Текст книги "Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов"

Рак желудка. Развенчан миф о малигнизации язв желудка. Показано, что язвы желудка не малигнизируются, а, наоборот, изъязвляется рак.

Каскад патологических явлений в слизистой оболочке желудка при воздействии H. pylori, ведущий к аденокарциноме кишечного типа, описал P. Correa в 1988 г. Он показал, что при воздействии H. рylori на нормальную слизистую оболочку развивается активный хронический гастрит. При продолжающемся воздействии H. рylori в слизистой оболочке возникает атрофия, затем – кишечная метаплазия, дисплазия и, наконец, аденокарцинома. Подробнее см. подраздел «Хронический гастрит».

Путем динамического наблюдения за больными было показано, что Н. pylori-ассоциированная язвенная болезнь 12-перстной кишки предохраняет от развития рака желудка (OR 0,2 – 0,3). Рак желудка, ассоциированный с Н. pylori, предотвращает возникновение язвенной болезни 12-перстной кишки.

Лечение.

Общие принципы лечения. В настоящее время тактика консервативного лечения язвенной болезни предусматривает активность врача в двух направлениях:

1) достижение заживления язвы и устранение субъективных проявлений заболевания;

2) предупреждение последующих рецидивов язвенной болезни, причем наиболее эффективным из научно доказанных направлений является эрадикация Н. руlori.

Немедикаментозное лечение.

Режим. В настоящее время установлено, что эффективность терапии язвенной болезни не зависит от стационарного или амбулаторного характера лечения. Лечение неосложненной язвенной болезни проводится амбулаторно.

Стационарное лечение требуется при часто рецидивирующем течении болезни, при желудочной локализации язв, впервые выявленной язве желудка, выраженном болевом синдроме и при болевом синдроме, не купирующемся в течение недели амбулаторного лечения. Рекомендуется госпитализация ослабленных больных или больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при невозможности организовать лечение и контроль над заживлением язвы в поликлинических условиях (госпитализации подлежат также социально дезадаптированные личности). В хирургический стационар госпитализируются пациенты с осложненными язвами.

Устранение нервно-психических перегрузок. По показаниям необходимо провести рациональную психотерапию и осуществить консультацию психотерапевта. Необходим отказ от курения.

Диета. В начале обострения необходимо соблюдать диету, исключая продукты, вызывающие диспепсические явления. Если какой-либо продукт или блюдо вызывает боли, изжогу, отрыжку кислым, обострение заболевания или появление черного дегтеобразного стула, следует исключить этот продукт из рациона. Не рекомендуется использовать газированные прохладительные напитки с красителями и прочими синтетическими добавками.

Важнейшее значение имеет режим питания. Регулярный 3 – 4-разовый прием пищи должен быть обязательным правилом для больного язвенной болезнью в фазе ремиссии и 5 – 6-разовый – при обострении заболевания. Интервалы между приемами пищи не должны превышать 3 – 4 ч в течение дня.

Общие принципы: механическое, термическое и химическое щажение желудка, регулярность приема пищи.

Рекомендуются: мясо, курица, индейка, кролик – отварные, молотые, рыба отварная, яйца всмятку, омлеты паровые, творог свежий, молоко, сметана. Каши, кроме пшеничной, негусто сваренные. Пюре картофельное. Хлеб белый, черствоватый, сухари белые. Печенье типа «Мария», черствые крекеры, меренги. Масло сливочное, кукурузное или оливковое. Супы вегетарианские с протертым картофелем и морковью. Соки фруктовые не более одного стакана в день, кроме резко сладких и кислых. Кисели некислые и муссы.

Исключаются: сырые овощи, фрукты и ягоды, жареные и копченые продукты, свежая сдоба, соленые, кислые, пряные блюда, консервы, газированные напитки, пиво, сухие и крепкие вина, водка, шоколад и шоколадные конфеты, крепкие чай и кофе.

