Текст книги "Болезни суставов"

Большое значение для диагностики имеют реакции определения антител после перенесенных инфекций (реакция Вассермана, реакции связывания комплемента с туберкулезным, псевдотуберкулезным, иерсиниозным, шигеллезным и другими антигенами, HBs-антигенами, гонококковым (реакция Борде – Жангу) и бруцеллезным (реакция Райта – Хеддльсона) антигенами, титр антихламидийных антител).

Криоглобулины – группа сывороточных белков, обладающих аномальной способностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой температуре. Криоглобулины могут обнаруживаться при различных заболеваниях внутренних органов, в том числе весьма часто при системных ревматических болезнях.

В зависимости от состава криоглобулины разделяют на три основных типа. Тип I состоит из моноклональных иммуноглобулинов IgA или IgM, реже – моноклональных легких цепей (белок Бенс-Джонса). Тип II (наблюдается при так называемой смешанной криоглобулинемии) состоит из моноклональных иммуноглобулинов (обычно IgM, реже IgA или IgG), обладающих антиглобулиновой активностью против поликлонального IgG. Тип III (наблюдается при так называемой смешанной криоглобулинемии) состоит из одного или нескольких классов поликлональных иммуноглобулинов. Самой частой формой криоглобулинемии при ревматических заболеваниях является тип III. Он встречается при СКВ, РА, ССД, синдроме Шегрена.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Увеличение концентрации ЦИК отражает воспалительную и иммунологическую активность патологического процесса при СКВ, РА, серонегативных спондилоартропатиях.

Исследование синовиальной жидкости (СЖ). Нормальная СЖ стерильная, светло-желтая, прозрачная и вязкая, цитоз не превышает 0,18 × 10⁹/л. Клеточный состав СЖ представлен клетками покровного слоя синовиальной оболочки и лейкоцитами, при этом в норме преобладают моноциты и лимфоциты (до 75 %), количество полиморфно-ядерных нейтрофилов колеблется от 0 до 25 %, а синовиоцитов – от 0 до 12 %.

Количество СЖ в норме 0,2–2 мл, при суставных заболеваниях 3–25 мл и более.

Цвет СЖ в норме светло-желтый; при дегенеративно-дистрофических заболеваниях – светло-желтый, желтый, соломенный; при воспалительных заболеваниях – от светло-желтого до бурого, лимонный, янтарный, серый, розоватый. Прозрачность. Различают четыре степени прозрачности СЖ: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. В норме СЖ прозрачная, при невоспалительных заболеваниях суставов – прозрачная, полупрозрачная, при воспалительных – умеренно или интенсивно мутная.

Осадок. В норме осадка нет; при воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживается практически всегда. Как правило, это обрывки клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обломки хряща и синовиальной оболочки, образующиеся в процессе деструкции, в ряде случаев также кристаллы.

Плотность муцинового сгустка. В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболеваниях суставов – умеренно плотный, при воспалительных – рыхлый или умеренно рыхлый.

Вязкость. Вязкость СЖ определяют различными способами. В рутинных исследованиях вязкость СЖ принято определять по длине муциновой нити. Различают три степени вязкости: низкая – до 1 см, средняя – до 5 см и высокая – свыше 5 см. В норме вязкость СЖ высокая, при невоспалительных заболеваниях суставов – средняя, при воспалительных – низкая. Существуют также инструментальные методы оценки вязкости СЖ с применением визкозиметров.

Цитоз. В пробирки, содержащие 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют по 0,02 мл СЖ. Подсчет общего числа клеток производят в счетной камере. При невоспалительных заболеваниях суставов общее число клеток не превышает 3 × 10⁹/л, при воспалительных – колеблется от 3 до 50 × 10⁹/л. В септической СЖ цитоз превышает 50 × 10⁹/л.

Синовиоцитограмма. При невоспалительных заболеваниях суставов в СЖ преобладают лимфоциты (до 80 %), при воспалительных заболеваниях полиморфно-ядерные нейтрофилы (до 90 %).

Рагоциты. В нормальной СЖ рагоцитов нет. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативных спондилоартритах количество рагоцитов составляет от 2 до 15 % от общего числа клеток. При РА количество рагоцитов достигает 40 % и более в зависимости от степени местной воспалительной активности.

