Текст книги "Правила ведения боя. #победитьрак"

Глава 4

Еще одно письмо, сыгравшее важную роль в проекте #победитьрак, я получила от Андрея Гудкова – профессора, доктора биологических наук, автора сотен научных трудов в области экспериментальной онкологии, молекулярной генетики и вирусологии, научного директора Института онкологии имени Розвелла Парка (Баффало, США), основателя и научного директора биотехнологических компаний Cleveland BioLabs, Incuron, Tartis, PanacelaLabs, одного из самых успешных российских биологов, работающих за границей.

Все эти титулы я перечисляю так подробно для того, чтобы было предельно ясно: больших высот Андрей Гудков добился в удивительной, но малопонятной обыкновенным пациентам области – системной биологии. Даже в среде специалистов и медиков «системщики» – небожители. Они не имеют дела ни с пациентами, ни с их бедами, ни даже с конкретными препаратами. На проблему рака такие ученые смотрят как бы сверху, комплексно, с точки зрения науки. Главная идея системной биологии состоит в том, чтобы наука о жизни совершила переход от редукционистского подхода (разборка будильника на винтики и шестеренки) к биоинженерному: когда из винтиков и шестеренок, вроде бы необходимых только будильнику, можно было бы сделать что-то полезное.

С точки зрения пациентов, биоинженеры занимаются чем-то глобальным, но как будто неощутимым: решают задачи, результаты которых, может, повлияют на нашу жизнь и здоровье в будущем, а может, и нет. Биоинженерию в целом это не очень заботит: наука, так принято считать, озабочена созданием системного подхода, не более. До какого-то момента чисто практические вопросы сцепки высокой науки и реальной жизни не волновали и Андрея Гудкова. Незадолго до нашей встречи всё переменилось. Именно об этой перемене мне и написал профессор Гудков.

ИЗ ПИСЬМА АНДРЕЯ ГУДКОВА

ОТ 10 НОЯБРЯ 2011 ГОДА:

Я никогда не собирался никого лечить. В юности мне даже казалось, что лечить – значит бороться с отбором, а значит и с эволюцией, давая шанс неудачным биологическим проектам. Я был абсолютно уверен, что если и стану заниматься патологией, болезнями, то разве что как моделями для понимания нормы. А потом два абсолютно разных фактора всё изменили. Первый – потеря близких, погибших от неизлечимых болезней. Мысль о том, что они отбракованы отбором как неудачные биологические проекты, оказалась кощунственной. Возникла известная всем нормальным людям ярость бессилия перед болезнью.

Второй фактор из области профессиональной: легко говорить и думать, что не интересуешься лечением, пока понятия не имеешь, как это сделать. Но когда твоя работа вдруг приводит тебя к решению, когда соединившиеся в голове точки превратили кашу в ясную, осмысленную картину и эта картина показала, что можно сделать, чтобы вылечить, – вот тогда создание лекарства превращается из измены фундаментальной науке в главный эксперимент твоей жизни: проверку верности твоей картины мира. И вот тут наступает ни с чем не сравнимое ощущение: ты поставил опыт и вылечил мышь. Твоя психология меняется навсегда. Ты оказываешься в пространстве прежде невиданных возможностей с уверенностью: ты можешь делать лекарства.

Мотивы, изложенные профессором Гудковым в письме, стали решающими в его согласии на интервью и участие в проекте #победитьрак: серьезные ученые, как правило, неприветливы с журналистами, опасаются быть неверно понятыми, перевранными, чрезмерно (до масскульта и потери смысла) популяризированными. Собственно, такие опасения были и у Гудкова. Что ответишь журналистке, начинающей интервью с вопроса: «Что такое рак?» Но ответственность большого ученого подразумевает еще и обязанность просвещать. И Андрей Гудков постарался терпеливо и доступно отвечать на все мои вопросы. Мне удалось убедить его в том, что они из категории тех, что волнуют каждого из нас, потенциальных или настоящих пациентов. Первым из них действительно стал вопрос: что такое рак?

