Текст книги "Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов"

Желчнокаменная болезнь

Определение. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Эпидемиология. ЖКБ – одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место в структуре заболеваемости после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах частота встречаемости ЖКБ составляет в среднем 10 – 15 % взрослого населения. В России распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3 – 12 %. У женщин ЖКБ встречается в 3 – 4 раза чаще, чем у мужчин. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу холелитиаза. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Этиология. В настоящее время можно выделить 4 основные группы факторов, в той или иной мере влияющих на образование холестериновых камней:

а) способствующие перенасыщению желчи холестерином;

б) способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации;

в) приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция);

г) приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином:

1. Возраст – предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи, у лиц в возрасте 60 – 70 лет конкременты обнаруживают в 30 – 40 %.

2. Пол – лица женского пола болеют ЖКБ в 3 – 4 раза чаще, чем мужчины. Литогенность желчи увеличивается при беременности, приеме пероральных контрацептивов, эстрогензаместительной гормональной терапии.

3. Наследственность – риск образования желчных камней в 2 – 4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. В последние годы активно изучаются гены литогенности человека.

4. Избыточная масса тела – ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина. Низкокалорийные диеты, применяемые с целью похудания у пациентов с ожирением, в 25 % сопровождаются образованием замазкообразной желчи и образованием конкрементов.

5. Питание – уровень холестерина в желчи повышается при употреблении пищи с высоким содержанием холестерина, рафинированных (очищенных) углеводов.

6. Лекарственные препараты – литогенные свойства желчи увеличивает прием клофибрата, сандостатина (октреотида), эстрогенов.

7. Болезни печени – при циррозах печени желчные камни выявляют у 30 % больных. Повышенный риск образования желчных камней отмечается у носителей HbsAg.

Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации:

1. Белки желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, относятся муцин-гликопротеиновый гель, N-аминопептидаза, кислый α-1-гликопротеин, фосфалипаза С, иммуноглобулины. Замедляют осаждение холестерина аполипопротеины А1 и А2, а также аспирин и другие НПВП.

2. Билирубинат кальция. В центре холестериновых камней находится билирубин, что позволяет думать о возможности осаждения кристаллов холестерина в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря:

Снижение сократительной функции желчного пузыря приводит к застою желчи и увеличению риска развития конкрементов. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности. Из лекарственных препаратов снижают сократительную функцию желчного пузыря соматостатин, атропин, желчные кислоты, метилскополамин и другие средства.

Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот:

1. Заболевания тонкой кишки с локализацией в терминальном отделе (болезнь Крона, глютеновая энтеропатия).

2. Резекция подвздошной кишки.

3. Желчные свищи.

Для практической деятельности удобно подразделять факторы риска ЖКБ на модифицируемые и немодифицируемые (см. табл. 7).

Патогенез. По химическому составу различают:

а) холестериновые – чистые и смешанные;

б) билирубиновые (пигментные) коричневые и черные.

Таким образом, существуют два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные, различные по составу и патогенезу. Первые встречаются наиболее часто, соотношение их к пигментным во многом зависит от региона и популяции.

Таблица 7

Факторы риска ЖКБ

Холестериновые камни состоят, главным образом, из холестерина (доля которого обычно более 60 %), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. «Чистые» (100 %) холестериновые камни составляют примерно 10 – 15 % всех холестериновых камней. Некоторые камни содержат меньше, чем 60 % холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями.

Установлено, что нижеперечисленные факторы ассоциированны с высоким риском формирования холестериновых камней: пожилой возраст, женский пол, ожирение, беременность, быстрая потеря веса, неправильное питание.

Механизм образования холестериновых конкрементов: повышение активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы и/или снижение активности 7б-гидролазы → избыток холестерина →выпадение холестерина в осадок в виде кристаллов → снижение моторной функции желчного пузыря → образование микролитов →снижение эвакуаторной функции желчного пузыря → рост холестериновых конкрементов со скоростью 1 – 3 мм в год.

Билирубиновые (пигментные) камни состоят в основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.

Черные пигментные камни состоят из билирубината кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната и небольших количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном пузыре и редко – в желчных протоках.

Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают: пожилой возраст, цирроз печени, хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз), длительное парентеральное питание.

Механизм образования черных пигментных конкрементов: хронический гемолиз → повышение концентрации неконъюгированного водонерастворимого билирубина в желчных протоках → образование черных пигментных конкрементов.

