Текст книги "Общая психопатология"

Гипнотический опыт с полной наглядностью показывает нам, насколько глубоко душа воздействует на тело. Наблюдения за воздействием гипнотического внушения на соматическую сферу выявили так много удивительного, что поначалу не вызывали доверия. Ныне, однако, факт глубокого влияния, оказываемого внушением на соматическую жизнь, уже не вызывает сомнений. Внушая больному, что ему на кожу положили раскаленную монету, удается вызвать у него покраснение кожи и появление волдыря, который в дальнейшем зарубцовывается. Аналогичным образом вызываются лихорадка и задержка менструаций. Внушая представления о том или ином типе еды, удается спровоцировать специфические изменения желудочной секреции; внушение определенных эмоциональных ситуаций приводит к изменениям метаболизма, а воображаемое принятие пищи во время гипнотического сеанса – к секреции поджелудочной железы; отмечались даже случаи излечения бородавок под воздействием гипноза[174]174
  Об образовании волдырей см.: Kohnstamm und Pinner, Verh. dtsch. derm. Ges., 10 (1908); Heller und Schultz, Münch. med. Wschr. (1909) II, 2612; Schindler. Nervensystem und Spontanblutungen (Berlin, 1927) (здесь речь идет о так называемой стигматизации); Pollak. Zur Klinik der Stigmatisation. – Z. Neur., 162 (1938), 606; о лихорадке: Mohr, Münch. med. Wschr., (1914) II, 2030; Kohnstamm, Z. Neur., 23, 379; Eicheberg, Dtsch. Z. Nervenhk., 68–69 (1921), 352. о менструациях: Kohnstamm, Ther. Gegenw. (1907). Об излечении бородавок: Bloch, Klin. Wschr., (1927) II, 2271. Об изменениях метаболизма: Grafe, Münch. med. Wschr. (1921). Об изменениях типа желудочной секреции: Heyer. Arch. Verdgskrkh., 27, 29 (1920/21). о секреции поджелудочной железы: Hansen. Dtsch. Arch, klin. Med., 157 (1927).


[Закрыть]. Некоторые из этих феноменов исключительно редки и даже отчасти сомнительны – например образование волдырей с последующим рубцеванием; но среди них есть и такие, которые достигаются достаточно легко и часто.

Этим эффектам, получаемым в результате гипнотического воздействия, тождественны соматические эффекты, описанные Шульцем. Пользуясь методом самовнушения, он сумел вызвать определенные состояния и назвал метод в целом «аутогенной тренировкой». Как ни удивительно, в некоторых случаях отдельным людям удается очень сильно повысить или понизить частоту собственного пульса – с 76 до 44, а затем вплоть до 144[175]175
  J. H. Schultz. Das autogene Training (Leipzig, 1932), S. 75.


[Закрыть]. Крайние возможности этой процедуры не нашли применения в западных странах, но мы обнаруживаем их в Индии. Возможно, знаменитая «стигматизация» (например, св. Франциска Ассизского), аналогичная волдырям, появляющимся под воздействием гипнотического внушения, может быть понята как результат подобного рода самовнушения.

Гипноз воздействует благодаря реалистическим, конкретным образным представлениям, достаточно могущественным, чтобы полностью овладеть чувствами и настроением человека. Больной выказывает естественную, нормальную реакцию на внушаемую ситуацию: например, когда ему внушается, будто стоит холодная погода и идет снег, у него активизируется обмен веществ. Вегетативная нервная система, в свой черед, следует возникающему в его психике воображаемому переживанию – даже несмотря на то, что действительные стимулы сообщают ей о совершенно иной реальной ситуации. Невозможно поднять температуру, повысить секрецию желудочного сока или метаболизм с помощью прямого внушения; мы можем достичь этого только при посредстве внушаемой ситуации, которая, будь она реальна, имела бы именно такие последствия.