«Рак – это социальная болезнь многоклеточного организма, разделенного на ткани. И это не метафора, это прямая аналогия, – говорит профессор Гудков. – Рак является аналогом возникновения преступности в обществе. Раковые клетки – это те, для которых главный, заложенный природой приоритет служения организму (хозяину) стал по важности вторым, или третьим, или даже нулевым, а главным приоритетом стало создание большого количества потомков. Ведь самый главный, отличительный принцип раковых клеток – делиться независимо ни от чего. И начав делать это, опухолевые клетки формируют сообщество-паразита на многоклеточном организме, паразита крайне примитивного, потому что они продолжают делиться, не думая о том, что это разрушит социум, который их породил.

Ведь что такое, по сути, наш организм? Это общество клеток, основанное на неких единых для всех моральных законах, которые все соблюдают. Общество, как правило, состоит из особей с разными профессиональными наклонностями, которые при этом все были когда-то детьми и друг от друга мало отличались. Но потом развили свои профессиональные качества и стали друг с другом взаимодействовать, занимая разные ниши, которые друг друга дополняют и позволяют обществу функционировать. Для того чтобы жить в обществе, нужно от чего-то отказаться, а с чем-то согласиться, например, что кто-то может быть богаче тебя, или кому-то разрешено иметь много детей, а тебе – нет. Или что тебе нужно ходить на работу в то время, в которое тебе хочется спать, и так далее. То есть ты всё время себя должен насиловать. Поэтому с детства нас учат, что труд – это хорошо, и со временем мы пытаемся это насилие перевести в удовольствие. С клетками происходит ровно то же самое. Рожденные совершенно одинаковыми, они разбиваются на разные ткани и решают, что каждая ткань будет помогать организму выживать».

Самой важной жертвой, на которую идет каждая добропорядочная клетка во благо организма, – это запрет на деление. Потому что потенциально каждая клетка, как любая форма жизни, внутренне хотела бы делиться, произвести себе подобных и таким образом усилить свое присутствие в мире. Вот этот внутренний запрет на деление и отличает клетку многоклеточного организма от клеток одноклеточных организмов, которые размножаются столько, сколько могут позволить им окружающие условия. Это принципиальное условие, принятое эволюцией при переходе от организмов одноклеточных к многоклеточным. И уступки, на которые идут клетки, – цена такой эволюции. Для того чтобы суть происходящего стала понятнее, профессор Гудков проводит аналогию между многоклеточными организмами и развитыми человеческими обществами: «В нашем сообществе есть много механизмов негативной регуляции: «не укради», «не прелюбодействуй», не делай такого, чем ты расстроишь соседа. Мы не воруем, не убиваем друг друга, то есть моральный закон переходит в закон гражданский, не дающий нам делать много такого, чего нам иногда хочется. Но и в нормальном обществе появляются люди, которые в силу социальной или генетической предрасположенности становятся преступниками и ведут себя асоциально, то же самое может происходить в многоклеточном организме с некоторыми клетками в силу генетических или эпигенетических (изменение в комбинации работающих генов) изменений, которые делают ее глухой к запретам. Такая клетка начинает реализовывать свое тайное желание делиться. И начинает делиться. Ее потомки, унаследовавшие это свойство, создают такую микропопуляцию – воровскую малину, из которой уже начинается отбор от плохого к худшему. И этот набор называется опухолевой прогрессией. В конечном итоге это и приводит к тому, что люди называют рак».

Важно понимать, что эти глобальные изменения в «морали» (степени вредоносности клетки для организма) происходят не в одну секунду. Точно так же, как любой человек, которому предстоит стать преступником, вряд ли таковым рождается. Все происходит постепенно: не перевел бабушку через дорогу, украл деньги у соседа по парте, обидел девочку, угнал автомобиль, а дальше покатился по наклонной. Однако в мире многоклеточного организма критерии «плохой – хороший» еще больше спутаны, чем в гражданском обществе, поясняет Андрей Гудков: «Мы начинены миллионами клеток, которые уже на пути в сторону рака, но они еще не стали опухолью, они нас не могут убить. Ведь люди тоже бывают хорошие и плохие, а плохой человек – не обязательно преступник, мало того, иногда даже бывает, что его плохие качества не очевидны, скрыты от глаз или же просто не могут быть пресечены существующей системой общественных ограничений. Так же есть клетки уже плохие, мы их называем предраковыми, но они должны приобрести еще много изменений, прежде чем станут злокачественными».

