Текст книги "Медицина, которая вас разоряет"

Право на нормальные условия пребывания

Статья 30, часть 3 «Основ»: право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

До 1998 года данный вопрос определялся совместным Приказом МЗ РФ № 12 и Федерального фонда ОМС от 19. 01. 1998, согласно которому «основными требованиями к условиям оказания медицинской помощи являются строительные нормы и правила, санитарные правила и гигиенические нормативы, требования к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур, согласно технологическим требованиям к их выполнению».

В сентябре 1998 года представление об условиях оказания качественной медицинской помощи в системе общего медицинского страхования было существенно изменено. В настоящее время в характеристике условий оказания медицинской помощи нет ни одного пункта о том, что к таковым относятся требования оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения. В больничных учреждениях к данным требованиям относятся:

● наличие очереди на госпитализацию;

● размещение пациентов в палатах на три и более мест;

● обеспечение пациентов лечебным питанием;

● возможность для одного из родителей находиться в больничном учреждении вместе с больным ребенком.

Таким образом, перечень установленных на уровне нормативных документов обязательств перед пациентами в разделе оказания медицинской помощи сузился. Что касается вопроса о наличии медицинского оборудования, оно к условиям оказания медицинской помощи теперь не относится.

При отсутствии в сфере оказания медицинских услуг действующих стандартов оказания помощи и понятных критериев оценки качества работы медицинских учреждений государство гарантирует лишь сам процесс оказания помощи. Поэтому уровень оказываемых пациентам медицинских услуг зависит от того, насколько грамотно и настойчиво они используют свои права.

Право на консилиум и консультации

Статья 30, часть 4 «Основ»: право пациента на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

Данное право особенно важно для пациента, поскольку оно дает возможность оказывать влияние на качество обследования и лечения. Данное право обязывает врача в случае требования пациента созвать консилиум и (или) организовать проведение консультаций других специалистов. Следует отметить, что в понятие «другие специалисты» входят специалисты любых других медицинских учреждений системы здравоохранения (диагностические центры, профильные федеральные клиники и т. д.). При этом данные услуги должны оказываться пациенту бесплатно (при наличии направления врача).

Таким образом, в случае неудовлетворенности качеством проводимых диагностических и лечебных процедур пациент имеет право настоять на том, чтобы лечащим врачом была организована необходимая консультация в специализированном медицинском учреждении. В этом случае отказ лечащего или главного врача классифицируется как правонарушение.

Пациентам следует активно использовать свое право на созыв консилиума и на консультации у других специалистов, поскольку в настоящее время еще не принят уже прошедший второе чтение в Государственной думе Федеральный закон «О здравоохранении в Российской Федерации». При знакомстве с проектом данного закона выясняется, что возможность пациента получить бесплатную консультацию высококвалифицированных специалистов в ближайшие годы будет отменена.

В статье 135 («Права пациента») данное право сформулировано совсем иначе: «пациент имеет право на обращение к лечащему врачу по вопросу проведения консилиума и консультаций других специалистов». Таким образом, существующее в настоящее время право на созыв консилиума и на проведение консультаций других специалистов планируется заменить правом на постановку данной задачи перед врачом. Иными словами, вопрос о том, созывать консилиум или нет и нужна ли консультация других специалистов, будет решать врач.

Право на облегчение боли

Статья 30, часть 5 «Основ»: право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медикаментозным вмешательством, доступными способами и средствами.

Может показаться странным, что данное право оговаривается законом. Казалось бы, если человек обратился за медицинской помощью, само собой разумеется, что ему облегчат боль. Однако на практике так получается далеко не всегда. В частности, это касается приемного покоя крупных многопрофильных медицинских учреждений и процедурных кабинетов хирургических отделений.

Обычная практика показывает, что стремление медработников облегчить боль пациента проявляется, как правило, в тех случаях, когда боль может вызвать усугубление тяжести состояния пациента (болевой шок) или свидетельствует об угрожающей для жизни ситуации (инфаркт миокарда и т. д.). Что касается всех остальных случаев, врачи считают, что пациент может потерпеть.

