Текст книги "Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок"

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь; болезнь Грейвса)

Это наиболее обычная причина тиреотоксикоза, хотя диффузный токсический зоб нельзя называть распространенным заболеванием. Тем не менее встречается он довольно часто, примерно у 0,2 % женщин и у 0,03 % мужчин – то есть женщины болеют почти в 10 раз чаще, чем мужчины. Болезнь может развиться в любом возрасте, но наиболее часто в 30–50 лет.

Это многосистемное заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы (диффузный зоб), повышенной функцией щитовидной железы, что приводит к тиреотоксикозу (отсюда – «токсический»), а также рядом других типичных симптомов (в частности пучеглазием – экзофтальмом).

Причина заболевания не известна. Предполагается, что, как и тиреоидит Хашимото, диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, то есть клетки щитовидной железы становятся объектом «нападения» со стороны иммунной системы. Это выражается в том, что иммунная система начинает вырабатывать особые антитела, которые стимулируют функцию щитовидной железы и ее рост. С иммунными же механизмами связано развитие экзофтальма и, по-видимому, претибиальной микседемы (см. ниже).

Прослеживается явная семейная предрасположенность.

Очень часто болезни предшествует психическая травма (испуг, болезнь или смерть близкого человека, стрессовые ситуации на работе, в семье и т. д.), пусковыми факторами могут быть также беременность, роды, кормление грудью, климакс. Немаловажное значение имеют длительно протекающие неврозы по типу вегето-сосудистых дистоний, эмоциональные взрывы, инфекции (особенно ангина, грипп), черепно-мозговые травмы, чрезмерное длительное перегревание организма.

Симптомы, типичные для гипертиреоза:

♦ повышенная психическая возбудимость, раздражительность, обидчивость, нарушения сна;

♦ изменения поведения: суетливость, болтливость, непоследовательность и т. п.;

♦ потливость, чувство жара, повышенная жажда; кожа более теплая на ощупь, «бархатистая»; иногда – более темная пигментация кожи;

♦ сердцебиение и одышка;

♦ мышечная слабость – общая или в отдельных группах мышц;

♦ выраженное похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите.

Часто отмечается равномерное увеличение всей щитовидной железы.

При диффузном токсическом зобе, в дополнение к вышеперечисленным проявлениям гипертиреоза, наблюдаются и типичные глазные симптомы: выпячивание глазных яблок (экзофтальм), широкое раскрытие глазных щелей, редкое мигание, отставание верхнего века от радужной оболочки при движении глазного яблока вниз, а кроме того, «ощущение песка» в глазах, «двоение в глазах».

У некоторых больных отмечается плотный отек кожи на голенях: кожа утолщается, становится твердой на ощупь, появляются покраснение и зуд. Это называется инфильтративной дермопатией. Отек может распространяться на стопы (претибиальная микседема). Это явление всегда сочетается с инфильтративной офтальмопатией (экзофтальмом).

Еще одна характерная особенность Базедовой болезни – выпадение волос над висками. Весьма типичны для нее и изменения на коже – депигментированные пятна (витилиго) или, наоборот, усиленная пигментация кожи.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз – неотложное состояние, угрожающее жизни. Он обусловлен резким повышением выработки гормонов щитовидной железы: повышение температуры тела, крайняя слабость, возбуждение и беспокойство, боли в животе, спутанность и нарушение сознания (вплоть до комы), легкая желтуха. Усиление сердечной деятельности в этом состоянии может привести к нарушениям сердечного ритма и шоку.

Тиреотоксический криз возникает при неадекватном лечении тиреотоксикоза (диффузного токсического зоба) и может провоцироваться следующими состояниями и ситуациями:

♦ инфекция;

♦ травма;

♦ хирургическая операция;

♦ операция на щитовидной железе (частичное удаление ее) у больных с неустраненным тиреотоксикозом, не прошедших лечения неорганическим йодом;

♦ беременность и роды;

♦ психические стрессы;

♦ недиагностированный тяжелый тиреотоксикоз.

Еще одно осложнение тиреотоксикоза – дистрофические изменения в миокарде, что сопровождается развитием мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.

Более редкое осложнение – периодические параличи.

Токсический многоузловой зоб

Токсический многоузловой зоб является второй по частоте причиной тиреотоксикоза. При этом заболевании щитовидная железа увеличивается не равномерно, как при диффузном зобе, а участками, что приводит к образованию одного или нескольких узлов. Многоузловой токсический зоб обычно развивается у пожилых женщин с длительно существующим многоузловым нетоксическим (без повышения уровня гормонов) зобом.