Сколько изменений должно произойти в клетке, прежде чем она станет раковой? Что ее к этому подтолкнет? Можно ли ее остановить в начале или середине пути, до того, как всё станет необратимым? И надо ли знать все эти сложные и наукоемкие детали обыкновенному пациенту?

Взгляд на эту проблему широк, у ученых и врачей нет единого мнения. Каждый из тех, кому я задавала этот вопрос, имеет свою, отличающуюся от коллег, точку зрения, которая в одинаковой степени и приближает, и отдаляет нас от понимания того, как, когда и почему происходит роковой сбой, который потом становится болезнью, раком.

АЛЕКСАНДР КАРАЧУНСКИЙ, ПРОФЕССОР: Самое главное то, что отдельного такого заболевания, которое мы называем словом «рак», нет. Есть группа совершенно разнообразных и часто резко отличающихся друг от друга болезней с абсолютно разным биологическим поведением. Само слово «рак» в том значении, в котором его употребляет большинство пациентов, большинство обывателей, – это очень общее понятие, которое отражает большую группу самых различных заболеваний. У этих заболеваний общее только одно: неудержимо размножаются злокачественные клетки, которые собой замещают нормальные органы и не дают им нормально работать. И которые могут не только расти и за счет своего роста и объема нарушать работу органов человека, но которые могут метастазировать, то есть поражать другие органы в самых отдаленных местах. Поэтому, когда мы говорим о том, что у человека рак, всегда очень важно понять, о чем идет речь, о какой конкретной клинической ситуации, о конкретной группе риска и о конкретной стадии процесса. Потому что в современном мире, в современном научном подходе рак – это очень общая вещь. И, безусловно, до конца причины и предпосылки возникновения этой внутренней катастрофы в организме непонятны. Но в некоторых случаях, при некоторых формах рака, значение имеет, в том числе, и вирус.

АЛЕКСЕЙ МАСЧАН, ПРОФЕССОР: Если говорить в научном, научно-популярном смысле, то рак – это размножение клеток, утративших, по крайней мере, часть своих нормальных физиологических функций: их размножение не контролируется теми механизмами, которые в норме в человеческом организме должны контролировать размножение. Кроме того, рак – это комплекс признаков, которые этим клеткам свойственны: отсутствие чувствительности к влиянию своего окружения (они не слушаются своих соседей), способность отрываться от основной опухоли и, то, что мы называем метастазировать, то есть расти в тех местах, в которых этим клеткам расти не положено и где в норме они расти не могут. Например, легочные клетки не должны размножаться в головном мозге, в лимфатических узлах и так далее. То есть эти клетки несут некоторые фундаментальные признаки, которые отличают их от клеток нормальных. Приводит это к тому, что эти клетки либо сдавливают жизненно важные органы, либо вызывают такое нарушение обмена веществ у человека, которое несовместимо с жизнью, либо поражают, метастазируют в жизненно важные органы. Клетки, которые лишены своих нормальных биологических функций и называются раковыми, в конце концов губят тот организм, в котором они зародились.

ЛЕВ ДЕМИДОВ, АКАДЕМИК: Рак – это системное заболевание организма, которое, с моей точки зрения, является следствием старения самого организма и старения иммунной системы, то есть биологического старения человека. Существует определенная статистика, она была предложена американскими эпидемиологами, которая четко показывает связь возраста и заболевания раком. Например, люди молодого возраста (до 40 лет) достаточно редко болеют: примерно, по данным той статистики, один на 60 человек. С взрослением (от 40 до 65 лет) плотность заболевших увеличивается, их становится 15 из 60 человек, то есть каждый четвертый. После 60 – каждый третий и так далее. Другой вопрос заключается в том, что не каждый доживает в наше время до своего рака. Есть еще огромное количество причин, от которых люди умирают.

МИХАИЛ МАСЧАН, ПРОФЕССОР: Рак – это болезнь, но это еще, на мой взгляд, некоторый естественный механизм окончания жизни, который, опять же на мой взгляд, заложен в саму суть функционирования живых клеток. В то, как мы устроены, заложен, к сожалению, этот механизм. Я представляю себе это так, что рак – это болезнь, которой часто заканчивается жизнь современного человека, который перестал умирать от инфекций и меньше стал умирать от войн и от голода. Он стал доживать до естественных процессов, приводящих к смерти, это задуманный и созданный природой механизм окончания жизни.

