Текст книги "Общая психопатология"

В данном разделе, впервые на протяжении нашего феноменологического исследования переживаний, мы затрагиваем идею целостности, а именно – такой тип целостности, который проявляется в непосредственном, мгновенном переживании общего состояния собственной души.

Феномены возникают не по отдельности; причины, обусловливающие возникновение единичных феноменов, редки. Отдельные феномены порождаются общим состоянием сознания. В наших описаниях единичные феномены выделены и отчасти сгруппированы; это сделано потому, что только через такую четкую дифференциацию можно прийти к хорошо структурированным (и посему плодотворным) воззрениям на целое. Но сама по себе эта дифференциация неполна.

Говоря об отдельных феноменологических данностях, мы придерживались допущения, согласно которому общее состояние психической жизни, в рамках которой выявляются эти данности, остается неизменным; мы называем это состояние рассудительностью (Besonnenheit), нормальной ясностью сознания. Но в действительности общее состояние психической жизни характеризуется исключительной вариабельностью; феноменологические элементы ни в коем случае не остаются одними и теми же, но меняют свою суть в зависимости от того, что представляют собой все остальные элементы и что может представлять собой общее состояние психики в каждый данный момент. Таким образом, мы видим, что анализ отдельного случая не может состоять в простом расчленении ситуации на отдельные элементы; он должен постоянно соотноситься с психическим состоянием как некой целостностью. Все в психической жизни находится во взаимной связи; каждый отдельный элемент окрашен в цвета соответствующего психического состояния и контекста. Традиционно этот фундаментальный факт подчеркивается дифференциацией содержания сознания (в широком смысле к содержанию сознания относятся все до сих пор описанные элементы) и деятельности сознания. В условиях ясного сознания любой отдельный элемент (восприятие, представление или чувство) – это нечто совершенно иное, чем тот же элемент в условиях помраченного сознания. Чем сильнее состояние сознания отличается по своим признакам от того, к которому мы привыкли, тем труднее понять это состояние в целом, равно как и отдельные составляющие его феномены. Психическая жизнь, протекающая в условиях крайне помраченного сознания, вообще говоря, недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию.

Следовательно, очень важно уметь оценить все субъективные феномены с точки зрения того, происходят ли они в состоянии ясного или помраченного сознания. Галлюцинации, псевдогаллюцинации, бредовые переживания и бредовые идеи, имеющие место в условиях ясного сознания, не могут считаться частичными симптомами какого-то преходящего изменения сознания; их следует рассматривать как симптомы значительно более глубинных процессов внутри психической жизни. о галлюцинациях и настоящих бредовых идеях вообще можно говорить только при наличии ясного сознания.

Существует множество измененных состояний сознания (таких, например, как сны и сновидения), которые не выходят за рамки нормы и присущи всем людям; другие состояния зависят от определенных условий. С целью визуализации психотических состояний мы прибегаем к сравнениям с нашими собственными переживаниями (связанными со сновидениями, состоянием засыпания, состоянием усталости); некоторые психиатры подвергают себя интоксикации (мескалином, гашишем и т. п.), тем самым переживая непосредственную модель психотического опыта, возможно родственного тому, который соответствует состоянию некоторых душевнобольных.

Психологическое введение. Термин «сознание» обозначает, во-первых, действительный опыт внутренней психической жизни (в противоположность чисто внешнему характеру событий, являющихся предметом биологического исследования); во-вторых, этот термин указывает на дихотомию субъекта и объекта (субъект преднамеренно «направляет себя», свое внимание на объект своего восприятия, воображения или мышления); в-третьих, он обозначает знание собственного сознательного «Я» («Я»-сознание: Selbstbewußtsein). Соответственно, бессознательное, во-первых, обозначает нечто, не принадлежащее действительному внутреннему опыту и невыявляемое как переживание; во-вторых, под бессознательным понимается нечто такое, что не мыслится в качестве объекта и остается незамеченным (благодаря тому, что оно бывает предметом восприятия, оно впоследствии может «всплыть» в памяти); в-третьих, бессознательное ничего не знает о самом себе.

Целостность психической жизни в каждый данный момент называется сознанием и включает все три перечисленных выше аспекта. Потеря сознания возникает в случае исчезновения элементов, составляющих внутренний душевный опыт, – как при обмороке, под воздействием наркоза, при глубоком сне без сновидений, коме и эпилептическом приступе. Но наличие даже минимального внутреннего переживания означает, что сознание не потеряно до конца – даже если объекты при этом осознаются смутно, а «Я»-сознание почти или вовсе отсутствует. Ясность сознания требует, чтобы то, о чем я думаю, с полной отчетливостью находилось передо мной; чтобы я знал, что я делаю, и хотел делать это; чтобы то, что я переживаю, было связано с моим «Я» и сохраняло свою целостность в контексте моей памяти. Психические феномены становятся осознанными только при условии, что они в какой-то момент попадают в поле внимания личности и таким образом получают возможность возвыситься до уровня ясного сознания.

Нашему воображению сознание предстает как некое подобие сцены, на которую выходят и с которой уходят отдельные психические феномены, или как среда, внутри которой они передвигаются. Будучи категорией психического, сознание, естественно, принадлежит к психическим феноменам и выступает во множестве разнообразных модусов. Оставаясь в рамках той же метафоры, мы можем говорить о сужении сцены (сужении сознания), омрачении среды (помрачении сознания) и т. п.

1. Область ясного сознания внутри общего сознательного состояния мы обозначаем термином внимание. Данный термин покрывает три тесно взаимосвязанных, но концептуально различных феномена.

(1) Внимание как переживание внутренней переориентации на тот или иной объект может проявляться либо как преимущественно активное переживание – когда оно сопровождается осознанием обусловливающих его факторов, – либо как преимущественно пассивное переживание, состоящее главным образом во влечении к чему-то или в захваченности чем-то. В первом случае мы говорим о преднамеренном, тогда как во втором – о невольном внимании.

(2) Степень ясности и четкости сознания и его содержания может быть обозначена как «степень внимания». Степень внимания связана с отбором предпочтительного содержания. Липман метафорически говорит о ней как об «энергии внимания», а Липпс (Lipps) теоретически трактует ее как применение душевной силы к событию душевной жизни. Такая ясность или отчетливость содержания обычно бывает связана с переживанием направленности на что-либо или тяготения к чему-то. Но в патологических состояниях этого сопровождающего переживания может не быть, и названные качества могут появляться, исчезать, флюктуировать сами по себе.

(3) Термином «внимание» обозначается также воздействие внимания в двух уже описанных смыслах на дальнейшее течение психической жизни. Возникновение дальнейших ассоциаций обусловлено преимущественно отчетливостью и ясностью осознанного содержания: ведь такое содержание особенно легко удерживается сознанием. Представления и понятия, играющие ведущую роль с мировоззренческой точки зрения, поставленные задачи, целенаправленные представления – все это, став объектом внимания в первых двух смыслах, несомненно, оказывает воздействие на появление других представлений, поскольку обеспечивает автоматический отбор уместных и полезных ассоциаций (детерминирующие тенденции).

Таким образом, наше мгновенное состояние сознания не есть нечто однородное. Вокруг фокуса сознания распространяется поле внимания, утрачивающее свою отчетливость по мере приближения к периферии. Абсолютная ясность сознания существует только в одной точке; от нее во все стороны расходится множество менее осознанных феноменов. Обычно эти феномены остаются незамеченными, но, взятые как целое, они создают определенную атмосферу и способствуют формированию общего состояния сознания, общего настроения, смысла и потенциала ситуации. Начинаясь от ярко освещенного центра сознания, сфера более или менее осознанного содержания доходит до той темной области, где уже становится трудно различить грань между сознанием и бессознательным. Высокоразвитая способность к самонаблюдению делает возможным исследование «уровня сознания» (или, что то же самое, уровня внимания)[67]67
  Ср.: Westphal, Arch. Psychol., 21; Über den Umfang des Bewußtseins: Wirth in Wundts Phil. Stud., 20, 487.


[Закрыть].

2. В рамках общего состояния нашего сознания, в нашей психической жизни, взятой во всей ее целостности, в каждый данный момент может присутствовать множество различных степеней сознания, начиная от абсолютно ясного сознания, через различные стадии помрачения – до полной утраты сознания. Сознание может быть обрисовано как своего рода волна на пути к потере сознания. Ясное сознание – это гребень волны; этот гребень понижается, волна уплощается и, наконец, исчезает. Речь, однако же, не идет о простом следовании одного за другим. Мы имеем дело с изменчивым многообразием. Мы можем столкнуться со сжатием области сознания, с ослабленным различением субъекта и объекта, с неспособностью разобраться в том множестве состояний чувств, которое охватывает и затуманивает мысли, образы и символы.

Изменения сознания и расстройства состояния сознания неоднородны. Они возникают вследствие разнообразных причин и могут выявиться благодаря контузии, соматическим болезням, ведущим к психозу, токсическим состояниям и аномальным психическим реакциям. Но они могут возникать и у здоровых людей – в сновидениях, в состоянии гипнотического сна.

Итак, измененное сознание имеет множество модусов. Единственный общий фактор носит негативный характер и заключается в том, что все эти изменения сознания представляют собой некое отклонение от состояния нормальной ясности и континуальности сознания и от его связи с «Я». Нормальное состояние сознания, – которое само по себе способно выказывать самые разнообразные степени ясности и смысловой наполненности и включать самое гетерогенное содержание, – остается в качестве фокуса, вокруг которого во всех направлениях могут обнаруживаться отклонения, изменения, расширения и сжатия.

Технические аспекты исследования. Понять больных и проникнуть в те события, которые происходят в их психической жизни, можно двумя путями. Первый путь – это беседа; с ее помощью мы можем попытаться установить психическую связь с больным и достичь эмпатии по отношению к его внутренним переживаниям. Или же мы можем попросить больного записать задним числом то, что произошло в его психике. Чем дальше зашли изменения в общем психическом состоянии, тем больше мы зависим от такого рода самоописаний post factum.

Если общее душевное состояние больного осталось нетронутым – даже несмотря на наличие таких серьезных психических расстройств, как бредовые идеи, галлюцинации или изменения личности, – мы считаем, что он сохранил рассудок. Под рассудком мы понимаем такое состояние сознания, при котором интенсивный аффект отсутствует, содержание сознания характеризуется достаточно высокой степенью ясности и отчетливости, а психическая жизнь протекает упорядоченным образом, в соответствии с целеполаганием. Объективным признаком сохранного рассудка служит ориентация (понимаемая в данном случае как реально присутствующее осознание личностью упорядоченной целостной структуры ее собственного мира); другой признак состоит в способности вспоминать и собираться с мыслями при ответе на вопрос. Это состояние сознания наилучшим образом подходит для того, чтобы достичь взаимопонимания. По мере изменения общего состояния контакт с больным затрудняется. Одно из условий поддержания определенной духовной связи с ним заключается в нашей способности каким-либо образом «фиксировать» его, то есть добиваться от него тех или иных реакций на поставленные вопросы и задачи – так, чтобы на основании его реакций мы могли заключить, уловил ли он соответствующие вопросы и задачи или нет. Нормальный человек способен сосредоточиться на любой поставленной ему задаче – тогда как при изменении общего психического состояния данная способность неуклонно падает. Больные могут не отвечать на вопросы сколько-нибудь внятным образом, но постоянное повторение одного и того же вопроса, возможно, вызовет какую-либо реакцию. Можно добиться того, чтобы больные «фиксировались» на некоторых простых и нейтральных пунктах – таких, как место рождения, происхождение и т. п.; но при этом они могут не отвечать на более сложные вопросы – в частности, относящиеся к содержанию их мыслей. Мы можем добиться от них фиксированной реакции на зрительные стимулы, но не получить ничего в ответ на вербальные стимулы. Если нам так или иначе удастся «зафиксировать» больного, мы можем рассчитывать на более или менее успешное непосредственное понимание того, что происходит в его душевном мире. С другой стороны, если больной всецело занят собой, скудные обрывки доходящей до нас информации практически не могут предоставить нам достаточного основания для выработки убедительного взгляда на его внутренние переживания.

Внимание определяет ясность наших переживаний. Взяв за основу второй из приведенных выше аспектов понятия «внимание» – то есть внимание как ясность и отчетливость психических феноменов, степень сознания, уровень сознания, – мы сможем увидеть, что любой из психических феноменов, обнаруживаемых нами у наших больных, требует от нас знания меры его внимания, уровня осознанности им переживаемого феномена. В противном случае мы не достигнем полного понимания. Если больной в данной связи не говорит ничего особенного, мы можем предположить, что его переживание имело место в состоянии ясного сознания.

Обман чувств может иметь место в условиях как полноценного внимания, так и абсолютного невнимания. Например, некоторые виды обмана чувств могут иметь место только на низком уровне внимания и исчезают, если на них концентрируется все внимание. Больные жалуются на невозможность «ухватить голоса» или на «адские призраки» (Бинсвангер). Другие обманы чувств – в особенности при затухающих психозах – переживаются только в условиях полной концентрации внимания и исчезают, когда внимание направляется на что-либо иное: «Когда я молюсь: “Отче наш”, голоса уходят»; наблюдение за каким-либо предметом приводит к исчезновению зрительных псевдогаллюцинаций. Значимость той роли, которую играет степень внимания при обманах чувств, хорошо проиллюстрирована Бонгеффером[68]68
  Bonhoeffer. Die akuten Geisterkrankheiten der Gewohnheitstrinker (Jena, 1901), S. 19 ff.


[Закрыть] на примере больных с алкогольным делирием. Когда исследователь, побуждая больного говорить и отвечать на вопросы, поддерживает внимание на умеренном уровне, обманы чувств случаются редко; когда же внимание резко падает, – а такая тенденция характерна для ситуаций, когда больные предоставляются самим себе, – происходит массовый наплыв иллюзий и богатых сценических галлюцинаций. С другой стороны, когда исследователь насильно переориентирует внимание больного на зрительные стимулы, в данной области появляются бесчисленные отдельные иллюзии. В связи со «сделанными» психическими явлениями мы иногда сталкиваемся с примечательно низким уровнем сознания. Когда больной чем-то занят, он ничего особенного не чувствует; но когда он сидит без дела, возникают «сделанные» явления – приступы головокружения, прилив крови к голове, приступы ярости, – с которыми он может совладать только огромным усилием воли, иногда сжимая кулаки. Вот почему такие беспокойные больные ищут общества, испытывают нужду в разговорах, занятиях или каких-либо иных средствах, помогающих отвлечься (таких, как молитва, бормотание бессмысленных фраз и т. д.); таким образом они надеются избавиться от «влияния» голосов. Мысли, пережитые Шребером (Schreber) в то время, когда он сидел ничего не делая, были описаны им как «вложенные» в его голову, как «мысли, которые не мыслятся» («Nichtdenkungsgedanken»). Следующее самоописание иллюстрирует зависимость шизофренических феноменов от внимания и от произвольной активизации или произвольного торможения:

«Я чувствовал, будто постоянно нахожусь среди преступников или чертей. Стоило моему напряженному вниманию слегка отвлечься от окружающего, как я начинал видеть и слышать их; но мне не всегда хватало воли перевести свое внимание от них на другие осязаемые предметы. Любое усилие было равноценно для меня вкатыванию каменной глыбы на высокую гору. Например, попытка выслушать, что говорит мне мой знакомый, после нескольких кратких фраз привела к такому росту беспокойства (так как над нами нависли эти угрожающие фигуры), что я вынужден был бежать… Я с трудом сосредоточивал внимание на каком-либо предмете. Мой дух тут же уходил куда-то далеко, где меня сразу атаковали демоны, словно я специально провоцировал их на это. Поначалу эти сдвиги мысли, эти уступки осуществлялись по моей воле, по моему желанию… но ныне они происходят сами по себе. Это была своего рода слабость: я чувствовал, что меня к этому что-то неумолимо толкает… Вечером, пытаясь уснуть, я закрывал глаза и волей-неволей попадал в водоворот. Но днем мне удавалось удерживаться в стороне. У меня бывало ощущение, будто я вращаюсь как белка в колесе, после чего появлялись фигуры. Я должен был лежать в постели без сна, в напряжении, и лишь через много часов враг чуть-чуть отступал. Все, что я мог сделать, – это не поощрять происходящего, не уступать ему». На более поздней стадии психоза тот же больной сообщал: «Каждый раз по своему желанию я мог увидеть эти фигуры и сделать выводы о своем состоянии… Чтобы не терять контроля, я должен был произносить защитные слова; благодаря этому я лучше осознавал то новое “Я”, которое, казалось, пытается спрятаться за завесой. Я говорил: “Я есмь” (пытаясь почувствовать новое “Я”, а не прежнее), “Я есмь абсолют” (я имел в виду свое соотношение с физическим миром, я не хотел быть Богом), “Я есмь дух, а не плоть”, “Я един во всем”, “Я есмь длящееся” (по сравнению с колебаниями физической и духовной жизни), или использовал единичные слова, такие как “сила” и “жизнь”».

Эти защитные слова должны были быть всегда «под рукой». В течение десяти лет они превратились в чувство. Пробуждаемые ими ощущения «аккумулировались» таким образом, что больной не должен был думать каждый раз заново, но ему следовало прибегать к ним в моменты особой неустойчивости, так или иначе их варьируя. Больной мог видеть фигуры в любой момент по своему желанию, он мог исследовать их, но они ему не навязывались (впрочем, после некоторых специфических расстройств соматической и психической природы они появлялись сами по себе и вновь становились опасными) (Schwab).

Сравнительно легкая степень флюктуаций наблюдается при периодических колебаниях интенсивности внимания (Вундт). Гребень волны, каковой является психическая жизнь, никогда не остается на одной и той же высоте в течение даже самого короткого промежутка времени; эта высота беспрерывно (хотя и слегка) варьирует. Более заметные изменения мы можем наблюдать в связи с состоянием усталости; еще более заметные – вплоть до патологии – изменения возникают при периодических флюктуациях сознания[69]69
  Stertz, Arch. Psychiatr., 48, 199; Janet. Nevroses et idées fixes, p. 69‒108; id. Psychasthénie, p. 371‒377.


[Закрыть], которые иногда переходят в его полное отсутствие. Мы наблюдали за больным, у которого такие флюктуации происходили в течение одной минуты. У лиц, страдающих эпилепсией, нормальное сознание, измеряемое реакцией на едва заметные стимулы, выказывает значительно более высокую меру флюктуации, чем у здоровых людей[70]70
  Wiersma. The psychology of epilepsy. – J. Ment. Sci., 69 (1923), 482.


[Закрыть].

Флюктуации сознания следует отличать от приступов так называемого petit mal, «абсансов» и т. п., которые приводят к нерегулярным провалам в сознании, сопровождаемым незначительными моторными явлениями. Не следует путать их также и с провалами, затрагивающими способность к концентрации и реактивность; подобного рода провалы часто встречаются у больных шизофренией (блокирование, или шперрунг [Sperrung]). Больные внезапно перестают отвечать, неподвижно глядят прямо перед собой и, кажется, ничего не понимают. По истечении нескольких минут или секунд это прекращается, чтобы позднее повториться вновь. Впоследствии может обнаружиться, что в момент такого «шперрунга» больной полностью сохранил свое внимание; он может сам вспомнить об этом случае. Такие провалы возникают без видимой причины, как выражение болезненного процесса, или могут быть выведены из аффективно отягощенных комплексов, которые оказались непосредственно затронуты вопросами врача; наконец, они могут быть поняты как моменты отвлечения внимания под воздействием голосов и других галлюцинаций. В последнем случае мы можем наблюдать, что больные лишь в незначительной степени воспринимают то, что говорит им врач.

Флюктуации сознания вплоть до его потери могут наблюдаться при психопатиях и многих острых и хронических психозах. Больные сами жалуются на мгновенные потери мыслей: «Часовой механизм остановился». Жане описывает данное явление как «éclipses mentales» (фр.: «затмения ума»).

Испытуемый описывает пережитое под воздействием гашиша: «Кажется, я выплываю из бессознательного только ради того, чтобы через некоторое время вновь вернуться в него… За это время мое сознание изменилось. Вместо абсолютно пустых “провалов” у меня возникло нечто новое, как бы второе сознание. Оно переживается как совершенно иной, особый период времени. Субъективно это выглядит так, словно существуют два отдельных ряда переживаний, каждый из которых развивается собственным путем. Экспериментальная ситуация, в которой я оказался, субъективно переживается мною как неизменная; но за этим следует переживание долго длящегося недифференцированного бытия, внутри которого я не могу удержать свое “Я” как нечто отъединенное от переживаемого мира. и все же я переживаю это второе состояние не как некое подобие сновидения, а как состояние абсолютного бодрствования. Это перемежающееся сознание может служить объяснением моей преувеличенной оценки времени; мне кажется, что с момента начала отравления прошло много часов. Процесс мышления крайне затруднен, и любая цепочка мыслей прерывается в тот самый момент, когда наступает очередное изменение в сознании»[71]71
  Beringer, Nervenarzt, 5, 341.


[Закрыть].