Текст книги "Общая психопатология"

До сих пор мы описывали провалы памяти только в применении к общему объему знаний и воспоминаний данной личности. Теперь перейдем к феноменам принципиально иного порядка – ложным воспоминаниям (Erinnerungsfälschungen). Они то и дело возникают и у здоровых людей. Эксперименты по снятию свидетельских показаний[104]104
  W. Stern, Beitr. Psychol. Aussage, 1; Rodenwaldt. Über Soldatenaussagen. – Beitr. Psychol. Aussage, 2; Baerwald, Z. Ungew. Psychol., 2; Stöhr. Psychologie der Aussage (Berlin, 1911).


[Закрыть] выявили удивительно высокую степень их распространенности. Эксперименты, о которых идет речь, подобно большинству экспериментов в психологии, включают определенную «задачу», дают своего рода «разрез» психической жизни личности, позволяют рассмотреть некоторые явления более отчетливо, чем это возможно в результате обычного клинического исследования, и наглядно представить их количественные характеристики[105]105
  Römer, Klin, psych, u. nerv. Krankh., 3; Eppelbaum, Allg. Z. Psychiatr., 68, 763.


[Закрыть].

Ложные воспоминания играют существенную роль в душевных болезнях[106]106
  Kraepelin. Über Erinnerungsfälschungen. – Arch. Psychiatr. (D), 17 (1886), 830; 18 (1887), 199, 395.


[Закрыть]. Прогрессивный паралич часто сопровождается хвастливыми байками, параноидное слабоумие – бесконечно долгими и беспорядочными фантазиями, представляемыми как воспоминания и пересказываемыми в качестве таковых; кроме того, встречаются ложные воспоминания, аналогичные галлюцинациям (см. выше, § 1 раздела 1 главы 1). При определенных условиях нам может показаться, что мы хорошо понимаем, каким образом больные после серьезных расстройств способности к запоминанию с одновременной утратой прежних воспоминаний пытаются заполнить пробелы первым приходящим на ум содержанием (так называемыми конфабуляциями). При этом они сохраняют прежний уровень умственных способностей, мышления, способности к суждению. Они понимают ситуацию, но не могут прийти к верным выводам, поскольку не обладают жизненно необходимым набором ассоциаций. Они непреднамеренно выдумывают то, что кажется им подходящим для каждого данного момента; даже если больной провел целую неделю в постели, он может говорить, что этим утром он был на рынке или работал на кухне и т. д.

В. Шайд (Scheid) наблюдал истинные, хотя и искаженные, как при конфабуляции, воспоминания у больного алкогольным синдромом Корсакова; в представлениях больного эти воспоминания, однако, были неотличимы от сновидений, хотя он и спрашивал себя: «А не приснилось ли мне все это?» То, что описывает Шайд, – это, по существу, действительное переживание воспоминания. В норме мы вспоминаем прошлое как то, что произошло в определенный момент времени в непрерывном ряду с другими событиями, предшествовало определенным точкам на временной оси и следовало за другими точками на той же оси. Некоторые конфабуляции, возможно, также могут переживаться как воспоминания аналогичного рода, но, вообще говоря, они характеризуются значительно меньшей степенью несомненности: конфабуляции – это воспоминания без всякого действительного основания, не имеющие временных и причинных связей с памятью как целым. Правда, мы можем вспоминать отдельные вещи вне контекста, не локализуя их во времени; но в тех случаях, когда установить связь между ними и другими нашими воспоминаниями не удается, мы остаемся в неуверенности относительно того, не приснились ли они нам. Именно так обстояло дело у упомянутого больного с синдромом Корсакова. Отсутствие связей заставляло его думать, что его действительные воспоминания – это всего лишь сны.

С точки зрения психической рефлекторной дуги все события психической жизни в конечном счете выливаются в двигательные проявления, с помощью которых итог процесса внутренней переработки стимулов находит выход во внешний мир. С точки зрения внутреннего смысла субъективное осознание воли преобразуется в движение. Этот волевой акт подчинен внесознательному двигательному механизму, от которого зависит его действенность.

