Текст книги "Общая психопатология"

Колебания веса тела у психически больных достигают огромных значений; этот соматический симптом характеризуется многозначностью. При остром психозе возможно полное истощение и глубокий маразм, тогда как при выходе из острой фазы – значительное увеличение веса тела; таким образом, изменение веса тела может быть важным показателем того, как протекает болезнь. Вес тела возрастает при выздоровлении, а также в начале хронической деменции, которая может наступить после острой фазы (следовательно, увеличение веса без улучшения психического состояния – это опасный симптом). В последнем случае иногда наблюдается явная склонность к перееданию и обрюзгший habitus. Потеря веса до 10 килограммов и более наблюдается при тяжелых психических потрясениях, длительных депрессивных состояниях, самых разнообразных нервных расстройствах. В отдельных случаях сложно определить, служит ли изменение веса тела преимущественно сопровождением болезненного соматического процесса, ответственного также и за психические расстройства, или оно является прямым следствием самих психических событий. По-видимому, встречаются связи обоих типов. Я неоднократно наблюдал больных с травматическими неврозами, которые каждый раз, попадая в лечебницу, теряли – несмотря на отличное питание – по нескольку килограммов; вероятно, это происходило потому, что складывающаяся ситуация каждый раз вызывала у больных чувство крайнего отчаяния.

Райхардт[193]193
  Reichardt. Untersuchungen über das Gehirn, II Teil: Hirn und Körper (Jena, 1912); О. Rehm. Über Körpergewicht und Menstruation bei akuten und chronischen Psychosen. – Arch. Psychiatr. (D), 61 (1919), 385.


[Закрыть] исследовал связь между весом тела и течением мозговых или душевных заболеваний. Согласно его данным, вес тела и состояние психики выказывают значительную меру взаимной независимости, так что сколько-нибудь надежные соотношения установить невозможно. Например, он наблюдал серьезные колебания при некоторых острых психозах; для состояний слабоумия и конечных состояний, вообще говоря, характерна стационарная кривая веса тела, для заболеваний мозга (например, паралича) – частые эндогенные увеличения и уменьшения веса, а для кататонических синдромов – потеря веса вплоть до крайнего истощения. В противоположность флюктуациям с длительным периодом, кратковременные флюктуации, как оказалось, обусловлены колебаниями водного обмена организма.

Прекращение менструаций – частое явление при психозах. Согласно подсчетам Хаймана[194]194
  Haymann. Menstruationsstörungen bei Psychosen. – Z. Neur., 15 (1913), 511.


[Закрыть], это явление характеризуется следующей частотой:

В большинстве случаев менструации прекращаются только после появления психических симптомов. Часто прекращение менструаций совпадает с началом потери веса. Когда вес начинает увеличиваться, менструации восстанавливаются (так происходит и при выздоровлении, и при наступлении хронического слабоумия).

В единичных случаях при шизофрении обнаруживается синдром Кушинга. По мере развития шизофрении он обычно ослабевает. Опухоль гипофиза исключается. Это показывает, что «шизофренические процессы стремятся охватить сферу гормональной активности»[195]195
  S. Voss. Das Cushingsche Syndrome als Initialerscheinung bei Schizophrenie. – Z. Neur., 165.


[Закрыть].

Многочисленные исследования обмена веществ, анализы крови, мочи и т. д. пока не поддаются однозначной оценке. Иногда они могут косвенно указывать на нечто существенное, но чаще растягиваются до бесконечности и не приводят ни к чему интересному. При некоторых формах шизофрении – особенно кататонической, – а также при паралитическом ступоре метаболизм замедлен. Благодаря современным методам исследования патологии обмена веществ удалось прийти к выявлению некоторых фактов, относящихся к параличу, шизофрении, эпилепсии, циркулярному психозу.

Необычайно подробные и дотошные работы Йессинга[196]196
  R. Gjessing. Beiträge zur Kenntnis der Pathophysiologie des katatonen Stupors usw. – Arch. Psychiatr. (D), 96 (1932), 319, 393; 104 (1936), 355; 109 (1939), 525.


