Текст книги "Общая психопатология"

«Вечером 18 августа 1882 года Долинин принял 25 капель tincturae opii simplicis, сел за письменный стол и приступил к работе. Спустя час он заметил, что его воображение стало работать значительно активнее. Он перестал заниматься своим делом и, будучи в полном сознании и не испытывая желания спать, просидел с закрытыми глазами час, в течение которого перед его взором прошли многие из тех, кого он видел днем, лица старых друзей, с которыми он давно не встречался, лица незнакомых людей. Время от времени появлялись листы белой бумаги с различными текстами; затем несколько раз появилась желтая роза, а под конец – изображения неподвижных людей в самых разнообразных одеждах и позах. Эти изображения возникли на короткое мгновение, затем исчезли, после чего сразу же появился еще один ряд, логически не связанный с предыдущим. Картины были явно спроецированы вовне; казалось, что они находятся прямо перед его глазами. Но они никак не были связаны с темным полем зрения его закрытых глаз. Чтобы их увидеть, ему необходимо было отвести свой взгляд от этого темного поля. Стоило ему сосредоточить взгляд на поле зрения, как визуальные феномены прекращались. Несмотря на многочисленные попытки, ему так и не удалось сделать субъективные картины частью темного фона. Несмотря на четкие очертания картин, на их живые и яркие цвета, а также на то, что они казались находящимися совсем рядом с субъектом, им не было присуще свойство объективности. Долинин чувствовал, что, хотя он видел все эти вещи своими глазами, это были не его внешние, телесные глаза (которые видели только темное поле зрения с туманными, тусклыми световыми пятнами), а “внутренние глаза”, локализованные где-то позади “внешних”. Картины располагались на расстоянии от сорока сантиметров до шести метров от этих “внутренних глаз”. Это обычное расстояние наилучшего видения, которое в его случае было очень малым из-за близорукости… Размеры человеческих фигур варьировали от натуральной величины до размеров фотографического портрета. Наилучшие условия для появления фигур определялись следующим образом: по возможности полностью освободив себя от каких бы то ни было мыслей, нужно было лениво направить свое внимание к чувству, вовлеченному в действие (в данном случае имеется в виду чувство зрения). Активная апперцепция спонтанно возникающих псевдогаллюцинаций позволяет сохранить их в фокусе сознания на сравнительно длительное время – во всяком случае, дольше, нежели это было бы возможно без подобного активного усилия. Переключение внимания со зрения на другое чувство (например, на слух) частично или полностью прерывает уже начавшуюся псевдогаллюцинацию. Галлюцинация прерывается также и в тех случаях, когда внимание сосредоточивается на черном поле зрения закрытых глаз или на действительных объектах окружающего мира, если глаза открыты; то же происходит с началом любых спонтанных или произвольных проявлений абстрактного мышления» (Kandinsky).

При ознакомлении с этим описанием сразу же обращает на себя внимание тот факт, что описываемые явления видятся «внутренним взором»: они находятся вне черного поля зрения закрытых глаз (в отличие от фантастических зрительных явлений, о которых речь шла выше) и не оставляют ощущения чего-то реального, телесного (по Кандинскому – лишены свойства объективности). Чтобы лучше ориентироваться среди этого разнообразия порождений нашего воображения, – в ряду которых находится и феномен, описанный Долининым, – мы должны прежде всего дать обзор их отличительных признаков, феноменологически различая нормальные восприятия и нормальные представления:

В связи с пунктом 2 следует добавить, что субъективное пространство представлений может казаться идентичным объективному – например, когда я формирую визуальный образ чего-то позади меня. Я могу также вообразить нечто находящееся между определенными объектами передо мной, но не видеть этого (в противном случае речь шла бы о галлюцинации). Как в том, так и в другом случае объективное и субъективное пространства лишь кажутся совпадающими друг с другом; на самом деле между ними существует пропасть, для преодоления которой необходимо каждый раз делать скачок.

