Текст книги "Общая психопатология"

Агнозии – это расстройства способности к узнаванию; собственно говоря, это расстройства апперцепции, но, так как каждая разновидность агнозии ограничена областью определенного чувства, мы относим их к разряду расстройств механизма восприятия. Между ними и расстройствами апперцепции[92]92
  Heilbronner, Mschr. Psychiatr., 17, 441 ff., Kronfeld, Arch. Psychol. (D), 22, 543. Резюме см. в: Gregor, 4 Vorlesung.


[Закрыть] в более узком смысле нет отчетливой границы. В данном случае мы имеем в виду одновременное расстройство всех чувств, связанное с психической жизнью в целом. Соответственно, мы можем отличать расстройства подобного рода от таких агнозий, которые, по аналогии с расстройствами в сфере органов чувств, возникают у нормальных людей как более или менее периферические аномалии и поражают только один из механизмов, лежащих в основе психической жизни. Если с точки зрения феноменологии восприятие и апперцепция едины, то объективный анализ проявления способностей позволяет отличить механизм восприятия – понимаемый как процесс, благодаря которому действие нервных механизмов приводит к осознанию объективного содержания, – от апперцепции как процесса, приводящего к тому, что это содержание как бы «впитывается» в совокупность нашего опыта.

Апперцепция может, во-первых, замедляться, во-вторых – не выявляться в присутствии каких-либо сложных, труднодоступных объектов и, наконец, в-третьих – приводить к ложным результатам. В самой грубой, приблизительной форме эти факты можно наблюдать в процессе собеседования, при чтении больному коротких рассказов или при показе ему различных изображений[93]93
  Heilbronner, Mschr. Psychiatr. (D), 17, 105.


[Закрыть]. Время, требующееся для апперцепции, однако, может быть измерено с большой точностью; столь же точно может быть определена зависимость констелляции от предшествующих внутренних ассоциаций в случае ложной апперцепции. Для этой цели удобны опыты с тахистоскопом – аппаратом, показывающим картины, буквы, слова в течение очень кратких измеримых промежутков времени. Такие исследования позволяют осуществить пробную классификацию расстройств апперцепции; можно выделить три группы согласно источнику расстройства.

1. Уровень умственного развития. Апперцепция относительно сложных объектов не выявляется из-за длящегося дефектного состояния. Корпус знаний, с которым можно было бы связать восприятие, отсутствует.

2. Апперцепция может быть затронута вследствие расстройства способности запоминать воспринимаемое содержание (как при сенильных явлениях или синдроме Корсакова). Все, что достигает сознания, немедленно забывается. Апперцепция относительно сложного объекта предполагает, что прежние восприятия были сохранены в сознании. В данном случае воспринятое забывается еще до появления следующей порции того, что подлежит апперцепции.

3. Апперцепция зависит от состояния сознания и от изменений типа психической деятельности. В состоянии помраченного сознания апперцепция характеризуется неясностью, часто иллюзорностью; иногда она бывает ясной в деталях, но никогда – в целом. Для маниакальных состояний – в соответствии с быстро меняющимся направлением интересов и отчетливо выраженной рассеянностью – характерна максимально изменчивая апперцепция; вследствие этого возникают случайные констелляции, легко приводящие к ложным апперцепциям. При депрессивных состояниях апперцепция оказывается подавленной и не достигает цели, несмотря на все усилия (часто – весьма интенсивные). Демонстрируя ряды букв с помощью тахистоскопа, мы можем подсчитать ошибки и оплошности и, таким образом, объективно измерить показатели надежности апперцепции и имеющие место отклонения.