Кристаллы. Кристаллы в СЖ идентифицируют при помощи поляризационного микроскопа. Довольно надежно идентифицируются кристаллы уратов и пирофосфата кальция, имеющие противоположные оптические свойства. Кристаллы гидроксиапатита в связи с небольшими размерами могут быть выявлены только при электронной микроскопии.

Общий белок. В норме содержание белка в СЖ составляет 15–20 г/л, при невоспалительных заболеваниях суставов – 22–37 г/л, при воспалительных – 35–48 г/л, при РА – до 60 г/л.

Глюкоза. В норме содержание глюкозы составляет 3,5–5,5 ммоль/л, при невоспалительных заболеваниях суставов – 4,5–5,5 ммоль/л, при воспалительных – 2,0–5,5 ммоль/л. При септических артритах глюкоза в СЖ практически не обнаруживается.

Ревматоидный фактор, С-реактивный белок. В нормальной СЖ ревматоидный фактор не обнаруживается, при невоспалительных заболеваниях суставов может определяться в небольшом титре – 1:20 – 1: 40; при серопозитивном РА титр ревматоидного фактора в СЖ существенно превышает 1: 40. Уровень СРБ в СЖ при невоспалительных заболеваниях суставов составляет 0,001 г/л, при воспалительных – от 0,01 до 0,06 г/л и выше.

Важную роль в диагностике ревматических заболеваний играют рентгенологические методы исследования суставов и внутренних органов. Вместе с тем необходимо принимать во внимание тот факт, что при поражении суставов имеется рентгенонегативный период и первые специфические рентгенологические признаки (остеопороз, кистовидная перестройка костной ткани) появляются спустя несколько недель, а иногда и месяцев от начала клинических проявлений заболевания. При некоторых ревматических заболеваниях ранние изменения наблюдаются в определенных суставах, поэтому необходимо делать рентгенограммы кистей и стоп – при подозрении на ревматоидный артрит, I плюснефалангового сустава – при подагре, илеосакрального сочленения – при болезни Бехтерева. Однако чувствительность метода на ранних стадиях заболеваний низка.

Более чувствительными методами диагностики начальных изменений в суставах и в мягких тканях является ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование суставов имеет диагностическое значение, так как время прохождения ультразвуковых колебаний определяется структурными и физическими свойствами изучаемой среды. УЗИ высоко информативно для обнаружения даже небольшого объема выпота в полости сустава (рис. 2.2), во влагалищах сухожилий (рис. 2.3). УЗИ позволяет выявить изменения синовиальной оболочки и формирующийся паннус при РА. При помощи ультразвукового допплеровского сканирования можно оценить васкуляризацию синовиальной оболочки и формирующегося паннуса. Также при помощи УЗИ можно оценить ширину суставных щелей, контуры костей, выявить костные эрозии (рис. 2.4).

Рис. 2.2. УЗИ правого лучезапястного сустава (продольное сканирование). Определяется выпот в полости сустава

Рис. 2.3. УЗИ (поперечное сканирование). Обнаруживаются признаки теносиновита сухожилий сгибателей II пальца левой кисти

Рис. 2.4. УЗИ правой кисти (продольное сканирование). Определяются эрозии в области проксимального межфалангового сустава I пальца правой кисти

Рис. 2.5. МРТ костей запястий (аксиальный срез). Эрозивные изменения с прилежащим отеком костного мозга головки III пястной кости левой кисти и головок II и III пястных костей правой кисти

Метод магнитно-резонансной томографии обладает большей чувствительностью в плане выявления истончения суставного хряща, костных эрозий и даже позволяет обнаружить отек небольших участков костного мозга как предвестника развития эрозий (рис. 2.5). МРТ также дает возможность оценить толщину синовиальной оболочки, выявить наличие внутрисуставного патологического выпота. МРТ позволяет выявить эрозии в суставах кистей, при раннем РА, не выявляемые на рентгенограммах (рис. 2.6). Лучшая визуализация изменений обеспечивается при помощи внутривенного введения контрастного вещества «Омнискан» (Nycomed) (рис. 2.7).

