Текст книги "Справочник по инфекционным болезням у детей"

Учитывая разнообразие клинической картины бруцеллеза, дифференциальную диагностику проводят с большой группой заболеваний. Острые формы инфекции дифференцируют в первую очередь с заболеваниями, сопровождающимися высокой и длительной лихорадкой: тифы,,,,малярия, , лимфогранулематоз, лейшманиоз, , Ку-лихорадка, , инфекционный мононуклеоз, и другие. При хроническом бруцеллезе, когда в клинической картине доминируют очаговые поражения, дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с поражениями опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем другой этиологии. В данном случае решающее значение имеют данные лабораторных исследований.

Лечение больных бруцеллезом должно быть комплексным, учитывающим фазу болезни. Острый, подострый и хронический бруцеллез в стадии декомпенсации лечатся в стационаре, остальные формы – амбулаторно. Этиотропная антибактериальная терапия используется при острой и подострой формах и проводится в течение 10 – 20 дней. При хроническом бруцеллезе антибактериальная терапия играет второстепенное значение. Существуют разные схемы назначения Аб, общим правилом является назначение препаратов в больших суточных и курсовых дозах. Используются левомицетин, , , олететрин, бисептол и др. Курсы препаратов можно повторять через 10 дней (2 – 3 курса). При лечении больных с первично– и вторично-хроническими формами бруцеллеза применение Аб малоэффективно, они назначаются лишь некоторым больным с высокой лихорадкой. Основная роль в лечении этих пациентов отводится препаратам, обладающим специфическим и неспецифическим десенсибилизирующим действием, стероидным и нестероидным противовоспалительным препаратам. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, обладающая не только десенсибилизирующим действием, но и стимулирующая иммуногенез. Чаще всего используется убитая лечебная вакцина. Живая вакцина используется только с профилактической целью. Для лечения остаточных явлений заболевания широко применяется санаторно-курортное лечение (Серноводск, Пятигорск, Цхалтубо, Сочи – Мацесту, Горячий Ключ и др.).

В последнее время реже стали встречаться тяжелые формы заболевания, чаше наступает выздоровление. Летальность при бруцеллезе раньше составляла 1 – 6 %, сейчас почти отсутствует. Прогноз в отношении может быть неблагоприятным, в особенности при поражении опорно-двигательного аппарата.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика бруцеллеза состоит из комплекса ветеринарных, санитарно-медицинских и хозяйственных мероприятий. К наиболее действенным мерам предупреждения инфекции среди людей относится ликвидация бруцеллеза у сельскохозяйственных животных. Крупный рогатый скот вакцинируют, тогда как вакцинация коз и свиней оказалась неэффективной. Систематически выявляют животных, больных бруцеллезом, и производят их убой на так называемых санитарных бойнях с проведением последующей помещении бойни 10 % раствором хлорной извести. Шкуры убитых животных засаливают и передают на обработку через 3 мес. Племенной и породистый скот, больной бруцеллезом, содержится в. Молочные продукты в бруцеллезных хозяйствах готовятся из предварительно термически обработанного молока. Готовая брынза выдерживается 2 мес., твердые сыры 3 мес. Персонал в бруцеллезных хозяйствах должен снабжаться спецодеждой (сапоги, комбинезон, головной убор), которая после работы обрабатывается 3 % раствором лизола или. Подростков и беременных женщин к работе в бруцеллезных хозяйствах не допускают. Лиц, работающих в очагах бруцеллеза, ежегодно за 1 – 2 мес. до начала массового отела (окота) скота прививают накожной сухой живой вакциной.

Правила выписки пациентов. Выписка проводится после выздоровления пациента или улучшения состояния и окончания курса антибиотикотерапии. При подостром и хроническом бруцеллезе выписка осуществляется после завершения курса антибиотико– и вакцинотерапии. Реконвалесцентам острого и подострого бруцеллеза и лицам с хроническим бруцеллезом после выписки из стационара больничный лист может быть продлен в зависимости от тяжести заболевания. Вопрос о допуске к работе решается инфекционистом совместно с терапевтом и неврологом.

