Текст книги "Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов"

Хронический бескаменный холецистит

Определение. Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) – хроническое полиэтиологическое заболевание желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями внепеченочной билиарной системы.

Этиология и патогенез. Ведущая роль в развитии ХБХ принадлежит инфекции. Наиболее часто при бактериологическом исследовании желчи обнаруживаются кишечная палочка (40 %), стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (10 %). У трети пациентов обнаруживается смешанная микрофлора.

Пути проникновения инфекции:

а) восходящий (энтерогенный) – из кишечника (способствует недостаточность сфинктера Одди, гипо– и ахлоргидрия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы);

б) гематогенный – из большого круга кровообращения по печеночной артерии (чаще при хроническом тонзиллите, стоматологических и оториноларингологических заболеваниях) или из кишечника по воротной вене;

в) лимфогенный – по лимфатическим путям из кишечника, органов малого таза, легких при наличии воспалительных заболеваний этих органов.

ХБХ может быть исходом острого холецистита, хотя не всегда в анамнезе у больных удается найти указание на эпизоды этого заболевания. ХБХ иногда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости – острого гнойного аппендицита, аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфекции.

Предрасполагающими факторами к развитию ХБХ являются застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря.

Застою желчи способствуют: 1) дисфункциональные расстройства билиарного тракта; 2) нарушение режима питания (ритма, качества и количества употребляемой пищи); 3) стресс, психоэмоциональные факторы; 4) гиподинамия; 5) органические нарушения путей оттока желчи; 6) беременность; 7) пероральные контрацептивы и эстрогензаместительная терапия; 8) изменение физико-химических свойств желчи; 9) иннервационные нарушения различного генеза; 10) заболевания, при которых нарушается обмен веществ в организме – атеросклероз, сахарный диабет, ожирение и др.; 11) запоры; 12) описторхоз (механическое затруднение оттока желчи при большом количестве описторхисов).

Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате: 1) раздражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими свойствами; 2) описторхоза; 3) раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами; 4) травм желчного пузыря.

Таким образом, в механизме развития ХБХ предполагается участие целого ряда факторов. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. Предрасполагающие факторы приводят к снижению бактерицидных свойств желчи и истощению механизмов местной иммунной защиты эпителия желчного пузыря и желчных протоков, что способствует присоединению инфекции. Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре или захватывающий и желчные протоки.

Классификация. Общепринятой классификации ХБХ не существует. Предлагается подразделять ХБХ по степени тяжести, стадии заболевания, по характеру течения и наличию осложнений.

1. По степени тяжести: а) легкая форма; б) средней тяжести; в) тяжелая форма.

2. По стадии заболевания: а) обострение; б) стихающее обострение; в) ремиссия (стойкая и нестойкая).

3. По характеру течения: а) рецидивирующий; б) монотонный; в) перемежающийся.

4. По наличию осложнений: а) неосложненный; б) осложненный.

Клиническая картина. Течение ХБХ характеризуется периодическими обострениями. Клинические проявления обусловлены дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, прежде всего, дисфункцией желчного пузыря любого типа и синдромом воспаления.

Ведущим симптомом при ХБХ является боль. Пациенты жалуются на умеренную болезненность или чувство тяжести в правом подреберье после еды, особенно при приеме жирной, жареной пищи. При наличии перихолецистита боли приобретают постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо.

Из диспепсических симптомов часто отмечают тошноту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту.

Обострение заболевания может сопровождаться подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря. Фебрильная температура в сочетании с кожным зудом, даже при отсутствии желтухи, характерна для холангита. Кожный зуд при ХБХ бывает и без холангита, в качестве симптома, свидетельствующего о внепеченочном холестазе.

Приведенная клиническая симптоматика характерна для типичного течения ХБХ, однако у ¹/₃ больных она может существенно отличаться и напоминать симптомы других заболеваний органов пищеварения.

Объективное обследование: при пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера), возможно внезапное прерывание вдоха при прикосновении пальцев к желчному пузырю (симптом Мэрфи). Возможна болезненность в точке Мюсси (между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и точке Мак-Кензи (в области пересечения правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота). Однако эти симптомы выявляются не всегда. При шеечной локализации холецистита иногда при глубоком вдохе удается пропальпировать дно увеличенного желчного пузыря.

Диагностика.

Общий анализ крови. В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ.