Рис. 2.6. Эрозии пястно-фаланговых суставов при МРТ-исследовании:

а – фронтальный срез; б – сагиттальный срез

Рис. 2.7. МРТ с контрастным усилением. Синовит правого лучезапястного сустава, патологический выпот в полости межзапястных и пястно-фаланговых суставов:

а – аксиальный срез; б – фронтальный срез

К дополнительным методам исследования суставов можно отнести:

– артрографию – рентгенологическое исследование сустава с введением в его полость кислорода или углекислого газа (артропневмография), или контрастных йодсодержащих соединений. Артрография позволяет оценить характер поражения синовиальной оболочки, суставного хряща, состояние суставной капсулы и связочного аппарата;

– радиоизотопное исследование суставов с помощью внутривенного введения меченого пирофосфата или технеция. Повышенная концентрация изотопа фиксируется на фотобумаге в виде сцинтиграммы. Накопление изотопа пропорционально активности воспалительного процесса в суставе. С помощью сцинтиграфии возможна ранняя диагностика артрита (например, сакроилеита), синовита, дифференциальная диагностика дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов;

– артроскопию – визуальное исследование полости сустава с помощью артроскопа. Артроскопия является предпочтительным диагностическим методом в случае моноартрита коленного сустава. Метод малотравматичен, информативен в оценке состояния суставного хряща, синовиальной оболочки, поражения менисков и связочного аппарата. Проводится прицельная биопсия измененных тканей с последующим морфологическим анализом. Характерной артроскопической картиной при РА является следующая патология: эрозивный артрит с гиперплазией и свисанием в просвет суставной полости синовиальных ворсин, наползание грануляционной ткани (по краям синовиальной оболочки) на хрящ в виде паннуса, разрушение хрящевой ткани, постепенное сужение суставной щели, фиброзные изменения. С помощью артроскопии можно проводить хирургическое лечение (удаление суставной «мыши», грануляций), промывание суставной полости, введение лекарственных препаратов;

– тепловизионное исследование суставов, которое объективно отражает локальную температуру над суставом и используется в дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, онкопатологии, а также в оценке микроциркуляторных нарушений. Использование в данной методике жидких кристаллов холестериновой основы позволяет получать цветовую термограмму, определяемую интенсивностью инфракрасного излучения.

В диагностике висцеральных поражений используют:

– рентгенологическое исследование грудной клетки с оценкой размеров сердца и крупных сосудов, а также идентификацией базального пневмофиброза, эмфиземы легких, плеврита, пульмонита и васкулита;

– рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка – для выявления нарушений моторики (при системной склеродермии), недостаточности кардии, эзофагита, гастрита, язв, развивающихся при некоторых ревматических заболеваниях или как осложнения проводимой терапии;

– костную денситометрию для диагностики остеопороза, который выявляется у ревматологических больных достаточно часто; наибольшее распространение получили денситометрические методы, основанные на принципах количественной компьютерной томографии, фотонной абсорбциометрии и ультразвуковой диагностики;

– внутривенную урографию;

– биопсию синовиальной оболочки, кожи, мышц, почек, печени и др.; морфологическое исследование материала позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм системных васкулитов. При необходимости для диагностики аутоиммунных поражений синовиальной оболочки, мышц и сосудов применяется иммуногистохимическое исследование.

Полученные данные дополняются проведением ультразвукового и радиоизотопного исследования (сердца, щитовидной железы, органов брюшной полости для диагностики сплено– и гепатомегалии, патологии почек и др). С диагностической и лечебной целью широко используется волоконная оптика (фиброгастродуоденоскопия и ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки, бронхоскопия с лаважем бронхов, иммунологическим и цитологическим исследованием смыва).

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивается по характерным изменениям электрокардиограммы, фоно– и эхокардиограмм, данным компьютерной томографии. Реовазография сосудов конечностей помогает выявлять циркуляторные нарушения, например при синдроме Рейно. Электроэнцефалограмма помогает в диагностике цереброваскулита.

Электромиография выявляет изменения сократительной способности мышц в зависимости от выраженности воспалительных и дегенеративных дистрофических изменений.

При цитопеническом синдроме для оценки состояния костномозгового кроветворения и проведения дифференциальной диагностики с гемабластозами проводится стернальная пункция и (по показаниям) трепанобиопсия.

Таким образом, спектр используемых в ревматологии инструментальных методов исследования весьма широк и определяется лечебно-диагностической тактикой. Все применяемые методы обследования больного приобретают особую ценность при проведении их в динамике, при комплексном анализе и сравнении с исходными данными, сопоставлении с характером проводимой терапии. Следует учитывать возможность сочетания ревматических заболеваний, наличия смешанных форм, а также трансформации болезни в другую нозологическую единицу при первично однотипном дебюте.