К сожалению, в российском здравоохранении все чаще действует принцип «болит – значит живой». При этом медиками не учитывается, что, помимо физических страданий, пациент испытывает страх за свое здоровье и благополучие. Именно законодательство обязывает медиков облегчать боль пациента в любом случае, а отказ от таких действий классифицирует как наказуемое правонарушение.

Право на тайну личной жизни

Статья 30, часть 6 «Основ»: право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.

Правовая система СССР не содержала понятия «права пациента». В «Основах законодательства СССР о здравоохранении» отмечалась лишь обязанность медицинских работников «не разглашать сведения о болезнях, медицинских обследованиях, интимной и семейной жизни граждан» (статья 16 «Обязанность сохранять врачебную тайну»). При этом законодательством не была предусмотрена ответственность медработников и должностных лиц за разглашение данных сведений. Кроме того, в данной статье содержалось указание на то, что руководители медицинских учреждений обязаны сообщать необходимые сведения в органы управления здравоохранением, а также в случае требования следственных и судебных органов.

В 1993 году были приняты «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», включающие статью 61 «Врачебная тайна». Следует отметить, что название статьи отражает прежнее отношение к данному вопросу, поскольку на самом деле речь идет не о врачебной тайне, а о тайне личной жизни пациента, которая стала известна медицинскому работнику при выполнении служебных обязанностей.

Поскольку «Основы» были приняты на несколько месяцев раньше Конституции, статья 61 не согласуется с действующей статьей Конституции (статья 23, часть 1: «каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени»). Однако пациентам следует знать и содержание статьи 61 «Основ», согласно которой «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и иных целях».

В данной статье приводится также исчерпывающий перечень ситуаций, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, а именно:

● в целях обследования и лечения гражданина, неспособного из-за своего состояния выразить свою волю;

● при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

● по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

● в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

● при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Следует отметить, что в данной статье «Основ» указывается на то, что нарушение личной тайны гражданина в сфере медицинской помощи влечет за собой юридическую ответственность: «…лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинским и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством».

В жизни каждого человека могут сложиться обстоятельства, при которых сохранение в тайне сведений о состоянии его здоровья и диагнозе является крайне важным. Однако механизмы, обеспечивающие конфиденциальность данных сведений, пока не совсем понятны. Что касается сохранения тайны содержания истории болезни, в настоящее время оно относительно. Причиной такой неточности является вышеупомянутая подмена понятия «тайна личной жизни пациента» понятием «врачебная тайна». В результате получается, что в эту тайну могут быть посвящены медицинские работники, но ее не должны знать остальные граждане.

Таким образом, формулировка понятия «врачебная тайна» в данном случае не совсем корректна. Например, на Западе информация о состоянии здоровья пациента не должна разглашаться коллегам, не имеющим непосредственного отношения к его лечению, даже в пределах одного отделения клиники. Соответственно в таких клиниках организована и документация.

Что касается российского пациента, учитывая несовершенство правовых и организационных норм, то, если он заинтересован в сохранении тайны сведений о состоянии своего здоровья, ему следует прямо сказать об этом врачу. Согласно части 1 статьи 61 «Основ» врач обязан подтвердить пациенту гарантии конфиденциальности полученных от пациента сведений.

Родственникам пациента необходимо учитывать, что их доступ к истории болезни на основании данной статьи строго ограничен. На практике это означает, что даже в случае тяжелого состояния пациента или его смерти данные документы не даются на руки даже родителям пациента. С точки зрения закона это справедливо, поскольку после достижения человеком совершеннолетия родители перестают быть его законными представителями и он имеет право на сохранение тайны личной жизни, охраняемой на законных основаниях. Единственным выходом для заботливых родителей является получение доверенности от пациента, предъявляя которую они смогут в любой момент ознакомиться с историей болезни пациента, а также приглашать для ознакомления с ней внешних консультантов.

Право на информированное добровольное согласие

Статья 30, часть 7 «Основ»: право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

В сентябре 1992 года 44-й Всемирной медицинской ассамблеей было принято обращение к Национальным медицинским ассоциациям стран – членов Всемирной Организации Здравоохранения. Данное обращение было посвящено просветительской работе врачей с пациентами. В нем делался акцент на необходимость развития различных форм деятельности, направленных на обеспечение паритетных отношений между врачом и пациентом.