Соответственно, мы можем исследовать многообразные, часто нелепые движения душевнобольных с двух различных точек зрения. Во-первых, мы можем сосредоточиться на расстройствах самого двигательного механизма, которые часто совершенно не зависят от какой бы то ни было психической аномалии; таков подход, принятый в неврологии. Во-вторых, мы можем попытаться познать аномальную психическую жизнь через доступные нашему наблюдению движения, которые выражают осознание больным собственной воли (Willensbewußtsein). В зависимости от того, насколько хорошо мы улавливаем взаимосвязи, движения могут стать для нас формой психологически понятного поведения: так обстоит дело, например, с наслаждением, которое доставляет маниакальному больному изобилие совершаемых им движений, или со стремлением как можно больше двигаться у больных, испытывающих тревогу. Между неврологическими феноменами, рассматриваемыми как расстройства двигательного аппарата, и психологическими феноменами, рассматриваемыми как следствия воздействия психической аномалии на неповрежденный двигательный аппарат, локализуются психотические двигательные феномены, которые мы регистрируем, не будучи в состоянии удовлетворительно постичь тот или иной из их взаимодополняющих аспектов. Неврологические феномены мы называем расстройствами двигательной способности (Motilität), психотические феномены – расстройствами двигательной активности (Motorik). Явления психологического характера рассматриваются не как первичные двигательные явления, а как экспрессивные проявления, которые необходимо понять.

Двигательная способность и ее регуляция находятся в зависимости от трех систем: пирамидной системы (в результате ее поражения развивается простой паралич), экстрапирамидной системы базальных ганглиев и ствола головного мозга (ее заболевания выражаются в изменениях тонуса, мимики, жестикуляции и координации – например в исчезновении автоматического маятникового движения рук при ходьбе, в хореических и атетотических движениях) и системы спинного мозга и мозжечка (заболевания этой системы выражаются в атаксии – расстройстве двигательной координации вследствие нарушения чувствительности). Психопатологи должны хорошо знать эти расстройства двигательной способности, чтобы не поддаваться соблазну интерпретировать их психологически. Например, такие автоматические движения, как навязчивый смех при бульбарном параличе, ни в коей мере не являются выражением психических факторов; они всецело обусловлены локализованным поражением мозга.

Осваивая уровни нервной системы один за другим, неврология постепенно приближается к центру осознания воли, то есть к психике как таковой. Апраксин – это расстройства на высшем из всех до сих пор описанных уровней[107]107
  Liepmann. Die Störungen des Handelns bei Gehirnkranken. Das Krankheitsbild der Apraxie. Drei Aufsätze aus dem Apraxiegebiet (Sämtlich Karger, Berlin).


[Закрыть]. Апраксии состоит в неспособности больного осуществлять движения, адекватные его представлению о цели, – притом что у него нет ни атаксии, ни паралича, то есть его психическая жизнь не повреждена, а двигательные способности, начиная от коры головного мозга и вплоть до периферии, не нарушены. Например, он хочет зажечь спичку; но вместо этого он закладывает спичечный коробок себе за ухо. «Модель движения», координирующая его жестикуляцию, не действует. Липман локализовал данное расстройство в головном мозге и даже наблюдал его односторонние проявления: больной может успешно осуществлять движения только одной рукой, тогда как механизм, ответственный за движения второй руки, поражен апраксией.

Неврологические расстройства при апраксии имеют общие черты с психотической и нормальной двигательной активностью. Мы можем распознать их как чистые расстройства двигательного механизма, только если они имеют место у лица, которое в остальном вполне здорово, и если они анатомически точно локализуются в мозге. Вполне возможно, что между описанными механизмами апраксии и осознанным волевым импульсом существует целый спектр внесознательных функций. Наше знание в данной области движется снизу вверх, но стоит нам выйти за пределы двигательной апраксии, как мы оказываемся в совершенно незнакомой области.

Помимо чисто неврологических двигательных явлений у душевнобольных, а также феноменов, оставляющих впечатление внешнего выражения событий психической жизни и доступных пониманию как нечто имеющее нормальную мотивацию, существует большое количество удивительных явлений, доступных в настоящее время в лучшем случае регистрации, описанию и гипотетической интерпретации[108]108
  Kleist. Untersuchungen zur Kenntnis der psychomotorischen Bewegungssförungen bei Geisteskranken (Leipzig, 1908); weitere Untersuchungen usw. 1909; A. Homburger. Motorik, in: Bumkes Handbuch der Geisteskrankheiten, Bd. IX, S. 211–264.