Диспансеризация. Переболевшие острым и подострым бруцеллезом находятся под наблюдением в течение 2 лет с момента заболевания при отсутствии клинико-иммунологических признаков хронизации процесса. В первый год осмотры проводятся через 1, 2, 3, 6, 9, 12 мес., во второй год – ежеквартально. Переболевшие подлежат тщательному клиническому и серологическому исследованиям (реакция Райта, РПГА). В период диспансерного наблюдения проводится профилактическое противорецидивное лечение в первый год при каждом обследовании, в течение 2 года – весной и осенью. Если в течение 2 лет нет признаков хронизации процесса, больные снимаются с учета. При хронических формах – ежеквартальный осмотр с термометрией и серологическими исследованиями, весной и осенью – противорецидивное лечение.

Перечень действующих документов. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 26.04.2010 № 39 «Профилактика бруцеллеза».

СП 3.1.7.2613-10 (зарегистрировано в Минюсте РФ 2 июня 2010 г. № 17435).

БРЮШНОЙ ТИФ

Шифр МКБ-10. А01.0 – брюшной тиф.

Определение. Брюшной тиф – острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемые Salmonella enterica серотипа Тyphi, характеризующееся лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации и бактериемией (status typhosus), экзантемой, гепатоспленомегалией, мезаденитом и характерными морфологическими изменениями лимфоидной ткани кишечника. У части больных могут развиваться серьезные осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишки и т. д.), рецидивы и длительное (хроническое) бактериовыделение.

Эпидемиология. Единственным источником брюшного тифа является человек – больной или бактерионоситель. Из организма больного возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, максимальное выделение возбудителя приходится на 2 – 3-ю нед. болезни. Наибольшую опасность представляют больные атипичными формами и бактериовыделители, особенно хронические.

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Основный путь передачи водный, реже пищевой и контактно-бытовой. Регистрируется как спорадическая, так и вспышечная заболеваемость. Индекс восприимчивости – 0,4 – 0,5. Соотношение манифестных и абортивных форм брюшного тифа – 1:4 – 5 случаев. Соотношение мужчин и женщин составляет4:1, преобладает молодой и средний возраст – 20 – 40 лет. А среди хронических бактериовыделителей на 3 женщины приходится 1 мужчина. К факторам риска формирования бактериовыделения относится пожилой возраст и наличие патологии желчного пузыря. Характерен подъем заболеваемости в летне-осенний период. Заболеваемость брюшным тифом в развитых странах колеблется от 0,1 до 3 на 100 тыс. населения. Эндемичными по брюшному тифу являются страны Средней и Юго-Восточной Азии, полуостров Индостан, Африка, Центральная и Южная Америка, где заболеваемость достигает 500 – 700 на 100 тыс. населения. В мире, по данным ВОЗ, ежегодно заболевает брюшным тифом не менее 16 млн человек, а летальность колеблется от 200 000 до 600 000 человек в год. В РФ рост заболеваемости обусловлен активизацией миграционных потоков (из стран ближнего и дальнего зарубежья), наличием социально неблагополучного контингента (лиц без определенного места жительства), особенно в столичных регионах. Заболеваемость в РФ брюшным тифом составляет около 0,1 – 0,2 на 100 тыс. населения. Инфицирующая доза при брюшном тифе составляет 10⁵– 10⁹ микробных тел. После перенесенного брюшного тифа вырабатывается стойкий иммунитет. С 70-х годов ХХ в. начала формироваться антибиотикорезистентность S. Typhi к левомицетину, в 1980-е гг. – к ампициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу. В настоящее время полирезистентные штаммы S. Typhi широко распространены в Юго-Восточной Азии и Индии, на них приходится до 80 % всех выделенных в этих регионах штаммов. В середине 1990-х гг. появились штаммы устойчивые к фторхинолонам, и их циркуляция постоянно растет.