Физиотерапия. В стадии обострения язвенной болезни можно назначать электросон, синусоидальные модулированные токи, лекарственный электрофорез, импульсное электромагнитное поле УВЧ, грязевые аппликации на воротниковую область.

В стадии затухающего обострения используют ультразвук на эпигастральную область, паравертебрально ThVII – ThVIII. Применяют также ультрафонофорез витамина Е, препаратов грязи или ультразвук через грязевую лепешку. Микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона (СМВ и ДМВ), микроволновая терапия (ММВ, или КВЧ-терапия), магнитотерапия, грязевые аппликации на эпигастральную область также используются при лечении язвенной болезни в фазе затухающего обострения.

Используют различные варианты лазерного облучения, в том числе облучение гелий-неоновым или инфракрасным лазером непосредственно язвенного дефекта (через эндоскоп). Возможна комбинация с аппликацией медицинского клея на язвенный дефект. Возможно использование гипербарической оксигенации.

Фармакотерапия. Базисными препаратами для лечения язвенной болезни являются антисекреторные препараты – прежде всего ингибиторы протонной помпы и Н₂-гистаминоблокаторы.

К базисным препаратам, ускоряющим репарацию язвы, особенно при умеренном увеличении кислотопродукции или отсутствии ее повышения, можно отнести также гастропротективные средства (цитопротекторы): коллоидные препараты висмута, сукральфат, мизопростол – оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка.

Дополнительными препаратами для лечения язвенной болезни являются регуляторы моторики (прокинетики, сульпирид), антациды и репаранты.

В настоящее время при использовании мощных антисекреторных препаратов большинство язв заживают на 1 – 2 недели быстрее.

Факторы, оказывающие влияние на скорость заживления гастродуоденальных язв:

1. Наличие высокой кислотности желудочного сока неблагоприятно сказывается на репарации. В свою очередь, эффективное ее подавление способствует более быстрому заживлению язвы.

2. Возраст. В пожилом возрасте скорость регенерации уменьшается.

3. Пол. Заживление язв у женщин идет медленнее.

4. Локализация язв. Чем проксимальнее расположена язва, тем медленнее она заживает. Быстрее заживают язвы, локализующиеся на верхней и задней стенке луковицы, медленнее – на передней и нижней стенке луковицы.

5. Размеры и глубина язв.

6. Множественные язвы заживают медленнее, одиночные – быстрее.

7. Отечность слизистой оболочки вокруг и вдали от язвы, утолщение складок слизистой оболочки замедляют заживление.

8. Удлиняются сроки репарации при наличии рубцово-язвенной деформации пилоробульбарной зоны.

9. Сочетание язвенной болезни с сахарным диабетом, циррозом печени и другими заболеваниями замедляет репарацию.

10. Замедляют заживление нарушения гастродуоденальной моторики.

11. Стресс, нерегулярное питание, курение, употребление алкоголя, прием ульцерогенных лекарственных препаратов также замедляют заживление гастродуоденальных язв.

Тактика лечения обострений. Требование к результатам лечения при обострении язвенной болезни – купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на Н. руlori (гистологический и уреазный), которые проводятся не ранее 4 недель после отмены лекарственного лечения.

Для рубцевания язвы необходимо решить следующие задачи:

а) снизить избыточную кислотопродукцию;

б) осуществить эрадикацию Н. руlori, если есть инфицированность;

в) повысить резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;

г) восстановить нарушенную гастродуоденальную моторику;

д) устранить неприятные субъективные проявления заболевания. Основой лечения обострения язвенной болезни является устранение кислотно-пептического фактора. Длительность назначения базисного антисекреторного препаратов должна составлять не менее 4 – 8 нед., т. е. до появления красного рубца. Принимая во внимание, что красный рубец, как правило, весьма уязвим для кислотно-пептического воздействия, желательно продолжить антисекреторное лечение еще в течение 1 – 4 нед. и отменять препараты постепенно, при этом такие симптомы, как ночные голодные боли и изжога должны отсутствовать. При появлении упомянутых клинических признаков применение антисекреторных препаратов следует продолжить.

