОЗ области;

• помощь ОЗ и органам управления здравоохранением области в повышении качества медицинской помощи, обобщении передового опыта и совершенствовании форм и методов медицинской деятельности;

• координация лечебно-профилактической и организационно-методической работы, осуществляемой всеми специализированными ОЗ области;

• выделение санитарной авиации и наземного транспорта для экстренной и плановой консультативной помощи пациентам;

• систематический анализ состояния здоровья населения области и деятельности ОЗ, разработка совместно с главными специалистами УЗО областных исполнительных комитетов (комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета) необходимых мероприятий по снижению заболеваемости и повышению качества медицинского обслуживания.

Коечная мощность областной больницы зависит от численности населения области. Средняя мощность областной больницы в стране составляет 1000 коек.

В своем составе областные больницы имеют консультативную поликлинику.

Руководство областной больницей осуществляет администрация во главе с главным врачом.

Приемное отделение областной больницы может быть централизованным (для всей больничной организации) и децентрализованным (для отдельных профильных структурных ее частей). Работа приемного отделения осуществляется круглосуточно.

Основными задачами приемного отделения являются:

• прием пациентов, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации;

• регистрация пациентов;

• медицинская сортировка пациентов;

• оказание при необходимости неотложной медицинской помощи;

• санитарная обработка пациентов.

Штаты приемного покоя устанавливаются в зависимости от коечной мощности больницы.

Госпитализация пациентов в приемном покое проводится по экстренным или плановым показаниям.

К экстренным показаниям относят состояния, требующие срочной госпитализации (кровотечения, тяжелые травмы, «острый живот», острое нарушение мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия напряжения или инфаркт миокарда, тяжелое течение острых заболеваний). Направление на экстренную госпитализацию выдается врачами скорой медицинской помощи и врачами поликлиники. Кроме того, пациенты имеют право самостоятельно обратиться в приемное отделение больницы без направления.

К плановым показаниям относят состояния, при которых рекомендуется лечение в условиях стационара, однако госпитализация может быть отсрочена без ущерба для состояния здоровья пациента (например, хронические заболевания в стадии компенсации, по поводу которых пациенты госпитализируются для профилактики рецидива). В подобных случаях направление на госпитализацию пациентов осуществляют амбулаторно-поликлинические учреждения после их обследования с указанием предварительного диагноза.

Отделения областных больниц по режиму работы разделяются на стационары с круглосуточным пребыванием пациентов (основные структурные подразделения) и отделения дневного пребывания.

Мощность и структура отдельных типов структурных подразделений областных больниц увязывается с численностью обслуживаемого населения при условии: величина отделения должна быть оптимальной (40–60 коек), но не менее 30 однопрофильных.

Лечебные отделения стационара связаны с общими для больницы вспомогательными медицинскими и хозяйственными службами, а в крупных стационарах – с общими для больницы клиническими и другими лабораториями.

Штаты медицинского персонала отделений устанавливаются в зависимости от числа коек, типа и профиля структурных подразделений больницы. Основными в штатной структуре отделения больницы являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, сестры-хозяйки.

Работу в отделении возглавляет заведующий.

Старшая медицинская сестра осуществляет непосредственное руководство работой медицинских сестер и младшего медицинского персонала.

Основные функции заведующего отделением следующие:

• осуществляет руководство отделением и работой врачебного персонала;

• обеспечивает качество медицинской помощи пациентам в отделении;

• осуществляет контроль лечебно-диагностического процесса в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения пациентов;

• составляет график и табель работы персонала отделения;

• осматривает вновь принятых пациентов в день их поступления;

• осуществляет систематическое наблюдение пациентов, находящихся в тяжелом состоянии;

• решает вопросы о выписке пациентов, выполнении оперативных вмешательств, экспертизы трудоспособности;

• проводит обходы пациентов совместно с врачами-ординаторами;

• внедряет в работу отделения достижения медицинской науки и практики;

• участвует в патологоанатомическом исследовании умерших пациентов;

• участвует в подготовке врачебных клинических и патологоанатомических конференций;

• консультирует врачей, организует проведение консультаций пациентов другими специалистами, ставит вопрос перед администрацией больницы о необходимости проведения консилиумов в соответствии с установленным порядком.

Консультация – это осмотр пациента специалистом более высокой квалификации, чем лечащий врач, или другого профиля.

Консультация организуется заведующим отделением (ответственным дежурным врачом) по заявке лечащего врача (дежурного врача) больницы.

Консилиум – это осмотр пациента двумя и более специалистами одного или разных профилей более высокой квалификации, чем лечащий врач.

Консилиум организуется заместителем главного врача по медицинской части (ответственным дежурным врачом) по заявке заведующего отделением (дежурного врача) на проведение консилиума.

Консультации проводятся при наличии у пациента неясных симптомов заболевания, представляющих трудности в постановке диагноза, а также для уточнения (коррекции) лечебной тактики.

Консилиумы проводятся в случаях, представляющих трудности в лечебно-диагностическом плане, когда консультация одним специалистом не дала положительного эффекта.

В зависимости от состояния пациента консультация (консилиум) проводится в плановом или экстренном порядке с соблюдением следующих сроков:

• в плановом порядке – в течение суток с момента поступления заявки на проведение консультации (консилиума) (к моменту ее (его) проведения пациент должен быть обследован);

• в экстренном порядке – немедленно или не позднее 1 ч с момента поступления заявки на проведение консультации (консилиума) в пределах данной больничной организации.