Ориентировка представляет собой очень сложный случай реализации апперцепции. Она, однако, легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей среды или данной конкретной личности. Различаются ориентировка во времени и ориентировка в пространстве, ориентировка по отношению к «Я» и ориентировка по отношению к другим людям. Ориентировка в одном из перечисленных направлений может остаться без изменений даже при наличии расстройств, затрагивающих ориентировку в других направлениях. Например, один из характерных симптомов алкогольного делирия – полная дезориентировка в отношении места, времени и среды при сохранении правильной ориентировки в отношении собственного «Я». Дезориентировка, однако, не принадлежит к числу однозначных симптомов. Она может возникать по-разному; соответственно, ее значение может варьировать в широких пределах. Она лишь служит последним, легко обнаруживаемым, объективным проявлением отсутствия способности или недостаточной способности в ряду многообразных актов апперцепции. Различные типы дезориентировки отражены в следующей схеме:

1. Амнестическая дезориентировка. Серьезное расстройство способности к запоминанию – это расстройство апперцепции, возникающее вследствие того, что больной немедленно забывает только что пережитое. Например, сенильные больные считают себя двадцатилетними; женщины снова называют себя девичьими фамилиями; больные пишут неверный год, думают, что находятся в школе или дома (тогда как на самом деле они находятся в клинике), не узнают врача, которого принимают за учителя, чиновника в суде, градоначальника. 2. Бредовая дезориентировка. Больные находятся в полном сознании, но подвержены воздействию бредовых представлений и вследствие этого заключают, например, что время откладывается на три дня – зная при этом, что все остальные считают иначе; они могут заключить, что находятся в тюрьме – хотя все остальные считают, что место, в котором они находятся, представляет собой больницу, и т. д. С этим же явлением связана так называемая двойная ориентировка. Больные ориентируются одновременно правильно и неправильно. Например, они знают свое местонахождение, знают время, знают, что больны психической болезнью; одновременно это лишь видимость, золотой век уже наступил, и время больше не имеет значения. 3. Апатическая дезориентировка. Больные не знают, где находятся, не знают времени, поскольку не думают об этом; но их ориентировка, собственно говоря, не является ложной. 4. Дезориентировка при помраченном сознании. Способность больных к апперцепции ограничивается деталями. Апперцепция реальной окружающей среды заменяется изменчивыми переживаниями расстроенного сознания, приводящими к появлению множества фантастических дезориентировок (аналогичных сновидениям).

Расстройства ориентировки появляются при многочисленных острых психозах и хронических состояниях. Они легко распознаются и играют важную роль в оценке соответствующего случая. В каждом отдельном случае необходимо точно знать, каковы характеристики ориентировки в каждом из четырех перечисленных выше типологических аспектов. Установление того, что больной не утратил ориентировки в том или ином направлении, оказывает воздействие на дальнейший ход исследования.

Расстройства апперцепции дифференцируются и исследуются соответственно своему содержанию – например неспособность узнавать людей[94]94
  Werner Scheid. Über Personenverkennung. – Z. Neur., 157 (1936), 1.


[Закрыть] и т. п. В каждом отдельном случае речь идет об объективном расстройстве способности, но типы и происхождение таких расстройств могут быть самыми разнообразными.

Так, неспособность узнавать людей возникает при изменениях сознания (делириях), в форме конфабуляций при амнестическом синдроме, в форме «дурашливого» поведения при маниакальных состояниях, в форме измененных (иллюзорных) восприятий при острых психозах, в форме бредовых восприятий при шизофрении. Типы переживаний столь же многообразны, сколь и причины, обусловливающие эти переживания.

Психологическое введение. Различаются:

(1) Способность к запоминанию (способность регистрировать, примечать, Merkfähigkeit): способность добавлять новый материал к тому, который уже хранится в памяти. Далее, в рамках данной способности различаются: способность к обучению (повторяющееся представление материала) и способность к запоминанию в более узком смысле (одноразовое представление материала). (2) Память (Gedähtnis): обширный резервуар длящихся диспозиций, которые при подходящем случае могут войти в сферу сознания. (3) Способность к воспроизведению (способность вспоминать, Reproduktionsfäahigkeit): способность выводить определенный материал в определенный момент при определенных обстоятельствах из памяти в сферу сознания. Способность к регистрации и способность вспоминать – это функции, тогда как собственно память – это длящееся во времени обладание диспозициями. Все три сферы подвержены патологическим расстройствам. Обобщенно мы называем последние «расстройствами памяти», но по существу они различны по своему характеру. Уже в норме память бывает с изъянами; она немыслима без ограничений и флюктуаций достоверности (надежности), долговременности, готовности (пригодности). Благодаря масштабным экспериментальным исследованиям в области психологии был установлен ряд важных законов: это законы запоминания (например, зависимость запоминания от внимания, интереса, от того, усваивается ли в процессе обучения целое или часть, ухудшение запоминания вследствие одновременного установления другой ассоциации: генеративное торможение) и законы воспроизведения в памяти (ухудшение воспроизведения под воздействием других одновременно протекающих психических процессов, торможение под воздействием ассоциаций, стремящихся одновременно выйти в сферу сознания: процессуальное торможение). Нам следует осознать, что памяти как способности вообще не существует; в действительности память состоит из ряда специальных факторов памяти. Так, у слабоумных иногда обнаруживается феноменальная долговременная память.

До сих пор, говоря о памяти, мы имели в виду некий механизм, работающий либо хорошо, либо плохо. Но память также выказывает психологически понятную связь с аффектом, значением, желанием забыть. Ницше говорил: «Моя память утверждает, что я сделал это; моя гордость утверждает, что я не мог этого сделать; в конце концов моя память уступает». Одно дело – память в аспекте того, что было усвоено как знание, и совсем другое – память в аспекте опыта, пережитого данной личностью, то есть в аспекте воспоминаний. У одного и того же человека эти два аспекта могут выказывать весьма существенное различие. Воспоминания могут быть свежими, действенными, значимыми, не дистанцированными от данной личности, но они же могут стать объективными, превратиться в «историческое», отстраненное знание. Многие из доступных пониманию связей исследованы экспериментально; к их числу относится, например, связь между привлекательностью переживания и его способностью удерживаться в памяти[96]96
  Peters. Gefühl und Erinnerung. – Psychol. Arb., 6 (1911), 197; Peters und Nemecek, Fschr. Psychol., 2 (1914), 226.


[Закрыть]. Приятные переживания удерживаются лучше, чем неприятные, а последние – лучше, чем безразличные. Согласно старой поговорке, горе быстро забывается. Память по природе оптимистична: мы стремимся прежде всего вспоминать приятное. Воспоминания о страшных болях при тяжелой операции, при родах или при особо тяжелых эмоциональных переживаниях быстро утрачивают всякую остроту. В конечном итоге мы просто знаем, что в свое время испытали нечто страшное, мучительное и необычное, но ничего не помним о самом переживании. Возникает вопрос: можно ли утверждать, что неприятные переживания плохо запоминаются с самого начала, или мы просто испытываем относительно большие трудности с их воспроизведением в памяти? Или: забываем ли мы их быстрее просто оттого, что реже о них думаем? Ситуацию, когда мы забываем о своих обязанностях, о неприятных задачах и мучительных сценах, поскольку не думаем о них, следует отличать от непреднамеренного подавления неприятных материй, которое может привести к действительному «отщеплению» соответствующего содержания (и последующей невозможности воспроизвести его в памяти).

Рассматривая расстройства памяти, мы должны отличать те из них, которые проистекают из аномальных состояний сознания (амнезии), от тех, которые не связаны с такими состояниями.

