Текст книги "Кататимно-имагинативная психотерапия. Учебное пособие по работе с имагинациями в психодинамической психотерапии"

Глава 5
Психодинамическая психотерапия с применением имагинаций: случай г-жи Грюн

Г-жа Грюн, тридцать лет, продавец, перенесла уже пять операций в связи с межпозвоночной грыжей. На психотерапию она пришла из-за сохраняющихся болевых ощущений, а также из-за страха не справиться с экзаменами, ожидающими ее в процессе курса профессионального обучения, и из-за имеющегося высокого внутреннего напряжения. Она предполагала, что этот страх был обусловлен внутренними причинами, и боялась, что без дополнительной помощи не сможет сдать экзамены и профессионально утвердиться:

«Я не хочу быть неудачницей как все мои братья и сестры!».

5.1. Запись на прием, первое впечатление, симптоматика

После того как г-жа Грюн в очередной раз упала в обморок во время экзаменационной работы, преподаватель программы переподготовки посоветовала ей обратиться к психотерапевту. По рекомендации своей страховой компании она сразу связалась с моим аналитическим институтом. Она была вынуждена ждать почти год, поэтому дважды повторно подавала заявку о желании срочного прохождения терапии. Руководитель амбулаторного отделения рекомендовала мне взять ее в терапию, ведь она была такой «трогательно настойчивой». Меня же впечатлила ее выносливость в свете тех ее сложных жизненных условий, о которых я узнала из бумаг. Я решила начать работу. Мне хотелось понять, что именно она держала под защитой, чтобы избежать разочарования, и помочь ей в дальнейшем.

На первую беседу г-жа Грюн пришла немного раньше назначенного времени. При приветствии она крепко пожала мне руку. Ее рука была мокрой от пота. Невысокого роста, плотного телосложения, спортивно одетая женщина. Мне показалось, что она скрывает свою неуверенность в небрежной манере держаться. Сев на самый край кресла, она смотрела на меня очень напряженно. Я заметила, что она дрожит. Я спросила ее, чего она ждет от терапии, и задала еще несколько вопросов. Она почувствовала интерес к себе, ее напряжение постепенно стало уходить. Она рассказала, как важно для нее было это обучение, что она непременно хотела сдать экзамен: Это мой входной билет, понимаете? Прочь из жизни неудачника. На протяжении сеанса она говорила все откровеннее (излишне доверчиво? уменьшая дистанцию?) на «берлинском диалекте» и произвела на меня впечатление своим пониманием природы психогенеза (Обмороки же определенно психическое, ведь да? Они мне бывают крайне необходимы!), а также своей жизнестойкостью (Не всегда выходит так, как я хочу, и тогда я срываюсь, душа идет своей собственной дорогой, вы понимаете?).

По симптоматике многое прояснилось благодаря моим дополнительным вопросам: нарушение сна, потеря аппетита, чувство одиночества и грусти, от безучастности до апатии, при этом «внешне она функционировала», а «дома сворачивалась». Ее одолевал огромный страх не справиться с обучением на курсах. Тогда ее охватывало сильное внутреннее беспокойство, она не могла спокойно сидеть, ее боли усиливались, она ковыряла свои губы и ногти до крови и каждый раз у нее снова возникали суициидальные фантазии. Попытка самоубийства (при помощи таблеток) была предпринята уже давно, тогда ее нашел муж. Кроме того, она упомянула о множественных фобиях, которыми она, по всей вероятности, защищалась от самодеструктивности. С детства она переживала приступы паники, сопровождающиеся головокружением, когда она находилась на мосту, или на корабле: Я боялась, что меня затянет в воду. К этому добавились навязчивые мысли (она должна была много раз проверять, закрыта ли квартира, выключена ли плита, почистил ли ее муж зубы). Все должно было протекать в установленных ритуалах, иначе степень ее беспокойства повышалась. Боли она испытывала с 20-летнего возраста. Четыре операции – одна с установкой титанового блока – мало ей помогли. К тому же она испытывала ограничения при передвижении и ходьбе, ей нельзя было танцевать. С 25 лет она считалась ограниченно трудоспособной (на 50 %) и периодически принимала сильные анальгетики. По медицинским показаниям ей не рекомендовалось беременеть; если бы такое все-таки произошло, ей необходимо было бы на протяжении всей беременности лежать. «Но я же хочу иметь ребенка».