Гипнотические эффекты могут быть отчасти поняты как условные рефлексы в павловском смысле (Ганзен [Hansen]). Отчетливое представление о еде порождает повышенную желудочную секрецию. Если регулярно показывать собаке пищу, но не кормить ее, условный рефлекс желудочной секреции перестанет проявляться. Аналогично, гипнотическое внушение перестает воздействовать на соматические процессы, если определенное содержание внушается по нескольку раз в день без последующего воплощения в действительность. Если условный рефлекс так и не находит реального подтверждения, он исчезает. Безусловный рефлекс остается единственной основой для психогенного воздействия. Подобного рода чисто физиологические интерпретации, однако, никоим образом не исчерпывают всей полноты психосоматических взаимоотношений.

Мы не можем оценить того, в какой мере психические влияния способны воздействовать на соматические процессы. Исследования в данной области обнаруживают все новые и новые пределы такого воздействия. Каким-то сложным, трудно постижимым образом психический фактор присутствует во многих физиологических процессах. Неожиданные эффекты могут быть обязаны своим происхождением чисто психическим факторам; к психическому же источнику могут быть возведены серьезные расстройства соматических процессов.

Фон Вайцзеккер (v. Weizsäcker. Ärtzliche Fragen. – Leipzig, 1934, S. 31) пишет: «С нашей стороны было бы правильнее форсировать исследования, направленные на разгадку все еще непонятных для нас явлений духовной сферы, нежели удивленно глазеть на “чудеса” стигматизации, истерии и гипноза как на некие исключения из правил. Рассматриваемые как исключения, они освобождают нас от того, чтобы предполагать наличие чего-то аналогичного также и в патологических симптомах». Фон Вайцзеккер стремится найти психологически понятный элемент в любых болезнях. Но верно ли, что все – в том числе и тяжелые органические – соматические болезни насквозь пронизаны элементами из сферы психического? Если бы это удалось убедительно показать, открылись бы не просто новые сферы знания о человеке, но и принципиально новый путь к познанию того, что происходит в сфере физического. Но возможность этого вызывает у меня сомнение – хотя я и предполагаю, что граница здесь достаточно зыбка. Так или иначе, подобная постановка вопроса кажется оправданной.

Тело в целом можно трактовать как своего рода орган души. Психическое возбуждение при серьезно больном теле может нанести существенный вред органам. Но такие случаи редки и носят пограничный характер. Психическое воздействие осуществляется обычно через психическое же содержание и детерминирующие тенденции; как то, так и другие патогенны только при наличии душевной болезни. Отсюда проистекает возможность того, что расстройства в душевной сфере найдут свое соматическое проявление. Соматические заболевания, связанные с душой, отличаются крайним разнообразием и все еще не поняты. Вначале представим фактические данные, а затем наметим их интерпретацию.

1. Обмороки и припадки. Как те, так и другие могут быть непосредственными следствиями психического возбуждения. Известно, однако, что они бывают обусловлены также чисто органическими причинами. В частности, органические (эпилептические) припадки отличаются от психогенных истерических припадков.

Груле описывает ряд психогенных припадков, например: «Хорошо сложенный мужчина спокойно прогуливается по длинному коридору; внезапно он испускает стон и, хватая руками воздух, оседает на пол (он никогда не падает сразу, головой вперед). Вначале он лежит на полу, тяжело дыша; кофта и рубашка расстегнуты его собственной рукой. Внезапно начинается конвульсия; он сильно ударяет себя то одной рукой, то обеими руками одновременно. Его тело выгибается то вверх, то вниз; ноги сгибаются и выпрямляются то по отдельности, то вместе (впечатление такое, будто он лягается). Лицо болезненно искажено, глаза крепко закрыты, но иногда начинают дико вращаться. После первых двух-трех уколов лягание усиливалось, затем реакция прекратилась. Реакцию зрачков проверить сложно: больной изо всех сил трясет головой или крепко закрывает глаза. Когда зрачки все-таки удается увидеть, они бывают сильно расширенными (как при страхе или боли) и реагируют слабо. Иногда больной мочится под себя, особенно если до этого он уже мочился в постель. Считается, будто в приступах подобного рода есть нечто театральное, но обычно это не так. Через пять-десять минут интенсивность движений идет на убыль, и они постепенно прекращаются. В состоянии полного изнеможения, покрытый потом, человек надолго засыпает и, проснувшись, сохраняет лишь обрывочные воспоминания о происшедшем».