[Закрыть] открыли новую главу. Автор не стремился к коллекционированию большого количества данных ради статистических сопоставлений (подобный метод может считаться в лучшем случае вспомогательным, но не собственно исследовательским). Вместо этого он тщательно и многосторонне, день за днем исследовал нескольких больных; его цель состояла в том, чтобы оценить изменения в их физическом состоянии и сравнить эти изменения с динамикой психического заболевания. Он стремился исследовать не единичный физиологический феномен, а комплексное целое, включая анализ крови, мочи, фекалий, метаболизма и т. д. Наконец, он осуществил тщательный отбор случаев: ему было важно, чтобы диагноз был абсолютно однозначным, картины – типичными и удобными для исследования. Каждый отдельный случай – среди которых есть поистине классические – был описан им во всех подробностях.

Кататонический ступор начинается внезапно; пробуждение от него имеет критическое значение. Перед самым ступором наблюдается легкое двигательное беспокойство. Показано, что в период бодрствования имеют место понижение основного обмена, частоты пульса, кровяного давления, содержания сахара в крови, лейкопения, лимфоцитоз, накопление азота в организме (эту картину, наблюдаемую в период бодрствования, Иессинг называет «синдромом накопления» [Retentionssyndrom]). В начале ступора обнаруживаются: отчетливые вегетативные флюктуации (колебания размера зрачков, частоты пульса, цвета лица, потовыделения, мышечного тонуса). В течение ступорозного периода обнаруживаются: повышение основного обмена, частоты пульса, давления крови, содержания сахара в крови; легкий лейкоцитоз, повышенная азотная секреция (Йессинг называет эту картину «компенсационным синдромом»). Симптомы периодически возвращаются, перемежаясь со ступором, длительность которого – две-три недели.

Аналогичные явления были обнаружены Йессингом у больных, страдающих кататоническим возбуждением. Многие случаи ступора и возбуждения, однако, протекают хаотично. Но автор неизменно обнаруживал накопление азота, вегетативные флюктуации, выделение азота – причем накопление азота всегда происходит в период бодрствования.

Замысел состоял в том, чтобы выявить физиолого-химический синдром, характеризующийся определенным внутренним постоянством и коррелирующий с конкретными формами кататонического ступора и возбуждения. Йессинг воздерживается от причинных объяснений (он не пытается ответить на вопрос, что является детерминирующим фактором – сома или психея). Он лишь указывает, что мы имеем дело с результатами периодической стимуляции ствола головного мозга. В аномальных состояниях накопление азота, характерное для периода бодрствования, переходит в свою противоположность: во время кататонического ступора или кататонического возбуждения имеет место своего рода «излечение» от избытка азота.

Затем был осуществлен ряд исследований, указавших на новые загадки, а именно – на серьезные изменения, не имеющие явных причин того рода, который обычен для соматических болезней.

Ян и Грефинг[197]197
  D. Jahn und Н. Greving. Untersuchungen über die körperlichen Störungen bei katatonen Stuporen und der tödlichen Katatonie. – Arch. Psychiatr. (D), 105 (1936), 105.


[Закрыть] обнаружили сгущение крови: усиленное образование красных кровяных телец (увеличение числа эритроцитов и юных форм; костный мозг при вскрытии не желтый, а красный) при одновременном уменьшении скорости разрушения красных кровяных телец. Такая картина не наблюдается ни при каких других болезнях. Они приписали это явление – наряду с некоторыми другими соматическими явлениями – «наводнению» («Überschwemmung») крови каким-то токсичным веществом, образующимся в процессе белкового обмена и оказывающим то же действие, что и гистамин в опытах на животных. Все это выявилось при исследовании случаев летальной кататонии, которая уже до того была описана достаточно подробно.