Этим термином обозначаются расстройства памяти, относящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить; кроме того, под «амнезией» понимаются менее жестко привязанные к определенному времени переживания. Возможны следующие случаи: (1) никакого расстройства памяти нет вообще; есть состояние глубоко расстроенного сознания, совершенно не способного к апперцепции и, соответственно, к запоминанию; никакое содержание не получает выхода в память; соответственно, ничто не вспоминается; (2) апперцепция становится возможна на какой-то ограниченный промежуток времени, но способность к запоминанию серьезно нарушена, вследствие чего никакое содержание не удерживается в памяти; (3) в условиях аномального состояния возможно мимолетное, едва заметное запоминание, но материал, отложившийся в памяти, разрушается под воздействием органического процесса; наиболее отчетливо это проявляется при ретроградных амнезиях – например, после травм головы, когда все, что было пережито в течение последних часов или дней перед получением травмы, совершенно угасает; (4) имеет место только расстройство способности вспоминать. Содержание в полном объеме присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена; успешное воспроизведение этого содержания становится возможным под воздействием гипноза. Амнезии этого последнего типа были исследованы Жане[97]97
  Janet. Der Geisteszustand der Hysterischen (Wien, 1894), S. 65 ff.


[Закрыть]. Больные не могут вспомнить некоторые переживания (систематическая амнезия), или какие-то определенные периоды своей жизни (локализованная амнезия), или свою жизнь в целом (общая амнезия). Наблюдая за больными, страдающими последней разновидностью амнезии, мы обнаруживаем, что они не ведут себя так, будто действительно утратили отложившийся в памяти материал. Они не кажутся субъективно пораженными амнезией. Их отношение к собственной амнезии характеризуется безразличием и изобилует противоречивыми моментами. В конце концов амнезия может исчезнуть – либо сама собой (нередко она периодически исчезает и появляется вновь), либо под влиянием гипноза.

Некоторые из этих четырех разновидностей амнезии могут выступать одновременно, но в большинстве случаев одна из них преобладает. Особенно характерен способ сохранения того, что относится к амнестическому периоду. Амнезия очень редко бывает полной: та или иная подробность может всплыть. Различаются два вида спонтанных воспоминаний[98]98
  Heilbronner, Mschr. Psychiatr., 17, 450.


[Закрыть]: (1) суммарное воспоминание: смутное, не детализированное воспоминание о самом существенном; (2) воспоминание о массе разрозненных, мелких, несущественных подробностей, при котором ни их взаимоотношение во времени, ни их контекст не выявляются. Эти два типа соответствуют тому, что может быть выявлено благодаря стимуляции или использованию некоторых поддерживающих память элементов: (1) существуют средства (наиболее поразителен среди них гипноз), благодаря которым мы умеем выявлять целостные систематические контексты, целостные комплексы переживаний; (2) воздействуя на самые различные ассоциативные пути и тем самым вызывая к жизни изобилующие подробностями образы, мы иногда можем выявлять многочисленные частности; что касается течения времени и контекста, то они выявляются с огромным трудом или не выявляются вовсе. Первый метод подходит главным образом к истерическим амнезиям и амнезиям, наступающим после особо сильных аффектов, тогда как второй метод применим скорее к амнезиям у эпилептиков, амнезиям, обусловленным органическими состояниями, к случаям расстройства сознания и т. д.

Стоит заметить, что благодаря гипнозу могут иногда сниматься даже органически обусловленные амнезии. Подобный эффект неоднократно отмечался в связи с эпилептическими амнезиями[99]99
  Ricklin. Hebung epileptischer Amnesien durch Hypnose (Diss., Zürich, 1903; J. Psychiatr., 1. 200); von Muralt, Z. Hypnotism usw., 10 (1900), 86; H. Ruffin, Dtsch. Z. Nervenhk., 107 (1929), 271.


[Закрыть]; известен также сходный случай с ретроградной амнезией у лица, выжившего после попытки повеситься[100]100
  Schilder, Med. Klin., 1923, 604.


[Закрыть].

Ограниченные во времени амнезии встречаются редко; значительно чаще мы сталкиваемся с расстройствами памяти в относительно простой форме преувеличенной повседневной забывчивости, ухудшенной (по сравнению с обычной) способности к запоминанию и т. д. Здесь также действительна та классификация, согласно которой различаются способность вспоминать, способность хранить в памяти и способность запоминать.

