Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 2"

Детская областная больница предназначена для оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациентам в возрасте 0-17 лет, причем на госпитализацию детей до трехлетнего возраста выделяется от 40 до 50 % коек от общего числа коечного фонда, половина из которых – для детей до года.

В организации работы детской больницы имеется ряд особенностей.

Пациенты поступают в стационар детской больницы по направлению врачей ДП, станций скорой и неотложной помощи и УДО или доставляются врачами реанимационно-консультативной педиатрической (неонатальной) бригады.

Плановая госпитализация ребенка осуществляется через ДП при наличии следующих документов:

• направления на госпитализацию;

• подробной выписки из истории развития ребенка о начале заболевания, лечении и проведенных анализах в условиях ДП. Кроме того, должны быть указаны сведения о развитии ребенка, обо всех перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях;

• справки об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными дома, в УДО и школе (срок действия – 24 ч);

• справки о проведенных прививках.

Приемное отделение стационара детской больницы бокси-ровано (боксы составляют 3–4 % от общего числа коек). В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей предусмотрены не менее 2–3 изолированных смотровых кабинетов и 1–2 санпропускника.

Для оказания неотложной помощи ребенку в приемном отделении создается постоянный набор необходимых медикаментов и средств первой медицинской помощи. При приемном отделении организуются палаты интенсивной терапии и временной изоляции пациентов.

Врач приемного отделения тщательно собирает анамнез, производит осмотр пациента, устанавливает предварительный диагноз, назначает и проводит (при необходимости) лечение, решает, в какое отделение направить пациента и возможен ли допуск матери к уходу за ребенком.

В случае поступления детей без ведома родителей, последние немедленно извещаются об этом персоналом приемного отделения. При отсутствии такой возможности сведения о ребенке заносятся в специальную книгу и сообщаются в органы Министерства внутренних дел.

Врачи приемного отделения работают в тесном контакте с врачами-специалистами отделений больницы. В приемном отделении ведется журнал приема детей на госпитализацию и журнал отказов в госпитализации, имеются сведения от старших сестер отделений о количестве свободных мест по отделениям. При отсутствии стола справок через приемное отделение родители получают сведения о состоянии здоровья ребенка.

Отделения (палаты) детской больницы формируются по возрасту и по характеру заболеваний.

В зависимости от возраста выделяют следующие отделения (палаты):

• для новорожденных и недоношенных детей;

• для детей в возрасте до одного года;

• для детей младшего возраста;

• для детей старшего возраста.

По характеру заболеваний отделения (палаты) по профилю могут быть педиатрическими общесоматическими; хирургическими; инфекционными и иными (узкопрофильными).

Анатомо-физиологические особенности новорожденных, своеобразный характер течения заболевания определили необходимость создания специальных отделений для новорожденных и недоношенных детей. Организация этих отделений позволила сконцентрировать специально подготовленные кадры, а также соответствующую медицинскую аппаратуру и оборудование. Создание таких отделений дало возможность организовать своевременный перевод заболевших новорожденных из родильных домов, что способствует соблюдению надлежащего санитарно-эпидемиологического режима в акушерских стационарах.

Организация работы отделений для новорожденных и недоношенных детей имеет весьма существенные особенности. Основными задачами этих отделений являются:

• оказание квалифицированной медицинской помощи пациентам;

• создание оптимальных условий выхаживания пациентов;

• проведение организационно-методической работы и повышение квалификации врачей-педиатров по актуальным вопросам неонатологии;

• проведение анализа заболеваемости и смертности новорожденных в районе обслуживания.

В крупных детских больницах организуются специализированные отделения для новорожденных с неинфекционной, инфекционной, хирургической и неврологической патологией.

Новорожденных и недоношенных детей размещают отдельно.

С заболевшими новорожденными и недоношенными детьми контактирует главным образом медицинский персонал, строго соблюдающий санитарный режим. Матери допускаются к ребенку на период кормления. В необходимых случаях мать принимает участие в уходе за ребенком.

Для детей первого года жизни предусматриваются боксированные и полубоксированные палаты: от 1 до 4 коек в каждом боксе. Пациентов распределяют по палатам с учетом характера заболевания и тяжести состояния. Соблюдается последовательность заполнения палат.