Этиология. Брюшнотифозные бактерии относятся к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella, по антигенным свойствам включаются в вид enterica. Возбудители брюшного тифа представляют собой грамотрицательные, подвижные бактерии, морфологически не отличимые от других сальмонелл. Факультативные анаэробы, хорошо растут на обычных питательных средах с добавлением желчи. Оптимум рН составляет 7,3 – 7,5, оптимальная температура культивирования 37 °С. Антигенная структура включает соматический (О), жгутиковый (Н), капсульный (К) антигены и антиген вирулентности (Vi). Vi-антиген располагается поверхностно и по своему химическому составу относится к липополисахаридам, вирулентность возбудителя брюшного тифа обусловлена наличием Vi-антигена. При разрушении микробной клетки освобождается эндотоксин, представляющий высокотоксичный гликополипептид. S. Typhi разделяются на 80 фаготипов, РФ наиболее распространены фаготипы А₁,В₁, F, Е. Под действием химических и физических факторов, антибиотикотерапии могут формироваться измененные штаммы сальмонелл и L-формы. Во внешней среде тифо-паратифозные бактерии достаточно устойчивы и сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев. При 50 °С сальмонеллы погибают через 1 ч, при 100 °С – мгновенно. На белье бактерии могут сохраняться 14 – 80 дней, в испражнениях до 30 дней, в выгребных ямах – 50 сут. В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – 4 – 5 мес. В пищевых продуктах (молоко, сметана, творог, овощи, фрукты) бактерии не только выживают, но и способны размножаться, при этом пищевые продукты не изменяют вкуса и запаха. Под действием дезинфицирующих растворов бактерии быстро погибают (2 – 8 мин).

Патогенез. Salmonella Typhi, по основным факторам патогенности (адгезия, инвазия и т. д.) не отличаются от других сальмонелл. Брюшной тиф представляет циклически протекающий инфекционный процесс, характеризующийся развитием в кишечнике очагов специфического воспаления с последующей генерализацией инфекции. Попав в тонкую кишку, возбудители внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки преимущественно в участках скоплений лимфатических фолликулов (пейеровых бляшках). Salmonella Typhi устойчивы к фагоцитозу, могут размножаться в макрофагах, дальнейшее размножение бактерий происходит в солитарных фолликулах, мезентериальных и забрюшинных лимфоузлах, где образуются первичные очаги брюшнотифозной инфекции, характеризующиеся развитием острого продуктивного воспаления и специфических тифозных гранулем – «тифозных» клеток, которые вытесняют лимфоидную ткань. Данная фаза патогенеза соответствует периоду инкубации. Внедрение бактерий в пищеварительный тракт, так и в лимфатический аппарат кишечника выделяют как пищеварительную фазу и фазу инвазии.

Септическая фаза характеризуется проникновением бактерий в кровь, развитием бактериемии, с которой совпадает начало лихорадочного периода и появление клинических симптомов болезни. Под влиянием бактерицидных свойств крови часть бактерий гибнет и высвобождается эндотоксин. Липополисахарид оказывает токсическое действие на клетки, которые имеют рецептор к эндотоксину. Последний раздражает центр терморегуляции, в результате развивается лихорадка. Эндотоксин непосредственно и через активацию простагландинового каскада оказывает выраженное нейротропное действие (в ЦНС преобладают процессы торможения), поражает также различные органы и системы, в тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок. Степень выраженности токсемии определяет тяжесть течения брюшного тифа. Довольно долго образование язв в тонкой кишке пытались объяснить аллергическими реакциями (первичной сенсибилизацией лимфатических фолликулов с последующим гиперергическим воспалением). В дальнейшем было установлено, что аллергическая линия патогенеза не характерна для брюшного тифа. Язвы формируются вследствие повреждения эндотоксином вегетативных ганглиев, преимущественно солнечного сплетения. Имеет значение и цитотоксическое действие эндотоксина в области ворот инфекции. Но не только эндотоксин обуславливает основные клинические проявления брюшного тифа, циркулирующие в крови бактерии захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы различных органов (печень, селезенка, костный мозг, лимфоузлы), где часть их погибает, а другая часть размножается, обуславливая очаговые изменения в различных органах и системах. Наступает паренхиматозная фаза инфекции. Формирование гуморального и клеточного иммунитета определяет купирование инфекционного процесса. При неполноценности иммуногенеза в организме сохраняются возбудители, развиваются рецидивы болезни, формируется длительное бактерионосительство. До настоящего времени остается невыясненным патогенез хронического бактерионосительства. Наиболее верной считают гипотезу академика А. Ф. Билибина, который допускает, что возбудители брюшного тифа переходят в L-формы и долго сохраняются внутриклеточно в различных органах, а через некоторое время происходит реверсия возбудителей в обычные формы и продолжается бактериовыделение.