Но ведь раком болеют не только пожилые люди. Болеют и младенцы, и подростки, и молодые люди. Получается, что, запуская механизм смерти, эту бомбу замедленного действия, сама природа ошибается? Что подталкивает ее к этой ошибке? В какой момент начинается рак? Можно ли этот момент зафиксировать и тем самым остановить болезнь, не дать ей шанс? И какие знания о болезни могут приблизить пациента и его родственников к пониманию того, что происходит, и, возможно, к выздоровлению?

КАПИТОЛИНА МЕЛКОВА, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК: Есть несколько теорий развития рака. Но всех, конечно, прежде всего интересует вопрос, почему он развивается конкретно у того или иного человека. У родственника или у самого пациента. На этот вопрос очень редко когда можно ответить однозначно.

Я, конечно, понимаю, что в этой книге, как бы мне ни хотелось, всех аспектов и тонкостей онкологических вопросов мне, непрофессионалу, не охватить. Но я глубоко убеждена, что некоторые базовые знания будут полезны читателям. Так или иначе мне придется использовать профессиональные термины, а тем, кто читает, с этим смириться. Но ведь в обычной жизни самим пациентам и их родственникам так часто приходится слышать от врачей какие-то непонятные слова. Из-за нехватки времени доктор не всегда поясняет то, о чем говорит. А пациент от смущения, страха или из-за обыкновенной неуверенности и подавленности не переспрашивает.

Вместе с онкологом Михаилом Ласковым мы составили небольшую памятку: базовые сведения об онкологических заболеваниях и их разновидностях. Эти простейшие знания, надеемся, помогут ориентироваться и в своем заболевании, и в болезни близких, а также пригодятся для разговора с врачом, понимания и уточнения диагноза.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Название «рак» произошло от введенного Гиппократом термина «карцинома», потому что ее рост в окружающие ткани внешне напоминают конечности краба. Римский врач Авл Корнелий Цельс в I в. до н. э. ввел первые рекомендации по оперативному лечению злокачественных заболеваний и перевел термин «карцинома» на латынь, отсюда появилось название «cancer».

Под термином «рак» в быту подразумевают любую злокачественную опухоль, а в профессиональной среде – только опухоли, которые происходят из эпителиальных клеток (кожа, слизистые, покрытие бронхов и другие ткани, которые отделяют тело от внешней среды).

«Онкос» – опухоль. Опухоль может быть как доброкачественная, так и злокачественная, хотя эти понятия в последние годы изрядно перемешались.

Доброкачественная опухоль. Клетки такой опухоли имеют способность к делению и росту сверх необходимого, но редко меняют структуру и функции окружающих тканей и, обычно, не дают метастазы. Эти опухоли, как правило, не критически опасны для жизни. Для жизни опасны именно злокачественные опухоли.

Многие злокачественные опухоли объединяют похожие свойства:

– быстрый неконтролируемый рост;

– низкая по сравнению со здоровыми клетками организма степень зрелости: как правило, чем ниже степень зрелости клеток, тем злокачественнее опухоль (быстрый рост, раннее метастазирование);

– прорастание («инвазия», «инфильтрация») в окружающие органы и ткани;

– склонность к метастазированию в другие ткани и органы;

– выработка токсинов, подавляющих противоопухолевый и общий иммунитет, способствующих развитию интоксикации, истощению, депрессии;

– способность быть невидимыми для иммунитета;

– наличие в опухолевых клетках механизмов, позволяющих им выживать в неблагоприятных условиях.

По типам опухоли делятся на солидные (ударение на букву «О») и гематологические.

Солидная опухоль, или твердая опухоль – то, что можно «взять в руки», увидеть глазом.

Карцинома – вид злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителиальной ткани различных органов.

Гемобластозы, онкогематология, миелопролиферативные заболевания, лимфопролиферативные заболевания, лейкемия – все эти термины описывают различные злокачественные опухоли кроветворной системы.

Лейкоз – злокачественное заболевание кроветворной системы, а точнее костного мозга, которое характеризуется размножением незрелых клеток – бластов и которое часто неправильно называют «раком крови».

Лимфома – заболевание лимфатической ткани (например, лимфоузлов или селезенки), характеризующееся бесконтрольным делением «опухолевых» лимфоцитов и их накоплением в лимфоузлах и органах.

