Текст книги "Общая психопатология"

Психологическое введение. Говоря о сознании «Я», мы имеем в виду не только определенного рода внутренние переживания; сознание собственного «Я» побуждает меня еще и рефлексивно обращаться к самому себе. Рефлексируя, я не только познаю себя, но и влияю на самого себя. Во мне не просто что-то происходит; я к тому же еще и планирую, побуждаю, формирую то, что происходит внутри меня. Я могу, так сказать, впитывать действительность в себя, могу вызывать ее и управлять ею.

Развитие человека как в индивидуальном, так и в историческом аспекте не является – в отличие от всех остальных биологических событий – пассивной трансформацией; это собственная внутренняя работа души и духа, осуществляемая в контексте универсальной диалектики борьбы и превращения противоположностей.

Поэтому уже не приходится говорить просто о непосредственной душевной жизни. Мышление и воля дают начало рефлексии, а вместе с рефлексией начинается опосредующее вмешательство в любое непосредственное переживание. Но как только непосредственное переживание перестает быть единственным определяющим фактором, мы обнаруживаем не просто расширение, развертывание, новое измерение переживания, но и совершенно новые по своему характеру расстройства. Возьмем, к примеру, простейшую, основную форму непосредственности – инстинкты; рефлексирующее намерение может поддерживать их, «помогать» им, но может и полностью запутывать и подавлять их.

Расстройства возникают тогда, когда действие механизмов, реализующих и координирующих рефлексию в ее связи с непосредственными данностями психической жизни, отклоняется от естественного пути (который для нас во многом неясен, но включает в себя все то, что в нашей жизни является самоочевидным, безопасным, не проблематичным, то есть противоречащим любому рефлексированию).

Душевная жизнь человека – в отличие от душевной жизни животных или идиотов – уже не может быть только непосредственной. Если бы она была чисто элементарным процессом, нам следовало бы считать ее расстроенной; то же, впрочем, относится и к чисто рефлексивной душевной жизни.

Тот факт, что непосредственно переживаемые нами феномены подвергаются постоянным трансформациям под воздействием рефлексии, в большинстве случаев никак не отменяет их непосредственного характера (именно таковыми мы их пытались описать). Но воздействие рефлексии на то, что переживается непосредственно, имеет фундаментальное значение; соответственно, при исследовании явлений психической жизни мы должны со всем вниманием отнестись к возможному вмешательству со стороны рефлексии. Это вмешательство может порождать некоторые новые психопатологические феномены. Во-первых, содержащийся в рефлексии элемент преднамеренности может стать источником неискренности; сталкиваясь с лицами, страдающими истерией, мы можем ошибочно принять их переживания за истинные. Во-вторых, тот же элемент может привести к нарушению упорядоченности в сфере инстинктивной деятельности (в частности, на уровне соматических функций). Наконец, в-третьих, он может привести к возникновению навязчивых явлений – этих единственных в своем роде душевных переживаний, возможных только на основе рефлексии и воли. Во всех трех случаях рефлексия и преднамеренность служат совершенно необходимыми предпосылками для возникновения совершенно «непроизвольных» феноменов.

Огромное значение рефлексии, наполненной определенным содержанием, мы обсудим в главе о понятных психических взаимосвязях. Все патологические проявления, рассматриваемые в настоящем разделе с точки зрения феноменологии, естественным образом найдут там свое место. Это моменты человеческой жизни, и их содержание должно быть понято в ее контексте. Здесь нас интересуют только переживаемые явления как таковые, то есть различные типы и формы явлений, а не их содержание и смысл.

Нормальная, повседневная психическая жизнь всегда так или иначе укоренена в рефлексии. В этом отношении она противоположна психотическому, стихийному переживанию. Например, когда мы сопоставляем бредовую идею с простой ошибкой, живое осознание с переживанием некой «мнимости», меланхолию с невротической депрессией после несчастного случая, настоящую галлюцинацию со спроецированным в пространство фантастическим представлением, переживание раздвоенного «Я» с ощущением «двух душ в одной груди», инстинктивное побуждение с простым желанием, двигательное возбуждение с осмысленной моторной разрядкой эмоций, мы каждый раз видим, с одной стороны, элементарное, непосредственное и не поддающееся редукции переживание, а с другой стороны – нечто, являющееся результатом определенного развития и роста, укорененное в мышлении и живущее в нем, пусть сравнительно мимолетное и второстепенное, но тем не менее являющее собой некий мгновенный аффект, очевидное и сильное чувство. На элементарное и непосредственное невозможно воздействовать психологическими средствами; последние способны оказывать влияние только на то, что опосредовано мыслью. Стихийное первоначально лишено содержания (то есть содержание для него – нечто приобретенное, вторичное); но все относящееся к сфере мышления развивается исходя из содержания. То, что доступно пониманию в аспекте своего генезиса и развития, противостоит явлениям, сущность и причинные связи которых неясны и которые врываются в сферу психического с какой-то первобытной силой. Чисто стихийное, таким образом, выявляет себя в качестве болезненного процесса.