Морфологические изменения при брюшном тифе зависят от стадии инфекционного процесса, всего выделяют 5 стадий. При первой стадии (1-я неделя болезни) отмечается образование тифозных гранулем, состоящих из пролиферирующих ретикулярных клеток и гистиоцитов – «стадия мозговидного набухания». Вторая стадия (2-я нед. болезни) характеризуется некрозом солитарных фолликулов и пейеровых бляшек («стадия некроза»). У детей чаще в эту фазу преобладают дистрофические процессы. Третья стадия (2 – 3-я нед. болезни) – отторжение некротических масс и образование язв («стадия изъязвления»). Язвы расположены продольно. Четвертая стадия (3 – 4-я нед. болезни) характеризуется образованием язв преимущественно в подвздошной кишке («стадия чистых язв»). Возможна перфорация с развитием перитонита и кишечного кровотечения. При пятой стадии (4 – 5-я нед. болезни) наблюдается репарация язвенных изменений, «стадия регенерации».

Симптомы и течение. Брюшной тиф – классическая циклическая инфекция. Выделяют пять периодов болезни: ИП; начальный период; период разгара болезни; период угасания основных симптомов; период реконвалесценции. Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Температурная реакция и длительность основных клинических проявлений во многом зависят от сроков назначения этиотропных препаратов.

ИП продолжается от 7 до 21 дня (описаны единичные случаи укорочения инкубационного периода до 3 – 4 дней). При типичном течении начальный период характеризуется медленным нарастанием лихорадки и симптомов общей интоксикации, которые достигают полной выраженности к началу 2-й недели болезни. В настоящее время брюшной тиф у большинства больных начинается остро, и уже на 2 – 3-й дни болезни лихорадка и симптомы интоксикации бывают резко выраженными.

Начальный период продолжается около недели. Отмечается лихорадка, общая слабость, умеренная головная боль постепенно нарастающая, снижение аппетита, нарушение (инверсия) сна, у части больных наблюдается умеренная относительная брадикардия, снижение АД, кашель, в легких могут выслушиваться сухие хрипы. При пальпации живота отмечается болезненность в илеоцекальной области, может отмечаться задержка стула.

В периоде разгара появляются характерные для брюшного тифа симптомы, картина болезни достигает полного развития. Лихорадка отражает тяжесть и особенности течения болезни («зеркало» брюшного тифа). Характерна высокая лихорадка постоянного типа. Типичным для брюшного тифа считался ступенеобразный подъем температуры с утренними ремиссиями и с последующим замедленным литическим снижением в форме трапециевидной температурной кривой (кривая Вундерлиха). Однако уже С. П. Боткин доказал, что кривая Вундерлиха является лишь усредненной схемой лихорадочного периода и у конкретных больных почти не встречается. Он установил, что для брюшного тифа характерно волнообразное течение (кривая Боткина). У большинства больных наблюдается лихорадка постоянного типа (суточные колебания от 0,3 до 1 °С), у части больных возможна лихорадка ремиттирующего и неправильного типа. При типичном брюшном тифе лихорадка длится 4 – 5 нед., на фоне проводимой антибактериальной терапии лихорадка купируется за 5 – 10 дней. К концу начального периода увеличивается печень и селезенка. Стадия разгара болезни характеризуется тифозным состоянием больного в виде оглушенности, резкой заторможенности, сонливости, иногда наступает помрачение сознания, галлюцинации, бред. В тяжелых случаях появляются менингеальные симптомы. Характерен внешний вид больного – кожные покровы и видимые слизистые бледные, лицо одутловато. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, тоны сердца приглушены, регистрируется дикротия пульса (двухволновость). Со стороны ЖКТ обнаруживаются типичные изменения. Язык сухой, утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям, иногда налет имеет грязно-бурый оттенок («фулигинозный» язык). В подвздошной области выявляется урчание, иногда болезненность, в илеоцекальной области – укорочение перкуторного звука (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией лимфоузлов брыжейки, живот вздут, метеоризм, характерна задержка стула. В отдельных случаях развивается диарейный синдром: стул становится жидким, зеленоватым в виде «горохового супа». Может наблюдаться желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича). Экзантема появляется на коже живота, груди, редко на спине, конечностях на 8 – 10-й день болезни, характерны розеолезные элементы правильной округлой формы диаметром 2 – 4 мм, приподнимающиеся над поверхностью кожи (roseola elevata), располагаются на бледном фоне. Через 2 – 4 дня розеолы бесследно исчезают (иногда на их месте выявляется едва заметная пигментация). Стадия разгара болезни длится 1 – 1,5 нед. К концу этого периода температура постепенно снижается (на протяжении 3 – 4 дней). Иногда отмечаются большие суточные размахи температуры порядка 1,5 – 2,5 °C с утренними ремиссиями и вечерними подъемами – амфиболическая стадия (гр. «амфибола» – обманчивая). Уменьшается интоксикация, проясняется сознание, очищается язык, нормализуются размеры печени и селезенки.