В отделениях для детей дошкольного и школьного возраста палаты должны быть небольшие – с числом коек не более четырех. Важной особенностью организации работы этих отделений является необходимость проведения воспитательной работы с детьми. В отделении предусматривается размещение столовых-игровых, веранд или прогулочных комнат, на территории больницы оборудуется участок для прогулок. Отделения обеспечиваются игрушками, играми, книгами, материалами для вырезания, рисования, лепки, изготовления самодельных игрушек. Организация досуга детей в стационаре особенно важна в вечерние часы. Ручной труд, лепка, рисование, чтение вслух, проводимые в конце больничного дня, улучшают настроение детей и способствуют спокойному сну.

В детских больницах предусмотрена возможность пребывания в стационаре матери вместе с ребенком.

Работу отделения детской больницы возглавляет заведующий.

Количество должностей врачей-ординаторов детских больниц устанавливается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.02.1993 г. № 24 из расчета одна должность на 15 педиатрических коек или 10 коек отделений для недоношенных детей.

Выписка ребенка из детской больницы производится:

• при полном его выздоровлении;

• необходимости перевода его в другие ОЗ;

• стойком улучшении состояния пациента, когда дальнейшая госпитализация уже не требуется;

• при хроническом течении заболевания, не поддающемся лечению в данном учреждении;

• по требованию родных или опекуна до излечения заболевания, если выписка не угрожает непосредственно жизни пациента и не опасна для окружающих.

В последнем случае необходимо предупредить родителей о последствиях для здоровья ребенка несвоевременной выписки. О выписке больного ребенка по требованию родителей делается запись в истории болезни с указанием о том, что о несвоевременности выписки родители предупреждены. О выписке ребенка, требующего продолжения лечения на дому, немедленно сообщается ДП с необходимыми лечебными рекомендациями стационара, а позднее направляется эпикриз с подробным описанием проведенного обследования, лечения и необходимых рекомендаций по диспансеризации.

Областной диспансер – это специализированное учреждение, деятельность которого направлена на активное выявление пациентов соответствующего профиля патологии, взятие их на диспансерный учет, активное наблюдение и своевременное проведение специальных лечебно-оздоровительных мероприятий.

Существует несколько типов диспансеров: кардиологический, онкологический, кожно-венерологический, противотуберкулезный, психоневрологический, наркологический, врачебно-физкультурный, эндокринологический.

В своем составе диспансеры могут иметь поликлинику и стационар.

Диспансеры тесно связаны как с общей сетью ОЗ, так и с общественными организациями, предприятиями и учреждениями, что дает им возможность проводить широкий спектр профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий среди населения области.

Кроме общих принципов и методов работы, рассмотренных выше на примере областной больницы, каждый вид диспансера имеет свои специфические особенности, обусловленные характером патологии у пациентов.

Городская больница является основной больничной организацией, в которой оказывается медицинская помощь городскому населению, а также прикрепленному сельскому населению, в случае, если данное учреждение входит в состав центральной городской поликлиники или ЦРБ.

Основными структурными подразделениями городской больницы являются:

• приемное отделение;

• профилированные лечебные отделения;

• отделения специальных видов лечения;

• отделение медицинской реабилитации;

• отдельные диагностические службы;

• аптека;

• централизованное стерилизационное отделение;

• кабинет медицинской статистики (организационно-методический отдел);

• архив;

• административно-хозяйственная служба.

Основные задачи городской больницы следующие:

• оказание высококвалифицированной медицинской помощи населению;

• внедрение в практику обслуживания населения современных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний;

• развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения и ухода за пациентами, повышение качества и культуры работы;

• санитарно-гигиеническое воспитание населения;

• повышение квалификации медицинских кадров;

• анализ деятельности стационара на основе данных медицинской статистической документации;

• привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий по лечебно-профилактическому обслуживанию.

Руководство городской больницей осуществляет администрация во главе с главным врачом.

Отделения городских больниц по режиму работы разделяются на стационары с круглосуточным пребыванием пациентов (основные структурные подразделения) и отделения дневного пребывания.

Мощность и структура отдельных типов структурных подразделений увязывается с численностью обслуживаемого населения при условии: величина отделения должна быть оптимальной (40–60 коек), но не менее 30 однопрофильных.

Многопрофильные городские больницы имеют в своем составе большое количество специализированных лечебных отделений: пульмонологическое, гастроэнтерологическое, кардиологическое, хирургическое, урологическое, неврологическое, оториноларингологическое, офтальмологическое, гинекологическое и т. д. При наличии отделений хирургического или кардиологического профиля должно быть отделение анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации.