Классическая картина летальной кататонии выглядит следующим образом: двигательное беспокойство нарастает беспрерывно и неуклонно, физическая сила чудовищно увеличивается, что приводит к саморазрушению. Возникает тяжелый цианоз конечностей. Кожа конечностей холодна и покрыта влагой; на многих участках вследствие давления или толчков возникают кровоподтеки, которые вскоре превращаются в желтые пятна. Подскочившее было кровяное давление падает; возбуждение идет на убыль. Больные лежат обессиленные, с напряженным выражением лица; их сознание, как правило, помрачено. Хотя кожа холодна, температура тела может подскочить до 40 градусов. При вскрытии причина смерти не выявляется; не выявляются и изменения, которые могли бы указывать на какую-либо существенную причину возникновения заболевания.

К. Шайд[198]198
  K. F. Scheid. Febrile Episoden bei schizophrenen Psychosen (Leipzig, 1937). Ср. также: id. Die Somatopathologie der Schizophrenie. – Z. Neur., 163 (1938), 585.


[Закрыть], изучавший шизофрению, описал иную картину. Он обнаружил явное усиление реакции оседания, в отдельные периоды сочетающееся с повышением температуры тела, и симптом повышенной скорости образования и разрушения красных кровяных телец. Обычно процессы образования и разрушения телец взаимно уравновешиваются; при бурном гемолизе, как правило, появляется отчетливо выраженная анемия. Не обнаруживается никаких признаков серьезного соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе подобного рода фебрильных эпизодов.

Во всех этих работах речь идет о частных картинах или ограниченных типах, но не о познании соматопатологии шизофрении в целом. Поэтому нам не приходится рассчитывать на выявление общих закономерностей; на нашу долю остается небольшое число классических случаев и великое множество текущих противоречий. Например, Ян и Грефинг не обнаруживают разрушения красных кровяных телец при летальной кататонии, тогда как Шайд[199]199
  K. F. Scheid, Nervenarzt, 10, 228.


[Закрыть], в связи с исследованием кататонических эпизодов, указывает на нечто прямо противоположное: понижение содержания гемоглобина и появление продуктов его распада.

В связи со всеми этими находками естественно было бы думать о соматической болезни, ведущей себя, по существу, так же, как и все прочие соматические болезни. В подтверждение этого можно привести тяжелые соматические симптомы, а в аспекте психологии – сходство между шизофреническими переживаниями и переживаниями при отравлении мескалином (и другими ядами). Это указывает на существование какого-то агента, который еще предстоит выявить в качестве исходной причины. Против этой гипотезы, однако, свидетельствует отсутствие патологоанатомических данных, которые могли бы указывать на причину, а также необычные отклонения в соматических показателях – например в тех, которые относятся к типологии расстройств системы кровообращения. Новые находки производят глубокое впечатление. Их значение все еще не вполне ясно. Многое решится после того, как удастся выяснить, могут ли те же расстройства в принципе встречаться и у животных или болезнь в целом присуща только человеку. В любом случае мы имеем дело с явлением, относящимся к природе человека, с процессом, происходящим на уровне той основы человеческого бытия, где телесное и душевное пока неразделимы.

Глава 4
Значащие объективные факты

Значащие (осмысленные) объективные факты (sinnhafte objektive Tatbestände) – это те феномены, которые, будучи доступны нашему чувственному восприятию, информируют нас о том, что происходит в душевной жизни другого человека; таковы выражение лица, мимика, непроизвольные движения, речь, письмо, плоды творческой деятельности, осознанное целенаправленное поведение. Явления, о которых идет речь, весьма разнородны; их едва ли можно сравнивать между собой. Мысль, произведение искусства, целенаправленное действие имеют объективное значение, которое само по себе не относится к области психологии; понимание этого значения вовсе не тождественно пониманию душевной жизни в собственном смысле. Так, значение предложения мы можем понять рациональным путем, при этом вовсе не обязательно понимая того человека, который это предложение произносит; более того, нам не обязательно даже мыслить об этом человеке как о какой-то отдельной личности. Существует объективный мир духа, в котором мы движемся, вовсе не задумываясь о душе и, соответственно, не интересуясь психологическими проблемами. Все множество значащих проявлений психической жизни подразделяется для нас на три сферы.