Причиной узлового зоба может быть ограничение или, наоборот, чрезмерное поступление йода в организм, например, с некоторыми медикаментами.

Так, в таблетку препарата амиодарон (кордарон), который прописывают при нарушениях сердечного ритма, входит 75 миллиграммов йода – примерно 400 суточных норм! Чаще всего при йод-индуцированном тиреотоксикозе (вызванном избытком йода) проявляются симптомы нарушений деятельности сердца (аритмия, сердечная недостаточность), депрессия, мышечная слабость.

Диагностика гипертиреоза

При подозрении на диффузный токсический зоб прежде всего определяют уровень тиреоидных гормонов в крови. Концентрация тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) повышена; концентрация тиреотропного гормона (ТТГ), как правило, снижена.

При анализах крови могут быть выявлены антитела к ткани щитовидной железы.

Назначают также другие исследования: сканирование (с радиоактивным йодом или технецием), УЗИ, биопсия щитовидной железы. Захват I¹³¹ повышен в первые часы пробы, затем снижается.

Интересно, что захват I¹³¹ щитовидной железой может усиливаться неврозе, и в этом случае повышенное накопление йода отмечается на протяжении всего исследования. Для дифференциальной диагностики делают супрессивную пробу с трийодтиронином (Т₃): через 10 дней после приема 100 мкг Т₃ у здорового человека захват йода щитовидной железой снижается на 50 % и более от исходного уровня. У больных с диффузным токсическим зобом этого не происходит.

Лечение гипертиреоза

Чтобы привести эндокринную систему в нормальное состояние при повышенной функции щитовидной железы, требуются не недели или месяцы, как при гипотиреозе, а несколько лет. Существует три основных метода лечения гипертиреоза: медикаментозное лечение, хирургическое удаление части или всей щитовидной железы и «бескровная операция» – лечение радиоактивным йодом, разрушающим ткань железы.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение начинается с того, что больному назначают тиреостатические препараты, подавляющие активность щитовидной железы. Тиреостатические препараты тормозят образование гормонов щитовидной железы – уменьшают синтез Т₃ и Т₄, снижают их концентрацию в крови и тем самым устраняют тиреотоксикоз. Тиамазол подавляет синтез тироксина, а также аутоиммунные процессы в щитовидной железе; пропилтиоурацил тормозит превращение Т₄ в Т₃ в тканях.

Синтез тиреоидных гормонов тормозят также препараты лития, хотя и слабее, чем мерказолил. Соли лития подавляют активность ферментов и тем самым уменьшают выделение Т₃ и Т₄ в кровь, а также, возможно, тормозят превращение Т₄ в Т₃ в тканях. Кроме того, соли лития стимулируют образование лейкоцитов (гранулоцитов).

Соли лития (карбонат лития) применяются (по 0,3 г 2–3 раза в день) в сочетании с мерказолилом в случае лейкопении (выраженного снижения количества лейкоцитов в крови), а изолированно – при агранулоцитозе.

Соли лития вызывают такие побочные реакции как повышенное мочевыделение, потеря аппетита, тошнота, выраженный тремор, неуверенность походки.

Противопоказаниями к применению солей лития являются паркинсонизм, атриовентрикулярная блокада различной степени.

Препараты йода подавляют высвобождение Т₃ и Т₄ из щитовидной железы, их синтез, захват йода щитовидной железой, превращение малоактивной формы гормона Т₄ в более активный Т₃ (которое происходит в печени и других органах).

Препараты йода, в частности раствор Люголя, используются (по 25 капель 3 раза в день) в течение 2–3 недель при подготовке к операции, при тиреотоксическом кризе, очень тяжелом тиреотоксикозе. При длительном применении препаратов йода иногда наблюдается так называемое «ускользание эффекта» – парадоксальная реакция.

Нередко назначают также бета-адреноблокаторы – для снижения частоты сердечных сокращений, уменьшения тревожности и других симптомов. На функцию щитовидной железы эти препараты не влияют.

При экзофтальме назначают мочегонные, а в тяжелых случаях – преднизолон. Используется также лучевая терапия на эту область. Возможно и хирургическое лечение.

Лечение претибиальной микседемы не разработано. Иногда назначаются глюкокортикоиды, в том числе подкожно (в пораженной области).