Если доступное пониманию развитие психических процессов соответствует норме, то есть представляет собой ненарушенную действительность психической жизни, разворачивающейся естественным путем, в нем нет ничего ложного или обманчивого. Но стоит возникнуть опосредующему фактору, как он вполне может стать источником разного рода расстройств. В область скрытых взаимосвязей сплошь и рядом вкрадывается малозаметный обман. Ровному, хорошо адаптированному животному существованию приходит конец. Животные существуют по ту сторону правды и лжи – тогда как я, человек, живу переживаниями и не могу от этого отрешиться. Я полагаю, что я есмь я, что я истинен; но я впадаю в преднамеренность и подражание, и тем самым – в обман. Лица с выраженными истерическими данными могут в этом отношении заходить очень далеко – так что в итоге их психическая жизнь, сама по себе абсолютно производная, продуманная, опосредованная, искусственная и обманчивая, внезапно может обратиться в стихийное переживание, захватывающее и непосредственное. Например, молодой человек, страдающий шизофренией, живет с истеричкой, делящей с ним многие из его галлюцинаций и тревог. Он говорит о ней: «Тот, кто подхватил заразу, – нервничает; тот, кто сам испытал переживание, – не нервничает. В моем случае все выглядит куда спокойнее и яснее».

Если говорить о соматических функциях, то наша жизнь протекает успешно в силу присущего нам свойства доверяться бессознательному руководству со стороны инстинктов. Последние, в свой черед, развиваются благодаря упражнению, обновляются и обогащаются благодаря нашим изначально осознанным действиям. Детали этого процесса исключительно сложны, и мы никогда не сможем разобраться в них до конца. Наша биологическая наследственность и то, что мы обретаем в ходе нашей личной истории, составляют единство. Но рефлексия (без которой в равной мере невозможны как развитие, так и сохранение этих наследственных и приобретенных факторов) может сама по себе вызывать расстройства.

Человек больше не может мочиться, ходить, совокупляться, утрачивает способность к письму. Он чувствует катастрофичность и в то же время смехотворность своего положения. Он хочет вернуть себе способность делать все эти вещи, но концентрация внимания на них только ухудшает положение. Страх перед неудачей ухудшает дело в еще большей степени.

Озабоченность собственным здоровьем, концентрация внимания на нем приводит к возникновению ипохондрических жалоб. Вследствие постоянного рефлексирования над собственным телом и его функциями развиваются субъективные синдромы с частично объективными проявлениями. Наконец, ожидания и страхи направляют сознание к жизни, сосредоточенной преимущественно на соматической сфере и в процессе поиска самой себя фактически теряющей самое себя.

1. Навязчивость в сфере психического (общие положения). Переживание психической навязчивости – это факт, обладающий свойством, так сказать, предельности. Даже при вполне нормальных условиях я могу ощущать, что мною руководит, меня побуждает что-то делать или меня подавляет не столько внешняя сила или кто-то иной, сколько моя собственная психическая жизнь. Мы не должны упускать из виду этот не выходящий за рамки нормы феномен и четко представлять себе эту совершенно уникальную способность человека противостоять самому себе, хотеть следовать инстинктивному побуждению и одновременно бороться с ним, желать и одновременно не желать. В противном случае мы не достигнем правильного понимания феноменов, которые в психопатологии описываются как навязчивые представления, навязчивые побуждения и т. д.