1. Человеческая душа непроизвольно выражает себя через тело и его движения; такие экспрессивные проявления души объективируются для наблюдателя, но не для самого человека, который с их помощью становится доступен психологическому пониманию (раздел 1).

2. Человек живет в собственном мире; последний составляют его установки, его поведение, его поступки, оказывающие воздействие на формирование его социальных взаимосвязей и той среды, которая его окружает. Суть человека раскрывается в его поступках и действиях, образующих известное ему содержание (раздел 2).

3. Человек объективирует это содержание как мир духа – в речи, творчестве, мировоззрении. Он овладевает тем, что он объективно понял, произвел, сотворил и намеревается сотворить (раздел 3).

Содержание этих трех сфер занимает нас не только с психологической точки зрения; собственно говоря, поначалу оно не представляет вообще никакого психологического интереса. Его психологическое исследование требует прежде всего его внутреннего усвоения и безошибочной способности к его разумному восприятию. Помимо этого, для такого исследования не существует никаких ограничений. Многие психические аспекты происхождения высших творений человеческого разума – непроизвольные и привнесенные выразительные элементы, их возможное воздействие на психическую жизнь, их возможная роль в качестве опоры для души и т. п. – все еще могут толковаться по-разному. Сфера доступного нашему пониманию, конечно, не ограничивается отмеченными психическими аспектами; нам не следует забывать о существовании других точек зрения, согласно которым дух считается отличным от души миром значений, а человек – свободным и рациональным естеством. Тем не менее, поскольку мы занимаемся психопатологией, нас интересует только проблема понимания объективного значения – в той мере, в какой это может служить предпосылкой адекватного психологического понимания другого человека. В области психологии экспрессии прямое восприятие другого человека через его внешние проявления и речь всецело зависит от уровня культурного развития и кругозора врача-психопатолога. Неудивительно, что многие удовлетворяются обычными банальностями, тогда как другие остро ощущают ограниченность собственной способности к пониманию, невозможность для себя проникнуть в чужую душу: они улавливают многое из того, что происходит в психической жизни другого человека, но из-за неуверенности в своих силах не могут постичь ее.

Во всех трех областях значащих объективных фактов мы можем наблюдать отдельные частные элементы, принадлежащие, по существу, к той целостности, которая, в отличие от единичного объективного факта, недоступна нашему восприятию. В применении к экспрессивным проявлениям эта целостность есть бессознательный уровень развития (или уровень формы, Formniveau, по Л. Клагесу); в применении к бытию человека в его собственном мире она есть цельный образ этого мира (Weltgestalt); наконец, в применении к объективированию посредством знания и творческой деятельности она представляет собой цельность индивидуального духа (Totalität eines Geistes).

Каждая из перечисленных сфер характеризуется собственным принципом; тем не менее в основном они развиваются совместно. Например, признак экспрессивности, доминирующий в первой из них, достаточно отчетливо выступает и в двух остальных. В мире может объективно существовать содержание мышления, цель или практическое намерение, но с психологической точки зрения «чистый» разум или «чистая» цель – это лишь фикции. Любые проявления психического пронизаны экспрессивной атмосферой; мысли высказываются тем или иным образом, с различной интонацией голоса, в различной манере; цели также достигаются по-разному, в зависимости от специфического типа соматических движений или специфического типа поведения, приспособленного к конкретной ситуации. Далее, мысль или цель принадлежит данной, и только данной, личности; возможно, она выражает ее истинную сущность или свойственный только ей образ мышления. «Проявление способности», будучи само по себе чем-то посторонним по отношению к экспрессии, приобретает у каждой отдельной личности определенный экспрессивный оттенок: моторика превращается в совокупность выразительных движений; речь приобретает выразительную личностную окраску и характер; наконец, работа, благодаря личностной специфике сопровождающих ее жестов, приобретает особые ритм и стиль.