ЛИТЕРАТУРА

Клиническая ревматология / под ред. В. И. Мазурова. – СПб.: Фолиант, 2001. – 415 с.

Ревматические болезни / под ред. В. А. Насоновой и Н. В. Бунчука. – М.: Медицина, 1997. – 520 с.

Стерлинг Дж. Вест. – Секреты ревматологии. – М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1999. – 767 с.

РАЗДЕЛ II
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

Глава 3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся преимущественным поражением периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений и анкилозирования.

Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний человека, частота которого в популяции, согласно данным ВОЗ, составляет от 0,6 до 1,3 %. Женщины болеют значительно чаще по сравнению с мужчинами (соотношение3:1).

Основными симптомами РА являются постоянные боли в суставах воспалительного характера и прогрессирующее нарушение их функций, что приводит к снижению качества жизни пациентов и ранней инвалидности. Так, почти 50 % больных РА становятся инвалидами в течение 5 лет заболевания, а 10 % – втечение первых двух лет болезни. Продолжительность жизни при РА, согласно данным проспективных исследований, также уменьшается из-за сопутствующих заболеваний (инфекции, поражения сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, легких и др.), развитие которых связывается как с прогрессированием иммуновоспалительного процесса, так и с ятрогенной иммуносупрессией.

Этиология. До настоящего времени этиология РА остается неизвестной. Возможно, в развитии заболевания определенную триггерную роль играют некоторые вирусы – вирус Эпстайна – Барр (ВЭБ), лимфотропный Т-клеточный вирус, человеческий парвовирус В19 и др. В частности, антитела к ВЭБ в высоких титрах выявляются у 80 % больных РА; отмечается более высокая частота инфицирования ВЭБ лимфоцитов у пациентов с РА по сравнению с клетками здоровых доноров. В эксперименте развитие артрита у мышей вызывалось культурой ретровирусов, выделенных из синовиальной жидкости больных РА. Рассматривается точка зрения о том, что вирусная инфекция может запускать процесс поликлональной В-клеточной активации с последующим синтезом ревматоидных факторов плазмоцитами, что и наблюдается при РА.

Развитие РА также связывается с генетической предрасположенностью, которая ассоциируется со вторым классом генов главного комплекса гистосовместимости HLA. Так, около 90 % больных являются носителями HLA-DR1 или одного из трех вариантов локуса HLA-DR4 (DW4, DW14 или DW15). При этом носительство HLA-DR4 у больных с серопозитивным РА достигает 70 %, в то время как в популяции частота его встречаемости не превышает 25 %. Влияние этих антигенов системы HLA на развитие РА связывается с наличием в них общих аминокислотных последовательностей (глутамин-лизин), определяющих предрасположенность к заболеванию. Кроме того, имеется определенная связь между локусом HLA-DR4 и тяжестью течения РА, а также гиперпродукцией ревматоидных факторов и быстрым развитием эрозивных изменений в суставах.

Патогенез. Инициальные воспалительные изменения происходят в синовиальной оболочке суставов, куда «рекрутируются» иммунокомпетентные клетки, продуцирующие провоспалительные цитокины, а также антитела к компонентам синовии. Увеличение в полости сустава концентрации веществ с потенциально аутоантигенными свойствами еще больше усиливает иммуновоспалительную реакцию, вызывающую дальнейшее повреждение суставных тканей. При этом активация и агрессивная пролиферация синовиальных клеток, а также суставных макрофагов модулируется различными колониестимулирующими факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г), цитокинами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и другими медиаторными субстанциями.

В частности, антиген-специфическая активация CD4+Т-лимфоцитов по Th1 типу, характерная для РА, приводит к гиперпродукции интерлейкина (ИЛ) -2, интерферона-γ, ИЛ-17, а также к дисбалансу между провоспалительными (ФНО-α, ИЛ-1β , ИЛ-6, ИЛ-8 и др.) и антивоспалительными цитокинами (ИЛ-4, ИЛ-10, растворимый антагонист ИЛ-1β и др.) с преобладанием продукции первых над вторыми.