1. Расстройства способности вспоминать. Больные, страдающие гебефренией, говоря невпопад или, выказывая мимоговорение и шперрунги, производят обманчивое впечатление лиц, утративших память; нечто аналогичное происходит и с меланхоликами, всецело занятыми своими личными жалобами, и с больными манией, обнаруживающими неконтролируемую скачку идей и отсутствие способности к концентрации[101]101
  J. H. Schultz. Über psychologische Leistungsprüfungen an nervösen Kriegsteilnehmem. Z. Neur., 68, 326: важный источник о неспособности запоминать и вспоминать при депрессиях и неврастениях.


[Закрыть]. Во всех подобных случаях способность к воспроизведению содержания памяти может временно ослабеть, но сама память сохраняется и по истечении расстройства возвращается неповрежденной. Больные утрачивают разум лишь на некоторое время. Расстройства способности вспоминать наблюдаются и у психастеников. Они все знают, но в тот самый момент, когда хотят воспользоваться своим знанием – например, во время экзамена, – не могут ничего вспомнить. о неспособности к воспроизведению содержания памяти при истериях мы уже говорили в связи с амнезиями. Данный тип неспособности всегда бывает связан с рядом целостных комплексов и представляет собой не столько мгновенный пробел в памяти, сколько диссоциацию или отщепление определенной, четко отграниченной области содержания воспоминаний.

2. Расстройства памяти в узком смысле. Возможности нашей памяти возрастают или усиливаются благодаря нашей способности к запоминанию; одновременно, однако, наша память постоянно стремится к дезинтеграции. Отложившиеся воспоминания с течением времени угасают и забываются. В старости и при органических процессах память подвергается особенно значительной дезинтеграции. Больной обнаруживает, что у него отнята память о его прошлом, начиная с событий самого последнего времени. От этого страдает также его словарный запас: в первую очередь из памяти исчезают конкретные термины, тогда как абстрактные термины, союзы и другие служебные слова сохраняются значительно дольше. Общие понятия, обороты и категории сохраняются, а все непосредственно наблюдаемое и индивидуальное утрачивается. Из числа личных воспоминаний те, которые относятся к самому последнему времени, исчезают первыми; более отдаленные воспоминания поглощаются медленнее, а воспоминания детства и юности сохраняются дольше всех и иногда характеризуются особенной живостью.

3. Расстройства способности к запоминанию. Больные больше ничего не запоминают, хотя предшествующее содержание памяти, возможно, остается в их распоряжении. Расстройства этого рода исследовались экспериментально. В частности, один из тестов заключается в запоминании пар слов – как бессмысленных, так и осмысленных; результаты оценки этой способности доказали свою плодотворность. Таким образом создается возможность количественной оценки расстройств памяти.

Г. Э. Штерринг[102]102
  G. Е. Störring. Über den ersten reinen Fall eines Menschen mit völligem isolierten Verlust der Merkfähigkeit. – Arch. Psychol. (D), 81 (1931), 257. Более раннее сообщение о том же случае: Grünthal und Störring, Mschr. Psychiatr., 74 u. 77.


[Закрыть] наблюдал случай изолированной, полной утраты способности к запоминанию при отсутствии каких бы то ни было иных расстройств, помимо тех, которые были обусловлены этой катастрофической утратой. Судя по превосходному описанию, данный случай уникален и одновременно необычайно поучителен:

31 мая 1926 года 24-летний слесарь отравился газом. В 1930 году он подвергся обследованию. Воспоминания, предшествовавшие дню отравления, сохранились, но с того времени к ним ничего не добавилось. Любое новое впечатление улетучивалось через две секунды. Любой более или менее развернутый вопрос забывался еще до того, как его успевали сформулировать. Больной мог отвечать только на самые краткие вопросы. «Вчера» для него было всегда 30 мая 1926 года; все, противоречащее этой убежденности, на мгновение озадачивало его, но противоречие тут же забывалось. После случившегося инцидента его невеста вышла за него замуж. Он не знал, что это действительно произошло, и на вопрос «Вы женаты?» отвечал: «Нет, но я собираюсь вот-вот жениться». Последнее слово фразы он произносил с некоторой неуверенностью: он уже не знал, почему он его говорит. Глядя в окно на зимний пейзаж, он правильно определял время года как «зиму»; но стоило ему закрыть глаза, как он говорил «лето»: ведь «стоит такая жара». Мгновением позже, глядя на огонь в камине, он говорил: «Сейчас зима, потому что горит огонь». Во время обычного исследования кожи с использованием болезненных стимулов – таких, как булавочные уколы и т. п., – каждый укол мгновенно забывался, хотя неприятное ощущение оставалось. Ничего не подозревая, он протягивал руку для укола снова н снова, но за суммацией неприятного чувства в конечном счете следовал элементарный страх и реакция отдергивания.