5.2. Планирование терапии

Актуальная проблематика

После операции на позвоночнике г-жа Грюн уже более года обучалась на курсах переподготовки по специальности «офисный сотрудник». Она была там единственной «пациенткой со спиной», все остальные – это сухие алкоголики и бывшие наркозависимые. Несмотря на то, что раньше в школе она получала плохие оценки, здесь она хорошо сдала первые письменные экзамены. Но чем дольше шло обучение и чем ближе были следующие экзамены, тем тяжелее ей становилось. Боли перед контрольными работами усиливались, она могла продолжать учиться, только принимая таблетки. Когда она падала в обмороки, одногруппники были отзывчивы, сострадательны и старались проявлять заботу. Дома она часто испытывала стресс от большой нагрузки, апатично вела себя даже по отношению к мужу или друзьям, искала уединения, чувствовала себя травмированной: Я упорно молчу и все держу в себе или реву навзрыд и у меня появляется желание все разнести в пух и прах. Ее муж – маленький эгоист, но она любила его и не хотела потерять. Она чувствовала себя истощенной, ничего ее не наполняло, она не могла больше быть сильной. Она была охвачена единственным стремлением: Мне нужно справиться с обучением. Я просто не хочу потерять это!

Биографические данные

Г-жа Грюн родилась, когда ее родителям было по 20 лет. Она была первым ребенком в семье. Ее мать – нежеланный, внебрачный ребенок – была воспитанницей детского дома и не получила профессионального образования; отец (сейчас владелец мастерской, имеет собственное дело) был родом из социально благополучной семьи (родители и брат – академики). Отец хотел жениться на матери, когда она забеременела, но она «из гордости» отказалась от его предложения (У нее не было желания входить в его социальный круг). Тогда он прекратил общение с матерью и не признал отцовства. Алименты он начал платить только после жалобы на него и впервые встретился с пациенткой лишь на 10-м году ее жизни.

У г-жи Грюн почти не было воспоминаний о первых восьми годах жизни. Я только помню, что росла среди тюремщиков и алкоголиков. Мать получала социальное пособие, пила, имела контакты с разными мужиками и всегда врала. Она отдала (сбыла) ее бабушке, своей матери, которая в детстве была для пациентки самым близким человеком.

Когда пациентке было шесть лет, ее мать вышла замуж за мясника. После этого начались избиения. Ее били, если она ела левой рукой, если она от страха начинала заикаться, если она защищала мать, которая с ней также жестоко обращалась. Пациентка (8–14 лет) начала зло шутить, когда приходила из школы домой, за что ее тоже избивали. Мать всегда принимала сторону отчима. Бабушка после свадьбы матери и рождения сестры (сестра на 7 младше, на сегодняшний день временно бездомная, продавец без образования, снова живет с матерью) еще больше заботилась о пациентке: Она (бабушка) была моим самым любимым человеком! Когда пациентке исполнилось 9 лет, у бабушки стала прогрессировать деменция. Пациентка вспоминала ужасные сцены, когда мать зло и грубо насмехалась над бабушкой. Бабушка умерла, когда пациентке было 10 лет. Ей было запрещено плакать и идти на похороны. Мать до сих пор не сообщила пациентке, где та похоронена. Таким образом, у г-жи Грюн даже не осталось места для скорби, куда бы она могла прийти.