В период реконвалесценции восстанавливается аппетит, нормализуется сон. Однако сохраняется постинфекционная астения (общая слабость, эмоциональная неустойчивость, иногда длительный субфебрилитет). При среднетяжелых и тяжелых формах выявляется весь комплекс типичных для брюшного тифа симптомов. Тяжелые формы протекают с развитием тифозного статуса, геморрагического синдрома, тяжелыми поражениями дыхательной системы (пневмония) и развитием миокардита. Легкие формы характеризуются менее выраженными основными симптомами, укороченным периодом лихорадки и более редким развитием осложнений. Редкие формы брюшного тифа (менинготиф, пневмотиф, нефротиф, колотиф) протекают с преимущественным поражением отдельных органов.

Особенности брюшного тифа у детей. Дети первого года жизни редко болеют брюшным тифом. У детей младшего возраста болезнь начинается остро, симптомы интоксикации нарастают быстро, температурная кривая неправильная или типа Кильдюшевского. Наиболее характерны симптомы поражения ЖКТ: диарея в сочетании с рвотой, нередко приводящие к синдрому дегидратации. Интоксикация проявляется беспокойством, психомоторным возбуждением, развиваются судорожные припадки, менингизм. Характерна тахикардия, относительная брадикардия отсутствует. Розеолезная сыпь появляется в более ранние сроки, высыпания имеют нежно-розовую окраску и нередко остаются незамеченными. Специфические кишечные осложнения не характерны. Часто возникают осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции (пневмония, бронхит, стоматит и др.). В клиническом анализе крови обычно обнаруживается не лейкопения, а лейкоцитоз.

Атипичные формы брюшного тифа протекают в виде легкого заболевания с умеренной лихорадкой (или без лихорадки) и симптомами поражения ЖКТ (по типу сальмонеллезных гастроэнтеритов) при отсутствии характерных для тифа симптомов. Характерной особенностью атипичных форм является бактериемия в первые дни болезни.

После перенесенного брюшного тифа формируется острое (до 3 мес. после выздоровления) или хроническое (более 3 мес.) бактериовыделение. Острое бактерионосительство формируется в 20 – 30 % случаев, а хроническое – у 2 – 5 % переболевших.

Осложнения. К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация кишечника, кишечное кровотечение, септический шок, миокардит. Перфорация тонкой кишки – наиболее опасное осложнение брюшного тифа. Наиболее часто это осложнение наблюдается в конце 2-й – начале 3-й нед. болезни, как правило, на фоне нормальной температуры тела. Внезапно появляются сильные боли в животе, при пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Однако симптомы «острого живота» через 1 – 1,5 ч исчезают, боли в животе прекращаются, он становится мягким, участвует в акте дыхания, признаков раздражения брюшины нет. Это нередко обусловливает позднее хирургическое вмешательство. Для диагностики перфорации кишки в период улучшения большое значение имеет наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости, полоска газа над печенью при обзорной рентгенограмме брюшной полости). Если момент перфорации кишки был пропущен, и больного не оперировали, то через 14 – 18 ч развиваются признаки разлитого перитонита. Повышается температура тела, брадикардия сменяется тахикардией. Снова выявляется напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, в полости брюшины отмечается скопление жидкости. Кишечное кровотечение встречается в те же сроки, что и прободение. При массивном кровотечении быстро нарастают признаки внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожи и слизистых, холодный пот, тахикардия, падение АД и др.), а через 1,5 – 2 ч стул представляет собой практически чистую кровь. При небольшом кровотечении самочувствие больного не страдает, а примесь крови в стуле появляется через 10 – 12 ч. При классическом брюшном тифе рецидивы развиваются в течение первых 2 нед. после нормализации температуры, в настоящее время они могут наблюдаться значительно позже (через 1 – 2 мес.). Этиотропная терапия не снизила частоту рецидивов, а сокращение длительности курса антибиотикотерапии приводит к учащению рецидивов (до 20 % и более).