Коричневые пигментные камни состоят из билирубината кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются, главным образом, в желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто определяются в желчном пузыре, в Западных странах – значительно реже. У большинства пациентов с коричневыми камнями отмечается наличие стаза и/или инфекции как предрасполагающих состояний.

Механизм образования коричневых пигментных конкрементов: наличие инфекционного агента в желчных протоках (ишерихии коли, клостридии) → внутрипротоковая бактериальная деконъюгация билирубинглюкоронида → связывание билирубина с кальцием и образование водонерастворимого билирубината кальция → соединение билирубината кальция с органическим матриксом.

В зависимости от степени насыщения солями кальция конкременты подразделяются на две группы:

1) кальцифицированные (обызвествленные);

2) некальцифицированные (необызвествленные).

Это важно учитывать для оценки возможной эффективности применения медикаментозного литолиза препаратами желчных кислот.

Классификация.

Стадии развития ЖКБ:

1 стадия – доклиническая. Период изменения строения желчи. Диагноз можно поставить на основании электронной микроскопии мазка дуоденального содержимого.

2 стадия – клиническая:

1. Физико-химическая. При этом уменьшается количество желчных кислот. Проявляется дисфункцией желчного пузыря и клиникой бескаменного холецистита.

2. Образование микролитов. При этом образуются камни до 5 мм и плотный осадок на УЗИ. Проявляется дисфункцией желчного пузыря и клиникой бескаменного холецистита.

3. Образование макролитов. Характеризуется наличием камней более 5 мм.

Классификация ЖКБ (3-й внеочередной съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002):

I стадия – начальная, или предкаменная:

1. Густая неоднородная желчь.

2. Формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов, замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия – формирования желчных камней:

1. По локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках.

2. По количеству конкрементов: одиночные, множественные.

3. По составу: холестериновые, пигментные, смешанные.

4. По клиническому течению:

1) латентное

2) с наличием клинических симптомов:

а) болевая форма с типичными желчными коликами, б) диспепсическая форма, в) под маской других заболеваний.

III стадия –хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия – осложнений.

Ряд авторов дополнительно предлагают выделять конкременты желчного пузыря по их локализации, количеству и размерам.

По локализации:

а) конкременты дна и тела (чаще бессимптомные),

б) конкременты шейки пузыря (чаще с наличием симптомов).

По количеству:

а) единичные (1 – 2),

б) множественные (более 3).

По размерам:

а) мелкие (менее 3 см),

б) крупные (более 3 см).

Билиарный сладж. В соответствии с последней классификацией ЖКБ билиарный сладж относится к начальной стадии ЖКБ. Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. С практической точки зрения выделяются три основных варианта билиарного сладжа, имеющих наиболее четко очерченную эхографическую картину:

1. Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента.

2. Эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени, или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.

3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

К наиболее частым осложнениям билиарного сладжа относятся дисфункция и стеноз сфинкера Одди, билиарный панкреатит, формирование желчных камней.

Клиника. В подавляющем большинстве случаев билиарный сладж протекает латентно. При наличии клиники отсутствует специфическая симптоматика. Пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфорт или боли в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в питании, которым может сопутствовать ощущение горечи во рту, возникающее, как правило, в утренние часы.

Латентное течение ЖКБ. У 60 – 80 % лиц конкременты в желчном пузыре не вызывают неприятных ощущений, и они составляют группу камненосителей. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. Ежегодный риск развития симптомов у таких лиц в среднем составляет 1 – 4 % в год: через 5 лет течения болезни колики могут появиться у 20 % пациентов, через 10 лет – у 15 %, через 15 лет – примерно у 18 %. Поскольку с возрастом риск развития симптомов ЖКБ снижается, а профилактические холецистэктомии достоверно не влияют на продолжительность жизни, считается, что лицам с бессимптомными конкрементами желчного пузыря не показано проведение профилактических холецистэктомий.

С позиций доказательной медицины вздутие живота, тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, горечь во рту относятся к неспецифическим симптомам, которые встречаются при камненосительстве с той же частотой, что и у здоровых лиц, и могут быть не связаны с наличием конкрементов в желчном пузыре.

Диспепсическая форма ЖКБ. В основе клинических проявлений – сниженная сократительная способность ЖП и недостаток желчи в кишечнике. Проявляется непереносимостью жирной пищи, тяжестью в правом подреберье, тошнотой, метеоризмом, отрыжкой, рвотой, горечью во рту.

Болевая форма с типичными желчными коликами. Типичным проявлением ЖКБ признана желчная колика.

