Текст книги "Общая психопатология"

Между душой и такими явлениями, как тяжелые приступы, органические расстройства и сложные поведенческие функции, существует весьма запутанная – хотя в некоторых индивидуальных случаях кажущаяся относительно простой – связь. Для отдельных случаев ситуация может выглядеть психологически понятной, однако в целом связь между сферами физического и психического все еще остается непрозрачной и чрезвычайно сложной. Очевидно, здесь действуют многочисленные внесознательные механизмы. Органы и физическая предрасположенность как бы идут навстречу душе. Создается впечатление, будто душа сама выбирает в организме то место, где возникнет расстройство, при посредстве которого она сможет проявить себя, или ту функцию, в осуществление которой «вмешается» ее собственное расстройство.

Отчасти угадываются некоторые физиологические связи. Вегетативную нервную систему вместе с эндокринной системой принято рассматривать как посредствующее звено между центральной нервной системой (которая находится в особенно тесной связи с событиями психической жизни) и соматической сферой. Эта нейрогормональная система регулирует деятельность органов без участия сознания. При посредстве мозга она должна быть доступна воздействию со стороны души, и при некоторых условиях здесь возможны далеко идущие последствия. Люди, чья вегетативная нервная система отличается особенно повышенной возбудимостью и реагирует на малейшие психические влияния, были названы Бергманом (Bergmann) «вегетативными стигматиками».

Для отдельных случаев предлагались самые разнообразные объяснения. Так, в качестве фактора, объясняющего потерю сознания по причинам психического порядка (вследствие страха, при виде крови, при нахождении в слишком людных помещениях и т. п.), выдвигалась анемия мозга, обусловленная сокращением малых мозговых артерий.

Способы возникновения соматических расстройств укладываются в следующую схему:

1. Значительное число органических дисфункций – в том числе сердцебиение, тремор и т. д. – возникает чисто автоматически. Сюда же можно отнести и функциональные расстройства пищеварительной системы (аномальные субъективные ощущения, расстройства аппетита, понос или запор), наступающие после сильных эмоциональных потрясений. Нам остается только отметить их наличие в качестве определенной разновидности феноменов, сопровождающих события психической жизни.

2. Соматические расстройства выказывают тенденцию к фиксации в тех случаях, когда они повторяются, а иногда даже тогда, когда они выявляются всего лишь однажды. Расстройство может сохраняться даже после того, как душевное потрясение осталось позади, и человек ощущает его как соматическую болезнь, дающую рецидивы при самых разных поводах (привычная реакция); кроме того, реакция, впервые появившаяся в ответ на какое-то сильное эмоциональное событие (локализованная боль, спазм и т. п.), может рецидивировать при сходных обстоятельствах – пусть с меньшей интенсивностью, но в форме, напоминающей о первоначальном событии (по аналогии с павловскими условными рефлексами).

Функциональные расстройства могут развиваться и фиксироваться в местах, которые в момент переживания аффекта, по случайному совпадению, находились в активном состоянии. Например: по телефону сообщается какая-то потрясающая новость, после чего в руке, державшей телефонную трубку, развивается нечто вроде паралича, следствием которого оказывается «судорога при письме» и т. п. Реальная усталость кистей и предплечий, вызванная долгой игрой на фортепиано, связывается с аффектом ревности к конкурентам и в дальнейшем проявляется в виде независимого комплекса ощущений, возникающего при самых разнообразных обстоятельствах, – например, простое слушание музыки также может вызвать зависть к способностям другого человека.

3. В описанных случаях не обнаруживается никакой связи между содержанием психического переживания и теми формами, которые принимают его соматические последствия. Важно лишь то, что последние синхронизированы с событиями психической жизни. Объяснением во всех случаях может служить повышенная или аномальная возбудимость, обусловленная болезненным состоянием. Но помимо случаев подобного рода существуют многочисленные соматические явления, специфика которых может быть понята только в терминах самого переживания, ситуации или конфликта. Например, неприятные ощущения и дисфункции, которые мы называем «ипохондрией», возникают как результат повышенного внимания, оказываемого той или иной отдельной органной функции, тщательного наблюдения за каким-нибудь незначительным расстройством, определенным образом направленного беспокойства и внушающих ужас ожиданий. Поначалу такие расстройства представляют собой не более чем страхи; с течением времени, однако, они становятся реальными. Соматические расстройства, объяснимые на основании содержания предшествовавшего им психического переживания, могут возникать также совершенно внезапно (таковы паралич рук после падения, глухота после пощечины и т. п.). Все эти явления выказывают следующие сходные признаки: (1) между причиной и следствием существует психологически понятная связь; (2) воздействию подвергаются соматические функции, которые, вообще говоря, независимы от нашей воли и воображения – такие, как чувственные ощущения, менструация, пищеварение; (3) формируется порочный круг. По-видимому, у здоровых людей цикл «тело—душа—жизнь» включает рефлекторное усиление чувства под воздействием его соматического сопровождения и более полную реализацию смысла по мере нарастания чувства. Что касается больных людей, то у них все (вплоть до автоматических и случайных расстройств на уровне инстинктов) может стать жертвой детерминирующих факторов психической природы, воздействие которых способно обратить даже самое незначительное расстройство в серьезную болезнь. Вероятно, аналогичный механизм – именуемый истерическим механизмом – в ослабленной форме присутствует в любом человеке. У одних людей он относительно развит и оказывает подавляющее влияние на всю их жизнь, тогда как у других он проявляется только при наступлении болезненного состояния (например, при органических заболеваниях) или при тяжелых душевных переживаниях.

Термин «истерический» используется во многих смыслах. В самом широком смысле он тождествен понятию «психогенный». Он используется в качестве фундаментальной характеристики феноменов, в которых за доступной непосредственному пониманию видимостью просматривается какое-то скрытое значение и которые включают элемент искажения, перемещения, самообмана или обмана других. Эти дисфункции мотивируются событиями, в которых так или иначе присутствует какая-то неправдивость. Соматическая сфера прибегает, так сказать, к двусмысленному способу выражаться: подобно речи, она начинает служить для выявления или сокрытия. Все это, однако, осуществляется подсознательно, на уровне инстинктивного целеполагания.

Перечисленным трем группам соответствуют три общие категории: автоматические последствия на соматическом уровне, фиксированные реакции и истерические симптомы. Все они тесно взаимосвязаны. Чисто автоматические соматические последствия, равно как и истерические симптомы, могут фиксироваться, а в тех случаях, когда соматическая дисфункция оказывается фиксированной под воздействием душевного потрясения, истерический компонент бывает почти невозможно отделить от чисто автоматических составляющих.

В каждом отдельном случае мы обычно имеем дело со всеми тремя факторами сразу, и разделить их удается разве что теоретически или в некоторых пограничных ситуациях. Витковер[191]191
  Wittkower. Nervenarzt, 3, 206.


[Закрыть] описывает следующий случай: восемнадцатилетняя девушка оказалась свидетельницей того, как поезд переехал пополам железнодорожного рабочего. После этого переживания она не ела несколько дней, ее постоянно тошнило и каждое утро во время первого урока рвало. С тех пор у нее появилась боязнь железной дороги, возникло чувство безотчетного страха, она стала часто беспричинно плакать. У нее также развились навязчивые фантазии, в которых она сама или ее близкие становились жертвами расчленения.

Третья из перечисленных групп – соматические феномены, доступные пониманию в психическом контексте, – требует по возможности подробного обсуждения. Это не относится к тем явлениям, о которых мы уже говорили, то есть: (1) к соматическим последствиям тревожной сосредоточенности, беспокойства, внушающего ужас ожидания; (2) к однократной или повторяющейся, аналогичной павловским условным рефлексам временной связи между событиями соматической жизни и душевными потрясениями (как, например, в случаях, когда психическая травма вызывает понос, рвоту, астму, которые могут рецидивировать при малейшем стимуле); (3) к оторвавшимся от своего первоначального душевного субстрата психически детерминированным соматическим явлениям и их последующему самостоятельному существованию и развитию. Физиологический аспект всех перечисленных явлений все еще неясен, тогда как их психологический аспект прост и понятен.

В дальнейшем обсуждении не нуждается также зависимость хода витальных событий от душевного состояния. Состояние души в целом – легкость или безнадежность, радость или подавленность, стремление к деятельности или к отказу от нее – постоянно воздействует на состояние соматической сферы. Широко известно (хотя едва ли поддается детальному и методологически строгому анализу) переживание того, насколько сильно течение болезни – даже чисто органической по своему происхождению – зависит от психической установки; насколько большую роль играют воля к жизни, надежда и отвага. Все мы знаем это по нашему повседневному опыту. Субъективная усталость исчезает, когда работа доставляет удовольствие. Новые замыслы и надежды могут привести к огромному подъему сил и работоспособности. Усталый охотник взбадривается, стоит ему увидеть долгожданную дичь.

В связи со всеми этими понятными явлениями мы в специфически соматическом содержании пытались усмотреть некую психическую значимость; в событии соматической жизни мы пытались увидеть нечто существенное с точки зрения контекста психической и социальной жизни личности – при этом имея в виду, что, если даже связь между соматической и психической сферами не осознается, она в принципе не закрыта для сознания, так что стоит больному путем интуитивного озарения прийти к ее пониманию, как она «обратится вспять» с целительными последствиями для хода событий соматической жизни (конечно, при условии, что параллельно чисто интеллектуальному пониманию будет происходить смена психической установки). Здесь мы соприкасаемся с областью интерпретации, которая по-своему весьма привлекательна, но таит в себе немалые опасности. Несомненно, на этом пути можно достичь фундаментального знания; но, с другой стороны, дистанция между очевидностью и обманчивостью нигде больше не сокращается до столь опасной степени. Здесь раскрываются возможности для приобретения богатейшего опыта; но вместе с тем появляется множество дезориентирующих, двусмысленных моментов. Возникает соблазн толковать наблюдаемые феномены «как Бог на душу положит», не задумываясь над возможностью других интерпретаций.

Приведем несколько примеров, почерпнутых из обширной литературы на данную тему.

1. Истерические явления в узком смысле – параличи, сенсорные расстройства и т. п. – связаны с представлениями, намерениями и целями, которые не вполне понятным образом исчезли из сферы сознания, но, очевидно, не сделались полностью недоступными для последнего. Симуляция может перейти в истерию, и после этого мы уже не имеем права говорить о ней как о симуляции.

2. «Замещение», происшедшее в сфере психического, толкуется как превращение психической энергии – например, как разрядка подавленных сексуальных желаний путем их конверсии в соматические явления, символически указывающие на первоисточник. И наоборот, соматические явления могут служить в качестве «перенесенной» формы или заменителя прямого, но запрещенного удовлетворения (Фрейд).

3. События, происходящие в сфере бессознательного, поддаются дальнейшей дифференциации. Тот или иной болезненный симптом может выступить в функции средства, с помощью которого больной, так сказать, наказывает себя за желание или действие, находящееся в противоречии с его совестью; больной может позволить собственной воле сойти на нет, сделаться слабым и неспособным к сопротивлению, и тем самым – более доступным для угрожающей ему соматической болезни.

4. У органов есть свой язык, выражающий то, чего не может выразить осознанная воля: считается, что почечные кровотечения, лейкоррея, экзема наружных половых органов – это выражения отвращения к половым сношениям, исчезающие вместе с улучшением соответствующей ситуации.

Отмеченные связи между телом и душой не носят очевидного характера; все они выявляются в результате определенных умозаключений. Они кажутся достоверными; время возникновения и прекращения болезни, судя по всему, указывает на возможную, а во многих случаях – явную взаимосвязь. Тем не менее все это еще очень далеко отстоит от явлений, действительно выражающих объективное единство соматического и психического.

Было замечено, что эмоциональные потрясения или длительные конфликты избирательно затрагивают те или иные органы: сердце и сосуды, или органы пищеварения, или органы дыхания. Принято считать, что такая избирательность бывает обусловлена конституциональной или возникшей в результате болезни «слабостью» соответствующего органа, уже подготовленного для того, чтобы выступить в функции «места наименьшего сопротивления», как бы выдвинутого навстречу угрозе. Заболевание желчного пузыря прокладывает путь к нервному срыву.

Гейер[192]192
  Gustav R. Неуеr. Der Organismus der Seele (München, 1932).


[Закрыть] выходит на другой уровень рассуждений и предлагает совершенно иной ответ.

Существуют следующие соматические состояния, которые могут быть обусловлены психически: в желудочно-кишечном тракте – тошнота, глотание воздуха; в сосудистой системе – повышение давления при тревоге или страхе; в системе органов дыхания – астма. Все эти состояния наделены символическим значением; они не просто переживаются физически, но и ощущаются как нечто осмысленное.

Органы – это сокровенный язык, который душа понимает и на котором она говорит. Рвота – это выражение отвращения (говорят, Наполеона стошнило, когда он узнал, что ему предстоит ссылка на остров Св. Елены). Глотание воздуха может означать, например, «глотание» унижения, против которого человек бессилен. Безотчетная соматизированная тревога означает страх человека за свою жизнь, за ее основы, за возможность ее полноценной реализации. Астма указывает на непереносимость воздуха, то есть атмосферы, возникшей вследствие царящей ситуации, конфликтов, присутствия определенных людей в определенных местах. Френокардия (сердечно-диафрагмальный невроз, при котором сокращение диафрагмы вызывает боли и усиленное сердцебиение) означает фиксацию вдоха, напряжение, за которым не следует расслабление (при половом акте напряжение и возбуждение не сменяются облегчением и удовлетворением). Во всех этих случаях человек, сам того не зная, посредством органов своего тела символически выражает тот или иной невыносимый аспект своей жизни.

Чтобы пояснить свою мысль, Гейер выдвигает представление о «сферах жизни» (Lebenskreise): он различает вегетативную сферу (пищеварительный тракт), сферу животной жизни («жизнь крови»: кровь, сердце, система кровообращения) и дыхательную сферу (органы дыхания). Каждой из сфер свойственна своя, особенная природа, которая символически связана с реалиями психической жизни: 1. «Жизнь желудочно-кишечного тракта – растительная, спокойная и темная, глубоко бессознательная основа бытия». Движения идут через эту жизнь волнами – подобно приливам и отливам в неживой природе. 2. «Жизнь крови – это жизнь горячих страстей, аффектов, темперамента и инстинкта; это сфера сексуальных побуждений». Господствующий характер движения здесь – не волны, а ритм сокращения и расширения. Эту жизнь можно сравнить с жизнью блуждающего хищного зверя. 3. Дыхание также по своей природе полярно; оно состоит из чередующихся фаз напряжения и расслабления, что сближает его с жизнью человеческого «Я». «Легкость, невесомость дыхания, его связь с воздухом и эфиром сообщают нам ощущение высоты, свободы, безграничности, которое нам едва ли могут дать вегетативная и животная сферы нашего бытия». Символ воздуха и дыхания – птица.

Различные «сферы жизни» (системы органов пищеварения, кровообращения и дыхания), таким образом, оказываются связаны с некоторыми «фундаментальными», «первичными» или «универсальными» чувствами, которые всегда сохраняют свой специфический для каждой данной сферы характер. И наоборот, «эти специфические душевные движения находят свое проявление через соответствующую систему органов». Ограничимся одним главным примером. В сфере кровообращения – носителя животной жизни инстинкта и страсти – основным видом дисфункции является тревога, возникающая вследствие «немощи» элементов жизни (как при коронарном склерозе, анемии и т. д.), а также вследствие «угнетения» крови, то есть инстинкта и страсти. Тревога – это утрата единства человека с тем животным, которое у него в крови; человек опасается, что животное в нем станет слишком слабым или, наоборот, усилится до такой степени, что сожрет его. Поэтому «неврозы кровообращения» случаются не только у людей, которые не подчиняются воле крови (или сексуальности) и подавляют ее, но и у тех, кто растрачивает свое духовное “Я” на природу». Таким образом, «конфликты с избегаемым миром земного, миром инстинктов» способствуют неврозам кровообращения в той же мере, что и пренебрежение «всепросвещающим духом».

Из приведенного изложения ясно, что в теориях подобного рода причудливо переплетаются: (1) витальные, физиологические взаимосвязи – между сердцем и тревогой, сексуальностью и тревогой; (2) возможные символические толкования, при которых органы переживаются как символы психического; (3) мистический символизм, интерпретирующий жизнь в терминах метафизики. Взаимопереплетение этих гетерогенных элементов не лишено своеобразного обаяния, но с научной точки зрения не выдерживает критики. Очевидные эмпирические факты, которые трудно разделить и понять, дают начало огромной и неразрешимой путанице. Схемы возможных переживаний, понятным образом связанных с соматическими феноменами, смешиваются со спекулятивными метафизическими и космическими интерпретациями. Единственное, что остается в качестве истины, – это обобщенное, не вполне ясно сформулированное напоминание о том, что проявления психофизических взаимосвязей и соответствующий фактологический материал не могут быть даже приблизительно исчерпаны нашими обычными простыми схемами и, скорее всего, недоступны полноценному пониманию. Эта фантастическая концепция из области психотерапии лишена научной ценности; если она и имеет какое-то оправдание, то разве что как негативный аргумент против излишней удовлетворенности упрощенно физиологической причинно-следственной аргументацией.

Масштабные исследования фон Вайцзеккера в области психического патогенеза при тяжелых органических заболеваниях широко открыты для интерпретаций подобного рода – хотя вовсе не очевидно, что сам он полностью с ними согласен. Иногда он, по-видимому, выказывает готовность их принять, но в силу своей осторожности он все-таки воздерживается от слишком однозначных толкований. Он выступает убежденным сторонником биографического подхода, с точки зрения которого события соматической жизни играют определенную роль в развитии душевной и моральной драмы человека; его исследования, однако, не приводят к фиксации универсальной схемы, отражающей всю совокупность доступных пониманию взаимосвязей и, соответственно, пригодной для разработки научной теории причинности. Его истории болезни читаются с чувством удивления; поначалу кажется, что в них возможно все, но под конец обнаруживается, что ничего нового мы так и не узнали.

Последнюю группу соматических симптомов у душевнобольных мы до сих пор не можем связать с какими бы то ни было факторами психической природы. По-видимому, они служат соматическими признаками болезненных соматических процессов, которые одновременно являются источником психической болезни или, во всяком случае, находятся с ней в определенной связи. Это не симптомы определенной соматической болезни (например, мозгового процесса); мы относим их к соматическим признакам, физическим симптомам психоза, но не можем распознать в них признаков какого бы то ни было известного расстройства. Так, у больных шизофренией (реже – у больных другими душевными болезнями) обнаруживаются отдельные усиленные рефлекторные реакции, изменения зрачков, отеки, цианоз рук и ног, усиленное выделение пота со специфическим запахом, «сальное лицо», характерная пигментация, трофические расстройства. Все то, что доступно прямому наблюдению, постепенно и методично дополняется специальными данными, касающимися динамики изменения веса тела, задержек менструации и т. д. В последние десять лет физиологические исследования осуществляются с учетом всех достижений современной медицины. Кое-что выявлено случайно в бесконечной массе накопленных данных; но есть и такие находки, которые дают ясное представление о соматических явлениях, продуцируемых физиологическими процессами при психозе. Приведем несколько примеров.