Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 2"

1.2.5. Анализ показателей деятельности больничных организаций

Основные анализируемые показатели деятельности больничных организаций сгруппированы таким образом, чтобы отразить определенные направления их работы:

• использование пропускной способности больничной организации:

В оптимальном случае показатель составляет 100 %. Если он менее 100 %, то больница работает с недогрузкой, если более 100 % – с перегрузкой;

• среднее число дней занятости койки в году (среднегодовая занятость койки):

Среднегодовое число коек вычисляется как полусумма числа функционирующих коек на начало и конец года.

Нормативные уровни показателя среднего числа дней занятости койки для городских больниц составляют 340 дней, а для больниц, расположенных в сельской местности – 310–320 дней. Этот показатель вычисляется как в целом по больнице, так и по отделениям. Плановые значения этого показателя устанавливаются для каждой больницы исходя из конкретных условий деятельности с учетом простоя коек. Величина показателя может свидетельствовать как о перегрузке больницы, так и о недозагруженности коечного фонда (простое коек). Основными причинами простоя коек могут быть недостаточное поступление пациентов (что требует сокращения количества коек, их перепрофилизации), незапланированный простой (вследствие экстренной необходимости ремонта И т. д.);

• средняя длительность пребывания пациента на койке:

Число пользованных пациентов вычисляется как сумма поступивших в стационар, выбывших и умерших, деленная на 2. Данный показатель вычисляется в целом по больнице и по отделениям. Величина этого показателя зависит прежде всего от состава отделений в больнице и профиля коек.

Пример. Если в 2012 г. число койко-дней, проведенных пациентами за год в больнице, составило 3456, а среднегодовое число коек – 200, то средняя длительность пребывания пациента на койке равна:

Показатель средней длительности пребывания пациента на койке рассчитывается как в целом по больнице, так и по разным отделениям, нозологическим формам и зависит от следующих основных факторов: профиля коек, характера и степени тяжести основного заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии, возраста пациентов, характера госпитализации и состояния при поступлении, качества и организации лечебно-диагностического процесса, адекватности лечебных и диагностических мероприятий, интенсивности лечения, применения новых технологий, проведения активного лечения (в выходные и праздничные дни и т. д.). Данный показатель имеет большое значение при изучении показателя в динамике и сравнении его в однопрофильных отделениях;

• выполнение плана койко-дней:

Пример. Если в 2012 г. в больнице фактическое число койко-дней, проведенных пациентами, составило 3456, а число койко-дней по плану – 4345, то план койко-дней в стационаре выполнен на:

• оборот койки:

Пример. Если в 2012 г. в больнице число пользованных пациентов составило 5456, а среднегодовое число коек – 200, то оборот койки равен:

Показатель оборота койки дает представление о среднем числе пациентов, лечившихся в течение года на одной койке. Он рассчитывается в целом по больнице и по отделениям. Значение этого показателя зависит от многих причин, в том числе от средней длительности пребывания пациента на койке, времени простоя койки, загруженности стационара;

• среднее время простоя койки:

Пример. Если в 2012 г. в больнице средняя занятость койки составила 340 дней, оборот койки – 30, то среднее время простоя койки равно:

• уровень госпитализации:

Пример. Если в 2012 г. в больнице число госпитализированных из района обслуживания составило 156 человек, а численность населения в районе обслуживания составляет 678 человек, то уровень госпитализации будет равен:

• летальность при определенном заболевании:

Пример. Если в 2012 г. в больнице N число лиц, умерших от острого инфаркта миокарда, составило 34 человека, а общее число пациентов с данной патологией – 167, то показатель летальности при остром инфаркте миокарда в больнице N равен:

• летальность общая в стационаре:

Пример. Если в 2012 г. в больнице число умерших составило 56 человек, а число пользованных пациентов – 1786, то показатель общей летальности равен:

• хирургическая активность:

Пример. Если в 2012 г. в хирургическом отделении стационара число оперированных пациентов составило 2056, а число пользованных – 3345, то показатель хирургической активности равен:

• частота послеоперационных осложнений:

Пример. Если в 2012 г. в хирургическом отделении больницы число операций, при которых наблюдались осложнения, составило 25, а число произведенных операций – 2056, то частота послеоперационных осложнений равна:

• своевременность доставки пациентов для оказания экстренной хирургической помощи:

Пример. Если в 2012 г. в больнице число пациентов, доставленных для оказания экстренной хирургической помощи до 6 ч от начала заболевания, составило 3456, а число пациентов, доставленных для оказания экстренной хирургической помощи, всего – 3500, то показатель своевременности доставки для оказания экстренной хирургической помощи равен:

Специфическими показателями деятельности родильного дома являются следующие:

• частота осложнений во время родов или послеродовых заболеваний на 100 закончивших беременность:

• частота патологических родов (по каждому из видов акушерской патологии). Например, частота родов с предлежанием плаценты:

• частота послеродовых осложнений (по каждому из видов патологии). Например, частота гнойно-септических осложнений у родильниц:

• заболеваемость новорожденных (доношенных, недоношенных):

1.3. Организация оказания скорой (неотложной) медицинской помощи

1.3.1. Скорая и неотложная медицинская помощь

Из Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» следует, что различия между скорой и неотложной медицинской помощью отсутствуют. Однако у экспертов ВОЗ существуют несколько иные подходы к определению данных понятий.

Неотложная медицинская помощь – совокупность медицинских мероприятий по своевременному оказанию помощи пациентам при неожиданно возникших острых заболеваниях и обострениях хронических болезней без явных признаков угрозы жизни. Данный вид медицинской помощи является разновидностью ПМСП и оказывается в амбулаторных условиях.

Скорая медицинская помощь представляет собой совокупность медицинских мероприятий по своевременному оказанию помощи пациентам при угрожающих их жизни состояниях, включая травмы и отравления. Такая помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях, а также вне ОЗ.

Характерными чертами, принципиально отличающими скорую медицинскую помощь от других видов медицинской помощи, являются:

• безотлагательный и безотказный характер ее предоставления;

• бесплатный порядок оказания;

• диагностическая неопределенность в условиях дефицита времени;

• выраженная социальная значимость.

При оказании скорой медицинской помощи с целью спасения жизни и сохранения здоровья граждан посредством обеспечения их необходимой медицинской помощью своевременно и в полном объеме осуществляется медицинская эвакуация, которая представляет собой комплекс мероприятий по транспортировке:

• лиц, находящихся на лечении в ОЗ, в которых отсутствует возможность оказания необходимого объема медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях;

• беременных, рожениц и родильниц, а также новорожденных;

• лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий, а также и в иных случаях.

1.3.2. Принципы организации скорой (неотложной) медицинской помощи

В соответствии с Инструкцией о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи, утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.10.2009 г. № 110, в структуру службы СНМП входят станции, подстанции, отделения и посты.

Станция создается в населенных пунктах с численностью населения свыше 100 тыс. человек. Подстанция является обособленным структурным подразделением станции и создается в районах города и в административно-территориальных единицах с численностью населения 50-100 тыс. человек. Отделение является структурным подразделением государственной ОЗ, оказывающей СНМП. Пост создается в составе станции (подстанции, отделения) как ее структурное подразделение.

Станция (подстанция, отделение, пост) должна быть обеспечена городской связью; транкинговой связью и GSM или другой мобильной связью с бригадами СНМП. Кроме того, служба СНМП должна быть обеспечена специальными автомобилями.

Основными задачами службы СНМП являются:

• своевременное оказание СНМП пациентам на основании клинических протоколов и методов оказания медицинской помощи, разрешенных Министерством здравоохранения Республики Беларусь;

• обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса на этапе оказания СНМП при взаимодействии с амбулаторно-поликлиническими и больничными государственными ОЗ;

• обеспечение постоянной готовности к работе при возникновении чрезвычайных ситуаций;

• организационно-методическая работа по совершенствованию службы.

Служба СНМП функционирует в режиме круглосуточной работы, повышенной готовности, а также в чрезвычайном режиме.