На основе представленной таблицы мы можем вывести специфические признаки псевдогаллюцинаций. Единственные безоговорочные отличия от нормальных восприятий касаются пунктов 1 и 2: псевдогаллюцинации образны, то есть не имеют отношения к действительности и появляются во внутреннем субъективном пространстве, а не во внешнем объективном пространстве. В этих парах признаков содержится четкое противопоставление чувственного восприятия и образного представления, между которыми нет переходов. Что касается признаков, отмеченных в пунктах 3 и 4, то в применении к ним различие не выглядит столь же отчетливым. Образные представления, всегда пребывающие во внутреннем пространстве, могут постепенно обретать те или иные свойства, приписываемые чувственным восприятиям. Так, между нормальными образными представлениями и полностью развитыми псевдогаллюцинациями мы обнаруживаем бесконечное разнообразие феноменов. Теперь мы можем охарактеризовать псевдогаллюцинации следующим образом: они лишены конкретной реальности (телесности) и появляются во внутреннем субъективном пространстве представлений, но «внутреннему взору» они кажутся имеющими четкие очертания и данными во всех подробностях (пункт 3), а те их элементы, которые воспринимаются чувственно, характеризуются той же полноценностью, которая присуща нормальным восприятиям (пункт 4). Мы можем внезапно столкнуться с ними, будучи в полном сознании; при этом они предстанут перед нами с полной отчетливостью, во всем богатстве живых деталей. Они не рассеиваются сразу, а могут удерживаться как нечто постоянное до своего внезапного исчезновения (пункт 5). Наконец, их невозможно по произволу менять или вызывать. По отношению к ним субъект находится в состоянии пассивного восприятия (пункт 6).

Но феномены, достигшие столь полного развития, скорее необычны. Чаще всего явления менее отчетливы и характеризуются одним или двумя из перечисленных выше признаков. Могут возникать как бледные, неопределенные, непроизвольные образы, так и детализированные, устойчивые, произвольно вызываемые явления. Так, один пациент, выздоравливавший после острого психоза, в течение некоторого времени сохранял способность вызывать перед своим внутренним образом живейшие образы – например, для игры в шахматы вслепую он внутренне воссоздавал шахматную доску со всеми фигурами. Впрочем, вскоре он утратил эту способность. Науке известны только зрительные и слуховые псевдогаллюцинации в форме внутренних образов и голосов.

Описывая чувственный опыт, относящийся к ложным восприятиям, мы провели различие между иллюзиями и галлюцинациями, а также между чувственным восприятием и образными представлениями (то есть между собственно галлюцинациями и псевдогаллюцинациями). Это не мешает нам рассчитывать на обнаружение «переходных» форм, в которых псевдогаллюцинации превращаются в истинные галлюцинации, и, соответственно, на разработку богатой области патологии чувственного восприятия, в которой все феномены сочетаются друг с другом. Но для того, чтобы наш анализ имел необходимую устойчивую основу, мы должны прежде всего провести четкую дифференциацию.

Иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации отличаются исключительным разнообразием: от таких элементарных явлений, как искры, языки пламени, шумы, хлопки, до ощущения полноценно оформленных объектов, слышания голосов и видения человеческих фигур и пейзажей. Рассматривая феномены, относящиеся к области действия разных чувств, мы можем получить определенную обобщенную картину:

Зрение[21]21
  Примеры зрительных галлюцинаций см. в: Serko, Z. Neur., 44; Morgenthaler, Z. Neur., 45.


[Закрыть]. Реальные объекты кажутся увеличенными, уменьшенными, искаженными, движущимися. Картины скачут по стенам, мебель оживает. Зрительные галлюцинации при алкогольном делирии выглядят как массы изменчивых объектов, галлюцинации при эпилепсии характеризуются яркими цветами (красный, синий) и подавляющей грандиозностью. Галлюцинации, наблюдаемые при острых психозах, часто выглядят как целые «панорамные» сцены. Приведем несколько примеров.