Приводимая для контраста картина эпилептического припадка в описании Груле выглядит следующим образом: «Эпилептический припадок начинается внезапно; больной может заметить тот сигнал, который служит предвестником припадка (так называемую ауру: ощущение “раздутости” окружающего, ощущение того, что все предметы приобрели багровый оттенок, уменьшились или увеличились, искры перед глазами, пугающе быстрое разбухание предметов, шумы, звоны, запахи), но он не успевает ничего сказать. Шатаясь, он может сделать несколько шагов – как будто его сильно толкнули сзади, – после чего начинается припадок. Его лицо искажается, губы крепко сжимаются, на них выступает пена, иногда окрашенная кровью (из-за того, что зубы прокусывают язык); глаза открыты и неподвижно глядят вбок. По лицу несколько раз молниеносно пробегают конвульсии, голова повернута в сторону или несколько раз резко дергается, зубы скрипят. Различные группы мышц, а иногда и все мышцы тела в течение нескольких секунд напряжены до максимума. Изо рта доносится специфическое хрипение и бульканье. Дыхание кажется крайне затрудненным. Затем спазм ослабевает. По всей мускулатуре проходит несколько клонических толчков, за которыми следуют собственно судороги. В промежутке вклинивается несколько “сбрасывающих” движений. Тело покрывается испариной. Лицо синеет или белеет как мел. Мочевой пузырь опустошается. Зрачки неподвижны, роговичный рефлекс затухает. Больной не реагирует на стимулы, хотя очень сильные и болезненные стимулы иногда заставляют тело дергаться. Все это по продолжительности редко превышает пять минут. Часто приступ переходит непосредственно в глубокий сон. После пробуждения больной чувствует себя крайне ослабевшим и усталым, жалуется на головную боль, испытывает подавленность; самого приступа он вообще не вспоминает (у него наступает полная амнезия)».

Припадки служат важнейшим симптомом во всех случаях эпилепсии. Но тот же механизм судорог действует и при шизофрении, и при подавляющем большинстве органических поражений мозга. По существу, любые припадки характеризуются органической природой[176]176
  У психопатов изредка встречается реакция, описанная под названием «аффективного эпилептического припадка»: Bratz. Die affektepileptischen Anfälle der Neuropathen und Psychopathen. – Mschr. Psychiatr., 29 (1911), S. 45, 162; Stahlmann, Allg. Z. Psychiatr., 68, 799.


[Закрыть]. Следовательно, они принадлежат совершенно к иному роду явлений, нежели психогенные приступы (во французской терминологии известные, в частности, как attitudes passionnelles), весьма разнообразные по своим внешним признакам, подробно описанные и искусственно культивировавшиеся во всех клиниках, особенно во времена Шарко, Брике (Briquet) и других в Париже.

2. Функциональные расстройства органов. Почти все физиологические функции органов так или иначе подвержены влиянию событий психической жизни. При определенных психических условиях – например под воздействием какого-то переживания или длительного эмоционального состояния – могут возникнуть расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройства сердечной деятельности, вазомоторные расстройства, расстройства секреции, расстройства зрения, слуха[177]177
  W. Kümmel. Enstehung, Erkennung, Behandlung und Beurteilung seelisch verursachter Hörstörungen bei Soldaten. – Passov und. Schäfer: Beitr. Anat. usw. Ohr usw., 11 (1918), Heft 1–3.


[Закрыть], голоса[178]178
  K. Beck. Über Erfahrungen mit Stimmstörungen bei Kriegsteilnehmern. – Beitr. Anat. usw. Ohr usw. (1918).


[Закрыть], менструаций (прекращение или преждевременное начало). У невротиков часто встречаются функциональные расстройства, которые не удается связать с определенными событиями психической жизни, но которые должны иметь определенное отношение к психической аномалии – о чем можно судить по частоте совместных аномальных проявлений на психическом и соматическом уровнях[179]179
  Wilmanns. Die leichten Fälle des manisch-depressiven Irreseins (Zyklothymie) und ihre Beziehungen zu Störungen der Verdauungsorgane (Leipzig, 1906); Dreyfus. Nervöse Dyspepsie (Jena, 1909); Homburger. Körperliche Störungen bei funktionellen Psychosen. – Dtsch. med. Wschr., I (1909).