Дуоденальное зондирование. Может быть увеличенным объем порции В (более 50 – 70 мл). При этапном дуоденальном хроматическом зондировании у 22 % больных выявляют гипертонус сфинктера Одди, у 14 % – сфинктера Люткенса, а у 56 % – сочетание гипертонуса сфинктеров с гиперкинезией или гипокинезией желчного пузыря. Микроскопическое исследование осадка желчи мало помогает диагнозу, так как убедительных критериев воспаления обнаружить обычно не удается в связи с тем, что лейкоциты в желчи быстро разрушаются.

Бактериологическое исследование. Посев желчи иногда помогает установить этиологический фактор воспалительного процесса и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Однако результаты имеют условное значение, так как к пузырной порции желчи всегда примешивается и содержимое 12-перстной кишки.

Из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи у больных ХБХ высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и другие микроорганизмы. Как правило, высевается патогенная и условно-патогенная монокультура.

Биохимическое исследование крови иногда выявляет кратковременное повышение активности трансаминаз (АЛАТ и АСАТ), ЩФ и ГГТП, повышение уровня ХС в сыворотке крови.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря (пероральная холецистография) помогает определить состояние моторной и концентрационной функций желчного пузыря, его форму, положение. При шеечном холецистите увеличиваются размеры пузыря, и он изменяет продолговатую форму на шаровидную. В настоящее время это исследование для диагностики ХБХ применяется редко.

Ультразвуковое исследование является ведущим методом в выявлении патологии желчного пузыря и диагностики ХБХ в частности. При ХБХ размеры желчного пузыря могут быть увеличенными, нормальными и уменьшенными. Иногда находят деформированный и сморщенный желчный пузырь. Одним из основных эхографических признаков ХБХ является утолщение его стенок (более 3 мм). Однако в ряде случаев толщина стенок может быть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической форме холецистита). Утолщение стенок неравномерное, внутренний контур неровный. При выраженном обострении стенка желчного пузыря приобретает трехслойный характер. Содержимое, как правило, негомогенное, с различными включениями в виде сгустков неоднородной желчи, микролитов. Эти включения могут свободно плавать, что легко определяется при перемене положения больного, или могут быть фиксированы к стенке желчного пузыря. Обычно патологические изменения более выражены в области шейки желчного пузыря и в период обострения заболевания. После желчегонного завтрака определяют сократительную функцию желчного пузыря, которая, как правило, снижена.

Динамическая холесцинтиграфия дает представление о функциональном состоянии печени, сократительной функции желчного пузыря и проходимости желчных протоков. После введения холецистокинина через 15 мин измеряют фракцию выброса, которая в норме составляет 70 %. В качестве желчегонного завтрака можно использовать два яичных желтка, 100 мл 10 % сливок или бутерброд с маслом или сыром.

Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями органов пищеварения – хроническим панкреатитом, дуоденитом, гастритом, язвенной болезнью 12-перстной кишки, синдромом раздраженного кишечника, а также с функциональными заболеваниями билиарного тракта, желудка и кишечника.

В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся синдромом абдоминальной боли, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения. Для холецистоподобного варианта ХИБОП характерны боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой. У этих больных, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях – УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной аортоартериографии.

Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса) первоначально был описан как осложнение гонореи. Однако в настоящее время у 75 % больных перигепатитом либо выделяют Chlamydia trachomatis, либо обнаруживают антитела к ней. В подтвержденных лапароскопией случаях Chlamydia trachomatis выделяют из экссудата, покрывающего глиссонову капсулу.

Перигепатит следует заподозрить у молодой женщины, ведущей половую жизнь, при появлении клинической картины, сходной с холециститом (лихорадка и боль в правом подреберье с острым или подострым началом). Симптомы сальпингита при этом могут быть невыраженными. Обычно у пациенток обнаруживают высокий титр антител к Chlamydia trachomatis.

Симптомы перигепатита, включая боль в верхних отделах живота (обычно боль в правом подреберье при резких движениях и боль в правом подреберье при глубоком вдохе) и болезненность в этой области при пальпации, встречаются в 3 – 10 % случаев острых воспалительных заболеваний матки и придатков. Эти симптомы могут появляться одновременно с симптомами основного заболевания или позже, иногда затушевывая боль в низу живота и ведя к ошибочному диагнозу холецистита.