К сожалению, практически никогда не удается искусственно снизить чрезмерную активность щитовидной железы до идеального уровня, то есть прием антитиреоидных препаратов всегда приводит к гипотиреозу. Поэтому при гипертиреозе применяется схема лечения, которую принято называть «блокируй и замещай». Смысл ее заключается в том, что после относительной нормализации функции щитовидной железы тиреостатическими препаратами к ним добавляют левотироксин – для профилактики гипотиреоза. Терапия по этой схеме продолжается не менее полутора-двух лет. Во время лечения рекомендуется контролировать уровень свободного Т₄ в крови.

Хирургическое лечение или лечение радиоактивным йодом назначают при неэффективности консервативного лечения. При выявлении узловых образований в щитовидной железы хирургическое лечение применяется чаще, так как даже доброкачественные новообразования могут перерождаться в злокачественные.

Пропилтиоурацил, Пропицил

Выпускается в таблетках по 0,05 г (50 мг). Показания. Тиреотоксикоз. Лечебное действие. Обладает выраженным тиреостатическим эффектом, снижает образование активной формы йода в щитовидной железе, тормозит превращение Т₄ в Т₃.

Способы применения и дозы. Принимают внутрь по 50–100 мг 3 раза в день.

Во время лечения необходимо контролировать уровень гормонов щитовидной железы, картину крови, уровень активности печеночных ферментов (трансаминаз), концентрацию билирубина, щелочной фосфатазы.

Длительность лечения – 1–1,5 года.

Побочные эффекты.

Возможны:

♦ кожный зуд; парестезии (ощущения типа ползания мурашек);

♦ выпадение волос;

♦ потеря аппетита;

♦ тошнота, рвота.

Изредка отмечаются:

♦ повышение температуры тела;

♦ периартерииты;

♦ развитие зоба.

Противопоказания.

♦ Гипотиреоз, выраженное снижение лейкоцитов в крови, активный гепатит, цирроз печени; повышенная чувствительность к препарату.

♦ С осторожностью назначают при хроническом гепатите, жировой дистрофии печени, узловом зобе.

♦ При беременности и в период лактации препарат противопоказан.

Взаимодействие с другими лекарствами. Не рекомендуется применять одновременно с препаратами, угнетающими образование лейкоцитов.

Тиамазол, Мерказолил, Тирозол

Выпускается в таблетках по 0,005 г (5 мг).

Показания. Диффузный токсический зоб (легкая, средняя и тяжелая формы).

Лечебное действие. Вызывает уменьшение синтеза тироксина в щитовидной железе, благодаря чему оказывает специфическое лечебное действие при ее гиперфункции. Подобно другим антитиреоидным веществам, понижает основной обмен.

Способы применения и дозы. Принимают внутрь, после еды: при легких и средних формах тиреотоксикоза – по 5 мг, при тяжелой форме – по 10 мг 3–4 раза в день. После наступления ремиссии (через 3–6 недель) суточную дозу уменьшают через каждые 5–10 дней на 5–10 мг и постепенно подбирают минимальные поддерживающие дозы (5 мг 1 раз в день, через день или 1 раз в 3 дня) до получения стойкого терапевтического эффекта.

При слишком раннем прекращении лечения возможен рецидив заболевания.

Максимальные дозы для взрослых: разовая – 10 мг, суточная – 40 мг.

Побочные эффекты.

Препарат в терапевтических дозах обычно хорошо переносится. Однако в отдельных случаях может развиться лейкопения (снижение количества лейкоцитов в крови), поэтому раз в неделю необходимо делать клинический анализ крови.

Возможны также:

♦ тошнота, рвота;

♦ нарушения функции печени;

♦ зобогенный эффект;

♦ медикаментозный гипотиреоз;

♦ кожная сыпь;

♦ боли в суставах.

При возникновении побочных явлений уменьшают дозу или прекращают прием препарата.

У больных, получающих мерказолил при подготовке к хирургическому вмешательству, повышается опасность кровотечения во время операции, поэтому, как только достигается ремиссия или значительное улучшение состояния больного, мерказолил отменяют, назначают препараты йода; операцию производят спустя 2–3 недели.

Противопоказания.

♦ Гипотиреоз, выраженное снижение количества лейкоцитов и гранулоцитов в крови, узловые формы зоба (за исключением случаев тяжелого прогрессирующего течения заболевания, при котором временно исключена возможность операции).

♦ При беременности и во время лактации препарат применять нельзя.

Взаимодействие с другими лекарствами. Не следует сочетать прием мерказолила с препаратами, которые могут вызвать снижение количества лейкоцитов в крови (сульфаниламиды и др.).