Отделения дневного пребывания создаются в целях оказания медицинской помощи пациентам, которые, как правило, входят в группу «риска» повышенной заболеваемости (в том числе профессиональной), длительно, часто болеющим пациентам, а также имеющим острые и хронические заболевания. Эти отделения могут быть как многопрофильными, так и специализированными в зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи. Продолжительность времени пребывания пациентов в этих отделениях определяется лечащим врачом с учетом применяемых методов оказания медицинской помощи и в зависимости от состояния здоровья пациента, но не более 6 ч в день.

Лечебные отделения связаны с общими для больницы вспомогательными медицинскими и хозяйственными службами.

Штат медицинского персонала отделений устанавливается в зависимости от числа коек, типа и профиля структурных подразделений больницы. Основными в штатной структуре отделения больницы являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, сестры-хозяйки.

Работу в отделении возглавляет заведующий.

Непосредственно оказывают медицинскую помощь пациентам врачи-ординаторы.

Родильный дом является больничной организацией и предназначен для оказания акушерско-гинекологической помощи беременным и пациенткам с наличием гинекологической патологии, а также новорожденным детям.

Родильный дом может являться самостоятельной больничной организацией или входить в состав ЦРБ в качестве структурного подразделения (акушерское, родильное отделение) и выполнять функции перинатального центра, т. е. больничной ОЗ, в которой концентрируются беременные высокого риска и созданы необходимые условия для оказания медицинской помощи новорожденным с малой и экстремально малой массой тела и с наличием иного рода патологии (2-й этап их выхаживания).

В настоящее время в стране функционирует система разноуровневых перинатальных центров (ПЦ), предназначенных для оказания медицинской помощи в зависимости от тяжести у беременных акушерской патологии и ЭГП (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Система разноуровневых перинатальных центров

Задачами деятельности родильного дома являются:

• изучение и анализ заболеваемости беременных, осложнений родов и послеродового периода;

• разработка программы мероприятий по профилактике наиболее часто встречающихся заболеваний;

• лечение диспансеризуемых контингентов в стационарных условиях;

• квалифицированная врачебно-трудовая экспертиза;

• госпитализация и выписка пациентов с выдачей рекомендаций по дальнейшему лечению;

• своевременное начало активного лечения с применением комплексной терапии, своевременных методов оперативного и восстановительного лечения, лечебно-охранительного режима и ухода за пациентами;

• своевременная диагностика, лечение и профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода и заболеваний у новорожденных;

• изучение и анализ заболеваемости новорожденных детей;

• деятельность в области гигиены питания пациентов;

• хозяйственная деятельность, в том числе материально-техническое снабжение, оснащение современной аппаратурой, своевременное проведение текущего и капитального ремонта основных фондов в установленные сроки;

• повышение квалификации медицинского персонала;

• приобретение и использование диагностического и лечебного оборудования, медикаментов;

• анализ статистических данных, составление отчетов по формам, утвержденным органами статистики и анализа и Министерством здравоохранения Республики Беларусь;

• социальное развитие коллектива, создание благоприятных условий для высокопроизводительного труда;

• мероприятия по охране труда и пожарной безопасности;

• оказание дополнительной медицинской помощи физическим лицам, работникам предприятий и организаций за их счет, клиентам страховых компаний за счет страховщиков на платной основе;

• ведение бухгалтерского учета и отчетности.

Алгоритм организации работы родильного дома представлен на рис. 1.7.

Независимо от того, является ли акушерский стационар самостоятельной организацией или родильным отделением больницы, в его составе должно быть пять обязательных подразделений:

• приемно-пропускной блок (приемное отделение);

• 1-е (физиологическое) акушерское отделение – 50–55 % от общего числа акушерских коек;

• 2-е (обсервационное) акушерское отделение (палаты) -20-25 % от общего числа акушерских коек;

• отделение (палаты) патологии беременности – 25–30 % от общего числа акушерских коек;

• отделение для новорожденных детей (палаты в составе 1-го и 2-го акушерских отделений).

Кроме того, в родильном доме обязательно наличие лаборатории, рентген-кабинета, кабинета УЗИ, физиотерапевтического кабинета, выписной комнаты, аптеки, централизованного стерилизационного отделения, хозяйственной службы.