Ингибиторы протонной помпы. Подробное описание группы препаратов см. в подразделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». К препаратам этой группы относятся омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол.

ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с блокаторами Н₂-рецепторов гистамина.

Больные язвенной болезнью должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), так как только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для действия антибиотиков, применяемых в схемах тройной терапии утром и вечером, а также для ночной секреции, которая наиболее важна для возникновения ночных симптомов у больных язвенной болезнью.

Н₂-гистаминоблокаторы. Подробное описание группы препаратов см. в подразделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В настоящее время используются ранитидин (ранисан, зантак) и фамотидин (фамосан, квамател).

При язвенной болезни применение этой группы препаратов ограничено. Они используются в комплексном лечении: при «ночном кислотном прорыве» на фоне приема ИПП, а также при резистентности пациента к ИПП и в терапии «по требованию».

В настоящее время считается, что назначение Н₂-гистаминоблокаторов в качестве антисекреторных препаратов недопустимо в схемах эрадикации.

Антациды. Подробное описание группы препаратов смотрите в разделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

При лечении язвенной болезни антациды принимаются как дополнительное средство в комплексном лечении. Кроме того, антациды можно использовать для эпизодического приема «по требованию» при желудочной диспепсии, язвенной болезни в фазе ремиссии, ГЭРБ, после эпизода приема алкоголя, НПВП, погрешностей в диете. В настоящее время наиболее чаще используются комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния (алмагель, маалокс), наиболее соответствующие требованиям к современным антацидным средствам.

Антациды нельзя назначать одновременно с де-нолом и сукральфатом из-за фармакологической несовместимости.

При использовании антацидных препаратов, содержащих магний, может возникать диарея, содержащих кальций и гидроокись алюминия – запоры. Среди других побочных эффектов алюминий-содержащих антацидов чаще встречаются резорбция кальция и фосфора в костях, остеопороз, токсическое действие на костную ткань, энцефалопатия, феномен «секреторной отдачи», или «кислотного рикошета».

М-холиноблокаторы. В настоящее время практически не используются в качестве антисекреторных препаратов. К блокаторам М1-холинорецепторов с преимущественным влиянием на рецепторы желудка относится пирензепин (гастроцепин). Препарат оказывает преимущественно периферическое антихолинергическое действие, снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшает пептическую активность желудочного сока, незначительно снижает тонус гладкой мускулатуры желудка.

Регуляторы моторной функции ЖКТ (прокинетики). Группа препаратов описана в подразделе «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». При язвенной болезни антагонисты допаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид) применяются для восстановления нарушенной гастродуоденальной моторики.

Сульпирид (просульпин) улучшает кровоснабжение и моторику ЖКТ, снижает содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, усиливает выделение соматотропного гормона, который обладает анаболическим действием и способствует заживлению пораженных участков, оказывает антиэмитический (противорвотный) эффект. Просульпин эффективно устраняет проявления астено-невротического синдрома у пациентов, обладая дополнительно антидепрессивным, противотревожным (анксиолитическим) и активирующим (антиастеническим) действием.

Гастропротективные средства. В данную группу входят мизопростол (сайтотек), препараты висмута (де-нол), и сукральфат (вентер, алсукрал).

Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е₁. Оказывает цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната в слизистой оболочке желудка.

Висмута субцитрат (де-нол) в кислой среде желудка образует нерастворимые висмуто-белковые комплексы, которые при соприкосновении с поврежденными участками слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки образуют защитную пленку на поверхности язв и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Обладает умеренной бактерицидной активностью в отношении Н. pylori.

Сукральфат (вентер) вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы, формирует защитный слой, который предотвращает дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных кислот. Ингибирует активность пепсина на 30 %. Оказывает слабое антацидное действие.