(аа) Во внутреннем субъективном пространстве. Больная шизофренией, проснувшись, увидела призрачные фигуры; она не знала, откуда они взялись. Это были внутренние картины; она знала, что в действительности их нет. Но эти картины навязывались ей и давили на нее. Она видела кладбище с разрытыми могилами, проходящие мимо обезглавленные тела. Картины причиняли ей страшные мучения. Переключив внимание на объекты внешнего мира, она смогла их отогнать.

(бб) С открытыми глазами. Фигуры появляются по всему полю зрения, но они не интегрированы в объективное пространство: «Фигуры скопились вокруг меня на расстоянии трех-шести метров. Это были гротескные фигуры людей; от них исходили какие-то звуки, похожие на беспорядочный гул голосов. Фигуры находились в пространстве, но казалось, что у них есть особое пространство, принадлежащее только им. Чем больше мои чувства отвлекались от обычных объектов, тем более отчетливым становилось это новое пространство вместе со своими обитателями. Я мог определить точное расстояние, но фигуры никак не зависели от предметов, находившихся в комнате, и не заслонялись ими; их невозможно было воспринимать одновременно со стеной, с окном и т. п.

Я не мог согласиться с замечанием, будто все это лишь плоды моего воображения; я не мог обнаружить ничего общего между этими ощущениями и моим воображением и не могу сделать этого до сего дня. Фигуры, рождаемые моим воображением, я никогда не ощущаю пребывающими в пространстве; они остаются смутными картинами в моем мозгу или где-то позади моего зрения. Что касается этих явлений, то я воспринимал их как принадлежащие особому миру, не имеющему ничего общего с миром чувств. Все было “реально”, формы были полны жизни. В дальнейшем обычный мир продолжал содержать в себе этот другой мир с его особым, отдельным пространством, и мое сознание произвольно переходило от одного из этих миров к другому. Оба мира и связанные с ними ощущения были в высшей степени непохожи друг на друга» (Schwab).

Серко следующим образом описывал ложные зрительные ощущения во время отравления мескалином:

«Они появляются внутри неизменного, круглого, микроскопического поля зрения и чрезвычайно малы; они не интегрированы в окружающую действительность, а образуют собственный миниатюрный мирок, свой “театр”; они не затрагивают непосредственного содержания сознания и всегда субъективны… Они отделаны до мельчайших деталей и ярко расцвечены. Они обладают четкими очертаниями и постоянно меняются… Когда мой взгляд движется, они не меняют своего положения в пространстве». Содержание этих ложных ощущений находится «в постоянном движении… Узоры на обоях превращаются в букеты цветов, завитушки, купола, готические порталы… и т. п.; все беспрерывно приходит и уходит, и это постоянное движение кажется основным отличительным признаком этих явлений».

(вв) С закрытыми глазами. Явление, описанное И. Мюллером (J. Müller, см. выше), имеет следующее соответствие из области шизофрении:

«Закрывая глаза, я ощущал рассеянное, молочно-белое свечение, из которого выплывали объемные и часто очень яркие экзотические формы растений и животных. Бледное свечение могло оставлять впечатление чего-то локализованного в самом глазу, но формы были как душевное переживание и казались явившимися из другого мира. Восприятие света не всегда бывало одинаковым. Когда мое душевное состояние улучшалось, свет был более ярким, но после малейших отрицательных переживаний (таких, как досада, раздражение и т. д.) или физического дискомфорта (например, связанного с перееданием) он становился темнее, вплоть до полной черноты. Свечение появлялось через одну-две минуты после того, как я закрывал глаза. Как-то раз, проезжая на поезде через туннель, я закрыл глаза и увидел свет; мне показалось, что поезд вышел из туннеля, но, когда я внезапно открыл глаза, я увидел только кромешную тьму. Свечение исчезло не только потому, что я открыл глаза, но и потому, что я пытался смотреть и видеть. Как только я переставал сосредоточивать свой взгляд на чем-то определенном, я мог с открытыми глазами видеть свечение даже среди бела дня, но тогда оно бывало менее ярким, и формы появлялись не всегда. Растения были невообразимы, они восхищали меня своей прелестью и очарованием; в них было нечто настолько великолепное, что обычные, известные нам всем растения казались их вырожденным потомством. Доисторические животные были милыми и добрыми существами. Иногда та или иная часть организма разрасталась и приобретала исключительное значение, но, к моему удивлению, остальные части самым гармоничным образом адаптировались к этой особенности, в результате чего возникали особые типы. Формы были неподвижны, казались трехмерными и по истечении нескольких минут исчезали» (Schwab).