У матери родилось еще двое детей: брат (младше на 8 лет, сейчас наркозависимый, незаконченное образование каменщика, разведен) и вторая сестра (младше на 11, нет аттестата об окончании школы из-за прогулов, сейчас проходит обучение на помощницу медсестры в центре по трудоустройству безработных). Время после смерти бабушки, когда она жила вместе с двумя младшими сестрами и братом она вспоминает как самое ужасное время с побоями и драками, что закончилось бурным расставанием и разводом матери и отчима (14 лет). На некоторое время отчим даже похищал брата пациентки. Мать только и делала, что пила, а пациентка проворачивала все дела, старалась заботиться о маленьких брате и сестрах и пыталась защищаться от мужчин, которых притаскивала ее мать. Один даже сделал себе золотой выстрел[7]7
  Золотой укол, золотая доза – введение себе наркоманом смертельной дозы наркотика с целью суицида. – Прим. ред.


[Закрыть] в туалете. Врач скорой помощи на глазах у детей делал ему трахеотомию, а она кричала так, что ей сделали инъекцию успокоительного. Мать в это время слушала музыку.

Когда ей было 10 лет, написал отец, который хотел, чтобы она переехала к нему. Она тоже этого очень хотела, но не могла оставить мать, брата и сестер. В период полового созревания, вплоть до 21 года, она редко контактировала с отцом, но при этом восхищалась им, любила его и ровнялась на него. Он всегда встречался с молодыми подругами и, когда пациентке был 21 год, женился на женщине ее возраста, которая очень скоро родила ему сына. С тех пор отец стал избегать контактов с пациенткой, так как его жена была против. Пациентка очень страдала от его отказов и до сегодняшнего дня надеялась на сближение.

В детском саду и в школе она была в основном спокойной и скромной, всегда искала близкого контакта с учителями; из-за ее заикания и ябедничества другие дети насмехались над ней и били ее. Позже, став самой сильной в классе, она иногда неистово дралась, но все равно находила защиту у учителей. Получив аттестат об окончании школы, она пошла учиться на парикмахера, но вынуждена была прервать обучение из-за своей аллергии. Затем она решилась на трехгодичное обучение на продавца мясных и колбасных изделий, после окончания которого три года проработала в супермаркете под руководством брутального мастера. Она должна была таскать тяжести и, чтобы получить признание, еще больше на себя взваливать. После этого начались боли в спине (две первые операции на позвоночнике). Она попыталась переучиться на бухгалтера, но чувствовала себя подавленной, попав под руководство придирчивой женщины-шефа. Это снова привело к болям в спине и операциям. Затем от биржи труда пациентке удалось добиться направления на теперешний курс обучения.

Она описывала себя как одиночку, имеющую лишь редкие дружеские контакты. Ее становление как женщины прошло через изнасилование, о котором пациентка помнила лишь следующее: «Я сижу на диване в ночной рубашке, рядом со мной мать, с другой стороны мужчина, который копается в моем влагалище». Из-за асоциальности ее матери она рано получила возможность познакомиться с половой жизнью и развить в себе отвращение к сексуальности. Вскоре после первой менструации (13 лет) состоялся и первый половой акт с тюремным типом ее матери, который над ней насмехался: «Ты же ищешь отца!». С 16 до 19 лет у нее были отношения с бывшим другом ее матери, который был наркозависимым. Для него она делала все, пока не повзрослела и не вышвырнула его. Следующие отношения были похожи на предыдущие, пока в 21 год она не встретила в бассейне симпатичного молодого человека. Она забеременела и хотела родить ребенка, но мужчина настоял на аборте, о котором у нее остались тяжелые воспоминания. В 22 она познакомилась с нынешним мужем, который был на 8 лет старше и работал в этом бассейне тренером: Это он. С ним тебе будет спокойно. Ее муж, электрик по образованию, позже специалист отдела электронного оборота данных, хорошо зарабатывал. Мы живем в маленькой квартире без долгов, на вид обеспеченной жизнью. Она описывала его как нежного, родного и оказывающего поддержку. Муж очень много работал. Три года назад у нее были нежные, непродолжительные отношения без сексуального контакта с одним знакомым, с которым она посещала музеи и многим делилась. Он был холост, она его не хотела привязывать к себе, не хотела разрушать свой брак и прервала эти отношения.