[Закрыть]. Вернике различал акинетические и гиперкинетические расстройства двигательной активности; кроме того, в качестве формы, контрастной по отношению к обоим этим видам, он выделял паракинетические расстройства, обозначая этим термином безуспешную, неадекватную двигательную активность.

1. Описание. Акинетические состояния. (а) Мышечный тонус. Челюсти прочно стиснуты, кулаки сжаты, веки крепко-накрепко сомкнуты, шея напряжена, голова неподвижна. Попытка слегка сдвинуть с места руку или ногу больного наталкивается на сопротивление. Напряженность подобного рода служит характерным признаком так называемой кататонии. Впрочем, в настоящее время термином «кататонические симптомы» обозначается не только эта напряженность, но и все множество психологически непонятных моторных явлений. (б) Восковая гибкость (flexibilitas сеrеа): легкая, без труда преодолимая напряженность; конечностям можно придать любое положение, и они сохраняют это положение. Данное явление называют также каталепсией. Это, несомненно, переходное явление, непосредственно ведущее к таким психическим феноменам, которые доступны психологическому пониманию: больные пассивно сохраняют случайное положение или то положение, которое им было придано извне; они не сопротивляются движениям, а позволяют их на основе своего рода естественной «кооперации». (в) Безвольная неподвижность. Больные лежат без движения, как в описанных выше случаях; мы можем, иногда с удивительной легкостью, приводить в движение все их конечности, после чего они вновь оседают согласно закону гравитации. (г) Странные, статуарные позы. Кальбаум сравнивает некоторых больных с египетскими статуями. Их позы абсолютно ничего не выражают; один сидит в такой позе на подоконнике, другой стоит в углу и т. д.

Гиперкинетические состояния. В связи с состояниями моторного возбуждения говорят о «натиске движения» («Bewegungsdrang»). Мы, однако, обычно ничего не знаем об этом «натиске» и поэтому считаем более предпочтительным нейтральный термин «моторное (или двигательное) возбуждение». В прошлом был распространен термин «двигательное безумие» («Bewegungstollheit»). Движения этого типа разнообразны, бесцельны и, судя по всему, не имеют психического сопровождения в форме радостных или тревожных аффектов или в какой-либо иной форме. Если неподвижные больные кажутся иногда египетскими статуями, то такие сверхподвижные больные похожи скорее на бездушные механизмы. Исследование отдельных случаев внушает прочное впечатление, что иногда мы имеем дело с чисто нейронными явлениями, иногда же – с психологически понятными действиями. Бывает, что оба объяснения кажутся верными, поскольку нейронные явления, по-видимому, дополняются экспрессивными движениями; Вернике называл случаи такого рода «дополнительными движениями» («Ergänzungsbewegungen»). Как бы там ни было, в связи с такими движениями любые суждения общего характера бессодержательны. В настоящее время мы вынуждены удовлетвориться лишь описанием наблюдаемых движений во всем многообразии их разновидностей.