(гг) Интеграция во внешнее объективное пространство. Кандинский следующим образом описывает собственный психотический опыт: «Некоторые из моих галлюцинаций были относительно бледными и смутными. Другие светились всеми цветами радуги, подобно реальным предметам. Они затмевали действительность. В течение целой недели на одной и той же стене, оклеенной гладкими, одноцветными обоями, я видел целый ряд прекрасных фресок и картин в роскошных золоченых рамах – пейзажи, морские виды, иногда портреты».

В работе Унтгоффа[22]22
  Unthoff. Beiträge zu den Gesichtstäuschungen bei Erkrankungen des Sehorgans. – Mschr. Psychiatr., 5, 241, 370.


[Закрыть] приводится следующее описание:

«Больная с застарелым хориоидитом. Центральная положительная скотома. 20 лет болезнь не проявлялась. Однажды возникла тупая боль в голове, усталость. Больная выглянула в окно и вдруг заметила на мостовой движущуюся и растущую в размерах “виноградную лозу”. Это видение продолжалось шесть дней, после чего лоза превратилась в дерево с почками. Идя по улице, она увидела дерево словно в тумане среди настоящих кустов. При ближайшем рассмотрении удалось отличить реальные листья от мнимых; последние выглядели как “нарисованные, с серовато-синим оттенком (“словно затененные”); “воображаемые листья” казались “приклеенными”, тогда как настоящие “вырастали прямо из стены”. Затем больная увидела “восхитительные цветы самой разнообразной окраски, звездочки, арабески, маленькие букеты”. Интеллигентная больная описала результаты своего изучения этих форм следующим образом: “Листья, кусты и т. д. казались локализованными в позитивной дефектной области центра поля зрения, а их размер менялся в зависимости от расстояния. На расстоянии десяти сантиметров видения имели диаметр два сантиметра”. Проецируемые на дом на противоположной стороне улицы, они были настолько велики, что полностью закрывали собой окно. При малейшем смещении взгляда видения также приходили в движение. Именно благодаря этому последнему обстоятельству больная понимала, что они не являются реальными объектами. Когда больная закрывала глаза, видения исчезали, уступая место своеобычным картинам (золотая звезда на черном фоне, часто внутри синего и красного концентрических колец). Галлюцинаторные объекты заслоняли фон и были светонепроницаемы».

Больной шизофренией пишет:

«Как-то раз у меня в течение нескольких дней гостила прелестная юная женщина. В одну из последующих ночей, лежа в постели, я повернулся на правый бок и, к своему величайшему изумлению, увидел выглядывающую из-под одеяла голову девушки – казалось, она лежит рядом со мной. В темноте комнаты она выглядела как нечто волшебное, прекрасное, эфирно-прозрачное и нежно светящееся. На мгновение я потерял дар речи, но потом понял, с чем имею дело, тем более что во мне саркастическим шепотом заговорил какой-то грубый, недобрый голос. Я перестал обращать на призрак внимание, сердито повернулся на левый бок и выругался. Позднее дружелюбный голос сказал: “Девушка ушла”» (Staudenmaier).