Пациентка любила читать и рисовать. До появления болей она много гуляла, занималась легкими фитнес-тренировками и посещала бассейн.

Контрперенос

Я испытывала уважение к женщине, сидящей напротив меня, которая не сдалась, несмотря на все ее страдания. Я была впечатлена ее витальностью, проявляющейся в напористой манере речи и в настойчивом желании сделать карьеру. Особенно трогало то, что под ее очерствелой кожей звучали чувственные струны. В этом уважении, однако, были отголоски дистанции: она вышла совершенно из другого социального мира, нежели я. Это делало меня слегка неуверенной. По отношению к ней (с учетом ее многочисленных травматизаций и обусловленных происхождением ограничений) я чувствовала себя в привилегированном положении и из-за иррационального чувства вины боялась стать для нее, возможно, «особенно хорошей». Это могло усложнить (с моей стороны) не только сближение и понимание, но и в случае необходимости конфронтацию. Также это могло оказать лишнее давление на меня и косвенно на нее. Особенно я беспокоилась из-за того, что испытывала сильное желание поддержать ее. Поэтому я не смогла бы, не ставя под сомнение свои намерения, оказать ей содействие в «стремлении развиваться» и не смогла бы с должным пониманием сопровождать ее там, где это было бы особенно важно.

Психодинамические гипотезы

Пациентка имела опыт раннего отвержения из-за фундаментального недостатка материнской защищенности и отсутствия отцовского участия в ее жизни. Она подверглась многократной травматизации: телесным истязаниям, сексуальным посягательствам, обесцениванию ее как личности. Ранние нарушения в условиях недостаточной рефлексии привели к ментальному дефициту и выраженному аффективному напряжению. Либидинозные и агрессивные импульсы, таким образом, могли интегрироваться лишь дифицитарно. Пациентка была вынуждена удерживать их под контролем при помощи фобической защиты или диссоциации, поскольку эти импульсы были достаточно интенсивными и оказывали давление. В те моменты, когда случались прорывы импульсов и пациентка теряла контроль, сразу возникала бессознательная идентификация с агрессором, ненавистным отчимом (это нашло отражение и в выборе ее первой профессии – продавщицы мяса). Возможно, данная идентификация позволяла ей освобождаться от гнева, вызванного разочарованием из-за нехватки материнской заботы. Ее аффективная нетерпимость, особенно по отношению к агрессивным импульсам, угрожала целостности самости и должна была либо контролироваться, либо быть направлена против себя (фобии, боли в спине, операции, вызвавшие проблемы с беременностью и поставившие под сомнение возможность материнства).

Фобические симптомы возникали из различных источников: как защитная реакция от массивных внешних нападок, домогательств, насилия, когда она была ребенком, как защита от прорывов внутренних импульсов, а также как проявление зависимости от значимого объекта. Мир ее внутренних объектов был так же хрупок, как и ее представление о себе. Чтобы стабилизировать себя, г-жа Грюн использовала расщепление на «хорошего отца» – «злого отчима», «хорошую ученицу» – «плохую дочь». Этому служили как идеализация находящегося далеко родного отца, защита от разочарования, что он отсутствует, так и ранняя парентификация[8]8
  Парентификация – семейная ситуация, в которой дети, даже малолетние, берут опеку над собственными родителями. – Прим. ред.


[Закрыть], защищающая ее от разочарования из-за нехватки материнской заботы: пациентка заботилась о матери, оставалась с ней, даже когда ей представилась возможность лучшей жизни у отца, и до сих пор заботилась о своих младших брате и сестрах.

Готовность к идеализации – она идеализировала своих учителей, а также своего преподавателя на курсах переподготовки – служила одновременно важной опорой в попытках социального роста и вместе с тем поддержкой в развитии автономии, что могло бы приблизить ее к социальному кругу отца. На психодинамическом уровне борьба за окончание профессионального обучения могла бы пониматься как борьба за отца.