Лечение радиоактивным йодом

Лечение радиоактивным йодом при диффузном токсическом зобе показано больным старше 40 лет (вышедшим из детородного возраста), поскольку пока не ясно, как такое лечение может сказаться на потомстве. Дозу радиоактивного йода подобрать трудно, реакцию щитовидной железы предсказать невозможно. Тем не менее известно, что если вводят количество I¹³¹, достаточное для нормализации функции щитовидной железы, то примерно в 25 % случаев через несколько месяцев развивается гипотиреоз. Далее на протяжении 20 лет и больше эта частота возрастает с каждым годом. Однако если вводить меньшую дозу, то велика вероятность рецидивов гипертиреоза.

Питание при гипертиреозе

Основный обмен при тиреотоксикозе значительно повышен, а значит, имеет место повышенный расход энергии, что может привести к потере массы тела. Поэтому при тиреотоксикозе необходимо высококалорийное питание.

В предыдущие годы считалось, что значительное сокращение белка в диете приводит к уменьшению синтеза тиреоидных гормонов. В настоящее время это мнение пересмотрено: теперь доказано, что ограничение белка в диете приводит к использованию организмом собственных белков. При этом сильно пострадают структура и функция мышц и может развиться так называемая тиреогенная миопатия. Это усугубляет дефицит массы тела и нарушает обмен веществ, особенно белковый.

В настоящее время общепризнано, что диета больных с тиреотоксикозом должна содержать даже повышенное количество белков, а калорийность пищи должна быть увеличена на 20–30 % по сравнению с физиологической нормой. Содержание белков, жиров и углеводов должно быть сбалансировано.

В рационе мужчин должно содержаться в среднем 100 г белка, при этом 55 % – животного; жира – 100–110 г (25 % растительного), углеводов – 400–450 г (из них 100 г сахара). Калорийность – 3000–3200 ккал.

В рационе женщины должно содержаться: белков – 85–90 г, жиров – 90–100 г, углеводов – 360–400 г. Калорийность – 2700–3000 ккал.

Белки должны быть легкоусвояемыми, преимущественно источником их должны быть молочные продукты. Молочные продукты являются также и поставщиком хорошо усвояемых жиров и кальция, потребность в котором повышена у больных с тиреотоксикозом.

Указанные нормы носят рекомендательный, ориентировочный характер и могут варьировать в зависимости от потери массы тела.

Очень важно при тиреотоксикозе содержание витаминов в рационе, поскольку потребность организма в них заметно повышена. Помимо продуктов, богатых витаминами (печень, овощи, фрукты), необходимо принимать и витаминные препараты.

То же можно сказать и о минеральных солях. Причем больным с тиреотоксикозом рекомендуется получать повышенное количество йода, для подавления активности гормонов щитовидной железы. Поэтому в диету включают продукты, богатые йодом: рыбу морскую, морскую капусту и другие морепродукты.

Что касается ограничений, то при тиреотоксикозе не следует употреблять в большом количестве продукты и блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, – крепкий чай, кофе, пряности, шоколад, а также крепкие мясные и рыбные бульоны. Мясо и рыбу желательно сначала отварить, а потом потушить или поджарить.

Питание должно быть 4–5-разовое. Водный режим не ограничивают.

При тяжелом тиреотоксикозе с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта иногда требуется диета, рекомендуемая больным с хроническим гастроэнтеритом. В этом рационе исключаются хлеб ржаной свежий, изделия из сдобного и слоеного теста, крепкие жирные бульоны, молочные супы, щи, борщи, рассольники, окрошки, супы из бобовых и грибов. Исключают также жирные сорта мяса, утиное и гусиное мясо, копчености, консервы, жирную соленую рыбу, острые и соленые сыры, молочные продукты с высокой кислотностью; вареные и жареные яйца – разрешаются только яйца всмятку и паровые натуральные и белковые омлеты. Исключаются перловая и ячневая крупы; из овощей – редис, редька, лук, чеснок, брюква, репа, огурцы, шпинат, пряная зелень, грибы; из фруктов и сладостей – абрикосы, сливы, инжир, финики, ягоды и фрукты с грубой кожицей, мороженое, шоколад и пирожные. Нельзя употреблять острые приправы и острые соусы (горчицу, хрен, перец и т. п.).

Из напитков предпочтение отдается чаю, отварам из шиповника и пшеничных отрубей. Соки допускаются в разбавленном виде, все, кроме виноградного, сливового, абрикосового.

Сливочное масло ограничивают до 10–15 г в день, растительное масло – не более 5 г в блюда. Остальные жиры не рекомендуются.

При выраженном обострении хронического энтерита с сильными поносами используют блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные на воде или пару. Ограничивают содержание в диете жиров и углеводов. Содержание белков должно быть в пределах физиологической нормы.