Саркома – группа злокачественных опухолей, развивающихся из соединительной (то есть не выполняющей какие-то функции, а соединяющей важные органы и помогающей связям между ними) ткани, костной (остеосаркома), хрящевой (хондросаркома), мышечной (миосаркома), жировой (липосаркома), стенок сосудов.

Разумеется, есть более тонкая классификация опухолей, связанная с местом локации, агрессивностью, чувствительностью к лечению, а значит – прогнозом.

Но приводить здесь все возможные варианты – значит писать учебник по онкологии. Знание базовых понятий помогает вникнуть в суть диагноза в достаточной степени, чтобы вместе с врачом сражаться с болезнью.

Итак, для того чтобы понимать, на каком вы (или близкий вам человек, или тот, кому вы решили помогать) свете, надо, помимо диагноза, знать еще и стадию, на которой был обнаружен рак.

Стадия указывает на распространенность опухоли; определяется размером, местоположением, наличием метастазов.

Иногда в России говорят «степень» вместо «стадии». Это не совсем правильно. Степень – это то, что в международной терминологии называется grade: по-русски – степень злокачественности.

Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4, хотя для некоторых заболеваний (например, опухолей мозга) есть совершенно отдельные системы стадирования.

Как таковой нулевой стадии не существует, ее называют «рак на месте», «carcinoma in situ» – что означает неинвазивную, то есть очень маленькую опухоль, которая еще никуда не проросла. Такую ситуацию можно сравнить с весенним первым сорняком, который можно вырвать двумя пальцами и забыть. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения болезнь практически всегда излечима.

Первая стадия рака характеризуется более крупным опухолевым узлом, но отсутствием значительного прорастания в пораженный орган, поражения лимфатических узлов и отсутствием метастазов. Если продолжать «зеленое» сравнение, то на первой стадии наш сорняк можно прополоть тяпкой и тоже, скорее всего, про него забыть. Прогноз при первой стадии рака благоприятный, пациент может рассчитывать на излечение, главное – как можно быстрее начать адекватное лечение.

На второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность: ее размер больше, она глубже прорастает в окружающие ткани. Чтобы удалить этот сорняк, надо потрудиться, убедиться, что удалены все корни. Как правило, прогноз при этой стадии зависит от многих факторов: расположение опухоли, гистологические (то, что показали лабораторные исследования под микроскопом) особенности опухоли.

На третьей стадии происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает уже больших размеров, прорастая в ближайшие ткани и органы: достоверно определяются метастазы в близлежащие лимфоузлы. Однако третья стадия не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы. Именно это отличает ее от четвертой стадии и позволяет надеяться на излечение. На это также влияет расположение, степень злокачественности опухоли и общее состояние пациента. Все эти факторы могут либо усугубить течение болезни, либо, наоборот, помочь продлить жизнь или выздороветь.

Четвертая стадия считается самой серьезной. Опухоль может достигать внушительных размеров, хотя не всегда. Главное – она теперь метастазирует не только в лимфатические узлы, но в соседние и отдаленные органы и ткани (отдаленные метастазы). На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и в большинстве случаев возможны только контроль и временная приостановка болезни, но не полное излечение.

Стадии – это важный, но не единственный фактор прогноза злокачественной опухоли. И бывает, что в некоторых случаях пациенты с четвертой стадией (например, рака предстательной железы) живут гораздо дольше, чем больные с первой стадией (например, рака поджелудочной). Поэтому нельзя ориентироваться только на стадию, обсуждайте прогноз заболевания с доктором в целом, не зацикливаясь исключительно на стадии.

Стадий не бывает у некоторых злокачественных заболеваниях крови, например при остром лейкозе, который не растет в виде узлов. Он возникает в костном мозге, в крови и сразу появляется во всей кроветворной системе. Англичане очень удачно называют подобные опухоли жидкими. В противовес к солидным (твердым), о которых мы говорили выше. Лейкозы отличают в зависимости от того, какие именно клетки крови превратились в раковые. Бывает несколько видов лейкозов: лимфолейкоз (дефект лимфоцитов), миелолейкоз (нарушение нормального созревания гранулоцитарных лейкоцитов). Также лейкозы делят на острые и хронические. Острые лейкозы вызывает неконтролируемый рост молодых (незрелых) клеток крови. При хроническом лейкозе резко увеличивается количество более зрелых клеток. Острые лейкозы протекают гораздо тяжелее, чем хронические, и требуют немедленного лечения.