По внешним признакам многие из этих движений напоминают нам те атетотические, хореические и принудительные движения, с которыми мы сталкиваемся у больных с поражением мозжечка или исходящих из него нервных путей. Больные корчатся, катаются по земле, напряженно вытягивают спины, нелепо выкручивают пальцы, выбрасывают конечности. Другие движения оставляют скорее впечатление реакций на соматические ощущения: корчась и извиваясь, больные внезапно кладут руки на живот, на бок, нажимают на гениталии, ковыряют в носу, широко открывают рот и что-то там щупают, крепко закрывают глаза, наклоняются над чем-то или хватаются за что-то, словно пытаясь удержаться на ногах и не упасть. Далее, встречаются и такие движения, которые оставляют скорее впечатление экспрессивных. К ним принадлежат самые разнообразные гримасы, нелепые жесты, которые долгое время считались особенно характерным признаком безумия, выражение восторга или ужаса на лице или глупая, инфантильная шутливость. Больные бьются головой о стену, размахивают руками, принимают позу фехтовальщика или проповедника; большинство движений быстро прерывается и сменяется новыми, а иногда отдельные движения непрерывно повторяются в течение целых недель или месяцев. К этому разряду движений относятся пританцовывание, неестественное, как бы манерное подпрыгивание и подскакивание, движения наподобие гимнастических упражнений и прочие ритмические движения. Следующая группа движений может быть отнесена к категории стереотипов, каким-то образом связанных с чувственными впечатлениями. Больные трогают все, что попадается им под руку, вертят предметы так и этак, прощупывают пальцами их контуры, подражают движениям, которые видят (эхопраксия), или бездумно повторяют все, что слышат (эхолалия). Они произносят названия всех предметов, на которые падает их взгляд. Все эти движения осуществляются беспрерывно, путем стереотипных повторений. Наконец, существует группа движений, характеризующихся сложностью и сходством с целенаправленными действиями. Больной подпрыгивает и сбивает с головы прохожего шляпу, другой принимается шагать по-военному, третий внезапно выкрикивает бранные слова. В подобных случаях мы говорим об импульсивных действиях. Особенно заметны они после того, как больной провел много дней в неподвижности. Он внезапно осуществляет однократное импульсивное действие, чтобы сразу после него вновь вернуться в состояние полной неподвижности.

Иногда кажется, что все до сих пор описанные расстройства двигательной активности ограничиваются определенными областями. Так, больные могут беспрерывно и бессмысленно говорить, но сохранять полное спокойствие в движениях или, наоборот, быть в постоянном движении и в то же время молчать. Повышенный мышечный тонус часто бывает локализован в отдельных группах мышц: например, веки и челюсти крепко сжаты, тогда как движения рук вполне свободны.

Заслуживает упоминания еще одно наблюдение. При акинетических состояниях существенно то, что спонтанные движения (по терминологии Вернике – движения, обусловленные собственной инициативой, Initiativbewegungen) отличаются от движений, осуществляемых по требованию (реактивных движений, Reaktivbewegungen). Больной справляет свои естественные потребности, глотает пищу, сам подносит пищу ко рту – притом что в остальном он абсолютно неподвижен. При наличии такого рода спонтанных движений больной не реагирует ни на какие требования. Когда во время тестирования врач пытается вызвать больного на те или иные движения, ставя перед ним соответствующее требование или «задание», больной может начать движение и тем самым создать впечатление, будто он понял свою задачу и направил свое движение к нужной цели; движение, однако, не находит завершения, внезапно прерывается другим движением, или просто «зависает», или сменяется напряжением всех мышц или противоположно направленным движением (негативизм); может случиться и так, что после длительного колебания, сопровождаемого значительным мышечным напряжением и судорожными движениями, осуществляется слабая попытка в нужном направлении, и в конечном счете требуемое движение выполняется вполне корректно. Все это удается наблюдать, в частности, в ответ на обращенную к больному просьбу просто поднять руку. Во время таких тестов может показаться, что больной напрягает все свои силы: он краснеет, покрывается потом, часто бросает на врача своеобычные взгляды без определенного выражения. У больных с кататонией часто наблюдаются так называемые реакции последнего мгновения (Клейст [Kleist]): когда врач после долгого сидения у постели больного встает, чтобы уйти, больной что-то говорит, но стоит врачу обернуться, как больной замолкает и в дальнейшем из него уже ничего невозможно вытянуть. Поэтому в связи с больными кататонией у врачей укоренилась привычка быть особенно внимательными как раз в момент ухода, чтобы суметь уловить хотя бы какой-нибудь обрывок информации. Больной, который никогда не говорит, может записать свой ответ, а неподвижный больной может сообщить, что он не может сдвинуться с места. Но в таких случаях у нас возникает впечатление, что мы имеем дело всего лишь с механическими двигательными расстройствами наподобие двигательных апраксий; проявления этого типа представляют собой большую редкость в ряду тех многочисленных феноменов, которые все еще озадачивают нас и для обозначения которых мы все еще прибегаем к явно упрощенному термину «двигательные расстройства».