Пока целостный опыт прошлой жизни был в его распоряжении, он сохранял правильную апперцепцию, узнавал предметы окружающего мира, верно судил о вещах в момент апперцепции. Он узнавал людей, которых знал до 1926 года, – тогда как те люди, с которыми он впервые встретился позднее (например, врачи), несмотря на свои частые контакты с ним, каждый раз вызывали у него удивление как незнакомые, новые лица. Он не был ни туп, ни апатичен; напротив, он характеризовался внимательностью, полным присутствием и активным участием в ситуациях, наблюдательностью, способностью радоваться жизни, спонтанностью движений и речи. Его эмоциональная жизнь не претерпела изменений; его личность, реакции, ценности, симпатии и антипатии остались теми же, что и прежде. По сравнению с прошлым отмечалась возросшая интенсивность чувства (его жена утверждала, что он начал чувствовать глубже, чем прежде). Любая ситуация в его сознании изолировалась, не включаясь ни в прошлое, ни в будущее; любое переживание было внезапным и поэтому более острым. Его чувства были менее сложными, чем прежде, когда они обусловливались непосредственным прошлым. Он жил всецело в настоящем, но не во времени. Центральные чувства, тесно связанные с его личностью, были больше «на виду» по сравнению с периферическими, относительно более безразличными чувствами. Его личность ощущалась окружающими очень сильно, так как он внушал им большую симпатию. Прежде он обладал спокойным темпераментом; теперь же его действия стали порывистыми и торопливыми. С самого начала он выказывал явные внешние признаки беспокойства: благодаря феномену суммации порывы его чувств внезапно разряжались по достижении соответствующей степени интенсивности. Сам больной не сознавал, что его память нарушена, и не замечал этого обстоятельства. Впрочем, если бы он это даже заметил, он бы об этом мгновенно забыл; он, однако, ничего не замечал, так как любое впечатление улетучивалось еще до того, как он успевал его продумать. В итоге его беспомощность и беспокойство в связи с определенными ситуациями обусловливались не осознанием им собственной забывчивости, а чувством, что он собирался что-то сделать, в соединении с незнанием о том, что именно ему предстояло или хотелось сделать, – разве что другие каждую секунду сообщали ему об этом снова и снова. Чувство беспомощности было постоянно написано на его лице. Штерринг уподобляет этот случай внезапно окаменевшей восковой табличке: прежние отпечатки все еще читаются, но сделать новые уже невозможно.

Расстройства часто затрагивают способность запоминать и способность вспоминать одновременно; при этом уже существующие в памяти диспозиции затухают. Картина станет более ясной, если мы представим память как целостную способность, а также опишем частные случаи поведения, обусловленного этой способностью. Например, В. Шайд[103]103
  W. Scheid. Zur Pathopsychologie der Korsakow-Syndroms. – Z. Neur., 51 (1934), 346.


[Закрыть] дает прекрасное описание недостаточности памяти при алкогольном синдроме Корсакова. Возникают бесчисленные «островки» памяти; провалы и случаи успешного осуществления способности к запоминанию распределяются абсолютно неупорядоченно. Полная потеря памяти встречается и после некоторых особенно тяжелых переживаний – хотя память на мелкие подробности может сохраняться. Во всех случаях осуществления такой способности, как память, важную роль играют ситуация и жизненная установка личности.