Напомним фундаментальную классификацию фактов психической жизни: субъективным явлениям – переживаниям, исследованию которых служит феноменология, противопоставляются объективные явления – как лишенные психологического смысла, так и психологически значащие; первые исследуются соматопсихологией, тогда как вторые мы либо оцениваем и измеряем в рамках психологии осуществления способностей, либо понимаем их в качестве экспрессивных психических проявлений (психология экспрессивных проявлений, Ausdruckspsychologie), проявлений жизни в собственном мире (психология личностного мира, Weltpsychologie), проявлений творческой деятельности (психология творчества, Werkpsychologie).

Нам свойственна психологическая потребность в том, чтобы придавать вещам объективный смысл; кроме того, наши побуждения всегда имеют какие-то непреднамеренные и импульсивные основания. Эта первичная импульсивность подразделяется на:

1. Экспрессивные побуждения в узком смысле непроизвольной, бесцельной потребности «дать выход» душевным порывам. Степень выраженности этой потребности варьирует у различных людей и рас.

2. Потребность в демонстрации собственного «Я», в которой содержится элемент частичной преднамеренности: демонстрируя себя, человек утверждает свою значимость либо в глазах какого-либо реального или воображаемого наблюдателя, либо в собственных глазах. Эта демонстрация собственного «Я» служит одной из фундаментальных характеристик любого человека и неотъемлемым позитивным фактором его жизни. Но такая демонстрация может быть обманчивой: формы, сцены, жесты могут перестать быть непосредственными проявлениями жизни «Я» и зажить своей жизнью. В качестве изменчивых мгновенных проявлений или неподвижной маски они замещают самое жизнь.

3. Потребность в коммуникации. Людям свойственно стремление к общению и взаимопониманию. Поначалу существует только потребность в понимании объективного содержания, связанных с объектами суждений, практических целей и практических теорий. Затем возникает потребность в душевном общении. Удивительным, загадочным, всегда готовым к употреблению средством для этой цели служит язык.

4. Стремление к активной деятельности, к целенаправленному поведению, к овладению ситуациями и задачами. Всем этим четырем формам первичной импульсивности изначально присуща известная осмысленность, и этим они отличаются от чисто витальных стремлений и порывов.

Для всего, что относится к области объективного и имеет для нас какой-то смысл, действительно следующее правило: наиболее поучительны необычные, богато дифференцированные, сложные случаи, которые проливают свет на все остальное. Опыт обогащается не столько благодаря умножению числа случаев, сколько благодаря проникновению вглубь каждого отдельного случая. Соответственно, значимость каждого отдельного случая оценивается на основании принципа, существенно отличающегося от того, с которым мы имеем дело в области соматической медицины, где случай – это всегда «случай чего-то». В психологическом исследовании экспрессии случай сам по себе может иметь исключительно важное значение в качестве неповторимого образца.