Первоначальное, ограниченное по своему содержанию понятие «кататонии» было впоследствии существенно расширено и в итоге включило все многообразие этих психологически непонятных двигательных явлений. Последние обычны у больных с различными разновидностями шизофренических процессов. Судя по всему, нечто аналогичное обнаруживается и при глубокой идиотии. Согласно описанию Пласкуды[109]109
  Plaskuda. Z. Neur., 19, 597.


[Закрыть], среди двигательных проявлений у идиотов наиболее обычны ритмические покачивания туловища, верчение головой, гримасничанье, щелканье языком, стучание зубами, верчение руками, топанье, дерганье, вращательные движения ногами, ритмические подпрыгивания, бег по кругу. Каталепсии, сопровождаемые помрачением сознания, наблюдаются и у детей с соматическими заболеваниями[110]110
  См.: Schneider, Z. Neur., 22 (1914), 486, где дается обзор литературы и обсуждается возникновение кататонических симптомов.


[Закрыть].

2. Интерпретация. Мы уже достаточно ясно указали на то, что в настоящее время возможна интерпретация далеко не всех описанных двигательных феноменов. Неврологические интерпретации, разработанные в рамках учения Вернике о психозах, связанных с расстройствами способности передвигаться, были применены Клейстом в его новой теории апраксии; однако, несмотря на наличие превосходно выполненных описаний, его работу в данном направлении в целом трудно признать успешной. Возможно и даже вероятно, что при некоторых кататонических расстройствах одним из факторов служат неврологические расстройства. В таких случаях речь идет не о психических явлениях, а о расстройствах механизма, с которыми лишь затем сталкивается воля субъекта; но есть и другие случаи, когда расстройства механизма связываются непосредственно с расстройствами психической жизни и воли. Аномалии движения имеют место при чисто неврологических болезнях подкорковых нервных узлов (corpus striatum); одновременно они бывают связаны с некоторыми психическими аномалиями (такими, как отсутствие инициативы) и сравнимы с кататонией. Но различия психологического свойства кажутся очевидными. Сравнение может быть плодотворным только при условии более точного описания того, что принадлежит сфере неврологии, – ведь только тогда, по контрасту, удастся яснее понять природу кататонического психического расстройства[111]111
  Fränkel. Über die psychiatrische Bedeutung der Erkrankungen der subkortikalen Ganglien und ihrer Beziehungen zur Katatonie. – Z. Neur., 70, 312; O. Foerster. Zur Analyse und Patophysiologie der striären Bewegungsstörungen. – Z. Neur., 73, 1. Последняя работа не оставляет сомнений в том, что описываемые в ней расстройства способности двигаться, обусловленные поражением подкорковых ганглиев, имеют чисто неврологическую природу и принципиально отличаются от собственно кататонических расстройств, известных в психиатрии.


[Закрыть]. Расстройства движения после перенесенного энцефалита внешне очень похожи на кататонию и весьма показательны:

Обнаруживаются мышечная ригидность, отсутствие спонтанных движений. Клиническая картина поначалу выглядит как кататония: «лежание на спине с наклоненной вперед головой так, что голова не соприкасается с подушкой. Длительное пребывание в приданных извне позах, в том числе неудобных; фиксация последней позы после совершения того или иного действия или “замораживание” позы посреди действия: в момент, когда ложка подносится ко рту, рука застывает на полпути, или руки при ходьбе остаются совершенно неподвижными»[112]112
  Steiner, Z. Neur., 78 (1922), 553.


[Закрыть]. Но внутреннее состояние не имеет ничего общего с кататонией. Больные сохраняют объективную точку зрения на те расстройства, от которых они страдают; хотя спонтанные движения представляют для них огромную трудность, они способны осуществлять их по требованию другого лица (таким образом больные применяют к себе разного рода психологические уловки: они самовозбуждаются, доводят себя до состояния ярости или восторга оттого, что движение им удается). Стоит им отвлечь свое внимание, как тонус повышается и движения становятся более затрудненными. Возрастание мышечного тонуса бывает особенно мучительно, когда они хотят уснуть. Если, благодаря вмешательству чужой воли, удается сосредоточить внимание больного на осуществлении нужного движения, напряженность ослабевает и движение выполняется относительно легко. Часто наблюдаются повторяющиеся (реитеративные) проявления: ритмическое надувание щек, щелканье пальцами, ритмическое высовывание и втягивание языка. Больные ощущают эту свою неспособность остановиться как некое принуждение. Их сознание не нарушено, мышление упорядоченно, ориентировка соответствует норме, поведение не выказывает психотических черт, таких как негативизм, сопротивление и противодействие.