В норме «Я» живет свободной жизнью в своих восприятиях, тревогах, воспоминаниях, мечтах и снах – независимо от того, предается ли оно им инстинктивно или преднамеренно выбирает объект своего внимания и особого чувства. Но если «Я» перестает быть хозяином своего выбора, утрачивает способность влиять на селекцию материала, которому суждено наполнить его сознание, а содержание, присутствующее в сознании в данный момент, помимо желания и воли остается в нем и не может быть из него удалено, «Я» оказывается в состоянии конфликта с содержанием, которое оно хотело бы подавить, но не может этого сделать. Именно это психическое содержание и обретает навязчивый характер. Это не та навязчивость, которую мы ощущаем, когда что-то начинает неумеренно занимать наше внимание. Интересующая нас здесь разновидность навязчивости исходит изнутри. Вместо нормального осознания того, что человек контролирует последовательность событий (Курт Шнайдер), появляется осознание некой навязанности, сопровождаемое неспособностью при всем желании освободиться от нее.

Мы не говорим о навязчивости в сфере психического в тех случаях, когда в процессе обычного инстинктивного переживания наше внимание приобретает ту или иную направленность или в нас возникает то или иное желание. Навязчивые явления возможны только при условии, что психическая жизнь до определенной степени находится под контролем воли. Явления психической жизни становятся навязчивыми, только если в них содержится переживание определенной активности «Я». Соответственно, при отсутствии волевого контроля и выбора – как у идиотов или очень маленьких детей – говорить о навязчивости не приходится.

Любые события психической жизни, содержащие в себе элемент произвольности, могут приобрести навязчивый характер, и мы говорим о навязчивости всякий раз, когда хотим специально выделить значимость того или иного из этих событий. Например, когда «Я», помимо воли, никак не может отвлечь своего внимания от галлюцинации, ощущения, пугающей мысли и т. п., мы говорим о навязчивой галлюцинации, навязчивом ощущении, навязчивом страхе и т. п. Степень возможного развития навязчивого явления определяется волевыми качествами человека. Ощущение сохраняет навязчивый характер только до того момента, когда я отвлекаю от него свои органы чувств или изолирую их от воздействия соответствующего стимула.

До сих пор мы говорили о навязчивости только в связи с той формой, в которой выявляется психическое содержание. Что касается самого содержания, то оно может быть осмысленным и находиться в полном соответствии с личностью. Таков, например, страх перед родами, который является для женщины не просто мгновенным страхом ее «Я», но оправданным страхом, охватывающим всю ее личность. Но если ей, несмотря на все попытки, никак не удается отвлечься от этого страха и подумать о чем-то ином, она начинает переживать его как навязчивое явление. С другой стороны, она может понять, что ее страх на самом деле неоправдан, и отказаться от отождествления себя с ним – считая его необоснованным, глупым, не своим. Такой страх наделен признаком навязчивости и по своему содержанию связан с «Я», хотя и, возможно, по существу чужд ему. В других случаях содержание навязчивых идей бывает абсолютно бессмысленным; качество «чуждости» дает о себе знать самым безжалостным образом (человек не выходит на прогулку, так как боится случайно попасть своим зонтиком в глаз идущему позади него прохожему). Строго говоря, навязчивые мысли, импульсы и т. д. – это только такие страхи и импульсы, которые могут переживаться человеком как постоянная, непрекращающаяся забота, хотя при этом он убежден в необоснованности страха, бессмысленности импульса и невозможности соответствующих мыслей. Таким образом, навязчивые явления в строгом смысле – это явления, чье существование вызывает в человеке сильнейшее противодействие и чье содержание кажется ему беспочвенным, бессмысленным и абсолютно или относительно непонятным.

Для того чтобы получить полную картину навязчивых явлений, мы разделим их на две группы. К первой мы отнесем навязчивые явления в широком смысле: главным отличительным признаком в данном случае служит субъективное ощущение навязчивости, тогда как содержание безразлично (формальное навязчивое мышление). В сознание то и дело вторгается образ, мысль, воспоминание или вопрос; типичный пример – это когда человека упорно преследует какая-то мелодия. Но речь не обязательно должна идти о таком изолированном содержании; возможны также явления назойливой переориентации мышления (человек постоянно что-то подсчитывает, читает по буквам имена, размышляет над нерешаемыми и явно бессмысленными задачами и т. д.). В отношении второй группы – навязчивых явлений в узком смысле – следует добавить признак «чуждости»; кроме того, содержание этих явлений обладает сильным аффективным воздействием. Данная группа делится на следующие категории:

1. Навязчивые аффекты – чуждые, немотивированные чувства, с которыми испытывающее их лицо безуспешно борется.