Девушка, больная шизофренией, сообщает:

«Поначалу я была очень занята тем, что пыталась поймать своими глазами “Святого Духа”: я имею в виду эти маленькие белые прозрачные частички, которые прыгают в воздухе или выскакивают из глаз окружающих меня людей и выглядят как мертвый, холодный свет. Я видела также, как кожа людей испускает черные и желтые лучи; сам воздух также пропитался разными необычными лучами и слоями… Целый день я провела в страхе перед дикими зверями, которые мчались сквозь закрытые двери или, черные, медленно крались вдоль стен, чтобы спрятаться под диваном и следить оттуда за мной своими блестящими глазами. Я пугалась разгуливавших по коридорам безголовых людей и лежавших на паркетном полу, лишенных души трупов убитых; стоило мне взглянуть на них, как они мгновенно исчезали: я “улавливала их прочь” своими глазами» (Gruhle).

Слух. Больные с острыми психозами слышат мелодии, бессвязные звуки, свист, грохот машин, шум, который кажется им громче пушек. Как и в хронических случаях, здесь мы сталкиваемся с «голосами», с «невидимыми» людьми, которые, обращаясь к больным, кричат им самые разные вещи, задают вопросы, оскорбляют или командуют. Что касается содержания, то оно может состоять из отдельных слов или целых фраз; голоса могут звучать как по отдельности, так и беспорядочными группами; может происходить связный разговор как между самими голосами, так и между голосами и больным. Голоса могут быть женскими, детскими или мужскими, принадлежать знакомым или незнакомым людям или вообще не поддаваться идентификации. Голоса могут грубо браниться, комментировать действия больного, произносить бессмысленные слова или повторять одно и то же. Иногда больной слышит собственные мысли, произнесенные вслух (звучание мыслей – Gedankenlautwerden).

Приведем описание, сделанное самим больным (Kieser):

«Забавно, страшно и унизительно вспоминать, какие только слуховые упражнения и эксперименты – в том числе и музыкальные – не были разыграны с моими ушами и моим телом на протяжении без малого двадцати лет. Иногда я слышал одно и то же слово, беспрерывно повторявшееся в течение двух-трех часов. Мне приходилось выслушивать постоянные долгие речи о себе; часто их содержание бывало оскорбительным, а голоса не отличались от голосов хорошо известных лиц. Эти выступления, однако, содержали очень мало правды; обычно они представляли собой бесстыдную ложь и клевету, направленную против меня, иногда также против других людей… Часто провозглашалось, будто не кто иной, как я сам говорю все эти вещи… Эти подлецы, забавляясь, прибегали к таким фигурам речи, как ономатопея, парономазия и т. д., и исполняли речевой perpetuum mobile. Эти несмолкающие звуки бывали слышны то совсем близко, то на расстоянии получаса или целого часа. Они словно катапультировались из моего тела; самые разнообразные звуки и шумы выстреливали вокруг, особенно когда я входил в какой-нибудь дом, или деревню, или город. Вот почему последние несколько лет я живу как отшельник. В моих ушах постоянно что-то звучит, причем иногда так громко, что это можно слышать на большом расстоянии. Когда я нахожусь в лесу или среди кустов в ветреную погоду, появляется какой-то страшный, демонический призрак; в спокойную погоду все деревья при моем приближении начинают шелестеть и произносить слова и фразы. То же и с водой – все стихии используются для того, чтобы подвергать меня пыткам».

Другому больному голоса слышались в течение долгих месяцев – на улицах, в магазинах, поездах и ресторанах. Голоса говорили и звали тихо, но совершенно явственно и отчетливо. Например, они произносили: «Знаете ли Вы его? – Это сумасшедший Хагеманн», «Опять он смотрит на свои руки», «Прилягте, у вас болезнь спинного мозга», «У этого человека нет никакого характера» и т. д.