Желчная колика – это острый приступ висцеральной боли, причиной которого служит обструкция конкрементом пузырного протока. В настоящее время термину «билиарная боль» отдается предпочтение перед термином «желчная колика», поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и билиарным сладжем.

Начало и продолжительность приступа. Боль провоцируется обильным приемом жирной и/или жареной пищи, она появляется в вечернее или ночное время. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15 – 30 мин до 3 – 4 ч (иногда до 6 – 8 ч). Продолжительность болевого приступа более 12 ч бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После того как болевой приступ проходит, у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области живота.

Локализация. Наиболее часто боль локализуется в правом подреберье и эпигастральной области. Она может иррадиировать в область правой лопатки или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области мечевидного отростка.

Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени выраженности и характера. Описывается как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная или как чувство тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. У некоторых больных на фоне приступа появляется тошнота, реже рвота, не приносящая облегчения. Симптомы интоксикации отсутствуют.

Объективно определяется симптом мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, усиление боли при пальпации в области желчного пузыря на высоте вдоха – симптом Мэрфи.

Типичность приступа. Во многих случаях билиарная боль может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается от типичной по одному или более клиническим проявлениям, например, по местоположению, длительности или характеру.

Течение. Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высокая и составляет примерно 75 % в последующие два года.

Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли составляет примерно 1 – 2 % в год последующего наблюдения. Периодичность. Болевые приступы могут развиваться ежедневно, один раз в неделю, в месяц, в год или реже. В очень редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию оставаться одним и тем же в течение длительного периода времени.

При прогрессировании ЖКБ колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.

Ситуация, когда пациенты после первой колики не подвергаются оперативному лечению, вполне оправдана, поскольку риск развития повторной колики на протяжении последующего года составляет 50 %. У 30 % пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений ЖКБ не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной. Такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.

После второй колики и при рецидивирующем течении ЖКБ показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышается в 4 раза.

Объективно: при исследовании живота определяются симптомы мышечной защиты, усиление боли в правом подреберье при пальпации живота, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мэрфи. При появлении лихорадки можно думать о развитии сопутствующего холангита или острого холецистита.

Осложнения ЖКБ:

а) обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока;

б) вклинение конкремента в просвет большого дуоденального сосочка 12-перстной кишки;

в) острый холецистит и холангит;

г) острый билиарный панкреатит;

д) хронический холецистит.

К осложнениям острого холецистита относятся: эмпиема, водянка, гангрена, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, пузырно-кишечные свищи, билиарная непроходимость кишечника.

Диагностика. Обязательные лабораторные исследования включают в себя двукратное проведение следующих исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок и его фракции, СРБ. Однократно определяются холестерин, амилаза, липаза, эластаза I, глюкоза, группа крови, резус-фактор, копрограмма, исследование желчи, включая бактериологическое (посев на соответствующие среды). Исследуется также кал на паразитарную инфекцию (лямблиоз) и гельминты (описторхоз).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40 % случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23 % – ЩФ, ГГТП, в 20 – 45 % повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели приходят в норму.

Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, ПЖ и селезенки), рентгенография брюшной полости, ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, ЭРХПГ (по показаниям), гепатобилисцинтиграфия, ректороманоскопия, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к прямым и наиболее эффективным методам обнаружения желчных конкрементов. Разрешающая способность современных аппаратов позволяет определить конкременты диаметром менее 2 мм. Ультразвуковыми критериями наличия конкрементов в желчном пузыре служат: наличие плотных эхоструктур, формирование ультразвуковой тени позади конкремента, изменчивость положения камня. Утолщение стенки желчного пузыря – неспецифический признак, определяющийся как при остром, так и при хроническом холецистите. Жидкость в перивезикулярном пространстве, двойной контур пузыря, эмфизематозный пузырь свидетельствуют о развитии острого холецистита. Расширение внутри– и внепеченочных желчных протоков предполагает обтурацию протоков и внутрипротоковую гипертензию, чаще всего развитие холедохолитиаза.

УЗИ служит методом выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность d 95 %). При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень и поджелудочную железу и таким образом получить необходимую дополнительную информацию.

Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ только в 30 % случаев. Основным методом их выявления рассматривается холангиография, преимущественно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография во время холецистэктомии.

Чувствительность эндоскопического УЗИ в обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ и составляет более 90 %. Обзорная рентгенография брюшной полости. Около 15 % камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

Холецистография (пероральная и внутривенная) относится к непрямым рентгенологическим методам диагностики ЖКБ. Эффективность метода не превышает 30 – 60 %. После появления УЗИ стала использоваться редко.