Основная тема терапии этой пациентки – конфликт лояльности. Успешное окончание курса переподготовки и первые шаги в должности служащей позволили бы пациентке, как ей это уже удалось благодаря браку, еще сильнее отдалиться от социальной среды матери и приблизиться к среде отказавшегося от нее отца. Социальный рост в данной ситуации связан с фантазией о полной потере контакта с матерью и ввиду амбивалентных чувств к ней – с бессознательным конфликтом вины. Пациентка боялась, что, как в прошлом мать «из гордости» не приняла отца, так и сейчас она прекратит общаться и с ней, своей дочерью, в наказание за то, что последняя слишком далеко удалилась от материнского мира. Пациентка внутренне была привязана к отвергнутой на сознательном уровне, разочаровывающей ее матери, поэтому она переживала внутренний конфликт между желанием автономии-индивидуации, с одной стороны, и страхом потери и чувства вины, с другой. Телесные симптомы, такие как обмороки и болевые ощущения, появились с началом ее отдаления от материнского мира. Ее амбивалентность в отношении желания иметь детей также являлась выражением бессознательного конфликта лояльности.

Диагноз

Соматоформная диссоциативная, фобическая и депрессивная симптоматика при обусловленном развитием и травмами структурном дефиците (расстройство личности). Состояние после перенесенной нуклеотомии и четырехкратной ренуклеотомии с фиксацией сегмента титановым элементом.

Показания и планирование лечения

Пациентке была показана глубинная психотерапия, поскольку она искала выход из описанного ею актуального конфликта. Значительный структурный дефицит и имеющиеся разнообразные ограничения развития, включая область формирования женской идентичности, могли бы быть целями лечения, что наводило на мысль о необходимости долгосрочной структурообразующей терапии. Это был бы долгий и интенсивный по времени психотерапевтический процесс, решиться на который при такой тяжелой патологии должны быть готовы оба участника. Г-жа Грюн делала это интуитивно, подчеркивая в предварительной беседе, что ищет помощи в сложившейся ситуации и ясно давала понять, что знает, что именно ее может стабилизировать. Ее партнерство не должно было быть темой для обсуждения в терапии, так как она не хотела бы ставить под сомнение свою супружескую жизнь. Пациентка в целом была полностью довольна своей жизнью, если ей удастся сдать экзамен. Таким образом, на передний план выходило желание ограниченных изменений. В терапевтическом понимании это означало, что ее действующие системы защиты должны были быть модифицированы лишь в случае необходимости, и они должны были служить осуществлению описанных частичных целей. Конкретно речь шла о том, чтобы работать с г-жой Грюн над регуляцией аффектов, прорабатывать неосознанные желания, страхи и иррациональное чувство вины, которые провоцировали перебои в работе психики. Также было необходимо сопровождать ее в этом процессе преодоления, обеспечивая поддержку и вселяя надежду.

Целью терапии, соответственно, являлась проработка с г-жой Грюн ее ограничений саморегуляции и объектной зависимости, что было обусловлено структурным дефицитом. Эти проблемы симптоматически находили выражение, к примеру, в ее соматизации, низкой способности к концентрации и недостаточном доверии. Данная проработка могла привести к успешной сдаче экзамена и вслед за этим нахождению соответствующего места работы, что сделало бы возможным переход в новую жизнь и установление границ со средой, из которой она вышла. На фоне спиралевидных переживаний успеха это могло бы способствовать дальнейшему ослаблению защит и таким образом значительно улучшить качество жизни пациентки. Исходя из этого, пациентка в дальнейшем могла бы быть мотивирована на продолжение терапии. В этом случае была бы возможна аналитическая терапия психотравмы (Steiner, Krippner, 2006).