Репаранты (солкосерил, актовегин, экстракт алоэ, сок каланхоэ, апилак, прополис, алантон, масло облепихи и шиповника, метилурацил и т. д.) следует рассматривать как необязательное дополнение к противоязвенной терапии. Эта группа препаратов не имеет самостоятельного значения в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.

Фармакотерапия хеликобактерной инфекции. Главный принцип терапии ЯБ, ассоциированной с H. pylori, как и других хеликобактер-ассоциированных заболеваний, – принцип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека и способствует долгосрочной ремиссии ЯБ желудка и ДПК, а без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в течение первого года.

Целью лечения при наличии H. pylori-ассоциированной ЯБ является:

а) в кратчайший срок устранить симптомы болезни;

б) уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке;

в) купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и ДПК;

г) обеспечить заживление язв и эрозий;

д) предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.

Показания к проведению эрадикационной терапии и схемы антихеликобактерной терапии в настоящее время регламентируются международными Маастрихтскими соглашениями (Маастрихт – 4, 2011) и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012).

Показания для обязательного проведения эрадикационной терапии при наличии H. pylori:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.

2. При осложненных формах язвенной болезни, в первую очередь при кровотечении, эрадикационная терапия должна быть начата при переводе больного на пероральный прием лекарственных средств.

3. Лимфома низкой степени злокачественности (MALT-ома), ассоциированная с Н. руlori.

4. Гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначение эрадикации обязательно больным, у которых планируется длительное применение НПВП и ацетилсалициловой кислоты, а также пациентам с указанием в анамнезе на осложнения язвенной болезни.

5. Состояния после операции по поводу рака желудка и после эндоскопической резекции ранних злокачественных новообразований желудка.

Назначение эрадикационной терапии желательно при следующих заболеваниях и состояниях, поскольку положительный эффект такого лечения доказан:

1. Хронический хеликобактерный гастрит, в том числе и атрофический.

2. Необходимость длительного приема ИПП, например, при эрозивной форме ГЭРБ.

3. Наличие желания пациента, в том числе имеющего близких родственников, страдающих раком желудка (после консультации врача и при отсутствии противопоказаний).

4. Аутоиммунная тромбоцитопения.

5. Железодефицитная анемия (при отсутствии других причин).

Эрадикация Н. руlori с помощью какого-либо одного препарата является неэффективной, поэтому она проводится с применением нескольких антихеликобактерных препаратов.

Стандартная тройная терапия. В качестве схемы первой линии лечения принята тройная схема эрадикационной терапии:

1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2) Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.

3) Амоксициллин 1000 мг или Метронидазол 500 мг – 2 раза в сутки.

Длительность терапии составляет 7 или 10 – 14 дней. Эффективность стандартной тройной терапии повышается при:

а) удвоении стандартной дозы ИПП;

б) увеличении продолжительности терапии с 7 до 10 – 14 дней;

в) добавлении к терапии препарата висмута трикалия дицитрата 240 мг – 2 раза в сутки;

г) добавлении к стандартной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол);

д) подробном инструктировании пациента и контроле за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.

Квадротерапия с препаратом висмута:

1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2) Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.

3) Метронидазол 500 мг – 3 раза в сутки.

4) Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки.

Длительность терапии 10 дней. Применяется при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (амоксициллин) в качестве терапии первой линии или в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной схемы.

Одной из основных проблем в настоящее время является развитие резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам. В этой связи в качестве одного из вариантов борьбы с резистентностью является включение в схемы новых антибактериальных препаратов.

Тройная схема с левофлоксацином:

1) Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2) Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки. 3) Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

Длительность терапии составляет 10 дней. Может быть назначена только гастроэнтерологом после неудачной эрадикации первой линии.