В режиме круглосуточной работы служба СНМП осуществляет:

• прием вызовов и передачу их бригадам;

• обеспечение 15-минутного в городе и 30-минутного в иных населенных пунктах прибытия бригад по адресу вызова с момента передачи его бригаде;

• организацию и оказание СНМП, в том числе при амбулаторном вызове и попутном вызове бригады;

• своевременную транспортировку пациентов;

• организацию распределения потока пациентов через отдел госпитализации станции СНМП при их транспортировке;

• контроль качества оказания СНМП;

• обеспечение преемственности в работе с другими ОЗ, взаимодействия с органами местного управления и самоуправления, органами внутренних дел, органами и подразделениями по чрезвычайным ситуациям;

• проведение семинаров, конференций, совещаний по анализу деятельности службы и повышению качества оказания СНМП;

• обеспечение постоянной готовности службы к работе в режиме круглосуточной работы, повышенной готовности и в чрезвычайном режиме, в том числе:

♦ обеспечение лекарственными и наркотическими средствами, психотропными веществами, этиловым спиртом, медицинской техникой, изделиями медицинского назначения бригад в соответствии с клиническими протоколами;

♦ обеспечение лекарственными средствами, содержащими факторы свертывания крови;

♦ обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения для оказания медицинской помощи пациентам, пострадавшим при массовых травмах;

♦ обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения для оказания медицинской помощи пациентам, пострадавшим от сильнодействующих ядовитых веществ;

♦ оснащение бригад для оказания медицинской помощи пациентам с особо опасными инфекциями;

♦ обеспечение работающей автономно медицинской техникой;

♦ обеспечение всех сотрудников бригад работающей смены средствами защиты органов дыхания (противогазами).

В режиме повышенной готовности служба СНМП осуществляет:

• создание необходимого резерва бригад;

• направление необходимого количества бригад для обеспечения массовых мероприятий и возможных чрезвычайных ситуаций;

• обеспечение взаимодействия бригад между собой; с территориальными органами управления здравоохранением и государственными ОЗ; с оперативно-дежурными службами органов внутренних дел Республики Беларусь, Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь.

В чрезвычайном режиме служба СНМП осуществляет:

• оповещение о чрезвычайной ситуации органов управления здравоохранением;

• направление к границе зоны чрезвычайной ситуации необходимого количества бригад;

• проведение лечебно-эвакуационных мероприятий пострадавшим при ликвидации чрезвычайных ситуаций.

Служба СНМП не осуществляет:

• назначение дальнейшего (после оказания СНМП) лечения пациентам;

• оказание медицинской помощи пациентам по назначению врачей-специалистов других ОЗ, кроме введения обезболивающих средств пациентам с онкологическими заболеваниями в нерабочее время амбулаторно-поликлинических ОЗ;

• выдачу листков и (или) справок о ВН;

• выписку рецептов на лекарственные и наркотические средства, психотропные вещества;

• медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ и состояния опьянения;

• транспортировку трупов, за исключением умерших в автомобиле СНМП.

Приоритеты вызова бригады СНМП подразделяются на экстренные, срочные и неотложные.

К экстренным вызовам относятся: авария; потеря пациентом сознания; сыпь с высокой температурой у детей; отравление пациента химическими веществами или лекарственными средствами; повешение, утопление; обширный ожог; глубокие и обширные раны; судороги; острые нарушения дыхания; чрезвычайная ситуация; дорожно-транспортное происшествиє с пострадавшими; электротравма; падение с высоты выше собственного роста; пожар.

Экстренный вызов передается фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов службы свободной бригаде в соответствии с ее специализацией не позднее 4 мин с момента его регистрации.

К срочным вызовам относятся: нарушение ритма сердца (аритмия); сердечный приступ; приступ астмы; травма; инородное тело; кровотечение (желудочно-кишечное, маточное, носовое); отморожение; роды; внезапные нарушения двигательной активности; вызов бригады СНМП, связанный с резким ухудшением состояния здоровья пациента при невозможности уточнения причины обращения.

Срочный вызов передается фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов службы свободной бригаде СНМП в соответствии с ее специализацией не позднее 15 мин с момента его регистрации.

К неотложным вызовам относятся: значительное изменение АД; аллергия; головная боль; боль в животе, спине, грудной клетке; гемофилия; неадекватное поведение; почечная колика; рвота; сыпь; высокая температура (если температура не снижается пероральными лекарственными средствами); острая задержка мочи; пищевые отравления; внезапное изменение поведения у ребенка до одного года; обезболивание; транспортировка пациента по вызову, принятому от медицинского работника.