2. Навязчивая убежденность – когда больной испытывает побуждение верить в истинность того, что сам же считает ложным.

3. Навязчивые побуждения – лишенные смысла побуждения, абсолютно противоречащие данной личности – например побуждение убить своего ребенка. Когда такие побуждения выказывают тенденцию выступать целыми группами, мы можем говорить о навязчивых состояниях или влечениях – например о навязчивом влечении к преувеличению чего-либо (образцом такого влечения может служить хотя бы навязчивая чистоплотность).

2. Навязчивая убежденность. Характерный признак навязчивых идей состоит в следующем: личность верит в некоторое содержание (которое в большинстве случаев является осмысленным), одновременно зная, что данное содержание ложно. Возникает борьба между убежденностью в чем-то и знанием того, что истинно как раз противоположное. Данное явление следует отличать от обычного сомнения и прочной уверенности. Приведем пример:

У Эммы А. уже было несколько фаз эмоционального расстройства. Каждый раз она полностью выздоравливала. Несколько недель тому назад она вновь заболела. У нее началась ностальгия, депрессия; она попала в больницу. Там ее дразнили двое мужчин; они щекотали ее под мышками и хватали за голову. Она дала им отпор: «Я не собираюсь в больнице заниматься флиртом». Затем у нее появилась мысль, что мужчины могли ее изнасиловать и она, возможно, забеременела. Эта совершенно необоснованная мысль постепенно приобретает над ней непреодолимую власть. Она говорит: «Иногда я отбрасываю эту мысль от себя, но она упорно возвращается». Все ее мысли вращаются вокруг одной темы: «Целый день я снова и снова восстанавливала в уме ход событий; но ведь у них наверняка не хватило бы наглости так поступить». Она выражает уверенность, что вот-вот родит, но потом вдруг говорит: «Я все-таки не уверена до конца; я всегда чуть-чуть сомневаюсь». Она рассказывает эту историю своей сестре, и они вместе смеются над ней. Ей нужно идти на обследование к врачу, но она всячески сопротивляется этому из опасения, что врач станет насмехаться над ней, над ее «глупыми идеями». Врач ничего не обнаруживает. Этого оказывается достаточно, чтобы внушить ей уверенность на один день, но потом она перестает верить врачу, считая, что он лишь хотел ее успокоить. «Я больше никому не верю». Она ждет, что ее менструации прекратятся; когда же очередная менструация начинается в должный срок, она ненадолго успокаивается, но этого оказывается недостаточно для того, чтобы ее переубедить. «Я пытаюсь достичь полной ясности. Я сажусь и думаю: это не может быть правдой, ведь я не была дурной девчонкой. Но потом я начинаю думать дальше и говорю себе: в один прекрасный день обнаружится, что все это правда». «И так – целый день. Внутри меня происходит беспрерывный спор: это могло быть и так и этак, чаша весов склоняется то на одну, то на другую сторону». Она ведет себя исключительно беспокойно. Она постоянно думает, что у нее огромный живот и что люди это замечают. «Я все время думаю о том, как это будет ужасно». Иногда больная смеется над бессмысленностью собственных мыслей. Когда ей задается вопрос о ее болезни, она отрицает, что вообще больна, но говорит: «Я знаю, что это всегда проходит».

Обобщая, мы можем сказать, что все мысли больной группируются вокруг одной центральной идеи, которая помимо ее воли постоянно возвращается в ее сознание (навязчивое мышление); истинность этой идеи навязывается больной в противоположность ее убежденности в обратном (навязчивая убежденность).