ЭРХПГ – высокоинформативный эндоскопический метод диагностики состояния желчных протоков и протоков ПЖ. Метод позволяет провести экстракцию конкрементов. Частота осложнений 18 %, что ограничивает применение метода.

Компьютерная томография (КТ) не имеет существенных преимуществ по сравнению с УЗИ. Позволяет более точно, чем рентгенологическое исследование и УЗИ определить степень кальцификации конкрементов, что важно для отбора пациентов с неосложненной ЖКБ для литолитической терапии.

МРХПГ не превосходит УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря. Служит высокотехнологичным, высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом диагностики патологии желчных протоков и протоков ПЖ. У пациентов с ЖКБ может применяться для обнаружения сопутствующих конкрементов желчных протоков и патологии билиарного дерева.

В последние годы все шире применяется магнитно-резонансная холангиография как метод исследования анатомии желчных протоков и выявления камней.

Диагностика «скрытого» холелитиаза. Речь идет о клинических симптомах холелитиаза при отрицательных результатах УЗИ. В этих случаях диагностическую информацию дает микроскопическое исследование образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании. Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу присутствия камней. Наличие кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение.

Дифференциальный диагноз. Часто могут определяться лишь слабо выраженные абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: язвенная болезнь, холедохолитиаз, панкреатит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), стенокардия, кишечная непроходимость, заболевания печени, синдром раздраженной кишки (СРК), нефролитиаз и рядом других патологических состояний.

Тщательный анализ клинических симптомов, дальнейшее обследование, динамическое наблюдение и, возможно, эмпирическое лечение по поводу ГЭРБ или СРК, могут прояснить клиническую картину.

Острый панкреатит характеризуется длительными болями в эпигастральной области, которые часто иррадиируют в спину, могут носить опоясывающий характер, сопровождаются более тяжелым общим состоянием, повышением активности амилазы и липазы крови, амилазы мочи.

Кишечная псевдообструкция отличается болями по всему животу, предшествующим длительным отсутствием стула, нарастающим метеоризмом, видимым вздутием живота, отсутствием кишечных шумов при аускультации живота. Характерно скопление газа в просвете кишки, значительное ее расширение (это хорошо определяется на обзорных рентгенограммах брюшной полости).

Острый аппендицит в случае высокого расположения червеобразного отростка сопровождается нарастающей по интенсивности болью в животе. Боль носит не коликообразный, а постоянный характер, строго локализована в правой подвздошной области. Пациент неподвижно лежит в постели, избегает движений, малейшее сотрясение брюшной стенки усиливает боль. Положительны симптомы раздражения брюшины. Нарастает лейкоцитоз.

Почечная колика отличается дизурическими явлениями, характерной иррадиацией боли в поясничную область. Положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации живота в мочеточниковых точках.

Холестероз желчного пузыря (ХЖП) – заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина с преимущественным отложением его в стенку желчного пузыря.

К группам риска по ХЖП относятся лица с генетически обусловленным низким основным обменом, с гипотиреозом, нерациональным питанием (с избыточным потреблением животной пищи и недостатком в рационе растительных продуктов), что приводит не только к изменениям липидного обмена, но и к снижению активного изъятия избытка эндогенно синтезированного холестерина и продуктов его обмена из энтерогепатической рециркуляции.

Патогномоничные клинические симптомы при холестерозе желчного пузыря отсутствуют. К наиболее часто встречающимся симптомам относятся коликообразные боли в правом подреберье и эпигастрии. Возникновение боли, вероятно, связано с липидной инфильтрацией, нарушающей сокращение желчного пузыря, а также с периодической «закупоркой» пузырного протока слущивающимся эпителием. Основными методами диагностики в настоящее время остаются ультразвуковое и рентгенологическое исследования. Характерным рентгенологическим признаком ХЖП является медленное появление пятнистой тени желчного пузыря, ее высокая интенсивность, быстрое и сильное опорожнение желчного пузыря. При полипозной форме ХЖП чаще отмечаются множественные мелкие (до 5 мм) дефекты наполнения, имеющие ровные, тонкие контуры. При ультразвуковом исследовании возможно выявление отложений холестерина в стенке желчного пузыря в условиях снижения режима работы аппарата до 8 – 10 дБ. При этом на мониторе исчезают стенка желчного пузыря, паренхима печени, остаются лишь контуры печени. Исчезновение очаговых изменений в стенке желчного пузыря в этих условиях свидетельствует об их воспалительном генезе.