В данном терапевтическом процессе ожидаемая динамика переноса должна была находиться под наблюдением и обрабатываться, но обсуждать ее следовало бы только в том случае, если бы сопротивление стремилось нарушить этот процесс (пар. 7.7.6). Я принимала во внимание особое положение давно дистанцировавшегося, высоко идеализированного отца и исходила из того, что готовность пациентки к идеализации (которая может проявляться в идеализации терапии и предположительно моей личности) могла бы способствовать важному, временному нарциссическому укреплению. Это могло бы быть полезно для терапии, пока защитная функция идеализации – против гнева разочарования и депрессии из-за пережитого недостатка материнской заботы – не была проанализирована. Однако этот анализ мог бы реализоваться лишь при проведении высокочастотной терапии.

В целом наряду с ограничением частоты и количества сеансов (от 50 до 80) при формировании активного терапевтического процесса с фокусировкой на частичных целях необходимо было противодействовать дестабилизирующей регрессии, к которой склонна травматизированная пациентка со структурным дефицитом.

Из констелляции переноса вытекали определенные опасности: первая – невозможность достаточно стабильно и долго отделять описанные частичные цели от общей динамики, так как бессознательные желания пациентки оказывали сильное давление, затрагивая темы развития женственности и стабилизации идентичности. Следовательно, я не планировала обсуждать ее ритуальные действия и упомянутый навязчивый контроль, так как они являлись частью необходимой для нее защиты от вытекающих из травматизации деструктивно-агрессивных интроектов. Можно предположить, что именно благодаря связанной с терапевтическим процессом стабилизации самооценки возможно было формирование менее жесткой формы защиты. Другая опасность состояла в недостаточно обсуждаемом, но неявно действующем материнском переносе, проявляющемся в глубоком недоверии пациентки и ее стремлении к регрессии. Для защиты от этого г-жа Грюн могла бы объединиться со мной как с ее дистанцировавшимся идеальным отцом. Здесь было бы важно найти хороший баланс между принятием данного идеализирующего переноса, с одной стороны, и содействием развитию разочарования в нереалистичных нарциссических стремлениях, с другой. Если бы этого не удалось, то можно было бы предположить временное ухудшение, возможно даже с импульсом разрыва терапевтических отношений. Наконец, исходя из масштабов отцовского контрпереноса (я отношусь, как и ее отец, к более высокому социальному слою), могла бы возникнуть третья опасность: или недооценить пациентку, так как она частично говорит на другом языке – на языке своего социального круга, или переоценить ее в плане идеализации в контрпереноса.

Терапия по нескольким причинам могла бы проводиться как КИП (пар. 3.3). С одной стороны, чтобы облегчить, благодаря наглядности имагинаций, понимание фокуса конфликта (функция прояснения), с другой – чтобы подбодрить и аффективно разгрузить находящуюся под сильным гнетом страданий и напряжения пациентку посредством проживания мира ее внутренних образов (функция стабилизации). Также было бы позлено предоставить ей возможность рисования рисунка по проведенной имагинации (пар. 7.5) как средство самоуспокоения между сеансами. Переживание пациенткой собственной эффективности при выражении своего внутреннего мира в имагинации могло бы способствовать регуляции аффектов и стабилизации самооценки.

Кроме того, биографические данные наводили на мысль, что г-жа Грюн могла хорошо использовать терапевтические имагинации: она со своим другом часто посещала музеи и погружалась там с ним в переживания картин. Я хотела учесть это в обосновании, и надеялась на положительный резонанс (эстетическая функция имагинаций).

Согласование лечения

Мы с г-жой Грюн договорились, что после подтверждения заявки она будет приходить ко мне раз в неделю и знакомиться с основами особой терапевтической формы коммуникации (абстиненция, свободные ассоциации, соблюдение рамки). Она как-то сразу спонтанно откликнулась на то, что в процесс терапии будут включены имагинации: Тогда мне будет что рисовать! Я даже не успела высказать предложение по поводу рисования. Она сама это подхватила.