К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, инфекционный делирий, гнойный менингит, паротит, плеврит, поражение периферических нервов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В начальном периоде брюшного тифа отсутствуют характерные признаки, позволяющие поставить диагноз, поэтому клиническая диагностика в начальном периоде возможна только во время эпидемических вспышек. В период разгара болезни диагноз брюшного тифа можно установить при наличии характерной клинической симптоматики (лихорадка, общая интоксикация, типичная экзантема, относительная брадикардия, изменение языка, болезненность в илеоцекальной области, увеличение печени и селезенки и др.). При спорадических заболеваниях ранняя диагностика брюшного тифа и паратифов возможна лишь на основании бактериологических данных. Важную роль играют и данные эпиданамнеза.

Наибольшее значение имеют посевы крови и серологические исследования. В начальном периоде болезни большое значение имеет бактериологическое исследование крови (гемокультура), мочи (уринокультура), кала (копрокультура). Выделение из крови культуры возбудителя (гемокультуры) возможно с 1-го дня болезни и практически на всем протяжении лихорадочного периода, забор крови на посев необходимо проводить до начала антибиотикотерапии, посев осуществляется не менее 3 раз. Посев крови (10,0 – 20,0 мл) проводят на 10 – 20 % желчный бульон или среду Раппопорта, далее пересевают на дифференциально-диагностические среды: висмут-сульфитный агар, среды Эндо, Плоскирева, МакКонки, дезоксихолатный агар, ксилозо-лизин-дезоксихолатный агар, среду с бриллиантовым зеленым и т. д. Посевы кала и мочи осуществляют повторно (не менее 3 раз), начиная с 5 – 7 дня болезни. Наиболее информативным считают посев костного мозга. Посев желчи (билиокультура) имеет большое значение для выявления бактериовыделителей, желчь на анализ желательно получать с помощью зонда с утяжеленной желатиновой капсулой. К ранним проявлениям брюшного тифа относятся характерные изменения клинического анализа крови: лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево до юных форм, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз. Изменения в гемограмме обусловлены токсическим действием брюшнотифозного эндотоксина на костный мозг. Серологические исследования крови позволяют подтвердить диагноз не ранее 8 – 9-го дня болезни. Применяют реакцию Видаля (РА) и РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Н– и Vi-антигенов. Серологические реакции проводят в динамике болезни с интервалом в 7 – 8 дней. Максимальный прирост титров антител обычно наблюдается на 21 – 28-й дни болезни. К методам экспресс-диагностики относятся РНФ – реакция нарастания титра фага и метод люминисцирующих антител. В настоящее время предложены новые методы диагностики брюшного тифа: ИФА, ВИЭФ, РКА. Для выявления бактериемии перспективным является использование ПЦР.

При спорадических заболеваниях клинически дифференцировать брюшной тиф от паратифов А, В, С а также от тифоподобных форм сальмонеллеза невозможно, лишь во время эпидемических вспышек можно выявить особенности течения и дифференцировать эти нозологические формы. В начале болезни и в периоде разгара брюшной тиф необходимо дифференцировать с остро лихорадочными заболеваниями и экзантемными инфекциями: гриппом, бруцеллезом, милиарным туберкулезом, риккетсиозами, геморрагическими лихорадками, ИМ, псевдотуберкулезом и иерсиниозом, трихинеллезом, токсокарозом, токсоплазмозом, висцеральным лейшманиозом, малярией, лептоспирозом, туляремией, ИКБ, листериозом, кампилобактериозом, чумой, вирусными гепатитами, энтеровирусной инфекцией, сепсисом, эндокардитом, энцефалитом, менингитом, коллагенозами, лимфопролиферативными заболеваниями.