Последовательная терапия рекомендуется как альтернативный вариант лечения, назначение которого осуществляет гастроэнтеролог. В течение 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с амоксициллином 1000 мг, затем в течение 5 дней: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и метронидазолом (или тинидазолом) 500 мг 2 раза в сутки. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуждается возможность добавления к стандартной тройной терапии метронидазола (или тинидазола) 500 мг 2 раза в сутки.

Лечение хеликобактернегативной язвенной болезни. Основное место в лечении хеликобактернегативной язвенной болезни занимают антисекреторные препараты – прежде всего ИПП и Н₂-гистаминоблокаторы в соответствии с известным постулатом К. Шварца (1910): «Без кислоты нет язвы».

В комплексную терапию при необходимости можно добавить: гастропротективные средства (цитопротекторы), регуляторы моторики (прокинетики), сульпирид, антациды.

Терапия «по требованию» – это санкционированное врачом самолечение в течение нескольких дней при появлении первых признаков обострения или каких-либо симптомов язвенной болезни 12-перстной кишки в случае невозможности обратиться к врачу и осуществлении ЭФГДС. Смысл терапии «по требованию» заключается в предупреждении рецидива язвенной болезни на стадии предъязвы.

В соответствии с правилами «терапии по требованию», при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, больной может сам принимать любой препарат ингибиторов протонной помпы в полной суточной дозировке в течение 2 – 3 дней. Если субъективная симптоматика полностью купировалась за это время, рекомендуется перейти на поддерживающую терапию в половинной дозе в течение 3 – 6 дней.

Другая схема «терапии по требованию» предполагает использование Н₂-гистаминоблокаторов. В течение первых 3 дней назначается ранитидин 150 мг 2 раза в день, в дальнейшем 18 дней по 1 таблетке вечером. Из препаратов ранитидина препаратом выбора является ранисан. Высокое качество препарата подтверждено сертификатами GMP и ISO, доказана его биоэквивалентность с оригинальным препаратом ранитидина (зантак).

Вместе с тем следует отметить, что самостоятельный прием препаратов без одобрения врачом допускается в течение не более 7 – 14 дней.

Хирургическое лечение. Успехи медикаментозного лечения язвенной болезни значительно ограничили показания для хирургического вмешательства. К показаниям для хирургического лечения в настоящее время относятся рефрактерная форма заболевания и развитие осложнений, таких как перфорация, возникновение стеноза, пенетрация, некоторые случаи кровотечения. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации и природы язвы. Дуоденальная язва считается рефрактерной, если отсутствует ее рубцевание через 6 нед. лечения блокаторами протонной помпы, а желудочная язва – 8 нед. терапии.

Показания к госпитализации:

1) впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции);

2) желудочная локализация ЯБ (лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов, более эффективно в стационарных условиях);

3) постбульбарная локализация язвы;

4) частые рецидивы, а также осложненное течение болезни;

5) большие (более 2 см) и/или глубокие язвы;

6) стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней;

7) длительно (более 4 нед.) не рубцующаяся язва (необходимость дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения);

8) ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

В том случае, если больного с ЯБ ДПК госпитализируют, сроки госпитализации могут быть ограничены 7 – 10 днями с последующим амбулаторным долечиванием на срок рубцевания язвенного дефекта (как правило, в пределах 21 – 25 дней от начала лечения). При желудочной локализации язвы средний срок госпитализации составляет 30 дней.

Профилактика. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни 12-перстной кишки, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина (ранисан) или по 20 мг фамотидина (фамосан).

Показаниями к проведению данной терапии являются:

а) неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

б) осложнения язвенной болезни в анамнезе (язвенное кровотечение или перфорация);

в) более 3 обострений заболевания в течение года;

г) наличие сопутствующих заболеваний, требующих длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

д) наличие сопутствующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита;

е) больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Терапия «по требованию». Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. руlori.

Прогрессирующее течение язвенной болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже – с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированием слизистой оболочки Н. руlori.

Цель диспансеризации – обеспечить безрецидивное течение язвенной болезни (стабильную ремиссию).