При ХЖП в области проекции стенки визуализируются единичные отдельно расположенные четкие эхопозитивные включения, отражающие наличие холестерина. Протяженность этих включений свыше 5 – 15 мм считают признаком диффузной сетчатой формы ХЖП, менее 5 мм – очаговой формы ХЖП.

Смешанная сетчато-полипозная и полипозная формы характеризуются наличием эхопозитивных образований, связанных со стенкой желчного пузыря. При УЗИ полипы имеют вид полиповидного выбухания стенки, небольших размеров, форма их чаще округлая, контуры фестончатые. Обычно они дают отражение эхосигналов средней интенсивности.

Дифференциальный диагноз холестеринового полипа следует проводить с полипами другого генеза, фиксированными мелкими конкрементами и сгустками замазкообразной желчи.

Эхографическое заключение «полип желчного пузыря» носит обобщенный характер и может соответствовать различным гистологическим типам: холестериновым, аденоматозным, фиброзным, смешанным полипам, аденокарциноме, аденомиоматозу и ряду других патологических процессов, макроскопически определяемых как очаговое образование на стенке желчного пузыря. Литературные данные свидетельствуют о преобладании доброкачественных образований (75 %), но при этом необходимо помнить, что полиповидными разрастаниями могут быть также представлены до 80 % ранних карцином, а аденомы имеют склонность к малигнизации.

Ультразвуковые признаки опухолей желчного пузыря подразделяются на прямые и косвенные. К прямым УЗИ-признакам относятся: а) локальное или диффузное утолщение стенки пузыря с полиповидным набуханием; б) отсутствие акустической тени; в) отсутствие смещения при полипозиционном исследовании; г) наличие дополнительного образования в полости пузыря, тесно прилегающего к стенке, не смещающегося при смене положения больного. К косвенным УЗИ-признакам злокачественной опухоли можно отнести: а) выявление эхогенного образования при отсутствии просвета желчного пузыря в области его проекции в сочетании с очаговыми изменениями печени; б) неравномерность внутреннего или наружного контура желчного пузыря; в) негомогенность просвета желчного пузыря; г) неотчетливое смещение конкрементов в процессе ультразвукового исследования.

Выделен ряд факторов риска опухолевого происхождения полипов:

1) возраст пациентов (старше 60 лет);

2) наличие полипа на тонкой ножке;

3) одиночный характер полипа;

4) размеры полипа (больше 10 мм в диаметре);

5) сочетание полипа с наличием камней в желчном пузыре;

6) отрицательная динамика по сравнению с предшествующим УЗИ.

При отсутствии факторов риска рекомендовано проведение теста с УДХК: пациентам назначается урсосан 1 – 2 капсулы на ночь в течение 3 – 6 мес. с последующей оценкой УЗИ-динамики. При положительной динамике рекомендуется продолжить лечение препаратом до полного растворения полипов.

Лечение.

Диета. Питание должно быть частым (4 – 6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Необходимо исключить из рациона жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

Назначают диету 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей (см. «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта»).

Диетические рекомендации занимают ведущее место и в профилактике образования билиарного сладжа:

а) ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100 °C – жареные продукты);

б) медленное снижение массы тела;

в) при использовании низкокалорийных диет, при голодании, при проведении шунтирующих операций показано дополнительно назначение УДХК (урсосан) 10 – 15 мг/кг в сутки;

г) регулярный 4 – 6-кратный прием пищи;

д) добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.); при этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные); отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;

е) обеспечение ежедневного эффективного стула.

Медикаментозная терапия билиарного сладжа. Если билиарный сладж сохраняется на протяжении 3 мес., показано проведение консервативной терапии. В настоящее время методом патогенетической терапии является урсотерапия препаратами УДХК, которая тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, образует жидкие кристаллы с холестерином. Среди общего пула желчных кислот доля УДХК составляет 0,5 – 5 %. При пероральном приеме УДХК становится доминирующей желчной кислотой. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа и составляет от 1 до 3 мес.

Цели лечения клинически выраженной ЖКБ:

а) быстрое купирование желчной колики;

б) предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах;

в) предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа;

г) предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненосительстве.

Купирование желчной колики. Применяются спазмолитические средства. Лечение начинают с перорального приема дротаверина 40 – 80 мг (но-шпа, спазмол), нитроглицерина (под язык).