Неотложный вызов передается фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов службы свободной бригаде СНМП в соответствии с ее специализацией либо в амбулаторно-поликлиническую государственную ОЗ во время ее работы не позднее 1 ч с момента регистрации вызова.

Бригады СНМП подразделяются на врачебные и фельдшерские.

Врачебные бригады должны составлять не менее 25 % от общего количества бригад СНМП. Бригады подразделяются на общепрофильные и специализированные.

Врачебная общепрофильная бригада состоит из врача, фельдшера (медицинской сестры), санитара и водителя и может направляться по адресу вызова для оказания СНМП взрослому и детскому населению.

Врачебные специализированные бригады СНМП подразделяются на следующие виды:

• реанимационная;

• интенсивной терапии;

• неврологическая;

• педиатрическая;

• психиатрическая.

Педиатрическая бригада состоит из врача-педиатра, фельдшера (медицинской сестры), санитара и водителя, и может направляться по адресу вызова для оказания СНМП детскому населению.

Педиатрические бригады создаются из расчета не менее одной круглосуточной педиатрической бригады на каждые 20 тыс. детского населения.

В случае, если по адресу вызова выехала общепрофильная врачебная или фельдшерская бригада и в результате осмотра пациента была установлена необходимость выезда специализированной бригады, то бригада СНМП до приезда специализированной бригады:

• оказывает пациенту необходимую СНМП;

• дожидается приезда специализированной бригады;

• действует по указаниям специализированной бригады.

При отсутствии свободных специализированных бригад

любая бригада СНМП может быть направлена на любой вызов в случае поступления экстренного или срочного вызова, за исключением вызовов бригад к пациентам с психическими расстройствами (заболеваниями).

1.3.3. Больница скорой медицинской помощи

Больница скорой медицинской помощи (БСМП) представляет собой комплексную ОЗ, предназначенную для оказания на догоспитальном этапе и в стационарных условиях круглосуточной экстренной медицинской помощи населению при острых заболеваниях, травмах, несчастных случаях и отравлениях. Такие больницы организуются в крупных городах с населением не менее 200 тыс. жителей, их мощность – не менее 500 коек.

Основными структурными подразделениями БСМП являются:

• стационар со специализированными клиническими и лечебно-диагностическими отделениями и кабинетами;

• станции (подстанции) скорой медицинской помощи;

• организационно-методический отдел с кабинетом медицинской статистики.

На базе БСМП могут функционировать центры экстренной специализированной медицинской помощи.

Основными задачами БСМП на территории обслуживания являются:

• оказание экстренной медицинской помощи пациентам при угрожающих жизни состояниях, требующих реанимации и интенсивной терапии;

• осуществление организационно-методической и консультативной помощи ОЗ по вопросам организации экстренной медицинской помощи;

• постоянная готовность к работе в чрезвычайных условиях (массовые поступления пострадавших);

• обеспечение преемственности и взаимосвязи со всеми ОЗ города в оказании экстренной медицинской помощи пациентам на догоспитальном и госпитальном этапах;

• анализ качества экстренной медицинской помощи и оценка эффективности деятельности больницы и ее структурных подразделений;

• анализ потребности населения в экстренной медицинской помощи.

1.4. Организация медицинского обслуживания сельского населения

1.4.1. Организационные принципы и особенности оказания медицинской помощи населению, проживающему в сельской местности

Среди организационных принципов современного здравоохранения одним из важных является соблюдение единства и преемственности медицинской помощи населению в городской и сельской местности.

Основными факторами, способствующими сохранению различий в медицинском обслуживании городского и сельского населения, являются:

• особенности расселения населения;

• особенности сельскохозяйственного труда (сезонность, низкий уровень механизации, высокий удельный вес ручного труда, нередко значительная удаленность места жительства от места работы и пр.);

• отток молодежи и лиц трудоспособного возраста в городскую местность;

• постарение населения в сельской местности;

• более низкий жизненный уровень в сельской местности;

• социально-экономические и бытовые трудности.

Особенности организации оказания медицинской помощи

сельскому населению следующие:

• этапность;

• выздные формы работы;

• развитие общеврачебной практики;

• высокая роль и значения среднего медицинского персонала;

• сочетание лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий;

• развитие стационарозамещающих технологий;

• медико-социальный характер организации работы;

• приоритет организационной работы с органами местного самоуправления;

• развитие и внедрение телемедицины.