В ходе лечения онкологического заболевания доктора, как правило, стараются достичь регрессии (редукции) опухоли. Речь идет об уменьшении солидной опухоли в размерах. Полная регрессия (полный ответ) означает, что опухоли совсем не видно, частичная – что есть остаток.

В лечении лейкозов и лимфом главная цель – ремиссия. Так называют состояние, когда признаков злокачественного образования не обнаруживается.

Рефрактерным называют рак, который не отвечает ни на какую терапию. Рецидивом называется возвращение болезни.

Ремиссия может длиться всю жизнь. Когда ремиссия длится пять лет и более при некоторых заболеваниях (например, при остром лейкозе), мы можем говорить о полном выздоровлении от болезни. Дело в том, что в онкологии существует такое понятие, как «пятилетняя выживаемость» – как правило, в этом случае имеется в виду конкретное количество пациентов, в течение пяти лет не вернувшихся к болезни. «Часто, – рассказывает онколог Михаил Ласков, – пациенты принимают за пятилетнюю выживаемость количество лет, которые им предстоит прожить после получения диагноза. Но это не так. Если говорить профессионально, то в основном рецидивы онкозаболеваний развиваются в течение первых двух лет. А потом их количество резко снижается, после пяти лет практически приближаясь к нулевой отметке. Эти понятия больше для статистики, чтобы врачи могли соразмерить эффективность лечения, но нередко термин применяют в разговоре с пациентами».

В зависимости от того, какой диагноз поставлен, будет выбран и способ лечения.

Как правило, выбирать врачу приходится из понятного набора:

хирургическое вмешательство, то есть операция: полное или частичное удаление опухоли;

химиотерапия;

лучевая терапия (облучение пораженных опухолевыми клетками участков);

гормональная терапия;

таргетная терапия (один из новых методов прицельной, точечной борьбы с опухолью, о котором мы подробно еще поговорим в этой книге);

иммунотерапия (сверхсовременный метод лечения, связанный с «тренировкой» собственных клеток, обучением их бороться с болезнью; об этом виде терапии мы тоже будем много говорить ниже).

Часто для достижения нужного результата доктора используют несколько методов одновременно. Например, сперва пациенту проводят курс химиотерапии или лучевой терапии, чтобы уменьшить опухоль до размеров, с которыми будет легче справиться хирургу. Или наоборот, после проведения хирургической операции «химичат» и «облучают», чтобы лишить злокачественные клетки шансов на возвращение.

Стратегия лечения не может быть описана общо, в каждом конкретном случае у каждого конкретного человека свой рак. И бороться с ним придется индивидуально.

Я постаралась коротко и внятно изложить лишь опорные понятия, которые, надеюсь, помогут освоиться в теме. Ведь самая главная и самая болезненная проблема, с которой сталкивается человек, получивший диагноз «рак», – это чувство беспомощности, возникающее от непонимания того, что происходит.

Увы, никакого универсального метода, способного объяснить, почему именно этот конкретный человек встречает на своем пути именно этот рак, как ни старалась, я не нашла. Хотя первое время мне казалось, что я то ли недопонимаю своих собеседников, то ли врачи и ученые недоговаривают. В обыкновенную логику обыкновенного человека никак не укладывается это стечение обстоятельств: вчера человек был здоров, строил планы, расстраивался по пустякам и им же радовался. А сегодня – рак. И всё летит к черту. Что-то же должно произойти в организме, чтобы клетка перестала подчиняться общему закону, «слетела с катушек», стала злокачественной и потащила за собой все остальные?

Онколог Михаил Ласков полагает, что «люди часто придумывают понятные, простые причины для того, чтобы объяснить это себе самим, такое уж свойство психики: упал, много говорил по телефону, много на себя брал. По своей практике могу сказать, что есть достаточно устойчивый набор причин, которыми мои пациенты объясняют для себя появление опухоли, но в реальности приходится признать, что в 90 % случаев мы не знаем, откуда это берется. Не то чтобы этот вопрос не интересует ученых, но просто пока, кроме маленького количества наследственных мутаций, которые в 10 % случаев всех опухолей являются причиной болезни, ничего не понятно».