Лечение. Обязательной госпитализации подлежат все больные и подозрительные на брюшной тиф и паратифы, а также впервые выявленные бактериовыделители. Назначается постельный режим, рациональная диета, этиотропная терапия показана при любой форме тяжести болезни. Антимикробную терапию назначают на весь лихорадочный период и еще 10 дней нормальной температуры, по мнению некоторых авторов, в настоящее время антимикробная терапия должна продолжаться всего 10 – 14 дней.

При легких формах брюшного тифа и для санации бактериовыделителей используют оральные стартовые препараты, при среднетяжелых формах назначают стартовые парентеральные средства, а при отсутствии эффекта от проводимой терапии, тяжелых формах инфекции, заболеваниях, обусловленных полирезистентными штаммами S. Typhi — препараты резерва. Фторхинолоны и ЦС III поколения в настоящее время являются самыми эффективными препаратами для лечения брюшного тифа, поэтому многие специалисты считают неоправданным применение хлорамфеникола и ампициллина в терапии брюшного тифа. При тяжелых формах целесообразно использование комбинации двух препаратов ципрофлоксацин + триметоприм/сульфаметаксозол, ципрофлоксацин + + амоксициллин). При лечении рецидивов брюшного тифа руководствуются антибиотикочувствительностью выделенного штамма. Стартовые препараты: хлорамфеникол, амоксициллин, ампициллин, защищенные пенициллины, триметоприм/сульфаметаксозол, цефиксим, нитрофурановые препараты. Препараты резерва: ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, цефалоспорины 3 – 4-го поколения, азтреонам, имипенем, меропенем, азитромицин, рифампицин.

Для санации бактериовыделителей S. Typhi используют терапию ампициллином (амоксициллином) или триметопримом/сульфометаксозолом в течение 3 мес., ципрофлоксацином в течение 4 нед., возможно сочетание с вакцинацией или назначением пробеницида. По показаниям проводят холецистэктомию. Патогенетическая терапия включает оральную регидратацию, инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, энтеросорбцию. Показаны антиоксиданты (ремберин, витамины А, Е, С), репаранты (солкосерил, актовегин), иммуномодуляторы. При тяжелых формах коротким курсом назначают глюкокортикоиды (дексаметозон), эффективно назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Лечение специфических кишечных и внекишечных осложнений проводится по общим правилам терапии соответствующих болезней.

Прогноз. При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благоприятный. Перфоративный перитонит может привести к летальному исходу (10 – 32 %). Летальность значительно колеблется в различных регионах мира: от 0,1 – 0,9 % в развитых странах, до 2 – 3 % в Пакистане и 30 – 50 % в Гвинее – Бисау и Индонезии.

Правила выписки пациентов. Реконвалесцентов выписывают не ранее 21-го дня нормальной температуры при клиническом выздоровлении после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проводимого трехкратно, исследуют кал, мочу и однократно желчь.

Диспансеризация. Все переболевшие брюшным тифом и паратифами подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес., ежемесячно проводится бактериологическое исследование кала и мочи на тифо-паратифозную группу, на 4-м мес. проводят посев желчи и РПГА с цистеином или унитиолом.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Большое значение имеют ранняя диагностика и госпитализация больных, выявление бактерионосителей, особенно среди работников сферы общественного питания и торговли. В очагах брюшного тифа проводятся фагирование контактных лиц. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией, бактериологическим исследованием кала и мочи, серологическим исследованием (РПГА с цистеином или унитиолом).

Специфическая профилактика. В РФ зарегистрированы три парентеральные вакцины. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая (РФ) из штамма Ту2 4446 («Тифивак») для подкожного введения, разрешена к использованию с 15 лет. Вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная «Вианвак» (РФ) – очищенный раствор капсульного Vi-полисахарида, вакцинируются дети, начиная с 3-летнего возраста, и взрослые. Вакцина брюшнотифозная полисахаридная «Тифим-Vi» («Aventis Pasteurs», Франция) – очищенный капсулярный полиозид Vi S. Тyphi, применяется для вакцинации детей старше 2 лет и взрослых. За рубежом, кроме вакцины Тифим-Vi , широко используется пероральная живая аттенуированная вакцина из штамма Ту21а, «Vivotif Berna» («Berna Products», Швейцария).