Ключевыми направлениями развития ПМСП на селе являются:

• сохранение единой государственной системы здравоохранения;

• улучшение состояния здоровья населения путем повышения уровня жизни сельских жителей и улучшения условий окружающей среды;

• оптимизация кадровой политики на селе и разработка программ социального развития и защищенности работников здравоохранения. Совершенствование медико-санитарного законодательства с целью закрепления медицинских работников на селе, восстановление и обеспечение минимума льгот (бесплатное жилье, отопление и освещение, стажевые льготы, повышение квалификации и др.);

• улучшение работы механизмов эффективного распределения ресурсов путем поддержки приоритетных направлений в деятельности сельских ОЗ (введения института ВОП);

• строгое соблюдение медико-организационных принципов формирования сети учреждений на селе с учетом потребности населения в медицинской помощи и перспектив медикодемографической и медико-организационной ситуации;

• совершенствование структуры и функций сельских ОЗ;

• обеспечение преемственности в работе сельской участковой сети и специализированных служб;

• разработка первичной учетно-отчетной документации, экспертиза ее целесообразности;

• создание учреждений медико-социальной помощи (с реабилитационным уклоном) для пожилых, инвалидов и престарелых лиц в больницах сестринского ухода;

• придание системе здравоохранения статуса основной системы, устанавливающей соответствующие требования к другим отраслям народного хозяйства по критерию влияния их на здоровье населения и обеспечение благоприятной среды проживания.

Главной задачей сельского здравоохранения является полное удовлетворение потребностей жителей села во всех видах медицинской помощи.

Главной особенностью организации медицинской помощи сельскому населению является этапность ее оказания:

• I этап – сельский врачебный участок (СВУ), в состав которого входят участковая больница, амбулатории и ФАПы;

• II этап – ЦРБ, состоящая из стационара для взрослых и детей, специализированных отделений и поликлиники;

• III этап – областная больница, областные специализированные учреждения (онкологический диспансер, противотуберкулезный диспансер, станция переливания крови и др.);

• IV этап – РНПЦ.

Заболеваемость сельского населения имеет свои особенности.

Структура заболеваемости сельского населения по данным обращаемости в ОЗ следующая:

• болезни органов дыхания – 30–35 %;

• БСК-20-30 %;

• болезни органов пищеварения – 10–20 %;

• новообразования – 5–8 %.

Закономерно, что обращаемость по отдельным заболеваниям значительно варьирует в зависимости от демографической характеристики и региональных особенностей.

Структура заболеваемости сельского населения по данным медицинских профилактических осмотров следующая:

• болезни нервной системы и органов чувств – 25–30 %;

• болезни органов дыхания – 25–30 %;

• БСК – 10–40 %;

• болезни органов пищеварения – 6-12 %.

Структура заболеваемости сельского населения по данным госпитализации и продолжительность стационарного лечения определяются возрастной и половой структурой:

• среди детей в структуре преобладают пневмонии и ангины, ОРВИ, инфекционные заболевания;

• среди взрослого населения в возрасте 18–55 лет в структуре преобладают заболевания нервной системы и органов чувств, заболевания органов дыхания (мужчины) и гинекологические заболевания (женщины), заболевания органов пищеварения;

• среди взрослого населения в возрасте 55 лет и старше в структуре преобладают БСК, заболевания органов дыхания (ХНЗЛ), новообразования.

Характеристика посещений к медицинским работникам в сельской местности:

• лечебно-консультативные посещения – 57 %, из них по профилю:

♦ терапевтический – 35–55 %;

♦ стоматологический – 20–30 %;

♦ педиатрический – 10–15 %;

♦ хирургический – 10–15 %;

• диспансерные посещения – 18 %, из них по профилю:

♦ терапевтический – 50–65 %;

♦ педиатрический – 25–35 %;

♦ хирургический – 10–15 %;

• профилактические посещения – 25 %, из них по профилю:

♦ педиатрический – 25–30 %;

♦ стоматологический – 20–25 %;

♦ акушерско-гинекологический – 15–25 %;

♦ терапевтический – 10–15 %.