Говоря о соматическом сопровождении событий психической жизни, мы просто регистрируем связи (например, связь между страхом и расширением зрачков) и тем самым делаем их частью нашего знания. Но любой разговор об экспрессивных проявлениях психической жизни необходимым образом подразумевает наше понимание соматических явлений с точки зрения того, что хочет выразить душа: например, в смехе мы непосредственно усматриваем выражение веселья. Экспрессивные явления всегда характеризуются свойством объективности: они доступны чувственному восприятию, выступают в качестве очевидных фактов, могут быть сфотографированы или запечатлены каким-либо иным способом. С другой стороны, они всегда субъективны, поскольку одно только чувственное восприятие не выявляет в них никакой выразительности; с точки зрения наблюдателя, они начинают что-либо выражать только при условии понимания их смысла и значения. Следовательно, проникновение в смысл экспрессивных явлений требует чего-то иного, нежели простая регистрация сугубо объективных фактов из сферы соматического. Существует мнение, будто любое понимание экспрессии зиждется на выводах, сделанных по аналогии с собственной психической жизнью, а затем примененных к психической жизни других людей. Но в действительности выводы по аналогии представляют собой не что иное, как фантом. Точнее было бы сказать, что наше понимание характеризуется непосредственностью и не нуждается в рефлексии: оно достигается молниеносно, в самый момент восприятия. Мы понимаем и такие экспрессивные проявления, которых мы никогда не наблюдали у самих себя (только от человека далекого будущего можно было бы ожидать, что он станет исследовать себя перед зеркалом). Известно, что дети, еще не овладев речью, понимают чужую мимику. Более того, до определенной степени экспрессивные проявления понятны даже животным. Для объяснения экспрессии призывается психологический процесс эмпатии (вчувствования). Проблема адекватности объяснения, достигаемого таким путем, – это проблема не методологическая, а психологическая. Понимание экспрессии всегда непосредственно; наше сознание усматривает в ней нечто окончательное, обладающее свойством прямой объективности. В другом человеке мы видим не самих себя, а именно другого человека или некое само в себе осмысленное целое; возможно – чужие переживания, которые в данной форме нам самим не знакомы. Тем не менее нам не следует некритически воспринимать собственное понимание экспрессивных проявлений как нечто истинное и имеющее ценность уже в силу своего непосредственного характера. Утверждать подобное было бы неверно даже по отношению к простому чувственному восприятию: ведь даже на этом уровне каждая отдельная частность контролируется всей совокупностью нашего знания; даже в области чувственного восприятия возможны обманы. То же относится и к пониманию экспрессии, но здесь обманы восприятия значительно многочисленнее, а контроль за ними осложнен, поскольку выводы по аналогии приходят лишь во вторую очередь; каждое отдельное экспрессивное проявление может иметь множество различных смыслов, и понять его удается только в связи с каким-то определенным целым. Мера живости и глубины нашего понимания экспрессии также характеризуется изменчивостью. Понимание связано с опытом человека, с его судьбой, с широтой, глубиной и полнотой его познаний. Поэтому люди недалекие последовательно отрицают всякую ценность понимания экспрессии. В этой области господствует склонность к банальным толкованиям и насильственному втискиванию наблюдаемых явлений в рамки собственных предрассудков. Не следует забывать, что знание о психической жизни других людей может быть получено только через понимание экспрессии. Проявления способностей как таковые, соматические сопровождающие явления как таковые, даже наше понимание содержания чужого разума как нечто сугубо объективное – все это также помогает нам познать чужую душу, но лишь косвенным образом.

Фундаментальная методологическая ошибка состоит в неразличении аспектов – в частности, в отождествлении любых соматических сопровождений и последствий с экспрессивными проявлениями. Конечно, они являются таковыми, но лишь в той мере, в какой могут быть «поняты» как выражения душевной жизни – например, мимические. Аффективно обусловленное усиление перистальтики кишечника не может считаться экспрессивным движением; по существу, это не более чем сопровождающий симптом. Для понимания экспрессии не существует отчетливых границ. Нельзя сказать, что расширенные зрачки «поняты» нами как явление, сопровождающее страх; но, зная о существовании соответствующей связи и имея возможность неоднократно наблюдать ее проявления, мы легко отождествляем свое теоретическое знание со способностью к непосредственному восприятию чужого страха. На деле же наше понимание всецело обусловлено тем, что мы улавливаем экспрессивные проявления страха. С точки зрения нашего рассудка расширенные зрачки как таковые не имеют внутренней связи с аффектом страха. Помимо страха на ум могут сразу же прийти и совершенно иные причины этого феномена – например воздействие атропина. Аналогично обстоит дело и с настойчивой и непрекращающейся потребностью в дефекации и мочеиспускании. В соответствующей ситуации и при наличии других, чисто экспрессивных проявлений мы понимаем, что данная потребность обусловлена каким-то сильным аффектом; в противном же случае мы, скорее всего, отнесем ее на счет какого-то чисто соматического расстройства.