[Закрыть].

К этой же группе можно отнести великое множество проявлений неврологического характера, лишенных какой бы то ни было органической основы; таковы многие случаи паралича и сенсорных расстройств (форма которых следует не анатомическим структурам, а образным представлениям больного), тики, заикание, тремор, головокружения и т. п. В работах по неврологии описаны бесчисленные разновидности таких соматических явлений, особенно часто встречающихся при истерии[180]180
  См. в особенности работы Briquet, Charcot, Gille de la Tourette, Richer, Möbius, Babinski, а также обзоры: Binswanger. Die Hysterie (Wien, 1904); Lewandowsky. Die Hysterie (Berlin, 1914).


[Закрыть].

Один из самых поразительных эффектов, производимых душевным потрясением, – внезапное поседение, описанное Монтенем; встречается также внезапное местное облысение (alopecia areata)[181]181
  Poehlmann, Münch. med. Wschr., II (1915).


[Закрыть]. Существование психогенной лихорадки долгое время подвергалось сомнению, но в настоящее время ее следует признать установленным, хотя и редким, феноменом[182]182
  Ср.: Glaser. Beitrag zur Kenntnis des zerebralen Fiebers. – Z. Neur., 17, 494. Резюме см. в: Lewandowsky. Die Hysterie, op. cit., S. 63 ff. Перечень литературы, связанной с данным кругом проблем, см. в диссертации: Weinert. Über Temperatursteigerungen bei gesunden Menschen (Heidelberg, 1912).


[Закрыть].

Несмотря на наличие близкой связи со сферой психического, больные осознают эти соматические расстройства как нечто абсолютно чуждое, то есть рассматривают их как чисто телесные болезни. Истерические феномены наблюдаются как сами по себе, так и в качестве явлений, сопровождающих разнообразные органические и функциональные расстройства нервной системы.

Большинство этих соматических расстройств принято называть органными неврозами (Organneurosen). Это, однако, не означает, что тот или иной орган поражен неврозом. Невроз поражает душу, которая, так сказать, избирает тот или иной орган специально для того, чтобы через него проявить это свое поражение вовне. В подобной роли может выступить либо орган сам по себе, как относительно наиболее уязвимое locus minoris resistentiae («место наименьшего сопротивления»), либо орган, «символически» выступающий в качестве самого существенного компонента в доступном психологическому пониманию, осмысленном контексте психической жизни. Долгое время диагноз «органный невроз» ставился слишком свободно; не учитывалось то обстоятельство, что такой диагноз должен исходить не столько из позитивных, сколько из негативных данных, то есть из невозможности обнаружить у болезни соматические основания. По мере совершенствования методов медицинского исследования область применения понятия «органный невроз» постепенно сужается; полностью снимать его «с повестки дня», однако, представляется нецелесообразным[183]183
  Bergmann, Dtsch. med. Wschr., 53 (1927), 2057 ff.: «Один старый клиницист говорил, что девять из каждых десяти больных желудком страдают невротической диспепсией; но ныне и прямо противоположное соотношение кажется совершенно неприемлемым… Понятие «невроза» или «невротического» кажется мне удобным способом обойти существо проблемы в тех многочисленных случаях, когда истинная природа болезни остается непонятой… В большинстве случаев диагноз «невроз» – это практически ложный диагноз».


[Закрыть].

Это ограничение сферы «органных неврозов» сопровождается развитием в противоположном направлении: возрастающим признанием роли, которую психические факторы играют в изначально соматических и органических расстройствах.

3. Зависимость изначально соматических заболеваний от души. Даже органические заболевания в своем развитии не вполне независимы от психических факторов. Ныне уже никто не сомневается в том, что физические расстройства подвержены воздействиям со стороны психики. Физически детерминированное бывает очень сложно отличить от психически детерминированного. Для осуществления своего патологического воздействия душа ищет определенные, уже как бы проторенные пути. Например, если из-за перенесенного в свое время артрита больному уже приходилось испытывать боли в суставах, эти боли могут продолжаться на психогенной основе или возобновиться даже после того, как артрит излечен. Течение почти всех соматических болезней небезразлично к тому, каково психическое состояние больного в период исцеления. Поэтому психическое воздействие вовсе не обязательно затрагивает в первую очередь чисто психогенные процессы или ход психических заболеваний.

Другая проблема состоит в том, есть ли у соматических болезней, сопровождаемых анатомическими изменениями, психогенный источник. Представляется, что в ряде случаев такой источник действительно существует.

Сахарное мочеизнурение обычно для состояний тревоги и депрессии[184]184
  Mita, Mschr. Psychiatr., 32, 159.


[Закрыть]. Диабет может начаться после душевного потрясения; душевные волнения оказывают отрицательное воздействие на его течение.

Острые случаи базедовой болезни наблюдаются после перенесенного страха. Случай, описанный Конштаммом[185]185
  Kohnstamm, Z. Neur., 32, 357.


[Закрыть], показывает, насколько большую роль в этом расстройстве играют психические комплексы. Базедова болезнь может начаться через каких-нибудь несколько часов после перенесенного испуга, но так бывает редко. Обычно началу болезни предшествует долгий период тоски, беспокойства или тревоги; общепризнано, что на ее течение сильное влияние оказывают психические факторы[186]186
  Rahm. Der Nervenarzt, 3 (1930), 9.


[Закрыть].

Воспаление слизистой оболочки кишечника (colitis membranacea) также часто возникает после душевного потрясения и может быть излечено психотерапевтическими методами.

Принято считать, что появление, течение и лечение астмы – притом что развитию этой болезни способствует определенная соматическая предрасположенность, – в значительной мере подвержены влияниям со стороны психики. Исследования показали, что, хотя соматическая предрасположенность и ход событий соматической жизни играют решающую роль, возникновение болезни и отдельные приступы могут ускоряться под воздействием психических факторов; последние могут играть решающую роль и в прекращении приступов. Наличие связи в данном случае не свидетельствует о психическом расстройстве. Подобно всем прочим сопровождающим соматическим феноменам, астма может быть обусловлена нормальным душевным возбуждением. Тем не менее, имея в виду, что астмой страдает относительно небольшое количество людей, нам следовало бы квалифицировать ее не как тип психогенной реакции, подобный большинству сопровождающих соматических явлений, а всего лишь как болезненную соматическую предрасположенность[187]187
  Hansen. Der Nervenarzt, 3, 513.


[Закрыть].

Существует мнение, что чисто реактивные, невротические желудочные дисфункции могут, пройдя через промежуточные стадии в виде хронических функциональных аномалий, развиться в язву двенадцатиперстной кишки: человек, заболевающий язвой вследствие непрерывной напряженной работы, мог бы остаться здоровым, если бы вел более спокойный образ жизни.

Алькан[188]188
  Leopold Alkan. Anatomische Organerkrankungen aus seelischer Ursache (Stuttgart, Hippokrates-Verlag, 1930).


[Закрыть] приводит некоторые примеры того, как соматические последствия, которые первоначально носят чисто функциональный характер, перерождаются в органическое, анатомическое расстройство.

Продолжительное сокращение гладких мышц в области, затронутой расстройством, порождает давление и анемию и вследствие этого способствует развитию некробиотического поражения – особенно в тех случаях, когда секреция в данной области (например, секреция желудочного сока) психогенно усилена (как бывает в случаях язвы желудка и язвенного колита). Спазмы в трубчатых органах приводят к мышечной гипертрофии, сопровождаемой расширением верхней части (расширение пищевода, гипертрофия левого желудочка при повышенном давлении). Продолжительный спазм или паралич трубчатых органов приводит к изменению химического состава накапливаемых выделений (единичный холестериновый камень в желчном пузыре, застой в пищеводе). Когда к этому добавляется инфекция (которая при отсутствии застоя не принесла бы вреда), следует неизбежное воспаление. Психогенное расстройство секреции эндокринных желез может приводить к анатомическим изменениям в самих железах (психогенный диабет и базедова болезнь).

Психогенное происхождение можно считать установленным лишь для небольшого числа соматических болезней. Для основной их части нам все еще не хватает фактических подтверждений. Сравнительно недавно В. фон Вайцзеккер[189]189
  V. v. Weizsäcker. Studien zur Pathogenese (Leipzig, 1935).


[Закрыть] выдвинул в данной связи ряд фундаментальных вопросов и попытался расширить область психогенных соматических расстройств путем более внимательного исследования фактического материала историй болезни. Он пришел к выводу, что убедительные доводы найти сложно, поскольку доказательства за и против идут, так сказать, рука об руку. Например, если в одном случае обнаруживается явное доказательство психогенного происхождения, то для другого аналогичного случая такое доказательство отсутствует. Кроме того, нам ничего не известно о значении внутренних органов для психической жизни; например, нам неизвестно, имеет ли печень хоть какое-нибудь отношение к чувствам негодования и зависти. Далее, взаимосвязь между физическим и психическим не выказывает никаких регулярных закономерностей. Впрочем, фон Вайцзеккер считает, что для тонзиллита, несахарного диабета и некоторых других болезней удается показать, как болезнь играет в своем роде решающую роль в ключевые моменты жизни человека. Он не намеревается выдвигать или формулировать какие бы то ни было концептуальные новшества всеобщего характера; его интересы сосредоточены всецело в сфере биографики.

Влияние, оказываемое душой на органические заболевания, может быть очень широким. Субъективное состояние удается улучшить благодаря внушению и гипнозу; внушение само по себе является одним из важнейших и универсальных терапевтических средств. Переплетение органического и психического иногда приобретает гротескные формы. Маркс[190]190
  H. Marx. Innere Sekretion, in: Bergmann u. a. Handbuch der inneren Medizin, Bd. VI, 1, S. 422.


[Закрыть] приводит случай из практики в клинике Кушинга (Cushing).

14-летний подросток попал в клинику с тяжелой формой несахарного диабета; он пил до 11 литров воды в день. Было обнаружено, что подросток незадолго до того начал заниматься онанизмом и воспринимал это обильное питье как возможность очиститься и разрешить свой внутренний конфликт. Благодаря психоаналитическому лечению его состояние удалось улучшить до такой степени, что он стал пить не более полутора литров в день. Однажды утром он был найден мертвым в своей постели. При вскрытии в стволе его головного мозга была обнаружена обширная опухоль. В данном случае жажда, как симптом органического поражения нервной системы, была связана с инстинктивной жизнью больного и с его мышлением, на уровне которого он воспринимал ее как средство для подавления позывов к мастурбации. Взаимосвязи оказались переплетены друг с другом настолько тесно, что в результате терапевтическое воздействие удалось оказать одновременно как на жажду, так и на полиурию.

4. Функциональные расстройства комплексного инстинктивного поведения. Существует множество соматических функций, расстройство которых не вызывает никаких ощущений, помимо легкого физического дискомфорта. Существуют, однако, и такие расстройства, которые затрагивают комплексные функции, включая функцию воли. При этом функциональное расстройство очевидным образом соотносится с психическим расстройством, которое выявляется одновременно с ним. Функции не могут быть реализованы из-за того, что больной испытывает тревогу, страх, заторможенность, внезапное немотивированное ощущение пассивности или чувство замешательства. Проявления имеют сходный вид независимо от того, гуляет ли человек по улице, пишет, мочится или совершает половой акт. В качестве последствий выступают спазматические явления при письме, расстройства мочеиспускания, половое бессилие, вагинизм и т. п.

Расстройства такого рода в относительно легкой форме распространены чрезвычайно широко. Человек краснеет в тот самый момент, когда это для него особенно нежелательно; он спотыкается или запинается, ощущая, что за ним следят со стороны. Подобного рода воздействию подвержены даже рефлексы. Повышенное внимание к рефлексам кашля и чихания (особенно к последнему) может с равным успехом привести к их усилению или исчезновению (Дарвин поспорил с приятелями, что они больше не будут чихать, нюхая табак; те старались изо всех сил, до слез, но Дарвин тем не менее выиграл пари).