Примерное однодневное меню при тиреотоксикозе

2955 ккал

Первый завтрак

Творог с молоком – 50 г

Каша гречневая рассыпчатая – 150 г

Чай – 180 мл

Второй завтрак

Яблоки свежие – 100 г

Обед

Суп рисовый вегетарианский – 400 г

Мясо отварное – 55 г

Компот яблочный – 180 г

Полдник

Отвар шиповника – 180 мл

Сухари белые – 50 г

Ужин

Кнели рыбные – 60 г

Морковное пюре – 200 г

Каша манная молочная – 200 г

На ночь

Кефир – 180 мл

На весь день

Хлеб белый – 200 г

Хлеб с отрубями – 150 г

Сахар – 50 г

Масло сливочное – 20 г

Примерное меню при тиреотоксикозе с кишечным синдромом

Первый завтрак

Яйца, сваренные всмятку

Каша овсяная молочная

Чай

Второй завтрак

Яблоки свежие или другие фрукты

Обед

Суп крестьянский на мясном бульоне

Плов из отварного мяса

Кисель

Полдник

Отвар из шиповника

Печенье

Ужин

Рыба отварная

Картофельное пюре

Пудинг творожный запеченный

Чай

На ночь

Кисломолочный напиток (кефир и др.)

Несдобная булочка

Узлы щитовидной железы

По некоторым данным, узлы в щитовидной железе имеются примерно у половины взрослого населения, и примерно в 30 % случаев диаметр узлов – 2 см и более.

В некоторых случаях бывает единичный узел, в других – несколько узлов.

Единичный узел чаще всего доброкачественный. Иногда он представляет собой кисту. Доброкачественный узел не представляет опасности для жизни, но иногда могут возникать довольно серьезные проблемы. Одна из них – развитие гипертиреоза, что требует соответствующего лечения (см. выше); другая – давление на горло и затруднение дыхания, если узел крупный. Изредка узел начинает кровоточить и образуется гематома – скопление крови под кожей. Это вызывает боль, а щитовидная железа быстро увеличивается. В этом случае надо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Увеличение щитовидной железы за счет множества мелких узлов называется многоузловым зобом. Функция щитовидной железы при этом чаще всего остается нормальной; если же она повышается, то развивается токсический многоузловой зоб, о котором мы говорили выше. Это бывает чаще у пожилых людей.

Практически во всех случаях обнаружения узлов щитовидной железы необходима пункционная биопсия для уточнения природы узла – злокачественный он или доброкачественный.

Воспалительные заболевания щитовидной железы – тиреоидиты

Тиреоидит Хашимото

Одно из весьма распространенных воспалительных заболеваний щитовидной железы – аутоиммунный тиреоидит, или тиреоидит Хашимото, – обусловлено аутоиммунной реакцией, то есть «нападением» иммунной системы на собственные клетки организма, в данном случае – на клетки щитовидной железы. В результате этого развивается ее воспаление.

Причины аутоиммунной реакции не известны, но нередко тиреоидит Хашимото встречается у членов одной семьи, а кроме того, это заболевание довольно часто сочетается с другими эндокринными расстройствами (сахарным диабетом, снижением функции надпочечников или паращитовидных желез) или с другими аутоиммуными заболеваниями (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и др.). Чаще всего болеют женщины в возрасте 30–50 лет (в 8 раз чаще мужчин).

Обычно первый симптом тиреоидита Хашимото – безболезненное увеличение щитовидной железы или чувство распирания в шее, «ком в горле». При ощупывании щитовидная железа безболезненна, по консистенции напоминает резину; иногда выявляются узлы. Чаще всего увеличение щитовидной железы при этом заболевании очень незначительно, но в некоторых случаях зоб развивается довольно большой и может сдавливать голосовые связки и гортань, глотку и др. Тогда появляются такие симптомы как затруднение глотания, кашель, охриплость голоса. Могут быть и боли в шее.

У некоторых больных (примерно 20 %) сразу наблюдается снижение функции щитовидной железы, у других она остается в норме, но со временем гипотиреоз развивается все-таки в большинстве случаев.

Установить диагноз тиреоидита Хашимото и назначить лечение может только эндокринолог. Диагноз основывается на симптомах и результатах специальных анализов крови – на обнаружении антитиреоидных антител в крови.

Специфического лечения этого заболевания не существует: большинство больных вынуждены получать пожизненно заместительную терапию гормонами, чтобы компенсировать прогрессирующий гипотиреоз. Чаще всего применяется синтетический аналог тироксина – левотироксин, или L-тироксин.