Примерно в 5 % случаев острого сальпингита на ранних стадиях заболевания с помощью лапароскопии обнаруживают признаки воспаления – от гиперемии и отека глиссоновой капсулы до появления фибринозного экссудата с нежными спайками между висцеральной и париетальной брюшиной. При запоздалом лечении и проведении лапароскопии в поздние сроки выявляют плотные спайки в виде струн между глиссоновой капсулой и париетальной брюшиной. Натяжение этих спаек приводит к тому, что постоянно возникает боль в правом подреберье при физической нагрузке или боль в правом подреберье в определенном положении. При физикальном исследовании обнаруживают болезненность в правом подреберье, которая обычно сочетается с болезненностью придатков и цервицитом (даже в отсутствие явных признаков сальпингита). Биохимические показатели функции печени почти всегда нормальны, поскольку воспаление обычно ограничено глиссоновой капсулой. При УЗИ явной патологии билиарного тракта не определяется.

Внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время соревнований или тренировочных занятий в спортивной медицине диагностируется как проявление печеночного болевого синдрома (ПБС). Первоначально боли носят периодический характер, однако в дальнейшем они становятся более стойкими и вынуждают спортсмена снижать интенсивность нагрузки или совсем прекращать тренировку или соревнование. Прекращение физической нагрузки способствует уменьшению интенсивности болей или приводит к их исчезновению. Уменьшают интенсивность болей глубокое дыхание и массаж области правого подреберья. Они могут быть проведены непосредственно во время выполнения нагрузки.

ПБС может отмечаться более чем у 13 % лиц, занимающихся оздоровительным бегом. Определенную роль играет постановка дыхания, так как недостаточное участие диафрагмы в акте дыхания при интенсивных физических нагрузках наряду с другими причинами может способствовать застою крови в печени и вызывать в конечном итоге боли в области правого подреберья. Приводить к болям в области правого подреберья могут тренировки непосредственно после обильного приема пищи, особенно жирной. При прекращении нагрузки или снижении ее интенсивности эти боли уменьшаются или совсем исчезают. Глубокое дыхание может способствовать прекращению болей в области правого подреберья.

«Синдром правого подреберья» при медикаментозном поражении печени чаще проявляется тупой болью в правом подреберье, как правило, нерезко выраженной; гепатомегалией (не более 2 – 3 см), наблюдающейся у ²/₃ больных. В настоящее время известно более 1000 лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием.

В качестве сопутствующих симптомов можно отметить адинамию, желтуху, кожный зуд, диспепсические расстройства, обесцвеченный кал. Отмечается повышение активности аминотрансфераз (не более чем в 2,5 раза) у 90 % больных, наиболее чувствительным индикатором цитолиза гепатоцитов является АЛАТ; гипергаммаглобулинемия, повышение тимоловой пробы (индикаторов иммуновоспалительного синдрома) регистрируется у ¹/₅ больных; увеличение активности ЩФ; уробилин в моче. Диагностика медикаментозного поражения печени базируется на анамнестических данных – прием гепатотоксичных препаратов или идиосинкразия медикаментов в прошлом. Сложность диагностического алгоритма заключается в возникновении гепатита или холестаза через 5 – 90 дней после первого приема лекарственного препарата. Следует понимать, что гепатотоксическим эффектом может обладать любое лекарство.

Осложнения:

1) образование камней и переход в хронический калькулезный холецистит;

2) перихолецистит;

3) холангит;

4) эмпиема желчного пузыря;

5) водянка желчного пузыря;

6) перфорация желчного пузыря;

7) сморщивание желчного пузыря и утрата его функции.

Лечение. Лечение, как правило, консервативное. Исключение составляют больные с выраженными болями, грубой деформацией желчного пузыря, частыми обострениями, значительным снижением сократительной функции, развитием осложнений.

Цель лечения – купирование болей, устранение дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, подавление инфекции и воспалительного процесса в желчном пузыре, восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной недостаточностью в результате недостаточного по объему и времени поступления желчи в 12-перстную кишку.

В период обострения заболевания лечение целесообразно провести в условиях стационара на протяжении 10 – 14 дней.

Диета. Питание должно быть частым (4 – 6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. При обострении назначают диету 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют. Включают овощные блюда – тертую сырую морковь, винегреты, арбуз, дыню, изюм, чернослив, курагу и др. Это способствует не только восстановлению функций желчного пузыря, но и ликвидирует запоры, часто сопутствующие ХБХ.