Навязчивая убежденность феноменологически отличается от бредовых идей, сверхценных идей и нормального сомнения. При бредовых идеях существует полная и осознанная уверенность не только в значимости, но и в абсолютной истинности соответствующих суждений – тогда как в случае навязчивой убежденности осознанная абсолютная уверенность такого рода отсутствует. При сверхценных идеях существует сильная вера, которая только и имеет значение; с точки зрения самой личности, ее психическая жизнь остается нормальной и нетронутой – тогда как при наличии навязчивой убежденности личность сама воспринимает ее как нечто болезненное. Наконец, при обычном сомнении продуманное взвешивание всех за и против приводит к неуверенности, переживаемой как психологически целостное мнение о ситуации, – тогда как при навязчивой убежденности чувство уверенности в чем-то одном сопровождается знанием о чем-то прямо противоположном. В качестве аналогии можно привести «спор» полей зрения в стереоскопе (Фридман [Friedmann]). Существует постоянный антагонизм между осознанием истинности и осознанием ложности. Каждое из них тянет в свою сторону, но ни одно не способно взять верх полностью и окончательно. Что касается нормального сомнения, то здесь вообще нет этого переживания истинного и ложного; с точки зрения самого субъекта, есть только единый акт суждения, в котором устанавливается отсутствие полной ясности относительно предмета суждения.

3. Навязчивые побуждения и навязчивое поведение. Когда человек испытывает влечение, реализация которого может иметь сколько-нибудь существенные последствия, не исключено возникновение конфликта мотивов. Решение может приниматься двояко: либо с чувством самоутверждения и осознанием свободы, либо с чувством поражения и осознанием необходимости подчиниться. Это нормальное, всеобщее явление. Но во втором случае может возникнуть также дополнительное сознание какого-то чуждого побуждения, которое исходит как бы не из самой личности, противоречит ее природе, явно лишено смысла, недоступно пониманию. Если за этим следует какое-то действие, то мы говорим о навязчивом поведении. Если же влечение подавляется и, таким образом, не получает выхода на поведенческий уровень, мы говорим о навязчивом влечении. Часто лица, переживающие явления данного рода, позволяют себе следовать относительно безобидным навязчивым влечениям (например, передвигают стулья, божатся и т. д.), но успешно сопротивляются побуждениям преступного или катастрофического характера – таким, как желание убить ребенка или покончить с собой (например, бросившись вниз с большой высоты).

Навязчивые влечения можно отчасти понять как вторичное навязчивое поведение, имеющее свой источник в других навязчивых явлениях; например, человек, испытывающий навязчивую уверенность, будто он дал какое-то невыполнимое обещание, может потребовать письменной справки, что ничего такого на самом деле не было. Такое вторичное поведение включает в себя множество защитных действий, имеющих в своей основе другие навязчивые явления (к ним относится, например, навязчивое влечение умываться, обусловленное страхом перед заразой). Поведение превращается в настоящий ритуал, призванный защитить от несчастья, – в разновидность магии против другой магии. Процесс выполнения требований этого ритуала становится все более и более мучительным, поскольку никогда не приносит полного удовлетворения. Действия выверяются до мельчайших подробностей, любые отклонения исключаются, в реализацию процесса вовлекаются все душевные силы. Любая возможность ошибки порождает сомнение относительно эффективности ритуала и усиливает потребность в новых действиях, призванных укрепить уверенность; поскольку и это не рассеивает сомнений, весь ритуал должен быть повторен с самого начала. Таким образом, окончательный результат в виде успешного завершения целостного поведенческого цикла оказывается недостижимым. Когда человек поддается навязчивым влечениям, он, как и в случае импульсивных действий, испытывает живейшее чувство облегчения. Но если человек сопротивляется им, возникают тяжелые приступы страха или другие симптомы (такие, как разрядка через движение). Чтобы освободиться от страха, больной должен еще раз осуществить бессмысленный ритуал, состоящий из серии безобидных действий. Опасение вновь испытать страх служит достаточным поводом для того, чтобы в очередной раз вызвать его; в этом порочном кругу феномен, о котором идет речь, самовозбуждаясь, продолжает свое неуклонное развитие.

4. Фобии. Больные охвачены непреодолимым ужасом перед самыми что ни на есть естественными ситуациями и действиями; в качестве примеров приведем страх закрытых помещений и страх перед пересечением открытых пространств (агорафобию). Этот феномен описывается следующим образом:

Больные испытывают необычайную тревогу, по-настоящему смертельный страх, если им предстоит пересечь открытое пространство, оказаться на пустынной улице, или перед высотными зданиями, или в иных аналогичных обстоятельствах. Они ощущают давление в груди, усиленное сердцебиение, дрожь, подступающий к голове жар, потливость, у них возникает чувство прикованности к земле, парализующей слабости в конечностях, страх перед падением[66]66
  Westphal, Arch. Psychiatr., 3 (1872), 138, 219; 7 (1877), 377.


[Закрыть].