По нормативам на акушерские койки выделяется 60 %, а на гинекологические – 40 % всего коечного фонда родильного дома.

В гинекологическом отделении могут быть три профиля коек: для консервативного лечения пациентов, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.

Планировка родильного дома должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм.

Рис. 1.7. Алгоритм организации работы родильного дома

В приемном отделении оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Регистрация пациенток осуществляется в журнале приема беременных и рожениц (ф. № 002/у). После санитарной обработки и врачебного осмотра пациентка госпитализируется в соответствующее физиологическое или обсервационное акушерское отделение.

В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы: родовой блок, послеродовые палаты, палаты (отделение) для новорожденных.

Родовой блок в своем составе должен иметь предродовую (10–12 % от количества коек в отделении), родовую (родовой зал), большую и малую операционные, палату интенсивной терапии для новорожденных детей.

Операционные оборудуются всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, выполнения полостных акушерских и гинекологических оперативных вмешательств.

Течение и исход родов фиксируются в истории беременности и родов и в журнале записи родов в стационаре; оперативные вмешательства – в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре.

При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи, осуществляется проведение консилиумов и вызов специалистов из других ОЗ.

Мероприятия по оказанию медицинской помощи новорожденному начинаются непосредственно в родильном зале родильного дома.

В современных условиях строго обязательным является ведение родов врачом акушером-гинекологом. В родильных домах перинатальных центров II и III уровней обязательным является участие врача-неонатолога и врача-реаниматолога в каждых родах. Это позволяет дать полную оценку тяжести состояния новорожденного, в максимально ранние сроки начать проведение реанимационных мероприятий, а при необходимости – в максимально краткие сроки созвать консилиум для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения новорожденного.

Всем новорожденным проводится мониторинг основных жизненно важных функций. При этом оцениваются частота сердечных сокращений, частота дыхания, АД, температура тела, проводится исследование крови и УЗИ.

Наблюдение за детьми из группы «риска» осуществляется по индивидуальной схеме, учитывая общие рекомендации по наблюдению за детьми данной группы «риска» и индивидуальных особенностей ребенка, сочетания факторов окружающей ребенка среды.

Основными критериями, свидетельствующими о жизнеспособности новорожденного ребенка, являются масса и длина тела, окружность головы, груди, нормальное функционирование жизненно важных органов и систем, способность к адаптации в условиях внешней среды.

Выделяют следующие группы новорожденных:

• здоровые дети;

• дети, имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья – группа «риска»;

• заболевшие дети.

После оценки состояния здоровья новорожденного определяют прогноз на последующий период и тактику лечения. Для этого новорожденные разделяются по группам «риска»:

• по развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого срертывания (ДВС-синдрома);

• развитию неврологических нарушений;

• инфицированию;

• возникновению трофических нарушений;

• развитию анемии;

• наличию врожденных пороков развития (ВПР);

• социального «риска».

Состояние здоровья новорожденных определяет дальнейший перевод их в отделения родильного дома (физиологическое, обсервационное отделение или в палату интенсивной терапии) или на II этап выхаживания – в детскую областную больницу.

Тяжесть состояния здоровья новорожденных, родившихся в ПЦ I–II уровней (акушерских отделениях ЦРБ), определяет необходимость вызова реанимационно-консультативной педиатрической (неонатальной) бригады и перевод их ПЦ II и III уровней.

Транспортировка новорожденного может быть неотложной или плановой. При установлении показаний к перевозке производится вызов по телефону выездной неонатальной реанимационной бригады.

Возможность перевода новорожденного из одного стационара в другой определяется состоянием ребенка, возможностью проведения реанимационных мероприятий и поддержанием жизнедеятельности при перевозке. При этом обязательным является согласование с заведующим специализированного отделения той больницы, в которую переводится ребенок.

Рис. 1.8. Алгоритм анализа эффективности оказания медицинской помощи новорожденным

Транспортировка новорожденных детей производится в специально выделенной и оборудованной санитарной машине, оснащенной кувезом, в сопровождении врача неонатолога-реаниматолога. До прихода транспорта оказывается весь возможный на данном уровне комплекс неотложных мероприятий.

Алгоритм анализа эффективности оказания медицинской помощи новорожденным в родильном доме представлен на рис. 1.8.