Было сказано о целесообразности развития медицинских образовательных программ, раскрывающих суть информированного согласия и обучающих методикам его получения. Из перечня всех прав пациентов особое внимание на Всемирной медицинской ассамблее было уделено именно праву пациента на информированное согласие на медицинское вмешательство (ИДС). И это не случайно, поскольку данное право является основным с точки зрения обеспечения безопасности пациента.

В настоящее время медицинские технологии находятся на пике своего развития и разрабатываются такие методики целенаправленного воздействия на организм, что любое лекарство, принятое не вовремя или без учета сопутствующих заболеваний, может спровоцировать усугубление состояния здоровья пациента. В то же время при правильном применении это же лекарство способно решить проблемы со здоровьем и вернуть человека к полноценной жизни. Поэтому активное участие пациента в своем лечении и понимание того, что и зачем назначается, необходимо в интересах его благополучия.

Согласно закону перед назначением любого препарата врач обязан проинформировать пациента о том, какая конкретно терапия планируется, и получить его согласие. Иными словами, требуется согласие пациента не на лечение в целом, а на каждую конкретную процедуру.

Следует отметить, что, помимо обеспечения безопасности пациента в сфере медицинского обслуживания, его право на ИДС позволяет решать ряд других вопросов, связанных с поиском и получением качественной медицинской помощи. Поговорим об этом подробнее.

В каких случаях необходимо информированное добровольное согласие пациента (ИДС)?

Понятие «медицинское вмешательство» включает в себя любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность и выполняемое врачом или иным медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Таким образом, любое действие в отношении организма, способное вызвать какие-либо изменения в его функционировании (как в положительную, так и в отрицательную для здоровья сторону), может совершаться лишь с согласия пациента.

Дело в том, что любое медицинское вмешательство, полезное для одного пациента, может навредить другому. Типичным примером является непереносимость того или иного лекарства.

С правовой точки зрения вмешательство в организм классифицируется как нарушение неприкосновенности личности. Кроме того, любое вмешательство может нарушить параметры внутренней безопасности человека, поэтому оно должно осуществляться только после получения ИДС пациента.

В соответствии с законодательством определено 5 необходимых составляющих осуществления пациентом своего права ИДС.

● получение согласия пациента на вмешательство является не желательным, а обязательным условием его осуществления;

● получение ИДС необходимо при любом медицинском вмешательстве (назначение таблеток, инъекций, рентгенологическое обследование, пункция, наркоз, анестезия, операция, психотерапия, гипноз, катетеризация и т. д.);

● ИДС пациента должно быть получено врачом непосредственно до начала медицинского вмешательства;

● согласие должно быть не простым, а подробно информированным;

● ИДС пациента должно быть добровольным.

Несоблюдение медицинским работником хотя бы одного из перечисленных требований является правонарушением, поскольку в результате подобных действий пациент оказывается в условиях несанкционированного нарушения своей личной безопасности и основополагающих законных прав (в том числе права на жизнь и здоровье).

Минимальный перечень необходимой информации о предлагаемом медицинском вмешательстве, с которой должен ознакомиться пациент перед тем, как дать согласие на данное вмешательство, приведен в статье 31 «Основ» и расширяется в статье 136 проекта закона «О здравоохранении в Российской Федерации». Следует отметить, что данные сведения должны сообщаться в доступной для пациента форме.

Итак, каждый пациент имеет право получить сведения о состоянии своего здоровья, включая информацию:

● о результатах обследования;

● о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;

● о целях и методах предполагаемого вмешательства;

● об альтернативных вариантах вмешательства и их результатах;

● о продолжительности рекомендуемого лечения;

● о возможных болевых ощущениях, связанных с данным видом вмешательства;

● о побочном эффекте и возможном риске данного вида вмешательства;

● об ожидаемом результате вмешательства;

● о медико-социальных, экономических, психологических и других последствиях данного вида вмешательства.