Медикаментозное лечение. Антибактериальные препараты при ХБХ назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в желчном пузыре, особенно при сочетании с холангитом). В этих случаях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия – цефазолин или цефотаксим. При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь – кларитромицин, эритромицин, ципрофлоксацин, ампициллин, метациклин, фуразолидон в течение 7 дней.

Препараты, направленные на нормализацию эвакуаторной функции желчного пузыря, широко применяют при ХБХ. С этой целью применяют холеретические и холецистокинетические средства.

Холеретики подразделяют на три группы: истинные холеретики, препараты растительного и синтетического происхождения.

Истинные холеретики содержат желчные кислоты. К ним относят лиобил, аллохол, холензим и др. Лиобил нормализует коллоидные свойства желчи, усиливает ее секрецию. Аллохол содержит кроме желчных кислот экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь. Холензим – препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота, оказывает желчегонный и спазмолитический эффект.

При сочетании ХБХ с жировой дистрофией печени, гепатитом и при ХБХ с наличием билиарного сладжа препаратом выбора будет урсодезоксихолевая кислота (урсосан), также обладающая холеретическим эффектом.

Синтетические желчегонные средства – оксафенамид, циквалон и др.

Желчегонные средства растительного происхождения обладают мягким действием, почти не имеют побочных эффектов и противопоказаний. К ним относят холагол, холосас, кукурузные рыльца и др. Однако при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках холеретики применяют с большой осторожностью, чтобы не спровоцировать усиление болей.

В течение первых 2 – 3 нед. предпочтение отдается растительным средствам с последующим переходом на прием препаратов, содержащих желчные кислоты продолжительностью 2 – 4 нед.

Холецистокинетики. Показаны при гипокинезии желчного пузыря в сочетании с желчегонными средствами. Назначают облепиховое, подсолнечное или оливковое масло, ксилит, сорбит, сульфат магния и др. Регулярный прием подсолнечного или оливкового масла по 1 столовой ложке перед едой стимулирует сокращение желчного пузыря, устраняет застой в желчных путях. Холецистокинетики не следует применять у пациентов при подозрении на билиарную гипертензию.

Спазмолитики. У больных ХБХ, сопровождающимся дисфункцией (гипертонусом) сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение миотропных спазмолитиков. Широкое распространение получили антихолинергические средства (атропин 0,1 % – 1 мл, платифиллин 0,2 % – 2 мл, метацин 0,1 % – 1 мл, а также препараты красавки, спазмолитин, тропацин и др.). Однако следует отметить достаточно низкую клиническую эффективность этих препаратов, что в ряде случаев является причиной одновременного назначения комбинации из нескольких спазмолитических средств.

При выраженных болях добавляют 50 % анальгин – 2 – 4 мл, баралгин – 5 мл внутримышечно или внутривенно. Недостатком антихолинергических препаратов являются и известные побочные эффекты. Они противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, беременности и т. д., что ограничивает их применение у значительной части больных.

Для купирования болей при ХБХ в клинической практике часто применяют и другие спазмолитические средства (2 % дротаверин – 2 – 4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1 – 2 таблетки, 2 % папаверин – 2 мл под кожу).

В последние годы среди миотропных спазмолитиков получили распространение дюспаталин (мебеверина гидрохлорид) и комбинированный препарат метеоспазмил (альверина цитрат + симетикон). При ХБХ, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, может быть эффективно назначение одестона (гимекромона), который обладает селективным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди и усиливает холерез.

Ферментные препараты (фестал, пензитал, мезим форте, панцитрат, креон и др.) могут быть назначены с целью восстановления полостного пищеварения.

После купирования болей и стихания воспалительных явлений у больных ХБХ, протекающим на фоне гипокинезии желчного пузыря, целесообразно применение слепых тюбажей с ксилитом, сорбитом, 30 % раствором сернокислой магнезии или минеральной водой. Рекомендуется 6 – 8 тюбажей с периодичностью 1 раз в неделю.

Фитотерапия при ХБХ включает прием отваров следующих трав: в период обострения – мята перечная, валериана лекарственная, ромашка аптечная, одуванчик лекарственный, цветки календулы; в период ремиссии – тысячелистник, алтей лекарственный, пижма обыкновенная, крушина, солодка голая.