Для проведения консультации (консилиума) привлекаются специалисты более высокой квалификации, чем специалисты данной больницы, или специалисты другого профиля, сотрудники соответствующих кафедр, работающих на базе больницы и закрепленных за соответствующими лечебными отделениями, других кафедр государственных высших медицинских учреждений образования, Белорусской медицинской академии последипломного образования (БелМАПО), либо специалисты других ОЗ, независимо от ведомственной принадлежности.

Решение о необходимости и сроках проведения консультации специалистом (специалистами) другого профиля принимается лечащим врачом (дежурным врачом), которое согласовывается с заведующим отделением (ответственным дежурным врачом).

Ответственность за организацию и проведение консультации возлагается на заведующего отделением (ответственного дежурного врача).

Предложение о составе и времени проведения консилиума вносится заместителю главного врача по медицинской части заведующим отделением (дежурным врачом).

Определение конкретного состава специалистов для участия в консилиуме, в том числе повторном, сроков его проведения возлагается на заместителя главного врача по медицинской части.

Ответственность за организацию и проведение консилиума возлагается на заместителя главного врача по медицинской части.

Консультация (консилиум) проводится в присутствии лечащего врача (дежурного врача), а при необходимости – заведующего отделением (заместителя главного врача по медицинской части).

Ответственность за вынесенное заключение и адекватность назначенного лечения возлагается на консультанта (членов консилиума).

В случаях, когда кто-либо из участников консилиума не согласен с заключением, принятым большинством членов консилиума, он вносит мотивированную запись в медицинскую карту стационарного больного.

Заключения и рекомендации консультанта (консилиума) вносятся сразу после осмотра пациента в медицинскую карту стационарного больного и включают в себя:

• дату и время проведения консультации (консилиума), сведения о консультанте (членах консилиума) с указанием фамилии, имени, отчества, специальности, занимаемой должности, при наличии – квалификационной категории, ученого звания, ученой степени;

• установленный или предполагаемый диагноз;

• рекомендации по дальнейшему лечению, в том числе и необходимые диагностические мероприятия.

При необходимости проведения повторной консультации (консилиума) указывается назначенная дата и время ее проведения.

Решение о применении методов диагностики и лечения, содержащихся в заключении консультанта (консилиума), принимается лечащим врачом (дежурным врачом). В случае несогласия лечащего врача (дежурного врача) с заключением консультанта (консилиума) окончательное решение принимается главным врачом или его заместителем по медицинской части.

В случаях, когда рекомендации консультанта (консилиума) не могут быть выполнены по каким-либо причинам (отсутствие соответствующих лекарственных препаратов, технических средств), заведующий отделением (ответственный дежурный врач) в обязательном порядке ставит в известность консультанта (руководителя консилиума) и согласовывает с ним возможные изменения в назначенное лечение с внесением соответствующей записи в медицинскую карту стационарного больного.

В случаях, когда при угрозе жизни пациента консультант (консилиум) выносит заключение о необходимости перевода пациента в специализированную ОЗ в пределах области (г. Минска), ответственность за организацию перевода возлагается на заместителя главного врача по медицинской части. В таких случаях специализированная ОЗ не имеет права на отказ в приеме пациента.

В особо сложных для диагностики случаях либо при невозможности оказания необходимой медицинской помощи пациенту в условиях данной больницы привлекаются соответствующие специалисты республиканского уровня. О необходимости привлечения таких специалистов главным врачом либо его заместителем по медицинской части направляется соответствующая информация в УЗО областного исполнительного комитета.

В случае несоблюдения пациентом без уважительной причины врачебных предписаний или правил внутреннего распорядка больницы для пациентов лечащий врач с разрешения главного врача либо его заместителя по медицинской части может отказаться от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента или здоровью окружающих.

Непосредственно оказывают медицинскую помощь пациентам врачи-ординаторы, основными элементами работы которых являются ведение истории болезни, профилактика, диагностика и лечение, экспертиза трудоспособности, реабилитация и восстановительное лечение, протезирование, консультации, консилиумы.

Врач-ординатор наблюдает установленное число пациентов; проводит диагностические исследования и лечение пациентов в соответствии с протоколами; контролирует своевременность и правильность выполнения средним медицинским персоналом врачебных назначений; участвует в обходе пациентов совместно с заведующим отделением; дежурит по больнице; представляет пациентов на ВКК и МРЭК.

На одного врача-ординатора приходится до 20–25 пациентов. Для каждого из пациентов врач-ординатор является лечащим врачом, который организует и оказывает медицинскую помощь пациенту в период его медицинского наблюдения и лечения в ОЗ, а в случае необходимости:

• направляет пациента для оказания ему медицинской помощи к другим врачам-специалистам, работающим в данной ОЗ;

• предоставляет пациенту информацию о состоянии его здоровья;

• ставит перед руководителем ОЗ вопрос о необходимости проведения врачебных консультаций (консилиумов);

• ставит перед руководителем ОЗ вопрос о необходимости направления пациента в другие организации здравоохранения;

• осуществляет другие мероприятия, предусмотренные Законом «О здравоохранении» и иными актами законодательства Республики Беларусь.

Среди медицинской документации, которую ведут врачи-ординаторы, основными являются карта стационарного больного (история болезни), листок учета больных, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности, различные журналы учета и др.