Сведения, предоставляемые пациенту, должны быть полными и всесторонними. Данное требование предполагает высокую квалификацию специалиста, уважительное отношение к пациенту, а также время и желание. Для того чтобы предоставить пациенту максимально полные сведения о предполагаемом медицинском вмешательстве, врач должен быть хорошо осведомлен в данной области. Осведомленность врача предполагает всесторонние и полные сведения обо всех видах медицинского вмешательства, возможных на современном уровне развития медицины.

Таким образом, чем более высокий уровень профессиональной подготовки и медицинской грамотности у врача, тем более полную и качественную информацию он способен предоставить пациенту. Излишне говорить, что от квалифицированности и осведомленности врача зависит и конечный результат лечения.

Большую роль в этом процессе играет и сам пациент, который должен проявлять активность и заинтересованность в отношении состояния своего здоровья, задавать грамотные вопросы, уточнять детали и т. д. Стеснение в данном случае является совершенно неуместным.

Имеет смысл уточнять конкретные цифры, например точность того или иного метода при диагностике заболевания (в процентах), вероятность полного выздоровления после проведения предлагаемого лечения (в процентах), вероятность осложнений при том или ином виде медицинского вмешательства с учетом возраста и сопутствующих заболеваний пациента (в процентах).

Следует учитывать, что квалифицированный специалист ответит на подобные вопросы без затруднений.

Сложности возникают в том случае, когда квалификация и профессиональная грамотность выбранного пациентом врача не позволяют дать ответы на вопросы, которые задает пациента.

Для выяснения вышеперечисленных вопросов большинство врачей используют полученные в результате исследований статистические данные, что позволяет им принимать решения более взвешенно. Помимо этого обязательно учитываются индивидуальные особенности организма пациента (возраст, сопутствующие заболевания, аллергические реакции на те или иные препараты и т. д.).

Ежегодно во всем мире выходит множество научных статей в области медицины. Благодаря современным поисковым системам Интернета врачи могут за несколько минут получить рефераты трудов по интересующему вопросу. В настоящее время у врачей есть все возможности для оказания более качественной помощи пациентам, в том числе и в плане предоставления информации.

В свою очередь информированные пациенты, заинтересованные в уровне и продолжительности жизни, становятся помощниками врачей в процессе излечения. Перед консультацией врача пациенту следует заранее подготовить и записать интересующие его вопросы о диагнозе, прогнозах, сроках лечения и т. д.

Как уже отмечалось, согласие пациента должно быть не только необходимым, предварительным и информированным, но и добровольным. Любое решение, принимаемое человеком в отношении собственного здоровья, может существенно изменить его жизнь, судьбу и будущее его близких. Поэтому с точки зрения закона является справедливым предоставлять человеку возможность самостоятельно принимать подобные решения.

Обдумывание пациентом полученной от врача информации должно завершаться актом волеизъявления, иными словами, выбором варианта действий врача в сложившейся ситуации. Основным моментом является то, что решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должно приниматься самим пациентом, а не его близкими. Слово «добровольное» указывает на то, что решение не может быть принято под воздействием убеждения или принуждения (врач не является исключением) в необходимости того или иного образа действий. Иными словами, добровольное решение не может быть результатом активного воздействия воли другого человека, однако должно являться результатом личного осознанного выбора самого пациента, основанного на полученной информации о ситуации.

Следует затронуть еще один важный вопрос. Даже если пациент дееспособен, его психологическое состояние в момент лечения может характеризоваться рядом особенностей. Данные особенности должны быть учтены самим пациентом, его родственниками и медицинскими работниками, ожидающими решения пациента о согласии или отказе от медицинского вмешательства.

Дело в том, в подобном психическом состоянии человек легче поддается внушению, поэтому возрастает риск подвергнуться влиянию других людей. Болевые ощущения снижают волевые характеристики человека, что приводит к нарушению адекватности интеллектуальных оценок и препятствуют осознанному выбору.

Определение способности человека к целенаправленной волевой деятельности – задача врачей. Законодательство же сформулировало нормы, в соответствии с которыми пациент имеет право на информированное добровольное согласие. Следует отметить, что случаи принятия решения кем-либо вместо пациента оговорены в статье 32 «Основ»: «… в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью 1 статьи 31 настоящих „Основ“. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей».