Текст книги "Общая психопатология"

События соматической жизни объективно проявляются для стороннего наблюдателя в форме видимых признаков. Факты, относящиеся к области соматического, устанавливаются методами клинического и физиологического исследования. Кроме того, прибегая к помощи собственных телесных ощущений, каждый человек получает возможность наблюдать за самим собой. Собственное тело становится для него объектом. Основываясь на соматических ощущениях, он может наблюдать за изменениями своего физического состояния. Здесь есть нечто большее, нежели просто объективное ощущение чего-то внешнего; речь идет о чувстве-ощущении собственного бытия. В связи с тем, что воспринимаемое при посредстве соматических ощущений я могу затем наблюдать «со стороны», как нечто, мне противопоставленное, возникают некоторые вопросы: во-первых, действительно ли соматические ощущения совпадают с тем, что происходит в сфере физического, и если да, то до какой степени; во-вторых, насколько полно человек воспринимает собственное тело (ибо большинство органических процессов недоступно ощущениям и происходит за рамками сознания); в-третьих, имеют ли относящиеся к данной сфере жалобы, описания, восприятия больных какое-либо значение для нашего познания телесного аспекта их жизни?

Действительное совпадение случается редко. Помимо ощущений, обусловленных первичными органическими процессами, существуют ощущения, вызываемые органическими изменениями, постоянно сопровождающими психическую жизнь или имеющими специфическое психогенное происхождение; таковы, например, ощущения тепла или холода с вазомоторным воздействием на кожу, «свинцовое» чувство при мышечной релаксации, боль в желудке во время психогенно активизированной перистальтики. Наконец, существует великое множество соматических ощущений, не имеющих видимой физической причины и обусловленных такими факторами, как внимание, ожидание, беспокойство и т. д.

В норме разнообразие телесных ощущений не очень велико, но восприимчивость к ним не имеет определенных границ. Интенсивная концентрация на собственных соматических ощущениях – наподобие той, которая описана Шульцем в связи с аутогенной тренировкой, – приводит к «открытию органических переживаний», не зависящих от внушения и являющихся не плодом иллюзорного развития нормальных ощущений, а доступным тестированию расширением действительного соматического восприятия.

Больные сообщают нам о бесчисленных субъективных ощущениях. По существу, все это соотносится с единой соматопсихической субстанцией. «Органические ощущения», «телесные ощущения», «боли», «неприятные ощущения», «витальные чувства», о которых они говорят, могут быть распределены по трем группам:

1. Галлюцинации и псевдогаллюцинации. О них говорилось в § 1 первого раздела первой главы.

2. Телесные процессы в органах или нервной системе; они уже субъективно ощущаются и отмечаются больным, но еще не могут быть объективно подтверждены наблюдателем. Несмотря на возможные обманчивые впечатления и обычное некритическое отношение, внимательный исследователь подобных субъективных симптомов может уловить в них нечто существенное (конечно, при условии, что больной способен в какой-то мере сохранять объективность). Он может выявить признаки определенных органических событий или психические истоки ощущений, с органической точки зрения иллюзорных.

3. Большинству людей чуждо беспристрастное отношение к собственным соматическим ощущениям. Им скорее свойственно искажать факты под воздействием страха и других психических реакций. Такие искажения сами по себе представляют собой новую реальность. Изменения в сфере психического связаны с ощущениями, которые внешне лишены физической основы (разве что мы признаем таковой изначально постулируемый соматический субстрат психического). Ощущения, о которых идет речь, полностью зависимы от событий психической жизни. В качестве примера можно привести ощущения при истерии и других подобных состояниях[157]157
  Samberger. Über das Juckgefühl. – Z. Neur., 24, 313; Oppenheim. Über Dauerschwindel. – Neur. Zbl. (1911), 290.


[Закрыть]. Особый интерес представляют боли. Не обязательно ощущать сильные боли: раненым удается ампутировать руки без наркоза в тех (впрочем, редких) случаях, когда они находятся в состоянии воинственного воодушевления и рассказывают истории о собственной храбрости; мученики за веру переносили пытки и умирали без боли. С другой стороны, сильные боли могут возникать без всякой органической основы; мы можем отчасти трактовать их как символы, как неосознанные средства, ведущие к какой-то цели, как содержательный аспект тревоги. Повышенное внимание и беспокойство могут усилить боль, обьективное наблюдение – уменьшить ее, а отвлечение внимания – заставить ее исчезнуть[158]158
  F. Mohr. Schmerz und Schmerzbehandlung. – Z. Psychother., 10 (1918), 220.


[Закрыть].

Вообще говоря, сообщения больных (особенно невротиков) о собственных соматических ощущениях принадлежат к разряду клинических данных, но едва ли могут считаться источником объективного знания о психофизических процессах. Если мы будем трактовать их как настоящие чувственные восприятия, то есть как наблюдения, обладающие свойством объективности, это будет означать отождествление невротических фантазий с фактическими наблюдениями[159]159
  Ср.: V. Weizsäcker. Körpergeschehen und Neurose. – Internat. Z. Psychoanalyse, 19 (1933), 16. Он пытается установить «методологическую связь между анатомо-физиологическим знанием и открытиями в области психоанализа». Он пытается проникнуть в психофизические связи через фантазии психопата, страдающего недержанием мочи. Он стремится подтвердить гипотезу, согласно которой, «рассказывая о своих переживаниях, больной сообщает о процессе больше, чем мы могли бы узнать на основе нашего собственного восприятия». В своем анализе больной «дает нам только картину органических процессов; но в некоторых существенных пунктах картина эта весьма точна». Фон Вайцзеккер совершенно прав, утверждая, что «мысли, образы и формулировки больного важны, ибо они иллюстрируют то, что не переживается им непосредственно, а именно – деятельность его нервной системы». Фон Вайцзеккер полагает, что его подход «подтверждает правильность психоаналитического метода и значительной части психоаналитической теории» и что теперь «мы можем позволить себе подойти к психоанализу с другой точки зрения». Я не могу согласиться с этим его предположением, а его интерпретация случая недержания мочи меня не убеждает.


[Закрыть].

При любых нормальных психических процессах и состояниях, особенно при аффективных состояниях, мы без труда можем обнаружить сопровождающие соматические явления или подтвердить их наличие экспериментально.

Испытывая стыд или ужас, человек краснеет или бледнеет. Чувство отвращения приводит к рвотным позывам, горе – к слезам, при страхе сердцебиение усиливается, начинают дрожать колени, лицо бледнеет, выступает холодный пот, в горле пересыхает, волосы встают дыбом, зрачки расширяются, глаза широко открываются. Состояние тревожного напряжения приводит к поносу или усиленным позывам к мочеиспусканию[160]160
  Bergmann und Katsch, Dtsch. med. Wschr. (1913). Через целлулоидное окно эти авторы наблюдали побеление стенки желудка и утрату подвижности кишечника у животных, находящихся под воздействием неприятных стимулов, тогда как один только вид пищи вызывал возобновление перистальтики.


[Закрыть]. Многие другие аффекты также вызывают усиленное мочевыделение. Психические потрясения тормозят выделение слизи в дыхательных органах, секрецию слюнных и слезных желез (то же имеет место при меланхолии).

Аппаратура[161]161
  Старые работы см. в «Физиологической психологии» Вундта; см. также: Lehmann. Die körperlichen Äusserungen psychischer Zustände (Leipzig, 1899). Более новые работы: E. Weber. Der Einfluss psychischer Vorgänge auf den Körper (Berlin, 1910); Veraguth. Das psychogalvanische Reflexphänomenon. – Mschr. Psychiatr., 21, 397; 23, 204. Обобщающий обзор см. в: Leschke. Die körperlichen Begleiterscheinungen seelischer Vorgänge. – Arch. Psychol. (D), 21 (1911), S. 435; 31 (1914), S. 27 ff.


[Закрыть] предоставляет нам возможность наблюдать за изменениями дыхания, сердцебиения, кровяного давления, объема органов, за флюктуациями гальванического тока, снимаемого с поверхности кожи, за изменением размера зрачков. Показано, что желудочная секреция зависит от психических воздействий: в состоянии недовольства или во сне она уменьшается, тогда как в моменты зрительного или слухового представления реалий, так или иначе связанных с пищей, – увеличивается[162]162
  Вслед за сделанным Павловым открытием этой зависимости появилось множество исследований; библиографию см. в: Schrottenbach, Z. Neur., 69, 254.


[Закрыть]. В процессе исследования больных наблюдения за изменениями интенсивности и течения этих сопутствующих соматических явлений приносят большую пользу, поскольку обеспечивают ключ к лежащим в их основе событиям психической жизни. Так, весьма интересно знать, является ли «пустота» сознания при ступоре полной или в психике больного все же происходят какие-то процессы.

Грегор[163]163
  Gregor und Gorn. Zur psychopathologischen und klinischen Bedeutung des psychogalvanischen Phänomens. – Z. Neur., 16 (1913), 1. Ср. также: Gregor und Zaloziecki, Klin. psych. u. nerv. Krankh., 3, 22; Gregor. Arch. Psychol. (D), 27 (1913), 241.О воздействии гипнотического внушения на психогальванические явления см.: F. Georgi, Arch. Psychiatr. (D), 62 (1921), 271.


[Закрыть] дал всестороннюю оценку тем возможностям, которые предоставляет феномен психогальванического рефлекса для выявления событий психической жизни у душевнобольных. Если установить электроды в двух точках кожи – например на руках – и пустить ток, то его сила будет зависеть от физиологических и психических факторов. Изменения силы тока во времени могут быть представлены в виде кривой. Благодаря усовершенствованной технике и развитому критическому взгляду удается со всей достоверностью выявить относительную значимость психических факторов. Исследуется либо кривая покоя, либо кривая, отражающая флюктуации, имеющие место под воздействием внешних стимулов. Характерные кривые покоя возникают как при ослабленных, так и при усиленных психогальванических реакциях на стимулы. Ответы дифференцируются также согласно типам стимулов (колокольчик, боль, вызванная щипком, арифметические задачи, произнесение слов, вызывающих эмоциональную реакцию в связи с теми или иными «комплексами», и т. д.).

Грегору удалось подтвердить следующее:

1. Различные типы «кривых покоя» можно трактовать как отражения событий внутренней, психической жизни (хотя в этом вопросе полная ясность до сих пор не достигнута). Кривую, постепенно идущую вверх, Грегор называет «аффективной кривой». 2. Ослабление или исчезновение психогальванической реакции обнаруживается при хронической эмоциональной тупости (при многих крайних кататонических состояниях, прогрессивном параличе, эпилепсии, атеросклеротическом слабоумии), при временной утрате аффектов (ослабленной эмоциональной реакции в состоянии излечимой меланхолии), при кататоническом ступоре и, наконец, при некоторых явлениях психастенического торможения и психастенической изможденности. 3. Возрастание психогальванической реакции обнаруживается, например, при решении арифметических задач; это указывает на относительно значительное усилие, осуществляемое в состоянии общей заторможенности. 4. Реакции на различные стимулы неодинаковы: лица с психастенической заторможенностью сильнее всего реагируют на арифметические задания, тогда как слабоумные (например, многие больные прогрессивным параличом и эпилепсией) – на боль. В ряду специальных находок особого внимания заслуживает то обстоятельство, что даже при тяжелой врожденной умственной отсталости реакции имеют нормальную интенсивность, тогда как при приобретенных формах эмоциональной тупости – нет. Обнаружено также, что при гебефрении и паралитическом возбуждении гипоманиакального характера все реакции отсутствуют, тогда как при настоящей гипомании они выражены с полной отчетливостью.

Аффективные психические движения сопровождаются также движением зрачков; даже в отсутствие внешних стимулов почти всегда наблюдается то, что мы называем «зрачковым беспокойством» (Pupillenunruhe). Оно сопутствует активизации психической деятельности, флюктуациям в сфере сознания, связанным с вниманием и умственными усилиями, и соответствует психогальванической «кривой покоя». Зрачки всегда расширяются в ответ на психические впечатления, во время любого умственного усилия или аффекта, а особенно – в ответ на болезненные стимулы. В состоянии сильного страха зрачки бывают максимально расширены и не реагируют на свет. Во сне зрачки уменьшены. При тяжелых формах слабоумия и в особенности при dementia praecox как «зрачковое беспокойство», так и реактивное расширение зрачков исчезают (так называемый феномен Бумке[164]164
  Bumke. Die Pupillenstörungen bei Geistes– und Nervenkrankheiten (2 Aufl., Jena, 1911).


[Закрыть]).

В ряду других явлений, сопровождающих психическую жизнь, – изменения кровяного давления[165]165
  Knauer, Z. Neur., 10, 319; Enebuske. Von der vasomotorischen Unruhe der Geisteskranken. – Z. Neur., 34, 449.


[Закрыть], частоты пульса и дыхания[166]166
  Wiersma, Z. Neur., 19, 1.


[Закрыть], объема протекающей крови в отдельных частях тела – например в руках (так называемая плетизмография[167]167
  H. de Jong, Z. Neur., 69, 61 (подробный обзор литературы о плетизмографических кривых). Одновременная регистрация изменения кровяного давления и объема протекающей крови составляет основу книги: Н. Biekel. Die wechselseitigen Beziehungen zwischen psychischem Geschehen und Blutkreislauf mit besonderer Berücksichtigung der Psychosen (Leipzig, 1916).


[Закрыть]). При страхе кровяное давление подскакивает; повышение кровяного давления обнаруживается также при мании и в особенности при меланхолии. Частота пульса возрастает во время умственного усилия и при неприятных ощущениях и на короткое время падает в состоянии повышенного внимания к стимулам, при страхе и напряжении, равно как и при благоприятных ощущениях. Повышение возбудимости отмечается у невропатов, у больных базедовой болезнью, у пациентов в состоянии изможденности, у выздоравливающих. Для кататонии типичны: напряженное состояние сосудистой системы (плетизмографически это проявляется как постоянство объема), ригидность мышц радужной оболочки (неподвижные зрачки), повышенный тонус поперечно-полосатых мышц (все эти симптомы следует рассматривать как следствия вегетативной иннервации, а не событий психической жизни [de Jong]).

Вайнберг[168]168
  Weinberg, Z. Neur., 85, 543; 86 (1923), 375; 93 (1924), 421.


[Закрыть] наблюдал за плетизмограммами, электрокардиограммами, электрогальваническими явлениями, дыханием и реакцией зрачков. Все испытуемые реагировали на любое событие психической жизни – например на простой звук колокольчика – одновременно и одинаково: «повышение уровня сознания» вследствие стимуляции приводило к возникновению явлений, основанных на «симпатической стимуляции».

Бергер[169]169
  H. Berger, Arch. Psychiatr. (D), 87 (1929), 527; id., Allg. Z. Psychiatr., 108 (1938), 554; Richard Jung. Das Elektrencephalogramm und seine klinische Anwendung. – Nervenarzt, 12, 569; 14 (1941). S. 57, 104.


[Закрыть] открыл слабый электрический ток, возникающий в мозге. Запись этого тока – электроэнцефалограмма – выказывает различную конфигурацию волн у разных индивидов. Эти волны служат показателями физиологических событий, которые, в свою очередь, тесно связаны с событиями психической жизни. Существует значительное различие между волнами в состоянии бодрствования и во сне. Изменения в конфигурации волн отражают ход процессов, происходящих в сознании, изменения внимания – то есть, в сущности, любые формы активности.

События, сопровождающие психическую жизнь на соматическом уровне, весьма многочисленны и разнообразны; мы перечислили лишь очень немногие из них. Сообщаемая ими информация достаточно бедна и сводится в основном к простой иллюстрации того, что между психической и физической сферами существует универсальная связь. Представление, будто все эти события являются лишь последствиями психических процессов, слишком односторонне. Любая связь взаимна, то есть направлена также и вспять, от сомы в сторону души. Постижение деталей этого процесса доступно нам только при условии понимания физиологических связей. Последние всегда совершают круговорот: событие психической жизни вызывает ряд соматических явлений, которые, в свою очередь, модифицируют происходящее в сфере психического. Все это едва видно на примере мимолетных сопровождающих движений, о которых только что говорилось. Исследования внутренней секреции дают более или менее надежные результаты в применении к событиям, длящимся относительно долго, от получаса и выше. Психическое возбуждение или торможение совершает свой путь к гладким мышцам кровеносных сосудов относительно быстро, тогда как воздействие на эндокринные железы осуществляется медленнее. Круговорот очевиден: душа область психического) – вегетативная нервная система – эндокринные железы – секреция гормонов – воздействие гормонов на ход событий в соматической сфере – воздействие как тех, так и других на нервную систему и душу. Несомненно, подобных круговоротов существует множество. В процессе регистрации экспериментальных данных мы можем в каждый данный момент времени объективно выявить только одну связь. Понимание целого расширяется благодаря лучшему пониманию этих физиологических круговоротов, равно как и процессов их суммации и взаимовлияния. На начальном этапе исследования мы знаем только изолированные моменты. Но часто они могут предоставить нам своего рода ключ для проникновения в глубь сложных психофизиологических механизмов; затем, почти исключительно с помощью опытов над животными, мы можем прийти к более точной формулировке наших теоретических воззрений на физиологию. Обнаруживается, что психическая жизнь – как в своих малозаметных проявлениях, так и в мгновения высшего эмоционального накала – своими самыми последними ответвлениями тесно соприкасается с тем, что происходит на соматическом уровне.

Сопровождающие соматические феномены неодинаковы по интенсивности и внешнему проявлению не только у разных индивидов, но и у одного и того же человека в разные моменты его жизни. Принято полагать, что реактивность на вегетативном уровне характеризуется непостоянством. Интенсивность таких феноменов, как румянец на лице, секреция слез и слюны, дермографические явления, сердечные рефлексы и т. д., чрезвычайно вариабельна. Вариабельностью отличаются также интенсивность и способ действия таких токсинов, как адреналин, пилокарпин, атропин. Можно говорить о конституциональной предрасположенности вегетативной нервной системы и полагать, что ее реактивность практически не соотносится с психическим развитием личности; но с тем же основанием можно принять противоположную точку зрения и прийти к выводу, что мы обнаружили корреляцию между типологией строения тела и темпераментом.

Детальное исследование позволяет обнаружить множество разнообразных интересных моментов; например, у некоторых людей психическое возбуждение сопровождается закупоркой носовых раковин. Между носовыми раковинами и гениталиями обнаруживается определенного рода взаимодействие. Если повезет, можно найти какой-нибудь соматический или психологический способ терапевтического вмешательства в этот круговорот вегетативно-психологических взаимовлияний в случае его расстройства; но методы такого вмешательства непредсказуемы.

Физиологическое введение[170]170
  U. Ebbecke, in: Handbuch der Physiologie (Bethe und Bergmann), Bd. 17 (1926); Plötzl. Der Schlaf (München, 1929); H. Winterstein. Schlaf und Traum (Berlin, 1932).


[Закрыть]. Сон не является универсальным жизненным феноменом: он принципиально отличается от тех изменений, которые происходят во всех биологических процессах при смене дня и ночи. Но сон и бодрствование – не чисто человеческие атрибуты; они, так же как и бодрствующее сознание, встречаются у всех теплокровных позвоночных животных. Наличие сознания функционально обусловливается на весьма примитивном животном уровне. Ритм сна – бодрствования сохраняется даже у собаки с частично удаленным мозгом. Весьма вероятно, что функция, связанная с сознанием и сном, локализована в стволе головного мозга (скорее всего, в сером веществе третьего желудочка).

Сон необходим для жизни. Благодаря ему головной мозг отдыхает. Длительное подавление сна (которое, вообще говоря, почти невозможно) приводит к смерти. Мы спим треть нашей жизни. Сон – это не паралич, а покой. Кроме того, сон принципиально отличается от наркоза; последний не освежает и не снимает усталости. Если наркотические препараты способствуют отдыху, то не потому, что они вызывают потерю сознания, а потому, что они, в качестве вторичного эффекта, индуцируют естественный сон. Что касается гипнотического сна, то это сон в истинном смысле слова, отличающийся от естественного только наличием отношения между спящим и гипнотизером; отличие это, однако, не является принципиальным, так как отношение можно установить и с человеком, спящим нормальным сном, – например заговорив с ним.

Сон – это функция нервных центров, в которых кроется источник всех связанных с ним соматических изменений: замедления дыхания и кровообращения, понижения метаболизма и температуры тела, уменьшения секреции некоторых желез, ослабления реакций на стимулы, неподвижности. В отличие от наркоза, обморока и т. п. во время сна психика сохраняет живую способность реагировать на значащие стимулы. Солдат, которому не мешают спать даже звуки выстрелов, просыпается от отдаленного телефонного звонка, воспринимаемого им как полный значения стимул; кормящая мать просыпается от малейшего звука, произведенного ее ребенком. Особенно удивительна способность многих людей просыпаться точно в определенный час («внутренние часы»).

Различаются длительность и глубина сна. Люди, не нуждающиеся в долгом сне, обычно спят глубоко. Глубокий сон освежает и укрепляет силы быстрее, чем поверхностный. Средняя продолжительность сна в первый год жизни составляет 18 часов в сутки; в возрасте от 7 до 14 лет она все еще равна 10 часам, позднее, вплоть до 50 лет – 8 часам, а после 60 лет она падает до 3–4 часов. Глубина сна выражается кривой, получаемой благодаря измерению интенсивности стимула, необходимого для того, чтобы разбудить человека. В норме наибольшая глубина достигается через час или два после того, как человек засыпает; затем сон постепенно становится все менее и менее глубоким, и сравнительно поверхностный сон сохраняется вплоть до утра. Кривая, выказывающая максимум глубины ближе к утру, считается аномальной. Обнаружена связь между конфигурацией кривой, отражающей глубину сна, и типологией привычного распорядка работы: у людей, эффективность работы которых выше всего по утрам, кривая имеет нормальный вид – в отличие от тех, кто работает главным образом по ночам.

Причины, вызывающие сон, бывают физиологическими и психологическими.

Сон подготавливается объективной усталостью и субъективной утомленностью. Тяжелая усталость в любом органе тела находит свое проявление во всех остальных органах. «Вещества усталости» отравляют весь организм; чем дольше длится бодрствование, тем сильнее и настойчивее дает о себе знать ощущение утомленности, пока человек не засыпает помимо своей воли.

Если – как это обычно бывает – степень утомленности не слишком велика, основным условием сна становится такая ситуация, при которой стимулы редуцированы до минимума: отсутствие света, спокойствие, мирное настроение, расслабленное положение тела, отсутствие мышечного напряжения. Полное отключение стимулов способствует сну. Больной Штрюмпеля (Strümpell), страдавший обширной утратой чувствительности в различных органах, засыпал сразу же после того, как ему прикрывали остававшиеся здоровыми правый глаз и левое ухо. При нормальных условиях полное исключение стимулов невозможно. Чем больше возбудимость тормозится «веществами усталости», тем легче бывает уснуть; но в качестве основного условия должно присутствовать дополнительное осознанное самовнушение: «Я хочу уснуть; я усну». Подготовительные физиологические и суггестивные (психологические) факторы воздействуют совместно.

Экспериментальные данные позволяют считать наиболее вероятными следующие физиологические условия сна:

1. Торможение рефлексов. Павлов обнаружил, что в состоянии напряженного внимания собаки начинают испытывать непреодолимую усталость. Он полагал, что торможение – это локализованный сон, тогда как сон – это расширенное торможение. С данным открытием можно связать, в частности, то обстоятельство, что причиной гипнотического сна, по-видимому, служит полная концентрация внимания только на одном объекте.

2. Сон находится в связи со стволом головного мозга. На это указывают как опыты над животными (кошки засыпают при электростимуляции некоторых областей ствола мозга), так и результаты наблюдений над больными летаргическим энцефалитом. Создается впечатление, что в стволе мозга локализуются определенные блокирующие точки, активация которых понижает или тормозит возбудимость, но не блокирует ее полностью. Эти точки активируются, когда мы хотим уснуть и обеспечиваем себе для этого подходящую ситуацию, или же против нашей воли навязывают нам сон, когда мы пребываем в состоянии сильной усталости.

Расстройства сна[171]171
  О природе и лечении бессонницы см.: Gaupp, Goldscheider und Faust. – Wiesbaden, Kongr. ind Med., 1913.


[Закрыть] очень многообразны; они могут проявляться при засыпании, пробуждении, воздействовать на характер сна; они могут проявляться также в форме бессонницы.

Засыпание обычно происходит быстро, в течение нескольких секунд. Но у людей, страдающих нервными симптомами, оно очень часто растягивается надолго. При этом наблюдается членение на различные фазы, сопровождаемые рядом специфических явлений[172]172
  Trömner. Die Vorgänge beim Einschlafen. – J. Psychiatr., 17, 343.


[Закрыть]. Стадия сонливости наступает после непрерывного возрастания степени усталости; затем происходит внезапный, подобный удару «скачок» в стадию диссоциации. Такого рода внезапные провалы в сон могут повторяться один за другим, перемежаясь относительно легкой сонливостью; сознание при этом колеблется между сном и бодрствованием. В это время обычны псевдогаллюцинации, а иногда и телесные ощущения (гипнагогические галлюцинации). В мгновение ока возникают и исчезают видения, слышатся обрывки фраз и слов, переживаются целые связные сцены, которые уже не отличаются от собственно сновидений и непосредственно переходят в них.

Самовнушение, являющееся одним из факторов засыпания, может отсутствовать. Напряженная борьба за то, чтобы уснуть, сопровождается неуверенностью в том, что это удастся; в результате сон так и не приходит, поскольку «хотеть уснуть – это значит не спать». Желание должно превратиться во внушение, оно должно согласиться на ожидание, оно должно стать пассивным в своей активности. Оно должно не пытаться навязать сон, а суметь предаться ему.

Пробуждение в норме также происходит быстро: человек сразу обретает ясность и собранность сознания. Расстройства этого процесса выявляются в виде его замедленного течения: между сном и бодрствованием вклинивается состояние заспанности («опьяненности сном»)[173]173
  Pelz. Über eine eigenartige Störung des Erwachens. – Z. Neur., 2, 688.


[Закрыть]. Это состояние может быть аномальным до такой степени, что человек принимается действовать автоматически, сам не зная, что именно он делает.

По своему характеру сон иногда бывает аномально глубоким: больные чувствуют себя так, словно они умерли. С другой стороны, он бывает аномально легким: больные никогда не чувствуют себя отдохнувшими, видят чрезвычайно реальные, беспокойные или страшные сны; им кажется, что спала только половина их существа, тогда как вторая половина продолжала бодрствовать.

Продолжительность сна может быть очень большой – как, например, при некоторых разновидностях депрессии. Больным постоянно хочется спать; иногда они спят по 12 часов подряд. Случается и аномально короткий сон: больные засыпают и почти сразу же просыпаются, после чего лежат без сна всю ночь или забываются только к утру.

Существует множество видов и причин бессонницы. Мы не знаем, существует ли такой тип бессонницы, который обусловлен каким-либо локальным повреждением ствола головного мозга. Если на место, служащее источником избыточного сна, воздействуют патологические стимулы какого-либо иного рода, это может привести к бессоннице.

Во время сна иногда наблюдаются необычные явления – от двигательных (таких, как дрожание, жевание, скрипение зубами) до разговоров во сне и похожих на гипноз изменений сознания, с сомнамбулизмом и странностями поведения и последующей амнезией.