Не исключено, что запуск Т-клеточного звена иммунитета может происходить под действием γ-интерферона (ИФН-γ), продукция которого увеличивается в ответ на вирусную инфекцию. В свою очередь, активированные Т-хелперы I типа, продуцируя ИЛ-2 и целый ряд провоспалительных цитокинов, индуцируют пролиферацию В-лимфоцитов и соответственно продукцию антител. Наконец, под влиянием того или иного биологического агента происходит значительное повышение содержания С_3b-иС_5b-компонентов комплемента, что может вести, в свою очередь, к стимуляции Т-лимфоцитов I типа, а увеличение продукции макрофагами ТФР-β (TGF-β) способствует активации Т-хелперов III типа, причем этот процесс протекает и без наличия антигена.

Таким образом, под влиянием пока не установленного этиологического фактора и при наличии предрасполагающих факторов в патологический процесс могут вовлекаться практически все компоненты иммунной системы, однако ведущее патогенетическое значение в развитии РА придается нарушениям в ее Ти В-клеточных звеньях.

Фактору некроза опухоли-α придается особое значение в иммунопатогенезе РА. Считается, что в дебюте заболевания преобладает синтез именно этого цитокина, который обладает способностью запускать целый каскад иммунопатологических реакций, в том числе стимулировать продукцию других провоспалительных субстанций, а неконтролируемый синтез ФНО-α лежит в основе хронизации патологического процесса и прогрессирующих костных деструктивных изменениий. В частности, ФНО-α принимает участие в развитии клинических признаков воспаления (боль, лихорадка, снижение массы тела и др.), индуцирует экспрессию молекул адгезии, стимулирует неоангиогенез, пролиферацию фибробластов, играющих важную роль в формировании ревматоидного паннуса и т. д.

В результате возникших иммунных нарушений В-лимфоциты продуцируют агрегированный IgG, обладающий способностью вступать в иммунную реакцию по типу антиген – антитело. Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки вырабатывают антитела – ревматоидные факторы (РФ) – классов IgG и IgМ. Результатом взаимодействия макрофагов, Т– и В-лимфоцитов является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, которые циркулируют в периферической крови и откладываются в тканях, вызывая их повреждение (схема 1). В недавних исследованиях было убедительно показано, что не только РФ, но и аутоантитела с другой специфичностью (например, антикератиновые антитела, антиперинуклеарный фактор и др.) могут играть важную роль в развитии заболевания.

Схема 1. Основные патогенетические механизмы ревматоидного артрита

Таким образом, в основе патогенеза РА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации. При этом максимальные воспалительные изменения, индуцируемые резидентными синовиальными клетками (синовиоцитами А, фибробластами, дендритными клетками, Т– и В-лимфоцитами), в дебюте заболевания наблюдаются именно в синовиальной оболочке суставов, приводя к ее гиперплазии и быстрому увеличению объема синовиальной ткани (паннус), разрушающей суставной хрящ и подлежащую субхондральную кость. При прогрессировании иммунных нарушений формируется типичная клиническая картина РА с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем организма.

Патоморфология. Поражение синовиальной оболочки суставов при РА выявляется сравнительно рано. В начальном периоде болезни наблюдаются субсиновиальный отек, инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, моноцитами и плазматическими клетками, пролиферация и гиперплазия сосудистой стенки капилляров и посткапиллярных венул.

По мере прогрессирования заболевания происходит гиперплазия ворсин синовии с пролиферацией синовиальных клеток, отложением фибрина на синовиальной оболочке и выраженным процессом неоангиогенеза, в основе которого лежат механизмы активации ростовых факторов эндотелиоцитов. Костные эрозивные изменения развиваются в результате активации остеокластов и пролиферации фибробластов, высвобождения внутриклеточных гидролитических ферментов и гиперпродукции провоспалительных цитокинов клетками «паннуса» (грануляционной тканью). При прогрессировании заболевания суставной паннус трансформируется в зрелую фиброзную ткань, что ведет к развитию суставных анкилозов. Воспаление мягких тканей суставов сопровождается их уплотнением и склерозированием, приводящим к деформации суставов, образованию подвывихов и контрактур. Воспалительный процесс затрагивает капсулу сустава и околосуставные ткани, что проявляется их отечностью и болевым синдромом. В последующем развиваются процессы фиброзирования, приводящие к нестабильности и нарушению функции сустава.