Шребер (Schreber) описывает функциональные галлюцинации, которые слышны тогда же, когда и реальные шумы, и не слышны в тишине:

«Нужно отметить, что все звуки, в особенности те, которые длятся сравнительно долго (как, например, громыхание поезда, пыхтение паровоза, музыка на концерте), кажутся мне говорящими. Конечно, это субъективное чувство, не похожее на речь солнца или волшебных птиц. Звук произносимых или возникающих во мне слов связывается с моими слуховыми впечатлениями от поезда, паровоза, скрипящих ботинок и т. д. Я и не думаю утверждать, что поезд, паровоз и т. д. действительно говорят – как солнце или птицы».

Больные шизофренией часто слышат голоса, источник которых находится внутри них – в туловище, голове, глазах и т. п.

Следует отличать «внутренние голоса» («голоса духа»), являющиеся псевдогаллюцинациями, от «истинных голосов» (галлюцинаций).

Перевалов, страдавший хронической паранойей, отличал голоса, которые говорили непосредственно извне, через стены и трубы, от голосов, которые приносились потоком и использовались его преследователем для того, чтобы время от времени заставлять его слышать внутренне. Эти внутренние голоса не были локализованы во внешнем пространстве; кроме того, они не обладали физической природой. Он отличал их также от «сделанных мыслей», не сопровождавшихся внутренним слышанием и направлявшихся прямо в его голову (Кандинский). Г-жа К. сообщила, что у нее есть две памяти: с помощью одной из них она может вспоминать, как и все прочие люди, тогда как в другой ей непроизвольно являются голоса и внутренние образы.

«Голоса» особенно характерны для шизофрении. Им давалось множество названий и истолкований, например: коммуникации, сообщения, магический разговор, тайный язык, бунтующие голоса и т. п. (см. об этом у Груле).

Вкус и обоняние. Эти чувства не дают объективной картины. В принципе мы можем отличать спонтанные галлюцинации от таких ложных ощущений, при которых объективные вкусы и запахи воспринимаются не совсем обычным образом. Больной так описывает свои ощущения: «С вкусом происходят странные вещи… У пищи может быть какой угодно вкус: у капусты как у меда, а суп может казаться совершенно несоленым, но стоит мне собраться его как следует посолить, как он начинает казаться мне пересоленным» (Корре). Больные жалуются на угольную пыль, запах серы, разлитое в воздухе зловоние и т. п.

Одновременное действие разных чувств. Чувственное восприятие в конечном счете имеет дело не с каким-то одним изолированным чувством, а с объектом. Этот объект кажется нам одним и тем же благодаря одновременному действию нескольких чувств. Также и при галлюцинациях различные чувства дополняют друг друга.

Совсем иное дело – та «мешанина» чувств, которая затуманивает всякое восприятие. В ряде случаев чувства вообще не выполняют функции выявления объекта в сколько-нибудь отчетливой форме; вместо этого объект предстает перед больным в виде беспорядочного набора изменчивых показаний органов чувств, в котором сознание тщетно пытается установить какой-либо смысл. Мы имеем в виду не согласованную галлюцинацию нескольких чувств, а настоящую синестезию, когда она становится доминирующим способом восприятия. В подобных случаях восприятие реального мира составляет единство с галлюцинациями и иллюзиями. Блейлер описывает, как он «пробовал на вкус» сок на кончиках своих пальцев. а вот описание, сделанное в связи с отравлением мескалином:

«Кажется, что ты слышишь шумы и видишь лица, но на самом деле все остается тем же… То, что я вижу, я слышу; то, что я обоняю, я думаю… Я – музыка, я – решетка, все едино… Существуют также слуховые галлюцинации, которые суть в то же время зрительные ощущения, ломаные линии, углы, восточные узоры… Все это я не только думал, но и чувствовал, обонял, видел и ощущал как свои собственные движения… Все явственно и определенно… Перед лицом этого подлинного переживания невозможного любая критика утрачивает смысл» (Beringer).