В описаниях тяжелых случаев энцефалита мы то и дело сталкиваемся с моментами, напоминающими о кататонии: «физически эти люди почти полностью заторможенны», у них «неподвижная мимика и устремленный в одну точку взгляд», они «не произносят ни звука и неподвижны, как статуи». Часто отмечаются «приступы ярости, внезапные, явно немотивированные крики, беспричинный плач, даже спонтанные порывы задушить кого-то из своего окружения (последнее особенно часто наблюдается у молодых больных энцефалитом)» (Dorer).

Дальнейшие описания относятся к взаимопереплетению преднамеренных движений и таких движений, которые детерминированы нейронными механизмами. В результате движений, осуществляемых больными, перенесшими эпидемический энцефалит, их конечности приобретают то же положение, с каким мы сталкиваемся в случаях движений хореического или атетотического типа при торсионных спазмах[113]113
  Rothfeld, Z. Neur., 114, 281.


[Закрыть].

Опыт психологической интерпретации был предпринят Крепелином. Наблюдения над ограниченными и прерванными движениями, ответами в последний момент, негативизмом особенно значимы для психологического понимания на основе психического механизма представления и «контрпредставления», усилия и «контрусилия»; кажется, что любое представление или усилие не просто вызывает у больных контрпредставление или контрусилие, а стимулирует его и позволяет ему утвердиться и одержать верх. Больной хочет поднять руку и именно поэтому не хочет этого делать. Крепелин обозначил это состояние термином шперрунг (Sperrung: «закупорка», «блокировка») и объяснил многие из описанных расстройств двигательного аппарата в терминах этой «блокады воли». Другие движения были объяснены им как выражение изменения личности. Любой человек выражает себя через движения; душевнобольной выражает свою природу в неестественных, странных движениях, в «утрате изящества». Один из типов движений интерпретировался Вернике как внезапные «аутохтонные» проявления психологически немотивированных образов цели; он усматривал в них импульс к реализации последних. Движения еще одного типа он трактовал как автоматические иннервации, дополненные психологически мотивированными движениями («дополнительные движения»): так, конвульсивное движение руки дополняется хватательным жестом. Описания, сделанные самими больными, иногда позволяют нам «заглянуть» в их переживания, связанные с такими расстройствами двигательного аппарата. Из этих описаний можно заключить, что даже самые поразительные движения могут иметь психологически понятную мотивацию – что, конечно, не исключает того, что у них, возможно, есть еще и определенная органическая основа.

Больная, почти недоступная в состоянии острого психоза, постоянно рвала на себе белье и совершала бесчисленные другие непонятные движения. После того как острая фаза пришла к концу, она написала о себе следующее: «Я была словно во сне, и у меня по какому-то наитию возникла мысль: “Если ты не постыдишься сорвать с себя нижнее белье в присутствии мужчины, все люди попадут в рай. Тот самый мужчина сделает тебя своей Небесной Невестой, и ты станешь Царицей Небесной”. Это и стало мотивом, заставившим меня сорвать с себя белье. Еще одно мое представление заключалось в том, что как божественное существо я вообще не должна носить одежды, а также не должна ничего есть». Движения, оказывавшие на наблюдателя пугающее воздействие, для самой больной означали безобидное развлечение (например, прыжки). «Что касается моего желания упасть, то оно имело множество причин. Иногда я слушалась голосов, говоривших мне: “Упади, Клаудина”. Иногда же мир мог быть спасен только благодаря моему падению: для этого я должна была выпрямиться и пасть мертвой прямо на ровном месте, лицом вниз. Мне всегда недоставало смелости сделать это, и я всегда приземлялась на колени или на ягодицы… Я забыла объяснить свое хождение на цыпочках. Я потеряла вес, и у меня возникло чудесное ощущение, будто я стала легкой, как ангел; поэтому парящее “хождение на цыпочках” доставляло мне огромное удовольствие» (Gruhle).