«Рак – это всегда каскад событий, последнее из которых приводит к раковой клетке, способной к формированию опухоли. Начинается это всё с предраковой трансформации, когда клетка теряет некоторые из своих функций, например функцию так называемой дифференцировки, – рассуждает профессор Алексей Масчан. – То есть через несколько стадий перехода из нормальной клетка превращается в ненормальную. Например, клетки крови. Есть стволовая клетка, есть зрелый лимфоцит, между этими клетками существует множество стадий развития. И если на какой-то из стадий происходит выключение программы дальнейшего развития, клетка становится недодифференцированной, но пока еще не злокачественной. Затем должен быть нанесен второй удар, и эта клетка должна получить возможность неконтролируемо размножаться. И только в такой ситуации мы получаем полновесное злокачественное новообразование. Более того, даже возникшая уже и диагностируемая раковая опухоль продолжает эволюционировать. В ней накапливаются вторичные, третичные, четвертичные события, которые делают ее всё более и более злокачественной. А на клиническом уровне мы это очень четко можем проследить, когда видим больных с рецидивами злокачественных опухолей. Каждый раз рецидив гораздо более устойчив, скажем, к химиотерапии, чем первичная опухоль. Это значит, что опухоль сама по себе продолжает мутировать, что она «умна» и развивается».

Вроде бы всё более-менее понятно. Но я опять и опять возвращаю разговор к отправной точке: можно ли поймать момент, когда всё ломается? Обывателю, журналисту – любителю красивых параллелей, мне кажется, что по аналогии с зачатием человека, с формированием эмбриона, должен существовать в природе такой же наглядный и пригодный для объяснения процесс появления раковой клетки.

Масчан пожимает плечами. Универсального ответа действительно не существует. Мы можем только предполагать, что происходит в организме. Но того, что повлекло за собой этот каскад событий, так и не знаем. «К первичной поломке приводит чаще всего несовершенство работы генетического аппарата. Дело в том, что либо в ходе репликации ДНК при подготовке к делению, либо в результате различных повреждающих воздействий (например, радиация или канцероген) клетки могут приобрести мутацию, то есть ошибку в своем геноме. Если такая мутация случится в гене, участвующем в контроле размножения клеток, то клетка уже не способна себя полностью контролировать и становится предопухолевой. Но в норме клетка, которая приобретает генетически опасное событие, должна умереть либо сама по себе в результате самоубийства (см. «Апоптоз»), либо быть убитой иммунной системой. Таким образом, получается, что каждую секунду каждый из нас «немножко заболевает» раком, но благодаря внутренней системе многоступенчатого контроля организма этот рак как будто бы самоизлечивается. И только когда мутация, придающая клетке способность активно размножаться, когда не положено, совпадает с возможностью уклониться от гибели, вот такое событие и становится пусковым механизмом болезни, которую мы называем раком. Так что одного события, «включающего» рак, просто не существует», – поясняет Алексей Масчан.

По мнению другого онколога, брата профессора Алексея Масчана, тоже профессора, Михаила Масчана: «нет такого одного события, нет такой одной поломки, которая бы приводила к онкологическому заболеванию. Должно произойти еще много дополнительных событий. Грубо говоря, если представить себе эту, уже подвергшуюся потенциальной опасности (то есть где-то произошел какой-то сбой) клетку в образе несущегося по трассе автомобиля, то для того чтобы этот автомобиль неминуемо потерпел крушение, то есть не просто попал в аварию, когда отвалилось одно колесо, а вот со стопроцентной вероятностью разбился вдребезги, нужно, чтобы у него на этой скорости сломалось много чего: колесо, мотор, руль, фары и так далее. Так и с клеткой: чтобы она из обыкновенной превратилась в раковую, должно произойти довольно большое количество не связанных и не вытекающих одна из другой поломок. Есть исследования, согласно которым от трех до десяти независимых событий, независимых поломок должно произойти, прежде чем клетка станет раковой, размножится и превратится в опухоль, такую, которую мы называем раком. Поэтому одного стартового события не существует. Эти первые поломки могут происходить многократно в течение жизни человека. Они и происходят не так уж и редко. И, как правило, не приводят к раку».